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El hexágono de la calidad
Héctor Gabriel Robledo Galván^1
José Meljem Moctezuma^2
Germán Fajardo Dolci^3
David Olvera López^4
L
diversas culturas en momentos históricos dispersos en la línea del tiempo, es hasta hace relativamente poco —30 o tal vez 35 años— que cobra importancia relevante en materia de salud. Por ejemplo, en los tiempos de los reyes y faraones existían los argumentos y parámetros para medir la calidad, prueba de ello es que en el Có- digo de Hammurabi (1752 a. C.) se lee que “Si un albañil construye una casa para un hombre, y su trabajo no es fuerte y la casa se derrumba matando a su dueño, el albañil será condenado a muerte”^5. Los fenicios^6 , por su parte, le cortaban la mano a quien hacía un producto defectuoso, aceptaban o rechazaban los productos en
namentales. Alrededor del año 1450 a. C., los inspectores egipcios comprobaban las medidas de los bloques de piedra con un pedazo de cordel. Los mayas también usaron este método. Esta cultura, como la mayoría de las civilizaciones antiguas daban gran importancia a la equidad y justicia en los negocios, así como a los métodos para resolver las quejas, aun cuando en diversas ocasiones, ello implicara condenar al responsable a la muerte, la tortura o la mutilación^7. La calidad es parte de la humanidad, sólo que no se le conocía como hoy ni tampoco era evaluada con los métodos y herramientas disponibles. La ca- lidad era parte de los acuerdos establecidos en los intercambios comerciales y para cumplir con ella existía el “crédito a la palabra”; era un compromiso, entre caballeros, entre proveedores y clientes. Si bien se estableció en la época
(^1) Director General de Calidad e Informática/CONAMED. (^2) Comisionado Nacional de Arbitraje Médico. (^3) Subsecretario de Integración y Desarrollo del Sector Salud, SS. (^4) Director de Calidad, CONAMED. (^5) Código de Hammurabi, México, Cárdenas Editor y Distribuidor; 1992. (^6) Wagner, Carlos G.,), Historia del mundo Antiguo. Oriente: Los fenicios, Madrid, Akal, 1989, ISBN 84-7600-332-3. (^7) Rivera Dorado, Miguel, El pensamiento religioso de los antiguos mayas, Madrid, Editorial Trotta, 2006, Col. Paradigmas.
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del trabajo artesanal donde se pretendía ofrecer a los compradores siempre la mejor calidad en la mercancía, no fue sino a partir del siglo xviii cuando ésta tomó el matiz formal con el que la conocemos hoy día, particularmente con el auge en los negocios y en los bienes que se producían a gran escala, en la época de la Revolución industrial^8. Se notaba un interés por que el producto que generaba la máquina fuera ra- zonablemente similar, y en el mejor de los casos, igual en cada ocasión. Pero fue realmente hasta finales del siglo xix cuando en los Estados Unidos de América, Frederick Taylor^9 quitó la responsabilidad de cuidar la tarea de calidad de los productos que estaba encomendada a los obreros y supervisada por los capa- taces, para ponerla en manos de los ingenieros industriales (profesión naciente entonces), quienes estaban más calificados y contaban con el conocimiento para corregir y supervisar más estrechamente el proceso de producción en serie. Fue a principios del siglo xx cuando los industriales empezaron a ver un mercado mucho más amplio que el de sólo atender a las cúpulas sociales privile- giadas; con la tecnología disponible y el abaratamiento de costos de producción, se pudo ofertar a un número mayor de personas, productos diversos que aten- dían múltiples necesidades. Fue en ese siglo cuando Henry Ford introdujo en la producción de la Ford Motor Company la línea de ensamblaje en movimiento^10. Como podemos observar, hasta mediados del siglo pasado la calidad era un tema eminentemente industrial y asociado a la competencia de bienes de con- sumo, lo que obligó a los empresarios a ofrecer mejores productos para ganar el mercado y mantenerse operando. Fue a partir del surgimiento de la competencia entre las empresas de servi- cios, que se inicia la cultura de la calidad a favor del cliente en este sector. Si revi- samos la historia y la evolución de la implementación de la cultura de la calidad en empresas de servicio al cliente, podemos observar que fue la industria turís- tica, en las ramas hotelera y restaurantera las que iniciaron con esto^11. Si somos rigurosos en la revisión de los tiempos en los que, de manera intensa, se generó el interés por este tema en el Sector Servicios, podemos identificar que fue en el último tercio del siglo pasado, a partir de los años sesenta, principalmente en los Estados Unidos de América y con mayor fuerza en la década de los ochenta.
