Bloqueio subaracnoide, raqui e peri-dural - Apostilas - anestesiologia - Extracto de documento

Notas De Estudo, Anestesiologia

Publique: March 19th, 2013
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BLOQUEIO SUBARACNÓIDE (RAQUI) / PERI-DURAL A coluna é formada por 33 vértebras 7C, 12T, 5L, 5S, 5coccígeas Possui: 1 corpo anterior, 2 processos transversos ou laterais, 1 processos espinho T5-T8 os processos espinhos são praticamente vertical sendo muito difícil uma punção nesta região. T3-T4 e T9-T10 são mais oblíquos. T11-L5 é praticamente horizontal. C7-T1 -> ponta da escápula cai em C7 L4-L5 -> Linha de tufie é o espaço uma linha imaginária traçada nas cristas ilíacas que fica no espaço vertebral L4-L5. A diferença entre raqui e peridural é praticamente a localização da agulha. Na raqui a agulha perfura a dura-máter e o AL é injetado neste espaço que há líquor, chamada também de bloqueio subaracnóide, já na peridural a agulha fica entre o ligamento amarelo e a dura-máter, no espaço peridural. (PRIMEIRA DIFERENÇA) CAMADAS QUE A AGULHA PERFURA: Pele Tecido celular subcutâneo Ligamento supra-espinhoso Ligamento inter-espinhoso Ligamento amarelo – se perfura o LA e injeta o AL aqui = PERIDURAL Dura-mater – perfurando aqui e atingindo o líquor, no espaço subaracnóideo = RAQUI As vértebras são unidas por 5 ligamentos: supra-espinho, inter-espinhoso, amarelo, longitudinal anterior e longitudinal posterior. A justaposição das vértebras formam o canal espinhal com a medula espinhal em seu interior envolta pelas meninges: pia-máter (mais íntima), aracnoide e dura-máter. A medula espinhal vai desde o forame magno até L1 em adultos e L3 em crianças. Assim, poden-do haver alterações anatômicas (30% dos adultos fica em L3) o bom senso pede que TODA RA-QUI ANESTESIA DEVE SER FEITA ABAIXO DE L3, já a PERIDURAL pode ser feita em qualquer lugar já que a mesma fica entre o LA e Dura-máter. (SEGUNDA DIFERENÇA) INICIO DE AÇÃO na raqui 2-5 minutos e na peridural 10-20 minutos. (TERCEIRA DIFERENÇA) VOLUME ANESTÉSICO na raqui é menor que na peridural. (QUARTA DIFERENÇA) Só pra lembrar (Tipo A (motor e propriocepção) m
ielinizadas, MAIS ESPESSAS Tipo B (função autonômica) mielinizadas, INTERMEDIÁRIA Tipo C (dor e temperatura) amielinizadas, MENOS ESPESSAS) (CAI EM PROVA) Quando faço uma RAQUI a PRIMEIRA coisa que ele perde é a percepção da temperatura, depois bloqueio sensitivo (autonômico) e por fim, bloqueio motor. Ou seja, FIBRAS C, B, A. POR QUÊ? Por causa da disposição das fibras, as mais superficiais são as C e à medida que o AL vai penetrando no nervo vai bloqueando as fibras motoras que são mais internas e sensíveis aos AL, ou seja, as fibras tipo C são as primeiras a entrar em contato com o AL. Raqui é uma simpatectomia tendo em vista que as fibras simpáticas saem dos seguimentos tóracolombar e do parassimpático crânio-sacral. Já que, a RAQUI é dada abaixo de L3 está ocorrendo um

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bloqueio das fibras simpáticas. Os 2 principais efeitos de uma simpatectomia são: bradicardia e vasodilatação Assim, a RAQUI tem como PRINCIPAL EFEITO COLATERAL HIPOTENSÃO ARTERI-AL (33% dos pacientes) devido à diminuição do retorno venoso ao coração pela vasodilatação promovida pela simpatotectomia. Fatores de risco para HIPOTENSÃO (33% pacientes): . Paciente >40 anos . Pressão arterial sistólica basal < 120mmHg . Bloqueio com nível sensitivo acima de T5 ou acima de L4. Fatores de risco para BRADICARDIA (13% pacientes) . Paciente ASA1 . Uso de beta-bloqeadores . Idade < 50 anos . Intervalo PR aumentando no ECG . Bloqueio nível sensitivo acima de T6 . Frequência cardíaca basal abaixo de 60bpm TRATAMENTO da Hipotensão: Uma medida conservador para os efeitos colaterais é a elevação dos MMII Outra medida é fazer volume (Cristaloides ou Ringer Lactato) Ou, ainda, farmacológica que é a mais utilizada com vasoconstritores. A pressão média em um paciente deve ser >50mmHg e com morbidades prévias acima de 80mmHg A maioria da DEPRESSÃO RESPIRATÓRIA (que é o MAIOR medo da raqui “subir”) é causada por hipotensão arterial extrema q
ue reduz o fluxo sanguíneo no bulbo (centro respiratório). Fibras do TGI (Trato GastrInstestinal) -> T6-L2 Tendo em vista que a raqui = simpatectomia, ocorrerá um predomínio parassimpático, assim haverá: relaxamento dos esfíncteres e aumento da mobilidade do TGI. Ocorrendo náuseas e vômitos (20% dos casos) e eles estão mais relacionados à hipotensão, bloqueio alto (acima de T5) e uso de opióide. Raqui e TGU (Trato Genito-Urinário) -> T10-L1 . Manter uma pressão sistólica >80mmHg para manter uma taxa de filtração glomerular adequada. . Retenção urinária – PORQUE A REVERSÃO DO BLOQUEIO É EM ORDEM CONTRÁRIA DA ORDEM DO BLOQUEIO PRIMEIRO FIBRAS TIPO A, B E POR FIM, TIPO C VOLTA AO NORMAL. Referências anatômicas para saber em qual nível o bloqueio está por meio dos dermátomos: T4 mama T6 rebordo costal T10 cicatriz umbilical Geralmente o bloqueio autonômico fica 2 dermátomos acima do bloqueio sensitivo que fica 2 dermátomos acima do bloqueio motor. Bloqueando o simpático há uma inibição dos hormônios do stress como GH, TSH, SRAA, catecolaminas, insulina e cortisol e por isso é dita como anestesia sem stress. INDICAÇÃO: cardiopata grave, para cirurgia ABD inferior e MMII. Raqui e peridural podem gerar hipotermia como na anestesia geral, não difere a hipotermia entre elas. A hipotermia é deletéria por aumentar a incidência de infecção de ferida operatória, aumenta a

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necessidade de transfusão sanguínea devido ao aumento de sangramento no intra-operatório. CONTRAINDICAÇÃO ABSOLUTA . Recusa do paciente (+ importante) . Infecção no sítio de injeção . Paciente com coagulopatia . Estenose mitral e aórtica grave . Hipovolemia grave . Hipertensão intracraniana CONTRAINDICAÇÃO RELATIVA . Sepse . Paciente não cooperativo . Déficit neurológico existente . Deformidade de coluna Posição: paciente sentado ou decúbito lateral. A pressão do espaço subaracnoideo é de 15-40mmHg com o paciente sentado e 8-
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