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CIR URUGUAY 1992 62 40-
Venas superficiales del antebrazo
Estudio anatomoquirúrgico orientado a los
angioaccesos para hemodiálisis crónica
Ores. Daniel Varela
1
, Elías-Regules^2 , Claudia Ruiz^3 •
Ornar Rudnitzky^3 , Francisco Crestanello^4
Resumen
Estudio anatómico prospectivo de las venas superficiales de los antebrazos de 70 cadáveres humanos. El análisis estadístico de /os resultados busca establecer /as características morfológicas de estas venas que no constan en las descripciones anatómicas clásicas y que condicionan su utilidad en la realización de angioaccesos para hemodiálisis crónica.
Palabras clave: Hemodiálisis crónica - angioaccesos Venas superficiales de antebrazo
Summary
This 1s a prospective anatomical study of superficial veins of the forearms of 70 human corpses. The statistical analysis of the results tries to establish morphological features of these veins that do not appear in classical anatomical descriptions and condition their utility for the realization of accesses for chronic hemodialysis.
Introducción
Los angioaccesos para hemodiálisis cron1ca por anastomosis arteriovenosa directa en el puño y sus variantes son de fácil realización; en general tienen muy buena evolución, por lo que son de primera elección (l.2)
Trabajo del Departamento de Anatomía Normal Prof. Dr. Gonzalo Estapé, de la Clínica Quirúrgica «A» Prof. Dr. Francisco A. Crestanello y del Dpto. Básico de Cirugía Prof. Nisso Gateño. Método estadístico. Universidad de la República. Facultad de Medicina. Montevideo. Uru guay. 1 Asistente de Clínica Quirúrgica. 2Asistente del Departamento de Anatomía Normal. 3 Residente de Clínica Quirúrgica. • Profesor de Clínica Quirúrgica. Presentado a la Sociedad de Cirugía del Uruguay el 12 de setiembre de 1990 Correspondencia: Dr. Daniel Varela. Rocha 2699. CP 11800. Monte video, Uruguay.
El factor anatómico que en forma más importante condiciona la posibilidad de realizar un buen angioac ceso de este tipo, es la disposición del sistema veno so superficial del antebrazo. Las descripciones anatómicas clásicas de este sistema son insuficientes e inexactas 134l. Este estudio prospectivo del sistema venoso su perficial del antebrazo, busca determinar con preci sión aquellos aspectos de su anatomía quirúrgica que son útiles para la realización de angioaccesos por anastomosis arteriovenosa directa.
Material y método
Se estudió el sistema venoso superficial del puño,
antebrazo y codo de los dos miembros superiores de
70 cadáveres humanos (n = 140 miembros supe riores), de entre 35 y 81 años, fijados por sumersión e inyección intraarterial de solución acuosa de formal dehido al 10%. 53 eran hombres (75,7%) y 17 eran mujeres (24,3%). Ninguno tenía evidencias de angioaccesos venosos (punciones, cateterismos, descubiertas). En cada miembro se efectuó la medida de tres datos antropométricos (longitud del antebrazo, perí metro máximo del antebrazo y espesor del panículo adiposo), a efectos de clasificarlo por su adiposidad en delgado u obeso y por su desarrollo muscular en normal o musculoso. Luego de resecada la totalidad de la piel del miem bro, empleando magnificación óptica (*) e instrumen tos de medición adecuados (regla metálica milimetra da y compás), se determinó para cada componente del sistema venoso superficial las siguientes caracte rísticas: origen, trayecto, longitud (en milímetros), ca libre (en milímetros), distancia en milímetros de la
- Underwriters Laboratories. Sweden. Aumento 4 X
Venas superficiales del antebrazo
proyección de los trayectos arteriales de interés (ra dial, cubital y sector terminal de la humeral) y presen cia y topografía de válvulas. Para cada miembro superior se registró un total de 36 datos, que fueron tabulados en fichas individuales y analizados a efectos de establecer la frecuencia de presentación de las distintas disposiciones anatómi cas del sistema venoso superficial y el significado estadístico (**) de la correlación entre ellas y el sexo. el lado y el desarrollo muscular
Resultados
El análisis de los resultados de este estudio permite realizar las siguientes precisiones sobre la anatomía del sistema venoso superficial del antebrazo:
a) Vena radial superficial (V. radia/is
superficialis, P. N.A. J
a.1) Origen
En el 99% de los casos se forma en el dorso del puño por unión del extremo externo del arco dorsal de la mano y la vena cefálica del pulgar, 25 milímetros distalmente a la apófisis estiloides del radio. Sólo en el 1 % se origina en el tercio distal del antebrazo, pero en este caso sus raíces de origen conservan un calibre apto para confeccionar un an gioacceso.