La Calidad en los Servicios de Salud
El impulso de la teoría de la calidad en los servicios de salud empezó poco después de su inicio en los Estados Unidos y algunos países de Europa. Para muchos estudiosos del tema, el doctor Avedis Donabedian fue el pionero que
(^8) http://www.historiacultural.com/2010/07/las-revoluciones-industriales.html. (^9) Coriat, Benjamín, El taller y el cronómetro. Ensayo sobre el taylorismo, el fordismo y la producción en masa, México, Siglo XXI Editores, 1991. (^10) Miranda González, Francisco, Introducción a la Gestión de la Calidad, México, Ed. Delta Publi- caciones. (^11) Ruiz Olalla, C., “Gestión de la calidad del servicio”. [Acceso: 8-10-2012.] 5campus.com, Control de Gestión, 2001. Disponible en: http://www.5campus.com/leccion/calidadserv.
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Sin lugar a dudas, la Comisión Conjunta de Acreditación de Organizacio- nes de Salud (Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations [JCAHO, por sus siglas en inglés]) de los Estados Unidos de América, es una institución del más alto prestigio en la materia y definen la calidad de la aten- ción de una forma muy simple: “Hacer las cosas correctas y hacerlas bien”^17. De manera adicional, el Instituto de Medicina de los Estados Unidos (IOM, por sus siglas en inglés) define la calidad de la atención como: “[...] grado en que los servicios sanitarios para los individuos y las poblaciones aumentan la probabilidad de resultados de salud deseados y son consistentes con el estado actual de los conocimientos científicos”^18. Actualmente no es concebible pensar en salud sin asociar de manera si- multánea, el término de calidad. La pregunta natural es… ¿qué es calidad en los servicios de salud? A lo largo de la historia, el término calidad ha sufrido numerosos cambios que acompañan los conceptos y los momentos históricos en los que se ha estudiado^19. No existe un concepto universal de calidad, sin embargo una de las definiciones más claras y sencillas es: “[...] la capacidad para que un producto (o servicio) consiga el objetivo establecido al más bajo costo posible”. Esta definición de Phil Crosby es la más sencilla y la que, en pocas palabras, engloba un gran contenido (ajustarse a las especificaciones o conformidad de unos requisitos)^20. Hay otras definiciones que deben tenerse presentes, como la de W. E. De- ming quien concibe la calidad en términos breves como “el grado perceptible de uniformidad y fiabilidad a bajo costo y adecuado a las necesidades del clien- te”. Como puede observarse, es menos idónea para aplicar a los servicios de salud. Feigenbaum^21 señala que “todas las características del producto y servi- cio provenientes de Mercadeo, Ingeniería, Manufactura y Mantenimiento que estén relacionadas directamente con las necesidades del cliente, son conside- radas calidad”. Un experto contemporáneo en materia de calidad es Joseph Juran^22 , sin em- bargo, sus definiciones son mucho más orientadas a los atributos de los pro- ductos, no tanto a los servicios, por ello, para ese autor la calidad significa que el bien esté en forma para su uso, desde el punto de vista estructural y sensorial; orientado en el tiempo, con base en parámetros de calidad de diseño, calidad de cumplimiento, de habilidad, seguridad del producto y servicio en el campo. Debe satisfacer las necesidades del cliente, es decir, la calidad es aptitud para el uso.
(^17) Accreditation Standards. Standards Intents. JCAHO, Oakbrook Terrace, 2000. (^18) Instituto de Medicina. Medicare. Una estrategia para el aseguramiento de la calidad. Vol. I, Wash- ington, D. C. National Academy Press, 1990. (^19) Cf. http://www.gestiopolis.com/administracion-estrategia/calidad-definicion-evolucion-histori- ca.htm. (^20) Crosby, P., Quality is free, Nueva York, McGraw-Hill, 1979. (^21) Feigenbaun, A. V. Total Quality Control, Nueva York, McGraw-Hill, 4ª. ed., 1990. (^22) Juran, J. M., Manual de Control de la Calidad, Madrid, McGraw-Hill Interamericana de España, 3ª. ed., 1993.
