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UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS – CUM-
TERCER AÑO, CICLO 202 2
UNIDAD DIDÁCTICA DE SEMIOLOGÍA MÉDICA II
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SEMIOLOGIA CARDIOLÓGICA
(^1) MD. PhD. Hans Ronald Martínez Sum “Pues es gracias al corazón y a su pulso que la sangre se moviliza, se perfecciona, se vuelve apta para nutrir, evita su corrupción y su coagulación…Es el corazón, en efecto, la fuente de la vida, el origen de toda acción. William Harvey (1578-1657) Como en otros sistemas, una buena evaluación cardiovascular inicia con un buen interrogatorio y culmina con un buen examen físico, orientado claro, por la historia que obtenemos del paciente.
INTERROGATORIO
DATOS DE FILIACIÓN
EDAD
En los niños menores de 5 años se detectan con mayor frecuencia las Cardiopatías congénitas, como la comunicación interventricular (CIV) y la Persistencia del Ductus Arterioso (PDA); entre 5 y 12 años la fiebre reumática; entre 13 y 25 años la neurosis cardiaca, síndrome de pánico y Enfermedad de Chagas; de 26 a 40 años las valvulopatías; de 41 a 75 años la hipertensión arterial (HTA), insuficiencia cardiaca(IC) y coronariopatías como la angina de pecho e Infarto agudo del miocardio (IAM); de 45 a 55 años la ateroesclerosis y de 75 años en adelante la estenosis aórtica (EA) senil. (1,2, 7, 10, 21,22) SEXO Las cardiopatías congénitas en general son más frecuentes en el hombre, sin embargo la PDA y la Comunicación interauricular (CIA) son más frecuentes en mujeres. En el sexo femenino es más frecuente la valvulopatía mitral (se cree que por el menor diámetro que posee esta válvula en la mujer en relación a la del hombre), la neurosis cardiaca, corazón mixedematoso(aumento acentuado del volumen del corazón (debido a una infiltración mixedematosa del miocardio) y la HTA después de la menopausia (cuando se pierde el efecto protector vasodilatador de los estrógenos). (2, 10, 14) En el sexo masculino son más frecuentes la HTA, pericarditis aguda, IAM, EA, la estenosis pulmonar (EP), el Cor Pulmonale (fallo cardiaco derecho por enfermedad pulmonar primaria) y la coartación de la aorta (estrechamiento de un pequeño segmento de la aorta, localizado cerca del ductus arterioso.). (2, 7, 10, 14) (^1) Pediatra, Profesor Titular de Semiología Médica II
OCUPACION
El paciente expuesto a sustancias que le provoquen neumoconiosis puede desarrollar Fibrosis pulmonar, hipertensión pulmonar (HTP) y al final un Cor Pulmonale. Los pacientes con cargos de alta responsabilidad (ejecutivos, médicos) padecerán más de coronariopatías, aterosclerosis e HTA (debido a la dieta inadecuada, obesidad, tabaquismo, sedentarismo y principalmente el stress). (1, 2, 6, 7, 14) ORIGEN Y LUGAR DE RESIDENCIA Es frecuente en América Meridional la Enfermedad de Chagas, principalmente en el área rural, mientras que en el área urbana se verá más al HTA y el IAM (asociado a la dieta, el stress y al tabaquismo). (2, 14) DATOS EPIDEMIOLOGICOS En Guatemala las enfermedades cardiovasculares no ocupan los primeros lugares de prevalencia, pero toman importancia por su alta mortalidad. Las más reportadas son la HTA, la IC, Evento cerebrovascular (ECV) y el IAM, siendo más reportadas en el sexo femenino y todas en la edad adulta. (1) Sin embargo, a nivel hospitalario las principales causas de referencia son la Cardiopatía isquémica, las alteraciones de la conducción, valvulopatías, HTA, HTP y la IC, con predominio en el sexo masculino, excepto la valvulopatía mitral, que predomina en el femenino (4, 10).