a.2) Segmento inicial
El primer tercio de su trayecto cruza la proyección de la arteria radial en la tabaquera anatómica. Luego se ubica en el dorso y borde externo del puño, y se separa de proyección de la arteria radial en el canal del pulso por una distancia media de 20 mms con variaciones entre una mínima de 5 mms y una máxi ma de 40 mms. Su calibre medio inicial es de 2.36 mms con un mínimo de 1 mm, un máximo de 5 mms y un desvío estándar de 0,78 mms; dimensiones que mantiene en su segmento paralelo al canal del pulso (tabla 1 ). En venas no fijadas distendidas con suero salino inyectado a 60 milímetros de Hg de presión, este diámetro medio aumenta aproximadamente en 2 mms. En este segmento ocasionalmente presenta algu
nas válvulas cuya frecuencia y ubicación son tan
variables que no es posible sistematizar.
En el 40% de los casos el tronco de la vena radial
superficial antes de cruzar el borde externo del ante brazo, recibe por su cara dorsomedial una volumino "
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sa colateral venosa avalvulada. que proviene del arco venoso dorsal de la mano. En este segmento tiene relaciones estrechas y constantes con la rama anterior del nervio radial que se sitúa por detrás y por dentro de la vena.
a.3) Segmentos medio y distal
La vena cruza el borde externo del antebrazo, prome dialmente 1 O cms por encima de la apófisis estiloides radial.
En 98,5% de los casos la vena se presenta como
un tronco superficial, único y rectilíneo, que sumado
al segmento inicial totaliza una longitud promedia! de 25 centímetros. Sólo en dos miembros de los 140 estudiados se encontraron venas radiales superficiales dobles (1,42%) Su calibre medio a nivel de su terminación es de 4.02 mm con un mínimo de 2 mm un máximo de 9 mms y un desvío estándar de 1 .28 mm. También en estos segmentos presenta válvulas cuya disposición no es sistematizable. Las inyeccio nes retrógradas de solución salina a presiones de hasta 60 mms Hg en venas frescas muestra que estas válvulas son suficientes.
En estos segmentos, la vena radial superficial cru
za la proyección superficial del trayecto de la arteria radial.
a.4) Terminación
La vena radial superficial termina de manera variable
en el sistema venoso del pliegue del codo como se describe más adelante.
b) Vena cubital superficial (V. cubitalis
superficialis, P.N.A.)
En 99% de los casos se origina en el dorso del puño por unión de la vena salvatella del meñique y el extremo interno del arco _dorsal de la mano, 20 mms distalmente a la apófisis estiloides del cúbito. Su calibre medio inicial es de 2.26 mm con un
mínimo de 1 mm, un máximo de 4 mm y un desvío
estándar de 0,6 mm (tabla 2). En su segmento inicial dista promedialmente 30 mm de la arteria cubital. Es un vaso único de trayecto rectilíneo que trans curre por el tejido celular subcutáneo del dorso de antebrazo apoyado sobre un plano musculoaponeu rótico firme. Promedialmente a 17 cm de la apófisis estiloides cubital cruza el borde interno del antebrazo
y transcurre entonces por la cara ventral de éste.
" Método estadístico. Análisis de Varianza. Método de Schaffé
Venas superficiales del antebrazo
y, una vez hecha la anastomosis, el contacto de la vena movilizada con esta rama nerviosa. En su trayecto ofrece para el acceso vascular un conducto venoso de buen calibre y de situación su perficial que facilita la punción. Su gran longitud permite alternar convenientemen te los sitios a puncionar. Su trayecto sobre un plano aponeurótico resistente facilita la compresión para hemostasis postpunción. Su ubicación en la cara ventral del antebrazo per mite que el miembro superior adopte una posición cómoda mientras dura la sesión de hemodiálisis. Se proyecta sobre el trayecto de la arteria radial en los dos tercios proximales del antebrazo lo que ante fracaso de anastomosis arteriovenosas en el puño, sin trombosis del trayecto de la vena, permite recupe rar el angioacceso por anastomosis arteriovenosas más proximal entre ambos. Para la confección de angioaccesos con inversión del flujo a efectos de lograr un desarrollo de sectores más extensos del sistema venoso superficial aptos para la punción, es necesario destruir sus válvulas (^5 l.