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El doctor Héctor Aguirre Gas ha dedicado su vida al estudio de la calidad de la atención médica en los servicios de salud en México, y ha vinculado el término, de manera destacada, a las expectativas de los pacientes, por ello, su definición de calidad en la atención a la salud es: “[...] otorgar atención médica al paciente, con a) oportunidad, b) competencia profesional, c) seguridad y d) respeto a los principios éticos de la práctica médica, que le permita satisfacer sus i) necesidades de salud y sus ii) expectativas”^23. Se puede identificar que este concepto incluye cuatro elementos del proceso (a, b, c, d) y dos de los resulta- dos (i, ii); la estructura no se menciona en la definición pues se considera que es responsabilidad primaria de la institución, considerando que una estructura adecuada permite una atención de calidad, pero no la garantiza. Otras definiciones que anotamos para no omitirlas son: la del Diccionario de la Real Academia Española, que la define como la “Propiedad o conjunto de propiedades inherentes a una cosa que permite apreciarla como igual, peor o mejor que las restantes de su especie”. Por su parte, la Sociedad Americana para el Control de Calidad (ASQC, por sus siglas en inglés) define la calidad como el “Conjunto de características de un producto, servicio o proceso que le confieren su aptitud para satisfacer las necesidades del usuario o cliente”. Cuando llevamos la definición de calidad a la atención médica, es decir, al terreno de la salud, entonces debemos elegir el concepto que mejor se aplique al servicio de atención a la salud. Al partir de la definición de Crosby debemos asegurarnos de que cada paciente reciba lo establecido para su correcta aten- ción, incluyendo los servicios diagnósticos y terapéuticos más adecuados para lo que motivó su consulta médica o internamiento; sin menoscabo de optimizar los costos de atención. En este orden de ideas: ¿cómo podemos identificar qué es lo establecido para la correcta atención? La respuesta debe ser muy concreta; lo establecido en la atención médica se refiere a aplicar o instrumentar las mejores prácticas, universalmente aceptadas por los gremios de especialistas reconocidos por sus ór- ganos colegiados e instituciones académicas de prestigio, tanto para el diagnóstico y tratamiento como para la rehabilitación de un paciente con un padecimiento específico. Es decir, que cada paciente que ingrese a un consultorio u hospital, se incorpore a un protocolo de atención médica avalado por las autoridades, en apego a lo establecido por las Asociaciones, Colegios Médicos, Consejos u otros similares, que a su vez incorporen las mejores prácticas de lo que se constata y publica en el mundo. No perdamos de vista que el objetivo no es la calidad en sí como elemento discursivo de un proceso administrativo; se trata de lograr el mejor resultado en la recuperación de la salud con el menor riesgo posible de complicaciones o efectos iatrogénicos, con la mejor relación costo-beneficio y la mayor satis- facción del paciente.
(^23) Aguirre Gas, Héctor, Calidad de la atención médica. Bases para su evaluación y mejoramiento continuo, México, Conferencia Interamericana de Seguridad Social y Noriega Editores, 3ª. ed., 2002.
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cuestión de días, o siendo estrictos, incluso en horas. Es por ello que no basta con tener en óptimas condiciones la unidad de atención a la salud en todas las ver- tientes del hexágono en un momento determinado; deben estar en condiciones óptimas de manera permanente.
El Hexágono de la calidad
Una forma de integrar todos los elementos que participan en la calidad de la atención, como consecuencia del proceso, en la seguridad del paciente, es a partir de lo que aquí proponemos en el modelo que denominamos el hexágono de la calidad , donde en seis macrocomponentes se agrupan los elementos que favorecen o perjudican la actuación con calidad en la atención a la salud. Con la falta de cualquiera de estos elementos, la calidad es incompleta o parcial (véase figura 1). Si revisamos con cuidado los seis componentes, podemos encontrar ele- mentos asociados al modelo del doctor Donabedian en el que la estructura se concentra sobre todo en la dimensión 4 y los procesos están distribuidos en los otros cinco componentes, de modo que esta interacción da como producto dos vertientes de resultados: los de la perspectiva de la atención médico-quirúrgica y la percepción de la calidad recibida por el paciente y su familia. Resulta imperante identificar que el modelo hexagonal no es estático, debe ser visto e interpretado como un modelo dinámico de interacción permanente, donde es la gestión la que le da unión, rumbo y sentido a las partes; y los valores los que le dan cimentación, solidez y valor agregado a la misión organizacional.
Figura 1.
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Si bien la primera vertiente está relacionada directamente con el proceso médico (se incluye la atención científica del proceso para recuperar la salud), la segunda está asociada con la satisfacción del paciente y sus familiares, en mu- chos de los casos, con independencia de la calidad técnica recibida. Homologar los procesos en la atención médica, conlleva visualizar la calidad como un sis- tema que permite gestionar múltiples actividades, tales como administrar los diversos recursos e infraestructura necesarias.
1. Dimensión Técnica (Para algunos autores,
la dimensión primordial de la calidad.)
Esta es la dimensión sustantiva en cuanto al acto o actividad eminentemente médica. Es en esta dimensión donde se ubica la calidad en el proceso de aten- ción médica al enfermo, desde el diagnóstico que parte desde el interrogatorio, la elaboración de la historia clínica, la exploración correcta, la solicitud de los exámenes de laboratorio y gabinete, hasta la definición de un adecuado y ópti- mo esquema de tratamiento. Cada una de estas etapas está sujeta a variabilidad, la cual depende de la formación, la capacidad y la capacitación del equipo de salud: los médicos, las enfermeras y los técnicos que participan en el proceso. Todavía en el siglo xx se hablaba de diferentes escuelas de diagnóstico y tratamiento y el estudiante de Medicina se podía inclinar por una o por otra. Si algún médico ostentaba su afiliación a la escuela francesa y otro más a la estadounidense, ambos eran respetados por igual; la fama o prestigio de cada uno dependía del éxito que tuviera en el tratamiento de sus pacientes. El éxito se transmitía de boca en boca y era la forma como se identificaba quiénes eran más acertados en su proceder. A medida que la Medicina avanza a hombros de gigantes en las últimas décadas, es cada vez más homogénea la forma como se procede en todo el mundo, tanto para la etapa del diagnóstico como para la del tratamiento. En otras palabras, las diferentes escuelas y corrientes de pensamiento que distin- guían a las instituciones o a los países de cómo se abordaban los casos y cómo se atendían, se está terminando. Cada vez es más similar —por no decir que idéntica— la forma como se conducen los médicos de todo el mundo para atender a un paciente; ello significa que se está avanzando a pasos enormes ha- cia la estandarización de la calidad en todo el mundo, en cuanto a los procesos y procedimientos médicos, de diagnóstico y tratamiento. Hoy día es inaceptable que exista variabilidad en la forma de diagnosticar o tratar a un enfermo. La diferenciación, particularmente en el tratamiento, se atribuye a las singularidades de cada paciente (edad, padecimientos asociados, genética, raza, entre otros factores). En el mismo país, en principio debiera ser mucho más homogéneo, tanto los procesos como los procedimientos, pero aún se encuentran diferencias por regiones o incluso por instituciones. Esto no tie- ne sentido, la evidencia de la mejor práctica médica es la que debe prevalecer y todas las instituciones deberían, al menos en principio, actuar en consecuencia.
