Download Radiographic Diagnosis and Treatment of Dental Cysts and more Lecture notes Dental surgery in PDF only on Docsity!
Vilične ciste
Kramer : Ciste su patološki prostori (u kosti ili mekim tkivima) ispunjene (najčešće) tečnim, polutečnim ili gasovitim sadržajem oivičene epitelom. Ciste koje se njačešće sreću u orofacijelnoj regiji su ispunjene tečnim žućkastim, opalescentnim sadržajem, ponekad polutečnim (keratociste), a može biti i vazduhom, što se odnosi na solitarne koštane ciste( u njima nema krvarenja, vidi se samo kost, one nemaju ni mekotkivni omotač). Epitelni sloj je okrenut ka lumenu ciste, moža biti deblji ili tanji, u zavisnosti da li je zapanjena ili ne i odvrste ciste. Spolja od epitela ciste je vezivni sloj, koji povezuje cistu sa okolinom. U toku hirurškog uklanjanja ona je ispunjena sadržajem, osim u slučajevima gde je preoprativno postojala drenaža ciste. Najčešće u praksi srećemo radikularne ciste. Radiografski, ciste su manje ili veće rasvetljenje u kosti, manje ili više transparentno, uglavnom jasno ograničeno, ponekad pomera susedne zube i anatomske strukture, ponekad su agresivnije, pa mogu da resorbuju okolne strukture. Preduslov za nastanak cista je postojanje epitela u strukturama vilica. Ciste se razvijaju samo u slučaju kada na njega deluju određeni inicirajući faktori koji pokreću metaboličku aktivnost tog epitela.
Poreklo samog epitela može biti višestruko:
1. embrionalnog porekla (odontogene ciste) Epitel potiče od zarobljenog epitela zaostale zubne gredice 2. žlezdanog porekla (sijalogene i retencione ciste) Epitel je poreklom od ektopičnog žlezdanog epitela, ili u slučaju retencionih cista, kada mehanički, najčešće grickanjem usne, dođe do povrede izvodnog kanala i nastaje ekstravazaciona cista. **3. Oralni epitel (gingivalne ciste)
- Epitel koji urasta (postoperatvneciste maksile)** nakon velikih operacija maksile, npr. Caldwell Lüc kada zaostane epitel u uskim prostorima, recesusima, kada mogu da iz njega nastanu ciste.
Patogeneza ciste: Pod dejstvom iritirajućeg faktora razvoj ciste prolazi kroz tri faze
1. Faza inicijacije - nešto deluje na epitel i epitel počinje da proliferiše. 2. Faza stvaranja mikrošupljine- to je početak razvoja ciste. Epitel počinje da se raslojava i stvara se mikrocistična pukotina unutar istog. Taj proces se više ne može zaustaviti uklanjanjem iritirajućih faktora (infekcija, bakterije...) Poremećena ishrana, apscesni kavitet, imunopatološka reakcija, autoimuni proces su neke od teorija nastanka mikrocistične pukotine. Za razvojne ciste se ne zna tačno šta pokreće proliferaciju epitela. Može biti da u njihovom genetskom zapisu postoji nešto što ih pokrene ili su u pitanju spoljašnji faktori. poremećena ishrana -Ovaj proliferisani epitel se u početku hrani difuzijom, pošto još uvek nema krvnih sudova. Vremenom centralni sloj epitela, zbog same količine i debljine tog sloja, ne može da se ishrani, propada i stvara se šupljina u centralnom delu. apscesni kavitet -u samom epitelu postoji više apscesnih kaviteta koji se vremenom spajaju. Najprihvaćenija je imunopatološka teorija - medijatori iniciraju razgradnju epitelnih ćelija, kao i osteoklastnu reakciju tkiva 3. Uvećanje obima ciste- u zavisnosti od raspoloživog prostora i vremena koliko ona traje zavisi i veličina ciste. Vremenom dobija kružni, ovalni oblik cenrifugalnim razvojem. U zidu same ciste postoje brojni medijatori (citokini) koji stalno produkuju aktivne supstance koji aktiviraju osteoblaste i dovode do resorpcije okolne kosti. Ove aktivne supstance postoje i u samoj šupljini ali ne u tolikom broju.U okolnom tkivu postoji odbrambena reakcija, tako da postoji depozicija kosti oko same ciste. Međutim, cista i dalje raste. U zavisnosti od količine medijatora zavisi i brzina rasta ciste. Npr, Malasezova ostrvca su epitelna ostrvca embrionalnog porekla, koja bi trebalo da nakon razvitka nestanu. Njih najviše ima u apikalnom delu periodoncijuma. U slučaju infekcije ona mogu biti iritirana i da krenu da bujaju. U fazi pre početka formiranja pukotine endodontskom terapijom se proces može zaustaviti i dovesti u zdravo stanje. Teorija uvećanja obima ciste. Dugo je važila Tolerova teorija: hipoteza povećanog hidrostatskog pritiska- koncentracija proteina unutar same pukotine je veća nego u okolnom tkivu i da zbog toga
Klinički pregled:
- inspekcija , kada je kost u potpunosti resorbovana može se videti otok, kao i promenjena boja sluzokože. Tada je najčešće plavičaste boje. Naime, ciste tada može da liči i na hemangiom. Međutim, plavičasta boja sluzokože zapravo potiče od hematoma kao posledica stalne traume tkiva i dolazi do čestog krvarenja u cistu.