Vena cubital superficial
Presenta características anatómicas bastante cons tantes que la constituyen en la vena de segunda elección para la confección de angioaccesos, luego de la vena radial superficial. En su segmento inicial está algo más distante de la arteria cubital, que la vena radial superficial de la arteria homónima. Esto exige la movilización de un segmento venoso más extenso para confeccionar la anastomosis arteriovenosa. Si bien su calibre es algo menor que el de la vena radial superficial, es adecua do para su empleo en los angioaccesos. Su trayecto es relativamente rectilíneo pero en más de su mitad emplazado en el dorso del antebrazo. Para evitar los
Tabla 1. Calibre de la vena radial superficial (en mm) n = 140
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inconvenientes de punción derivados de esta ubica ción dorsal tiene longitud suficiente como para ser seccionada cerca de su origen, movilizada y trans puesta a una ubicación más favorable en el celular subcutáneo de la cara ventral del antebrazo, anasto mosándola a la arteria radial en la gotera del pulso. Teniendo en cuenta que la experiencia quirúrgica en la confección de angioaccesos parece indicar que las venas superficiales del antebrazo son con fre cuencia de calibre inadecuado en las mujeres, en ciertos biotipos (obesos, escaso desarrollo muscular)
y en el miembro no dominante, se analizó la eventual
relación entre estos factores y el calibre de las venas
radial superficial y cubital superficial. Los resultados de este análisis se resumen en las tablas 3, 4 y 5. Ellas ponen de manifiesto que no existe correlación de significación estadística entre las diferencias ob
servadas en el calibre venoso y dichos factores.
Por lo tanto este estudio anatómico no sustenta la impresión clínica comentada. En las mujeres particularmente cuando son obe sas, sólo hay que contar con las dificultades deriva das de una situación más profunda bajo un tejido celuloadiposo más espeso que oculta la vena.
Sistema venoso superficial del pliegue del codo
A pesar de que las disposiciones anatómicas más frecuentes encontradas en este trabajo son variadas, todas ellas presentan características aptas para la confección de angioaccesos. Es casi constante la presencia de una o más gruesas venas en el pliegue del codo. Como consecuencia de la disposición ana tómica sólo hay que contar con menos de 2% de posibilidades de no disponer de venas adecuadas para la confección de angioaccesos en esta región.
El gran calibre y la constancia de la vena mediana
basílica presente en el 93% de los casos, agrega un tramo adicional de vena puncionable a los angioacce-
Máximo Mínimo Media Desvío estándar En el origen 5 En la terminación 9
Tabla 2. Calibre de la vena cubital superficial (en mm) n = 140
1 2
Máximo (^) Mínimo En el origen 4 1 En la terminación 7 2
2,36 0, 4,02 1,
Media Desvío estándar 2,26 0, 3,92 0,
44 Ores. Daniel Varela, Elías Regules, Claudia Ruiz, Ornar Rudnitzky, Francisco Crestanello
Tabla 3. Calibre medio de las venas radial y cubital
superficial en sus orígenes (en mm). Correlación con el sexo
Vena radial Vena cubital superf. superf. Hombres 2,39 -
íl
2,31 -
íl
n = 106 Mujeres 2,26 2, n = 34
- = n.s.
sos de este tipo. Por el gran calibre y además por la
constancia e importancia de la comunicante con el sistema venoso profundo, aseguran un eficiente de sagüe sanguíneo a los angioaccesos con interposi ción llevados a ese nivel. Se atribuye importancia a esta facilidad de desagüe en la disminución del trau
matismo hemodinámico y en el retraso de la aparició!
de fenómenos de hiperplasia fibromiointimal venosa que condicionan la trombosis tardía de los angioacce sos. La presencia de válvulas en la vena mediana basí lica debe ser tenida en cuenta a efectos de su des trucción en los angioaccesos con inversión del flujo en las venas (^5 l.
Vena radial accesoria y vena mediana anterior
del antebrazo
Son inconstantes y con características que no permi ten su empleo en la confección de angioaccesos. Si bien este estudio fue encarado en vistas a los angioaccesos, por su longitud y calibre los dos ejes venosos superficiales mayores del antebrazo tienen caracteres adecuados para su empleo en la confec ción de puentes vasculares en otras topografías, en ausencia de venas superficiales de miembros inferio res.
Tabla 4. Calibre medio de las venas radial y cubital
superficial en sus orígenes (en mm). Correlación con el biotipo
Vena radial Vena cubital superf. superf.
Delgados 2,28 -^ 2,38 --
n = 40
Musculosos 2,32 -^.^ 2,12 - -^.
n = 80
Obesos 2,21 -^ 2,10 --
n = 20
. = n.s.
Tabla 5. Calibre medio de las venas radial y cubital superficial en sus orígenes (en mm). Correlación con el lado dominante
Vena radial Vena cubital superf. superf. Der< ;ha 2,28 -
u·
u·
,-- -
n = 70.
Izquierdo 2,37 2,25 -
n = 70 = n.s.
Bibliografía
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