ANTECEDENTES
Cuando preguntamos sobre antecedentes patológicos debemos primero pensar que enfermedad cardiaca estamos sospechando, para dirigir nuestras preguntas hacia las enfermedades que podrían estar asociadas por contagio o por herencia con ella (antecedentes familiares), así como las que son precedentes de la misma (antecedentes personales). ANTECEDENTES FAMILIARES Debe investigarse enfermedades durante el primer trimestre del embarazo, principalmente infecciosas (Ej.: rubéola), además de Diabetes gestacional y el uso de drogas (Ej. Anticonvulsivantes, litio), pues pueden causar anomalías congénitas cardiacas como PDA, estenosis pulmonar e HTP. (2, 8, 16) Las madres con enfermedades que producen hipoxemia fetal (como en la HTA, la anemia severa o algunas cardiopatías) pueden tener hijos con tetralogía de Fallot, PDA, CIV y CIA. (2) Está establecida la herencia como factor de riesgo en HTA, ateroesclerosis y por ende, coronariopatías. (2, 7, 14, 16) Para HTA existe un riesgo de 20% si un padre es hipertenso y de 40% si la padecen ambos padres. (7) La cardiopatía congénita de los padres quintuplica el riesgo para los hijos, y se duplica o triplica el riesgo si la padece un hermano. (8, 9) ANTECEDENTES PERSONALES La tuberculosis y la insuficiencia renal crónica se asocian a pericarditis y derrame pericárdico. Existe asociación entre faringoamigdalitis y fiebre reumática, así como entre glomerulonefritis e hipertensión arterial juvenil. (2, 7, 16) La Diabetes mellitus predispone a ateroesclerosis, HTA y a coronariopatías.
- GRADO II: aparece con esfuerzos moderados cotidianos (caminar, correr brevemente, subir un piso de escalera).
- GRADO III: Se presenta con pequeños esfuerzos (higienizarse, vestirse, hablar, comer).
- GRADO IV: En reposo físico y mental. Lo importante de este tipo de disnea es saber que entre menor sea el esfuerzo necesario para desencadenarla, peor está la función ventricular izquierda. DISNEA DE DECUBITO
- ORTOPNEA Es la que aparece o se exagera cuando el enfermo se acuesta en decúbito supino, y disminuye o desaparece en la posición erecta del tronco y la cabeza; por aliviarse con el ortostatismo se denomina ortopnea. Varios factores influyen en el origen de la disnea y su alivio. El mecanismo de inspiración y espiración se facilita en posición erecta y se dificulta en el decúbito; la congestión pulmonar aumenta en el decúbito y disminuye con el ortostatismo (en esta posición se acumula sangre en los vasos abdominales y los de los miembros inferiores); el decúbito dificulta el retorno venoso cefálico (estasis en el centro respiratorio) y la posición erecta lo facilita por efecto de gravedad. (7) Al interrogar es valioso preguntar con cuántas almohadas duerme, pues en la disnea de origen cardiaco el paciente no tolera el decúbito dorsal, por lo que necesita cada vez estar más sentado o erguido para poder respirar (ortopnea), mientras que en las de origen respiratorio aun tolera el decúbito dorsal (excepto en las crisis de broncoespasmo) aunque prefiera estar sentado. (2) Es propia de la IC izquierda y de las hipodiastolias (disminución de llenado ventricular) ocasionadas por derrame pericárdico. ( 14 )
- TREPOPNEA Es la intolerancia a uno de los decúbitos laterales, puede tener origen cardiaco (hidrotórax en IC grave) o pulmonar (pleuritis con derrame), por lo que no tiene valor diferencial. (2) Por ejemplo, si el hidrotórax es izquierdo, la trepopnea será derecha y el paciente estará en decúbito lateral izquierdo. DISNEA PAROXISTICA Es la crisis de disnea de aparición súbita, más o menos intensa, casi siempre nocturna y no asociada a esfuerzos físicos. Se debe a la reabsorción de líquido intersticial que se produce en decúbito, aumentando el retorno venoso y el llenado diastólico cardiaco. Además, al menor estímulo adrenérgico y depresión del centro respiratorio que normalmente ocurren durante el sueño. (2, 17) Adopta dos modalidades representando un mismo fenómeno: el Asma cardiaca (estado inicial) y Edema agudo de pulmón (estado tardío). Ambos se presentan en IC izquierda y representan principalmente una congestión pulmonar brusca por disfunción del ventrículo izquierdo. (7, 14)
- ASMA CARDIACA El paciente, frecuentemente durante la noche, ya dormido o en vías de dormirse, despierta con intensa disnea y angustiado, se incorpora, busca apoyo, presenta taquipnea con uso de músculos accesorios de la respiración, facies hipocrática, palidez, diaforesis, frialdad, tos seca y escasa, polipnea, hiperresonancia infraescapular, roncus y sibilancias. Es la disnea paroxística nocturna