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Un tema particular lo ocupa el cuidado y tratamiento paliativo en la calidad de la atención que se debe brindar a los pacientes que padecen una enferme- dad grave o potencialmente mortal y en no pocos casos, en etapa terminal. La meta del cuidado paliativo es prevenir o tratar lo más rápidamente posible los síntomas de una enfermedad, los efectos secundarios del tratamiento de una enfermedad y los problemas psicológicos, sociales y espirituales relacionados con una enfermedad o su tratamiento. También se llama cuidado de alivio, cuidado médico de apoyo y tratamiento de los síntomas^26.
2. Dimensión interpersonal
Es el trato humano, amable, digno y respetuoso, lo que se conoce como calidad percibida por el paciente y sus familiares. Este componente es el primer paso que debe cuidar el equipo de salud para atender a los pacientes. Desde que ingresan a la unidad, desde que cruzan la puerta, ahí debe empezar el trato humano, digno, amable. En muchas ocasiones, el primer contacto del paciente al ingresar a la unidad es con un policía o vigilante que empieza con el primer interrogatorio… “¿A dónde va?, ¿con quién va?, ¿qué se le ofrece?...; ¿es dere- chohabiente o no?”. Poco le falta para iniciar la historia clínica. En el menos malo de los escenarios, el guardia dirige al paciente al módulo de informes para que de ahí sea canalizado al servicio que corresponde. (Debe reconocerse también que hay policías que disponen de una silla de ruedas para cuando llega un paciente que la requiere, se la ofrece y a veces ayuda al familiar a sentarlo.) El segundo contacto humano —dependiendo el tamaño y características de la unidad— es la trabajadora social, la enfermera o directamente el médico. Salvo en situaciones de urgencia, en general se puede empezar la interacción, ya sea con el paciente o con su familiar; ganándonos la confianza, mostrán- dole auténtico interés por el caso, mostrando en todo momento atención a la preocupación por lo que les aqueja, por mínimo que sea el problema. El trato amable, cortés, atento desde que inicia la relación médico paciente es funda- mental para tranquilizar al paciente o a su familiar. Eso es iniciar con calidad el servicio (esto se requiere más en el sector público, ya que en el privado, el trato amable es una característica muy común). Es muy importante que el trato amable no sea sólo al paciente, en muchos casos es con el familiar con quien se interactúa y debe tenerse presente que puede encontrarse alterado, preocupado, desesperado, etc., por lo que la co- municación puede sufrir distorsiones, interrupciones o suspensiones abruptas. La actitud de servicio por parte del equipo de salud no puede depender del estado de ánimo del día o del momento, debe ser una constante. Esto debe estar descrito con detalle en los protocolos de atención y trato al paciente desde que entra por primera vez hasta que concluye el proceso. La actitud del personal no debe ser una expectativa del director de la Unidad, esperando que sea la
(^26) González Barón, Manuel, Tratado de medicina paliativa y tratamiento de soporte al enfermo de cáncer, Madrid, Editorial Médica Panamericana, 2007, ISBN 978-84-9835-131-6.