- Palpacija , ako je dovoljno debeo zid kosti, otok će biti čvrst.Kada se koštani zid istanji može uočiti pozitivan Dipitrenov fenomen. Nakon potpune resorpcije koštanog zida izražen je fenomen fluktuacije.
- Aspiracija , radi se ponekad da bismo potvrdili ili diferencijalno dijagnostikovali u odnosu na tumore. Radi se u lokalnoj anesteziji debljom iglom kako bi imala snage da prođe kost. Sadržaj može biti potpuno krvav, gnojav u zavisnosti u kojoj je fazi inflamacije, zatim bistar, opalsentan sadržaj. Ponekad, naročito kod keraticsti može biti gust i boje kao senf. Kada je dovoljno gust sadržaj ne može se dobiti apsiracijom zbog svoje konzistencije, pa može delovati kao da je u pitanju tumor
- Radiografija , neprikosnovena u dijagnostici viličnih cisti. Neophodna je. Vidi se rasvetljene različite veličine i oblika, a najčešće su okrugle i ovalne, izdužene koje prate spongioznu kost. Mogu biti uni- ili multilobularne(ciste sa multicentričnim rastom, kao što se pretpostavlja za keratociste, da imaju više centara rasta). U kom smeru rastu ciste zavisi od toga koja je vilica u pitanju i kakva je kost. Za manje ciste, kao što je radikularna cista, obično je dovoljan RA snimak. Poenta je da se na snimku vide granice lezije. I radimo veličinu snimka koja nam je neophodna za to. Ako RA nije dovoljan radi se OPT snimak. Za ciste frontalne regije OPT snimak nije povoljan, zbog superponiranja sa kičmenim
stubom, pa može nalaz da bude lažno pozitivan ili lažno negativan. Transpatentnost rasvetljenja na snimku će zavisiti od količine resorbovane kosti u 3D koji se na snimku vidi u 2D, pa može delovati kao da je negde promena na snimku manje, a negde više transparentna. Rasvetljenje je najveće kada postoji bikortikalni defekt. Ranije su se koristile okluzalne projekcije za medijalne ciste palatuma kako bi se videlo koliko je elongirana. Danas bismo radili 3D snimak. Bočni snimak mandibule se ranije često koristio, da se vidi odnos ciste sa susednim zubima, mandibularnim kanalom, zatim za diferencijalnu dijagnozu ameloblastoma i keratocista. Naime, može se videti elongacija bukalnog korteksa kod ameloblastoma, pošto on naduvava bukalni korteks dok se keratocista kreće duž trajektorija, a zatim se spušta naniže. Danas se takođe koristi 3D snimak. Na njemu se mogu videti kako koštana, tako i meka tkiva, kao i međusobne odnose anatomskih i patoloških struktura u sve tri ravni, kao i njihovo merenje, na osnovu čega se planira hirurška intervencija. CT je potisnut od strane Cone Beam-a zbog većeg zračenja.
- Biopsija , obavezno se radi, naročito kod velikih lezija i kad postoji sumnja je u pitanju keratocista. Neophodno je patolozima poslati detaljan opis kliničkog nalaza kako bi definitivna dijagnoza bila precizna. Ponekad se Hp nalaz ne slaže sa kliničkim nalazom, npr. ako imamo kliničku sliku keratocite i ako je ona u toku biopsije bila inflamirana, Hp nalaz može biti i radikularna cista, jer je u toku inflamacije epitel ciste izgubio parakeratozu ili čak ceo sloj epitela.