que no llega al EAP, acompañada por obstrucción respiratoria por edema de la mucosa y espasmo de la musculatura lisa de los bronquios por hipoxemia. Su duración es variable (15 a 20 min.) (2,
- EDEMA AGUDO DEL PULMON La disnea es similar a la del asma cardiaca, pero más intensa, con sensación de constricción en el pecho o cuello, tos húmeda con esputo abundante, fluido, espumoso y rosado (por el trasudado plasmático y elementos formes de la sangre), aparece cianosis, puede haber shock, estertores crepitantes o subcrepitantes que se encuentran en ascenso (basales al inicio hasta apicales al final, se deben a aumento de la presión capilar con ligero edema intraalveolar e intrabronquiolar dependientes de una IC izquierda) hasta el estertor traqueal. (2, 7, 14) DISNEA CONTINUA Es la disnea permanente, se observa en pacientes que presentan una congestión pasiva visceral y máximo edema (ascitis, anasarca) motivadas por la IC grave. Es superficial ya que, por la rigidez pulmonar, causada por el remanso venoso, no se distienden bien los alvéolos durante la inspiración, y la espiración se alarga. ARRITMIAS RESPIRATORIAS Aparece la Respiración de Cheyne – Stokes, descrita en el documento de la unidad temática de semiología respiratoria. Se encuentra en IC izquierda grave, en especial en pacientes con disnea grado III o IV, y constituye un signo de mal pronóstico. Puede presentarse también en sujetos de edad avanzada con ateroesclerosis subclínica. (2, 7, 14) PSICOLOGICA (origen no cardiaco) Esta es desproporcionada respecto del esfuerzo que se realiza, variable en tiempo, con acentuaciones y mejorías dependientes más del estado de ánimo que de otros factores, y que se acompaña de suspiros. Puede deberse a dos cuadros, uno es la “neurosis cardiaca”, desencadenada por fobia a un padecimiento cardiaco y a la muerte repentina (propia de los hipocondríacos). El otro corresponde al “síndrome o crisis de pánico” (“corazón de soldado”, “corazón irritable” “Sx de Da Costa”) producida por una hiperventilación por taquipnea y disnea “suspirosa” o “jadeante” ocasionada por miedo o angustia. (14) DOLOR El interrogatorio exacto de este síntoma aún no ha sido sustituido por los estudios de gabinete más sofisticados, pero debe saberse hacer con minuciosidad. El dolor torácico y principalmente del área precordial puede deberse a muchas causas, pero lo más importante es definir si es de origen cardiaco o no. DOLOR PRECORDIAL NO CARDÍACO Muchas estructuras extracardiacas pueden originar precordalgia, como la pared torácica (Ej.: mamas péndulas, accesos de tos, herpes zoster), la pleura parietal (pleuritis), el pulmón (neumonía con extensión a la pleura parietal), el mediastino (mediastinitis), el abdomen (colecistitis, pancreatitis, hernia del hiato, úlcera péptica, infarto esplénico), el sistema nervioso (aura epiléptica).
menor a los 30 min., para desaparecer antes de 48 hr de manera espontánea. Si se prolonga debe pensarse en un nuevo infarto, la extensión del primero o en angina postinfarto. (2, 7) Existen síntomas y signos que acompañan al dolor angoroide, como la angustia o sensación de muerte inminente, los eructos, la sensación de plenitud o distensión gástrica, náusea o vómito, disnea, parestesias en los miembros superiores, palidez, HTA en la angina o hipotensión con frialdad y diaforesis (Shock) en IAM (7) ❖ DOLOR PERICARDICO Se origina por procesos inflamatorios que comprometen el pericardio (pericarditis). Aparece lenta y progresivamente (procesos inflamatorios), rara vez bruscamente (trauma); Localizado en la zona retroesternal; Irradiación al manubrio esternal y a la zona de proyección de la base pulmonar izquierda (por contigüidad con la pleura parietal del pulmón izquierdo), al cuello y fosas supraclaviculares (irradiación frénica); Carácter lancinante, urente, opresivo o constrictivo; Intensidad variable, regularmente moderado; Aumenta con los movimientos respiratorios, la tos, los estornudos, el hipo y en ocasiones hasta la deglución; disminuye al inclinar el tórax hacia adelante. (2, 7, 14 ) PALPITACIONES Es la autopercepción de la actividad del corazón (latido cardiaco), en forma molesta, debida a la estimulación de su sensibilidad somática, táctil y barestésica, por los movimientos de traslación, vibratorios y de expansión que se producen durante cada ciclo cardiaco. El paciente lo refiere como golpeteo, aceleración, estremecimiento, irregularidad o detención de sus latidos, lo que le causa inseguridad, angustia e inquietud. (2) La mayoría de los