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naturaleza y vocación del trabajador lo que detone los buenos resultados. Se requiere, además de un buen reclutamiento y selección del trabajador, cursos de inducción y capacitación, adecuados y suficientes que formen parte del pro- grama de mejora continua de la institución. Es necesario observar que la dimensión interpersonal tiene a su vez tres componentes básicos: el trato propiamente al paciente y en su caso al familiar, el que este trato amable y cortés sea durante todo el tiempo, desde que cruza la puerta de entrada hasta que sale y no sólo en momentos esporádicos que se dan en aquellos servicios donde la amabilidad depende del personal en turno; y por último, el trato al egresar de la unidad, el proceso de alta en cualesquiera de las condiciones posibles (curación, estabilización o muerte) debe ser con eficiencia, calidez y respeto. No falta quien considere que la dimensión interpersonal es un proceso ad- jetivo, ya que si se salva la vida del paciente o si médicamente se cumple con todo el deber ser, entonces se podría considerar equivocadamente que la aten- ción fue de la máxima calidad, y no es así. Se debe hacer todo por ofrecer la mejor atención médica diagnóstica, terapéutica, de rehabilitación, y en su caso, paliativa; pero el trato amable y cortés al paciente y sus familiares no puede ni debe ser omitido o soslayado. Este trato es el que tiene relación con la percep- ción. Se puede ofrecer la mejor atención técnica pero el paciente puede percibir que se le dio muy mala atención; y viceversa, se le puede brindar una atención regular o mala, desde el punto de vista técnico, y el paciente o sus familiares pueden manifestar haber recibido el mejor trato. El doctor Germán Fajardo Dolci incluye un elemento esencial para la evalua- ción de la calidad que se otorga en los servicios de salud y es la expectativa de los pacientes y sus familiares respecto a lo que esperan de una atención^27. Esto nos hace considerar que, a diferencia de lo que se requiere para medir la calidad en un producto, en los servicios las expectativas cuentan mucho porque la percepción del cliente o usuario puede ser distinta y a veces diametralmente opuesta a lo que considera el prestador de servicios. Esto es aplicable a la evaluación de la calidad en toda la industria del servicio; la hotelera, restaurantera, turística u otra. En las encuestas que se han aplicado a los pacientes, la respuesta favorable o no en cuanto al nivel de satisfacción, no necesariamente está en función de los protocolos técnicos que se hayan seguido al pie de la letra; dependen más del trato y la comunicación que estableció el médico con el paciente. Sin duda estamos hablando de dos universos de percepción de la calidad, la que considera el médico y su equipo de salud así como los directivos, que se otorga de acuerdo con los parámetros y estándares nacionales e interna- cionales establecidos; y otra es la calidad que percibe y califica el paciente de acuerdo con sus experiencias y expectativas, las cuales están en función de su marco de referencia, de su nivel cultural, social y académico, de juicios o prejuicios, de mitos y rumores, etcétera.
(^27) Fajardo Dolci, Germán, “Calidad de la atención, Ética Médica y Medicina Defensiva”, Revista CONAMED; 2008; 13:3-4.
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mentos. Esto permite establecer metas comunes en beneficio de las poblacio- nes de regiones o incluso continentes. Necesitamos más y mejores políticas públicas en salud, de manera gene- ral, y en atención con calidad, de manera particular, para atender el rezago en la materia. Con políticas de salud pertinentes, sensatas y factibles, podremos avanzar en ofrecer a la población mejores servicios de salud. Es preciso iden- tificar que cada vez son más las dependencias involucradas en los procesos que se llevan a cabo en las instituciones públicas y de servicio; y ello debe estar totalmente alineado con políticas públicas en esta materia. La homologación de la calidad de la atención y el cuidado a la salud, demanda un esfuerzo inte- gral de muchos actores y de varias dependencias, tales como la Secretaría de Desarrollo Social (SEDESOL), la de Comunicaciones y Transportes (SCT), la de Educación Pública (SEP), por mencionar las más importantes. En este enfoque multidisciplinario e interinstitucional destaca el papel que desempeña la SEP, en específico refiriéndonos a la educación de los niños en el cuidado de la salud. Se requiere continuar promoviendo en la educación básica la importancia de vacunarse, de lavarse las manos antes de consumir los alimentos, de hervir el agua antes de tomarla, de las características de la alimentación saludable, beber o utilizar agua potable, entre otras actividades. No puede existir calidad de la atención cuando el usuario desconoce la impor- tancia de hacer uso de los servicios de Medicina preventiva y de las medidas básicas de higiene y cuidado de la salud. Se requiere seguir avanzando con pasos firmes en la generación de políti- cas públicas en materia de desarrollo social que transformen las propuestas de salud. Hoy se dispone de atención médica en la comunidad más aislada de la sierra; sin embargo, el reto de la calidad de los servicios en cada rincón del país, aún está presente, es decir que falta mucho por avanzar todavía en materia de oferta de servicios. Es imposible hablar de calidad en la atención médica, cuando