Podela cisti
I. EPITELNE
*a. Razvojne: ODONTOGENE (90%)- kao posledica poremećaja u razvoju zuba i zubnih tkiva 1.gingivalne ciste novorođenčadi -Epštajnove perle- kružne beličaste nakupine na raphae palatti, oko medijalne linije nepca, koje su ispunjene keratinom. Ima ih po 2-4 u nakupini. Smatra se da nastaju poreklom od epitela koji zaostaje nakon srastanja dve polovine nepčane kosti.Traju prvih par meseci, odnosno čim beba počne da sisa i jede, kada one pucaju i dolazi do njihove eksfolijacije. Terapija nije potrebna. -Bonova zrna- one se nalaze na alveolarnom grebenu. 2-3 čvorića koja su ispunjena keratinom. Traju nekoliko meseci i prolaze spontano
se po poravilu kod dece sve dešava brzo. Ciste mogu biti različitog položaja: centralnog,oko zuba, lateralnog kada ub niše, a cista nailazi na prepreku i cirkumferencijalnog položaja. (smatra se da postoje dva načina formiranja cisti:prvi način je u toku samog razvoja zuba, kada cista nastaje degeneracijom gleđne pulpe. Na ovaj način se formira tzv. Ekstrafolikularna folikularna cista. Drugi način je kada se krune i folikula i dolazi do nakupljanja tečnosti i to su prave folikuarne ciste) 5.erupcione ciste- javlja se u vidu bezbolnog otoka, najčešće plavičaste boje zbog povrede samog tkiva prilikom ishrane, češće u frontalnoj regiji zbog udaraca i traume koji su češći u toj regiji. Traje do 4 nedelje, jer u tom periodu dolazi do spontane marsupijelizacije cistepovredom, zub niče i samim nicanje dolazi do promene epitela. Veličina je 1-1.5cm 6.odontogene keratociste(OKC)- po karakteristikama je tumor, ali pošto je terapija slična cistama, obrađuje se zajedno sa cistama.Nisu retke (10-12%, folikularnih 17%). Smatra se da potiču od Seresovih epitelnih ostrvaca, koja su ostaci lamine dentalis. Neki smatraju da potiče od zubnog zametka za 9 zub. Javljaju se u 2. i 3. deceniji. 70% se nalazi u mandibuli, a 50 % od toga je u regiji angulusa mandibule. Rtg nalaz varira: može da liči na radikularnu cistu(na vrhu zuba ili oko zuba), folikularnu cistu(oko impaktiranog zuba), a mogu biti multilokularna, multilobularna rasvetljena. Uglavnom su jasno ograničene, a ponekad mogu čak i da probiju korteks. Dijagnostikuje se ili slučajno ili se pacijenti jave zbog otoka usled infekcije ili zbog pojave slankaste tečnosti u ustima, odnosno kada cista dođe u kontakt sa usnom dupljom. Često se desi da nakon vađenja zuba koji je u
komunikaciji sa cistom može da se dijagnostikuje. U 50% slučajeva kod dijagnostikovanih OKC već su veće od 4cm. Kliničkih simptoma u početku nema, a kasnije rastom ciste može da se javi bol, otok slankasta tečnost u ustima, diskoloracija zuba, elongacija kosti i fluktuacija kada cista pređe u meko tkivo. Dif. Dijagnostički: ameloblastom i folikularna cista. Ono što ih klasifikuje u tumore je agresivan rast ( rastu brzo, mogu da resorbuju korenove zuba, prodiru kroz korteks), sklonost ka recidivu (što je , u suštini, karakteristično za tumore) i da se javljaju u sklopu Gorlin- Golz-ovog sindroma u vidu multiplih keratocista. Kliničke karakteristike: -Brzo rastu kroz spongiozu (2-14mm godišnje) -izuzetno brz rast kod dece -i bukalna i lingvalna ekspanzija, u početku rastu