pacientes no tiene una anormalidad estructural, solo un aumento de la frecuencia o una alteración inocente del ritmo, y la gran mayoría no tendrá anormalidad alguna. Son una queja frecuente, pero el síntoma es poco sensible y poco especifico, pues, aunque sugiere un trastorno cardiaco no siempre es así. Puede presentarse normalmente en el 16% de la población. Puede aparecer fisiológicamente (Ej.: ejercicio) y en situaciones patológicas cardiacas y extracardiacas. (1, 2, 7) AISLADAS Es la sensación de latido precordial único, se perciben como un tirón, golpe, salto, vuelco o fallo único. Son breves, instantáneas, pudiéndose repetir, pero variables en el tiempo. Se encuentran en la neurosis cardiaca y en el síndrome de pánico, pero son clásicas de las extrasístoles con pausas extrasistólicas. La contracción percibida no es la extrasístole, sino la contracción más enérgica que la sigue, resultado del mayor llenado cardíaco por la pausa extrasístólica. La inefectividad de algunas extrasístoles, para lanzar sangre al árbol arterial, motiva una sensación de paro cardíaco momentáneo, angustia y percepción deficitaria del pulso. (7, 14 ) EN SALVAS Son sensaciones sucesivas de golpes o latidos, agrupadas, con taquicardia, pudiendo durar desde segundos hasta ser permanentes. Se presentan en las emociones, menopausia y en el ejercicio,
aunque regularmente son patológicas, encontrándolas en neurosis, hipertiroidismo, anemia, taquiarritmias y en consumo de sustancias como el tabaco, alcohol, cocaína y café. (1, 7, 14 ) MANIFESTACIONES CIRCULATORIAS ENCEFALICAS El déficit de irrigación sanguínea en el cerebro da lugar a una isquemia encefálica, lo que determina vértigo, lipotimia, síncope y hasta convulsiones, dependiendo de la duración de la isquemia. Se observan en HTA, ateroesclerosis cerebral, IAM, taquicardia paroxística, hipotensión arterial y shock (7) LIPOTIMIA Es lo que el paciente llama desmayo, vahído o desvanecimiento. Consiste en la obnubilación pasajera de la conciencia y por lo tanto de todos los sentidos. En ocasiones el paciente expresa una pérdida de la visión con debilidad muscular, acompañado de náusea, diaforesis fría, palidez y enfriamiento de las extremidades, hasta poder provocar la caída del paciente, manteniendo los signos vitales. (2, 7, 14) SINCOPE Es la pérdida completa y pasajera de la conciencia, lo que da lugar a la caída del paciente, con paro cardiaco momentáneo, apnea, pérdida de la percepción del pulso y ruidos cardiacos. Se produce palidez hasta cianosis, psialorrea, convulsiones. Poco tiempo después el corazón retoma su función y cada síntoma y signo desaparece paulatinamente, sin embargo, de persistir puede provocar la muerte del paciente. (2,7,14) EDEMA El edema de origen cardiaco se debe a IC. Puede existir un aumento del líquido intersticial hasta de 5 lt sin que sea evidente más que por el aumento de peso. El edema manifiesto inicia en los pies y tobillos, es simétrico, ascendente y se acompaña del signo de Godet (fóvea). (2, 14) Menos evidente en la mañana por acción del decúbito prolongado de la noche y la nicturia, aunque puede notarse en la región sacra y muslos por acción de la gravedad. El edema facial es raro, pero se puede observar en la IC derecha pura del Cor pulmonale, derrame pericárdico (con taponamiento) y en la pericarditis constrictiva, sin alcanzar la magnitud del edema renal. Además, es un edema frío y puede acompañarse de cianosis. (2) La patogenia del edema cardiógeno es compleja porque incluye varios factores: a. Aumento de la presión hidrostática en el limbo venocapilar: es consecuencia de la estasis venosa retrógrada, por IC derecha o global. Cuando excede a la presión osmótica sobreviene el paso de fluido al exterior y aumento de la presión intersticial. La anoxia capilar favorece la trasudación. b. Disminución de la presión osmótica por hipoproteinemia plasmática, por disminución de la ingesta proteica, lesión hepática y derrames pleurales. (2, 7) c. Retención de sodio y agua causada por la anoxia al riñón, quien interpreta la anoxia como hipovolemia y retiene líquido tratando de compensar la anoxia. d. Secreción inadecuada de Hormona Antidiurética (HAD), lo que aumenta la resorción de agua en los túbulos distales; y elevación de la aldosterona por extravasación de líquidos a partir del espacio intravascular. ( 14 )
ORTOPNEICA