se vive sin agua potable o luz eléctrica; no puede haber calidad en el cuidado a la salud ahí donde no se realice un manejo adecuado de los residuos orgánicos e inorgá- nicos, de excretas o de residuos peligrosos biológico-infecciosos, por citar sólo algunos de los elementos básicos de infraestructura. El estudio de los determi- nantes de la salud es fundamental para avanzar en el impulso de la calidad de los servicios. Se requiere identificar con precisión dónde se debe incidir para mo- dificar la historia natural de las enfermedades endémicas de cada comunidad. Se requiere abordar el tema de calidad en los servicios de salud de ma- nera multidisciplinaria y con el enfoque de complejidad no lineal. Es preciso estudiar y conocer con mayor detalle las condiciones de vida de las diversas comunidades en cada una de las regiones del territorio nacional, con parti- cular énfasis en las más marginadas y de difícil acceso. Ello permitirá ser más pertinente y asertivo en la generación de políticas públicas y sus consecuentes programas de trabajo. Ante tal heterogeneidad, es muy difícil la homologación plena o absoluta. A mayor similitud en el grado de desarrollo por municipios,
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entidades y regiones, habrá mayor semejanza también en los indicadores de calidad que se hayan establecido. Hoy día se puede afirmar que se tiene razonablemente claro cómo está cada región del país. Con el trabajo emprendido por las distintas instituciones que recaban y brindan información, se puede integrar un diagnóstico actualiza- do de las diferentes características sociodemográficas y económicas de cada municipio del país. Diagnósticos de salud hay suficientes, lo que faltan son políticas públicas que le den respuesta social al resultado de esos diagnósticos. Unificar los servicios de salud para compartir infraestructura y hacer más eficiente el servicio, particularmente en las comunidades donde se cuenta con pocas unidades de atención médica, permitirá ofrecerle a la población, de ma- nera inmediata, servicios de atención y cuidado de la salud. Al analizar las acciones gubernamentales encaminadas a brindar atención médica a la población, observamos programas paralelos que directa o indirec- tamente intervienen en la mejora de la calidad, tales como: combate a la corrup- ción, transparencia, rendición de cuentas y participación ciudadana, entre otros. No menos importante es la vinculación con instituciones y organismos del ámbito internacional donde se establezcan compromisos, acuerdos de coo- peración, convenios, etc., que beneficien a ambas partes. En ocasiones serán intercambios de información, pero en otras serán apoyos de diversa índole y envergadura, que pueden incluir recursos materiales, físicos, financieros o tec- nológicos creados ex profeso para acciones específicas. Uno de los mayores be- neficios de estos intercambios es la capacitación y actualización de los recursos humanos, desde los médicos generales y especialistas, hasta las enfermeras y los técnicos de laboratorio y gabinete. La interacción internacional es una for- taleza que debe impulsarse de manera intensiva en las siguientes décadas para un mejor desempeño en las unidades de atención a la salud. Los acuerdos y convenios con OPS, OMS y otros organismos internacio- nales son muy comunes para desarrollar proyectos de interés mutuo y de gran beneficio para la población, sin restarle importancia a la participación de or- ganismos como la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Econó- micos (OCDE), el Banco Interamericano de Desarrollo (BID) y otros de perfil financiero. Fomentar la vinculación con estas y otras instituciones contribuye a mejorar el trabajo en las propias, buscando el beneficio de los usuarios de los servicios.
4. Dimensión estructural
La calidad está fincada en la infraestructura humana, física, material, finan- ciera y tecnológica. Hay quienes establecen jerarquía u orden de importancia a los recursos. Consideramos que hacerlo es un ejercicio estéril pues con la ausencia de cualquiera de los cinco recursos, la organización trabaja de mane- ra incompleta y con fallas previsibles. Acá ya no estamos hablando de calidad sino de administración y operación con riesgos. En la medida en que resulten
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orientado a la identificación de áreas de oportunidad y mejora, y no tanto a la búsqueda de las deficiencias o carencias con fines persecutorios. Para homologar la calidad de la atención se debe seguir avanzando en la consolidación de los procesos de certificación periódica, seria, profesional, del personal de la salud. Médicos, enfermeras y técnicos deben mantenerse actua- lizados y capacitados en su quehacer cotidiano, y la mejor forma de avalarlo es la certificación por parte de organismos con prestigio, tanto nacionales como extranjeros, particularmente en sus funciones organizacionales de tal manera que se cuente con personal en la frontera del conocimiento dentro de su ám- bito de competencia. Si bien destaca el papel desempeñado por el personal médico, de enferme- ría y técnico en las unidades de servicios de salud, también cobra particular énfasis el rol que ocupa el personal directivo, sobre todo el director de la Uni- dad, cuando es una clínica u hospital con servicios especializados o capacidad de resolución considerable. De lo que estamos hablando es de gerencia, la cualidad que debe caracteri- zar