duž trajektorija -potiskuju mandibularni kanal -prodiru u meka tkiva i nastavljaju rast -često obuhvataju impaktirani umnjak ili ga potiskuju kaudalno -recidivi najčešće u prvih 5-7 godina u zavisnosti od vrste terapije i kreće se od 0 do 60% OKC u sklopu Gorlin-Golz.ovog sindroma: -multiple keratociste -učestalost recidiva je veća do 82% -ispupčenje frontalne i parijetalne kosti -brojni bazocelularni nevusi karcinomi -mandibularni prognatizam -diskeratoza dlanova i stopala -dupla rebra -ponekad strabizam, mentalna retardacija, hipertelorizam, promene na jajnicima Histopatološki se uočava hiperkeratoza epitela. Na vrhu epitela se nalaze ljuspice keratina. Subepitelno nisu prisutni granulaciti, pošto ove ciste pripadaju razvojnim cistama. *7.glandularno-odontogene ciste NEODONTOGENE (10%)
1. Nazopalatinalna cista- učestalost je oko 11%. Sporo se razvija. Otok polako nastaje, pa se pacijenti mogu žaliti na bol prilikom nošenja proteze. Kada su smeštene u nižem delu kanala može da se javi fenomen fluktuacije, javlja se bol i na pojavu slankaste tečnosti u ustima. Rtg nalaz: smatra se da do
b. Inflamatorne ciste 1.radikularna cista- najčešće su. Obično se javljaju na avitalnim zubima, poreklom od Malasezovih epitelnih ostrvaca koja se nalaze u granulomu. U granulomu postoji konstantna iritacija u vidu infekcije. Kao posledica epitel proliferiše i konačno nastaje cista. Ove ciste mogu da budu prave i lažne. Kod prave cistični lumen nema komunikaciju sa apeksom zuba, dok kod lažnih postoji. Takođe kod lažnih cisti ne postoji epitel koji oblaže površinu lumena. Razlika je u terapiji u tome što pravu cistu ne možemo da izlečimo endodontski, jer medikamenti ne mogu da uklone uzročnika koji se sad nalazi unutar cističnog lumena. U slučaju granuloma (lažne ciste. Koliko sam skontala)medikacijom kanala mi, u stvari, radimo marsupijelizaciju) i uklanjamo uzrok. Učestalost je 52-56%. Njihova veličina je najčešće 1 do 1.5cm, jer tada najčešće počinju da daju kliničke simptome. Retko se mogu videti ciste i do 3cm i to u slučajevima male virulencije i dobre odbrembene sposobnosti organizma. U većem broju su u maksili(60%). Radiografski se uočavaju kao ovalno ili okruglasto rasvetljenje na apeksu avitalnog zuba, manje ili više jasno ograničeno u zavisnosti od brzine rasta i od stepena infekcije. Naime, pacijenti koji se stalno žale na povremenu infekciju ciste imaju nejasno ograničenu promenu, jer organizam ne stigne da deponuje dovoljnu količinu kosti u smislu ograničenja promene, već se deševa kontinuirana razgradnja kosti. Kod citi koje su mirne posroji zona sklerotične kosti oko promene. Ciste rastu sporo. Klinička slika: simptoma može biti jedino ako je prisutna infekcija, i tada je tipična za infekcije, s tim žto se najćeđće dešava da klinički simptomi budu veoma blagog karaktera. Inače su asimptomatske. Radiografski se razlikuju od granuloma po veličini lezije. Do 1cm samo 1/3 su ciste, dok su ostalo granulomi. Ako je lezije veličine od 1-1.5cm šanse su 50- da je u pitanju cista. Veličine preko 1.5cm 2/3 su ciste, dok su ostalo granulomi. Preko 2cm to je definitivno cista u pitanju. Definitivna dijagnoza uvak samo histopatološki.