El paciente tiene que sentarse con los pies colgando de la cama, o sentándose en una silla, algunos pacientes, refieren mejoría al dormir con varias almohadas. Hay mejoría porque con la posición erguida, se logra aumentar la capacidad vital, al facilitarse el juego respiratorio de ampliación y retracción del tórax y la movilidad diafragmática y disminuir la congestión pulmonar. Se observa en la disnea por decúbito de la IC izquierda. Cuando ésta es grave, tanto que ya inicia fallo derecho (tricuspidización), por derivar la sangre al sistema esplácnico y extremidades, ya no hay ortopnea, hecho que representa un agravamiento en lugar de una mejoría. (1, 7, 14 ) MANO EN GARRA Se observa en los pacientes con angina o IAM, el paciente está angustiado, permanece inmóvil y su mano la coloca en el área "de la corbata o de Wenckebach" con los dedos en garra. ( 14 ) Otras veces tendrá la mano empuñada haciendo presión sobre el tórax. (2, 7) FACIES HIPOCRATICA Esta facies ya descrita se observa en angina e IAM, así como en el síncope y shock. (7) COLOR DE LA PIEL PALIDEZ Se debe a vasoconstricción cutánea que puede se local o generalizada, temporal o permanente. La generalizada y permanente se observa por ejemplo en valvulopatías aórticas graves e insuficiencia mitral. La generalizada pero temporal se observa en lipotimia y sincope, shock, angina e IAM (2, 7, 14 )
CIANOSIS
La cianosis puede ser central o periférica. La cardiógena es central. Es generalizada y permanente en las cardiopatías congénitas cianógenas. En ellas la poliglobulia secundaria a la hipoxia contribuye a magnificar el color azulado que puede alcanzar un tono negruzco en los labios. (2, 7, 14 ) (Ver cianosis como síntoma) ICTERICIA Se debe a intensa congestión pasiva del hígado con necrosis centrolobulillar o por la hemoglobina desintegrada de la sangre extravasada en los infartos pulmonares. Se observa en las valvulopatías tricuspídeas como en la IC derecha, y en la IC global con hipertensión pulmonar, como en las valvulopatías mitrales. (1, 2, 7, 14 ) DEDOS Y UÑAS Dedos en palillo de tambor (hipocratismo digital) y uñas en vidrio de reloj son signo de hipoxia crónica lo que conduce a trastornos tróficos distales. En pacientes cardiacos aparecen en las cardiopatías cianógenas. (7, 14 )
El aumento de la presión venosa (ingurgitación yugular) en casos de shock indica origen cardiaco (IC derecha, IC global o taponamiento cardiaco por derrame pericárdico) Evaluación: si la ingurgitación yugular pasa más allá de la altura del manubrio esternal, se considera patológica. Entre más erguido esté el paciente y aun persista la ingurgitación yugular, peor estará su función cardiaca derecha. Video: https://es- es.facebook.com/video/video.php?v=
PALPACION
Con el paciente en supino y el medico a su lado derecho, se palpa el área precordial con la palma de la mano (Técnica de Bard). Esta técnica es más sensible para el frémito o thrill (sensación vibratoria percibida por la mano que palpa el precordio). Palpe primero el ápex (foco mitral y tricúspide), el borde esternal izquierdo y luego la base del corazón (foco pulmonar y aórtico). Para precisar algunos fenómenos palpatorios se recurre después a la palpación limitada con los pulpejos del 2o y 3o dedo de la mano hábil. Esta técnica es más sensible para el punto de impulsión máxima (PIM) y búsqueda de puntos dolorosos. (1, 7, 14 , 20). PUNTO DE IMPULSION MAXIMA – PIM- (CHOQUE DE PUNTA O CHOQUE APEXIANO) Se denomina PIM al levantamiento que experimenta la región apexiana, por el empuje de la punta del ventrículo izquierdo hacia delante, durante el comienzo de la sístole cardiaca. Lo componen dos movimientos, el primero y principal se debe a un endurecimiento, reducción y redondeamiento del ventrículo izquierdo durante la sístole y el segundo, un retroceso del corazón al expulsar la sangre contra el cayado aórtico. (2, 7) El PIM puede buscarse tanto por inspección como por palpación. Del PIM podemos estudiar su situación, forma, intensidad, extensión, frecuencia y ritmo, pero solo entraremos a discutir la primera característica. (7) Se ve y se palpa en la línea medioclavicular izquierda y 5to espacio intercostal en los adultos (4to en los niños y 6to en los ancianos). Se observa fácilmente en hombres, personas delgadas y menores de 20 años, puede no percibirse en los obesos, musculosos y en las mujeres (por efecto obstructivo de las mamas), así como en 50% de los pacientes mayores de 25 años. (2, 7, 8, 12) Suele percibirse mejor en posición de Pachón(decúbito lateral izquierdo), pero debe tenerse en cuenta que se desplaza lateralmente de 2 a 4 cm. (2, 7)
• DESPLAZAMIENTOS
El PIM puede desplazarse hacia distintos puntos según algunas patologías intrínsecas y otras extrínsecas.