al directivo de las organizaciones de salud. La calidad se implementa y se mantiene en organizaciones lideradas por gerentes con visión clara de rumbo, con alto desempeño y cuyo perfil esté orientado a resultados, al alcance de me- tas y al trabajo en equipo, entre otros. En la corriente de la Nueva Administra- ción Pública (NAP) así como en el Neoinstitucionalismo, se destaca de manera relevante la función que debe ejecutarse en esta materia. La actualización y capacitación permanente del equipo de salud debe ser una política consolidada de calidad para los servicios de salud. La formación y renovación asertiva de los recursos humanos en salud, constituye una estra- tegia que debe seguirse fortaleciendo en todo nuestro Sistema de Salud. Sólo con personal formado adecuadamente y preparado para desempeñar con vo- cación, conocimiento y espíritu de servicio, se podrá ofrecer una verdadera y pronta atención médica de calidad y calidez. Los recursos físicos, la infraestructura. Se refiere a las instalaciones físicas, al inmueble donde se otorgan los servicios de salud, desde un consultorio o centro de salud hasta un hospital de alta especialidad. La unidad debe contar con instalaciones cómodas, seguras, funcionales, limpias, adecuadas al tipo de servicio que se ofrece. No es raro ver hospitales construidos hace pocas décadas que no cuentan con espacios de espera y baños para los familiares, así mismo para descansar o para dormir, recordemos que muchos de los enfermos que acuden a los hospi- tales públicos, ya sea del Distrito Federal o de las capitales estatales, proceden de distintos estados de la República y no cuentan con recursos para pagar un lugar donde pernoctar, quedándose en la sala de espera, en los pasillos o en ocasiones, hasta en los jardines o parques colindantes. Muchas de las unidades médicas no cuentan con rampas para sillas de rue- das o parecen laberintos que obligan a poner decenas de letreros para orientar a los pacientes y sus familiares. La planeación de las Unidades es cada vez más
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multidisciplinaria, por lo que no sólo interviene la visión y experiencia del equipo médico, también participan arquitectos, ingenieros, paisajistas, diseña- dores, dándole un concepto de modernidad, funcionalidad y belleza acordes a los conceptos diseñísticos del siglo xxi. Hoy resulta inaceptable pensar que se planearía un hospital con la ubicación de los servicios en los extremos, obli- gando a los camilleros a un traslado a través de pasillos largos y fríos a pacien- tes que muchas veces están cubiertos sólo con una ligera sábana. Es primordial considerar en las instalaciones lo que se conoce como “ame- nidades”, que para muchos podrían parecer secundarias o incluso irrelevan- tes, sin embargo, para hablar de calidad se debe contar con servicios de apoyo complementarios (y suplementarios) como: televisión en salas de espera y de ser posible en los cuartos de hospitalización; un sillón sofá o un sofá cama para los familiares; pequeños espacios de distracción y descanso. No está por demás subrayar la importancia de contar con instalaciones limpias, ventiladas, agradables a los sentidos; con colores relajantes y aromas agradables, poco ruidosas y de ser posible, con música ambiental de fondo, con baños equipados y en buen estado, con habitaciones dignas y decorosas; servicios de alimentación higiénicos y seguros, hospitalización con rampas o elevadores acordes al tamaño de la institución^29 , entre otros. Recursos tecnológicos. Un componente ineludible de la calidad en la atención a la salud es la tecnología de soporte. Si analizamos un consultorio médico, la tecnología es básica; pero requiere cuando menos de: estetoscopio, baumanómetro, otoscopio, oftalmoscopio y faringoscopio, así como una bás- cula, un negatoscopio y un botiquín de primeros auxilios con todo lo necesa- rio^30. En caso de que el consultorio sea de alguna especialidad, entonces deberá contar además con el equipo específico que requiera. Para el equipamiento, la Secretaría de Salud federal (SS) ha publicado ya suficientes Normas Oficiales Mexicanas (las llamadas “NOM”) y guías de equipamiento que le permiten a cualquier médico identificar lo que debe tener^31. Si la unidad es una clínica, centro de salud, hospital o Centro Médico, debe disponer de la tecnología adecuada para el diagnóstico y en su caso, tratamien- to establecido. Por ello, la definición de Crosby es la más aplicable a los servi- cios de salud: la calidad se evalúa conforme a lo establecido, a lo comprome- tido. No se espera que un consultorio de primer nivel de atención o un centro de salud comunitario tengan un tomógrafo porque no está establecido que lo que deban tener pues lo que se va hacer en esas unidades son procedimientos diagnósticos de otra índole (más sencillos). En cambio, no es aceptable que tal tecnología esté ausente en un hospital de alta especialidad.
(^29) SS, Innovaciones en Gestión Hospitalaria, el caso de los Hospitales Regionales de Alta Especialidad, México, SS, 2006, pp. 106-9. (^30) Norma Oficial Mexicana NOM-197-SSA1-2000, publicada en DOF, 17 de abril de 2000, en cum- plimiento del acuerdo del Comité y de lo previsto en el artículo 47 fracción I de la Ley Federal sobre Metrología y Normalización. (^31) Centro Nacional de Excelencia Tecnológica (CENETEC), Serie: Tecnologías en Salud, Vol. 2, Mo- delos y Guías de Equipamiento Médico, México, CENETEC, 2007.