- Hacia arriba en el derrame pericárdico (el corazón “flota” en el líquido pericárdico), en los obesos, ascitis y embarazadas en el último trimestre (por elevación del diafragma).
- Hacia abajo en los delgados, en el asma y enfisema (por descenso diafragmático).
- Hacia la derecha en la atelectasia o fibrosis pulmonar derecha (tracción hacia el lado enfermo) y neumotórax o masas izquierdas (empujan hacia el lado sano), así como en la dextrocardia.
- Hacia la izquierda en atelectasia o fibrosis pulmonar izquierda, neumotórax o masas derechas.
- Hacia la izquierda y hacia abajo en el crecimiento ventricular izquierdo. (1, 2, 7, 8, 12, 14 , 16). FREMITO o THRILL Es la expresión palpatoria de los soplos intensos creada por la turbulencia de la sangre (soplos grado IV en adelante) y su mecanismo de producción, así como su significado es el mismo. Las vibraciones de la pared torácica deben ser más intensas que las que se producen por los ruidos cardiacos para que sean reconocidas por palpación. Se palpan mejor en apnea posespiratoria, en los focos de origen y con las maniobras correspondientes para cada válvula. Ejemplos comunes: thril diastólico en la estenosis mitral (se percibe en la punta), en la estenosis aórtica el thril es sistólico (se percibe en el II espacio intercostal y línea paraesternal derechos). Véase más adelante soplos y maniobras especiales. (1, 2, 7, 8, 12, 14 ) PULSO ARTERIAL Del pulso arterial se puede estudiar su frecuencia, amplitud, igualdad (o alternancia), ritmo (regularidad), velocidad de ascenso, forma, simetría, sincronismo y tensión. (2, 7) Estudiaremos únicamente los cambios en amplitud, alternancia y ritmo, pues la alteración de la frecuencia ya fue estudiada. ALTERACIONES DE LA AMPLITUD DEL PULSO La amplitud o altura del pulso depende de la presión diferencial, también llamada presión de pulso. (2) ❖ AUMENTO ➢ Pulso Magnus : pulso amplio. Corresponde al aumento de la presión diferencial, como en la insuficiencia aórtica (gasto sistólico aumentado por adición de la fracción regurgitada). También se observa en hipertiroidismo e HTA sistólica aislada. (2, 7)
Para su comprobación: se coloca el mango del esfigmomanómetro en el brazo y se insufla manteniéndolo inflado 15 mmHg por debajo del valor de la presión sistólica del paciente. De esta manera se puede palpar la desaparición del pulso y/o auscultar la desaparición de los ruidos arteriales correspondientes durante cada inspiración del paciente, cuando normalmente debería de percibirlos. (2) Es propio de la pericarditis con derrame o constrictiva graves (taponamiento cardiaco) y también constituye un signo de mal pronóstico en el asma bronquial. (2, 14 ) ALTERACIONES DEL RITMO Una arritmia es la alteración del intervalo de tiempo entre una pulsación y otra, las detectables clínicamente son: ❖ Arritmia respiratoria: normalmente durante la inspiración, la frecuencia del pulso aumenta, y durante la espiración disminuye. No es frecuente en el adulto, pero en los adolescentes si. (2, 14 ) ❖ Arritmia Extrasistólica: es la aparición de una pulsación antes de tiempo. Es de observación frecuente. Recibe el nombre de extrasístole, cuando la contracción no se origina en el nodo sinusal. La palpación del pulso, revela la extrasístole de manera distinta, según venza o no la resistencia de la válvula aórtica, en el primer caso se percibe como una pulsación anticipada, seguido de una larga pausa compensadora. La contracción siguiente es muy enérgica por la gran repleción cardiaca en el intervalo que la precede. Si no se logra vencer la resistencia de las válvulas, se percibe una pausa que equivale, aproximadamente, al doble de la que separa dos latidos de aquel paciente. ❖ Arritmia completa: en estos casos el pulso es completamente irregular, las pulsaciones son distintas unas de otras y distintos también los intervalos entre ellas; no existe ritmo alguno, la desigualdad es completa. En la mayoría de los casos es producida por la fibrilación auricular, pero en otros se debe a arritmias extrasistólicas con extrasístoles agrupadas desordenadamente. (2)
AUSCULTACION
Es el método semiológico que brinda más información, por lo que es el más importante de estudiar. Su utilidad principal es en valvulopatías (donde es capaz de detectar alteraciones antes de que el corazón cambie de forma o tamaño, y por consiguiente de cambios en el EKG), así como en IC y arritmias. (2, 7, 14)
Para el aprendizaje inicial se recomienda la auscultación de los cuatro focos siguiendo esta secuencia: identifique primer ruido (coincide con el pulso carotídeo), luego segundo ruido; busque tercero o cuarto ruido; identifique sístole (pequeño silencio) y luego diástole (gran silencio), por último, identifique cualquier ruido anormal (desdoblamientos, soplos, galope, frote, reforzamiento o atenuación). Debe ser capaz de sustraer los ruidos que se interponen, como los de la respiración. (8, 12) A continuación, encontrará un link, en el cual podrá comprender mejor los principales fenómenos auscultatorios descritos en el presente documento: https://youtu.be/c1QI9FIxmEs DESDOBLAMIENTO DE LOS RUIDOS CARDIACOS Cuando se perciben dos fenómenos sonoros en el mismo ruido cardiaco, sin un silencio real inmediato, se denomina ruido desdoblado. Esto se debe a retraso en el cierre de una de las válvulas que componen ese ruido, pues si recordamos, cada ruido cardiaco esta dado por el cierre de dos válvulas. (2, 7, 8, 12, 14) El desdoblamiento del primer ruido es raro. Estudiaremos únicamente el desdoblamiento del 2º ruido por la posibilidad de que sea normal o acompañe alguna patología. El desdoblamiento del 2º ruido es fisiológico durante la inspiración debido al retorno venoso aumentado al ventrículo derecho (con prolongación de la sístole y consiguiente retraso del cierre de la pulmonar) mientras se acumula sangre en el lecho pulmonar (con menor llenado ventricular izquierdo y vaciado más
DESDOBLAMIENTO FISIOLÓGICO
DESDOBLAMIENTO PATOLOGICO
- Foco de máxima auscultación: M, T, A, P
- Ubicación: sistólico, diastólico o contínuo (si es en ambos). Los sistólicos pueden ser eyectivos o regurgitantes; y los diastólicos, regurgitantes o de llenado. Los diastólicos generalmente son orgánicos y los sistólicos pueden ser orgánicos o funcionales. (2, 7, 14) Soplo /válvula AV (M, T) SL (P, A) Sistólico Insuficiencia (regurgitante) Estenosis (eyectivo) Diastólico Estenosis (de llenado) Insuficiencia (regurgitante)
- Ubicación exacta: proto (al inicio), meso (a la mitad), tele (al final), u holo o pan (en toda la sístole o diástole según sea el caso)
- Intensidad: se mide en grados de la siguiente manera (Modificada de la clasificación de Levine y Harvey) (2, 7, 8, 12, 14, 16) I Débil, soplo de existencia dudosa, unos lo oyen y otros no, aun en una sala silenciosa. II Baja intensidad, todos lo auscultan en el silencio. III Soplo moderado, claramente audible, no produce frémito, se ausculta con el estetoscopio a 0º sobre el tórax. IV Soplo intenso con frémito, aun se escucha con el estetoscopio a 45º sobre el tórax. V Máxima intensidad, con frémito, aun se escucha con el estetoscopio a 90º (perpendicular) al tórax. VI Evidente por extra auscultación (sin estetoscopio).