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miento, ya que este último es un modelo que permite actualizar con frecuencia los equipos tecnológicos que evolucionan con sorprendente rapidez. Recursos Materiales. Entendidos como aquellos que se utilizan para la ope- ración cotidiana de la Unidad en todos sus aspectos. Desde luego, se requiere desde gasas, alcohol, algodón y abatelenguas para un consultorio, hasta reac- tivos, placas y otros consumibles e insumos para los equipos de diagnóstico y tratamiento. Otros insumos para la operación además de los sustantivos, son los de apoyo a la operación administrativa tales como material de limpieza, tóner, papelería básica, agua, luz, teléfono, etc. No puede haber calidad de atención en un lugar donde se vaya la luz constantemente o donde falte el agua, por men- cionar dos prioridades. Se puede trabajar con una pared despintada, pero no en un quirófano sucio o que no haya sido sanitizado con los químicos indicados tras una cirugía. Es fundamental que los recursos materiales estén en tiempo y forma y no demoren días, semanas o a veces meses en ser restituidos, pues los procesos se afectan de manera considerable. Cada vez más debemos sentirnos ofendidos y avergonzados frente a la po- blación civil cuando hay que decirles que deben acudir a la unidad más cercana a realizarse los estudios de laboratorio o gabinete porque en la propia no hay reactivos, el aparato está descompuesto o el técnico no se presentó a trabajar. Sin duda, todos son aspectos importantes, pero los medicamentos tienen particular relevancia por ser el vehículo mayormente requerido para la cura- ción de buena parte de las enfermedades de los pacientes que acuden a las unidades de salud. La gerencia de los medicamentos debe tener un giro en esta década ya que no es raro identificar la ineficiencia para su disposición y entrega a los pacientes. El contar con ellos por medio de estrategias operativas eficientes debe ser el reto en este rubro, ya sea haciéndolo más eficiente en la administración propia, o subrogando el servicio a un tercero. (En la literatura de gerencia hospitalaria se sugiere, como ejemplo, separar la administración de la farmacia interna de las unidades, de la farmacia de consulta externa.) Recursos Financieros. Al igual que los recursos materiales, los recursos financieros son indispensables para la calidad en la operación de cualquier or- ganización. Damos por hecho que no es necesario extenderse en la explicación de que una institución sin pago de los gastos básicos no puede funcionar. En las instituciones públicas, los sueldos y salarios son parte de estos costos fijos, así también el agua, la luz, el teléfono, la conexión a internet y demás. Debe te- nerse presente también la importancia de contar con un fondo revolvente para atender imprevistos, de acuerdo a la normatividad vigente. La transparencia y rendición de cuentas, sumada a los sistemas de control y seguimiento de ingresos propios y ejercicio de presupuesto, son políticas inelu- dibles e incuestionables. La automatización de los procesos, en particular para el seguimiento minucioso del ejercicio del gasto, resulta básico hoy día. Debe haber total vinculación con las instancias fiscalizadoras, externas e internas, para evitar desvío de recursos.
78 La calidad de la atención a la salud en México...
La suficiencia presupuestal es básica para poder cumplir con el programa de trabajo. La adecuada e inteligente elaboración de la propuesta es funda- mental para la correspondiente asignación de recursos. No es raro escuchar que se pidió un monto determinado y sobre ese se autorizó la mitad o dos terceras partes. Está claro que si el presupuesto está bien hecho y bien funda- mentado, pero no es autorizado por las razones existentes (siempre de sobra), entonces no podemos hablar de calidad en todos los procesos; seguramente habrá deficiencias en algunos rubros.
5. Dimensión de Desarrollo Organizacional
No hay peor enemigo de la calidad que la soberbia. El no querer ver los errores, el no aceptar las fallas, el negar las equivocaciones. La soberbia es la mejor for- ma de mantener y perpetuar los errores. Cuando el responsable de un proceso no admite que la falla es del equipo humano (ya sea del médico, enfermera, técnico, trabajadora social o personal administrativo), del sistema de informa- ción, de las instrucciones dadas, de los sistemas de control administrativo, de la falta de supervisión, etc.; el error puede repetirse una y otra vez, ocasionando frecuentemente consecuencias cada vez más graves y de mayor repercusión en el desempeño institucional. Es fundamental para que haya calidad que las organizaciones identifiquen adecuadamente y con oportunidad las incidencias y reincidencias de lo que está aconteciendo. Tan importante y necesario es identificar los errores, los desaciertos, las equivocaciones, las fallas, las omisiones de cualquier índole, como los aciertos y las experiencias de éxito, las innovaciones que favorecieron la operación institucional generando éxitos específicos o generalizados, tem- porales o permanentes. El concepto es que las organizaciones deben aprender de lo que acontece en el día a día, de los aciertos y errores para tomar medidas de prevención y corrección en un caso, o de implementación y multiplicación en el otro caso. La organización, entendida no sólo como los directivos que conducen la gerencia y toman decisiones en un constante devenir; sino todos los actores que forman parte de la institución. Las organizaciones que aprenden, sobresalen de las demás pues reducen riesgos y errores y multiplican éxitos, de manera que la sociedad a la que per- tenecen divulga estos hechos y los promueve. Este aprendizaje en el sector privado resulta imprescindible para sobrevivir en un mercado de libre com- petencia; en el sector público, la atención al cliente distingue en la iniciativa privada a las buenas de las malas empresas, y ello puede significar su perma- nencia o desaparición del mercado. Este enfoque es reciente y está descrito en los textos de la nueva administración pública. En el sector público, si las or- ganizaciones no aprenden de sus aciertos y errores, y ello significa repetir las equivocaciones una y otra vez, no afecta la permanencia de la institución pues no se puede desaparecer. Los directivos justifican una y otra vez el porqué se hacen mal las cosas (o por qué no se hacen); y con la respectiva documenta-