- Irradiación: irradiará más el soplo de mayor intensidad y el producido del lado izquierdo, y lo hará en dirección del flujo sanguíneo. Así, el soplo de la pulmonar irradiará al 2º EICD; el aórtico al cuello, 2º EICI, borde esternal izquierdo hasta el ápex; el tricuspídeo al lado contralateral del foco tricuspídeo y el mitral a la axila izquierda e incluso al dorso. (1, 7, 8,
- Tono y timbre: por ser características que requieren de mucha experiencia, no se trataran en este momento.
- Modificaciones con la posición, respiración, ejercicio o tratamiento. Ver posiciones y maniobras. CLASIFICACION DE LOS SOPLOS SEGÚN SU CAUSA ❖ Orgánico: En relación con una lesión anatómica irreparable del aparato valvular (estenosis o insuficiencia) o defectos septales. Son sistólicos, diastólicos o continuos, intensos, suelen acompañarse de frémito o thril palpatorio y se irradian. (14) ❖ Funcional: Por dilatación del corazón y del anillo de inserción perivalvular; la válvula es sana, pero insuficiente, como ocurre con la mitral por la dilatación del ventrículo izquierdo (Ej.: mitralización)
y con la tricúspide (Ej.: tricuspidización) en la dilatación del ventrículo derecho. Son sistólicos, no muy intensos, cortos, se irradian poco y rara vez presentan frémito. Son más sonoros durante el esfuerzo físico. Remiten al mejorar el estado del corazón. ( 14 ) ❖ Anórgánicos: Sin lesión orgánica ni funcional del aparato valvular. Son mesosistólicos, de poca intensidad y tonalidad elevada. No irradian más allá del foco de origen, que suele ser mitral o pulmonar. Estos soplos no producen alteración hemodinámica y a pesar de su aparatosidad, no tienen significación alguna. Aparecen en individuos sanos después de esfuerzos o emociones y en los febriles o hipertiroideos con gran taquicardia por aceleración y en los anémicos por dilución. ( 14 ) Un caso especial es el de los soplos “inocentes”. Se refieren a aquellos que no significan una patología. Se encuentran en niños y adolescentes. Se localizan principalmente en el foco pulmonar y área paraesternal izquierda, son sistólicos, de intensidad leve a moderada (I a III), sin frémito, no se irradian, se acentúan de pie, con el esfuerzo, las emociones. Se encuentran en 30 a 50 % de los niños entre 3 y 7 años y se atenúan con el tiempo hasta desaparecer antes de los 25 años. (2, 3, 7, 8, 9, 12) FROTE PERICARDICO Se trata de un sonido rudo, áspero, raspante semejante al producido por una lija. Resulta del frote de las hojas pericárdicas, inflamadas y despulidas. Se ubica en cualquier lugar del precordio, pero es más frecuente en la base, el mesocardio y el ápex en ese orden. Es más notorio durante la sístole y en inspiración, aunque se ausculta también durante la diástole. Puede ir acompañado de un frémito palpatorio. Se diferencia de los soplos cardiacos porque no guarda relación con los ruidos cardiacos. Es signo de pericarditis. (1, 2, 7, 8, 12, 14, 16) POSICIONES Y MANIOBRAS ESPECIALES
- Posición de Harvey: Paciente sentado con inclinación del tórax hacia delante. Lo que se pretende es acercar la base del corazón a la pared torácica, hecho que magnifica los ruidos auscultatorios provenientes de las válvulas semilunares (aórtica y pulmonar). (1, 12)
- Posición de Pachón: Paciente acostado en decúbito lateral izquierdo, con ello se logra acercar la punta del corazón a la pared torácica, mejorando la sensación palpatoria del PIM y se magnifican los ruidos originados en la válvula mitral. (1, 12)
- Maniobra de Rivero - Carvallo: Se ausculta al paciente mientras éste hace una inspiración profunda (durante la cual aumenta el retorno venoso por presión negativa intratorácica), magnificando los ruidos de corazón derecho (válvulas tricúspide y pulmonar). (1, 8, 12, 14 ) También aumenta la intensidad del frote pericárdico y el desdoblamiento del 2º ruido. ( 14 )