Radikularne ciste mlečnih zuba su izuzetno retke i teško ih je razlikovati od folikularnih cista, pogotovo ako dođe do infekcije. Najčešće se javčjaju na donjim molarima, jer su ti zubi najduže u ustima, teško ih deca održavaju i lakše dolazi do karijesa. Rastu brzo, elongiraju kost, potiskuju stalne zube, pa čak i mandibularni kanal, pa ih smatramo agresivnim. 2.rezidualne ciste- one su, u stvari, zaostale radikularne ciste, gde je nakon vađenja zuba ostao cistični sakus. Sporo rastu, jer smo uklonili uzročnik i nema više iritirajućih faktora. Rane izvađenog zuba može spontano da zaraste. A ponekad može da bude isunjena granulacionim tkivom i da ne zarasta. U oba slučaja se ciste uklanjaju. 3.paradentalne ciste- male ciste koje se javljaju kod dece. Javljaju se na vitalnim zubima i to na bukalnoj strani šestice, češće donjim. Ako se javljaju na donjim šesticama i sedmicama zovu se juvenilne paradentalne ciste, dok su na umnjacima obična paradentalne ciste.Retko se javljaju. Juvenilne se javljaju u uzrastu 6. do 10. godine, dok obične paradentalne ciste oko
- do 19.godine. Uzrok je nepoznat, mada se smatra da ovi zubi imaju loš nagib prilikom postavljanja u zubni niz i da epitel iz folikula ostane zarobljen. Veličine su 10-15mm. Zub je vitalan i očuvana je lamina dura i periodontalna membrana. Preporučuje se da se uradi okluzalna projekcija kako bi se potrvedila dijagnoza. Na tom snimku se mogu uočiti novi slojevi periosta. Kao posledica pokušaja organizma das preči razvoj ciste. Klinički postoji otok te regije ili pojava slankaste tečnosti u ustia. Ako se desi da se utisne hrana u cistu postoji mogućnost pojave
ili agresivne lezije. Aneurizmatska cista može da resorbuje korenove ili da pomera zube. Njen sadržaj je hemoragičan -stafneova cista- javlja se u mandibuli i to lokalizovana ispod zone mandibularnog kanala.Smatra se da se u njoj nalazi tkivo pljuvačne žlezde. Ne treba je tretirati, ali je treba pratiti, odnosno raditi kontrolni snimak na godinu-dve. Podela viličnih cista: I.Epitelne: A.razvojne: a.odontogene: 1.gingivalne ciste novorođenčadi: *Epštajnove perle *Bonova zrna 2.lateralne periodontalne ciste 3.gingivalne ciste odraslih
4.folikularne ciste 5.erupcione ciste
- keratociste 7.glandularno-odontogene ciste b.neodontogene: 1.nazopalatinalna cista 2.medijalna cista palatuma 3.nazolabijalna cista B.inflamatorne ciste: a.radikularna cista b.rezidualna cista c.paradentalna cista II.Neepitelne ciste: A.solitarne ciste B.aneurizmatske ciste
Terapija viličnih cisti
Postoje tri osnovne metode lečenja cisti:
- Enukleacija, koju je napoželjnije koristiti
- Dekompresija
- Marsupijelizacija Cilj terapije viličnih cisti je ukloniti cističnu leziju, ali ne po svaku cenu, naročito kod velikih lezija, koje ostavljaju za sobom velike defekte. Kod njih se primenjuju različite metode, kao i različiti novi materijali kako bi se defekt smanjio, a tkivo regenerisalo. Zahvaćen zub, kao i susedne zube čuvamo kada god je to moguće. Gledamo da intervencija bude što manje invazivna, da ne zalazimo u susedne anatomske strukture, ali moramo da razmišljamo o regeneraciji kosti.
izgleda da kod reseciranog zuba nije punjenje do apeksa. Naime, ovo može da bude lažan nalaz u slučaju kada je zub reseciran pod uglom zbog vidljivosti korena pri hirurškoj intervenciji. Kod većih cista, da bismo dobili koštano zarastanje, cistični defekt možemo popuniti nekim od koštanih zamenika, a preko ide membrana (poželjno ju je staviti, jer sprečava fibroznu inkapsulaciju koštanih granula). Koštani zamenik se na snimku vidi kao da je stvorena kost u defektu (može bioos,kao i ßtrikalcijum fosfat, koji je brzoresorptivan, jer nama treba brza zamena koštanim tkivom; za takav preparat ne mora membrana. Augmentatvni preparati treba nam spororesorptivni materajal da bi sačuvao volumen kosti. Brzoresorptivni materijali se ne preporučuju za augmentacije kada ne postoje koštani zidovi, ali može za prezervaciju alveole. Proizvođači tvrde da se tkivo regeneriše, dok postoje neki koji kažu da se materijal inkapsulira). Nije dobro velike koštane defekte popunjavati zamenicima. Zamenik služi da ne uraste fibrozno tkivo koje ima veću moć zarastanja od koštanog. Stvaraju sa mali koagulimi unutar zamenika. Kod velikih defekata centralni deo defekta sa zamenikom nije dobro ishranjen i izbegava se stavljanje zamenika. Kod velikih cista je problem stabilizacije, dok kod manjih taj problem ne postoji, pošto su nam koštani zidovi očuvani. Dakle poenta je staviti zamenik da bi se obezbedilo koštano zarastanje, kako bismo kasnije mogli da bezbedno postavimo implant. Veličina lezije koje se popunjava zamenikom nije strogo definisana. Može da se desi situacija da periapeks komunicira preko parodontalne lezije sa usnom dupljom. Najnepovoljnije je kada je ta komunikacija sa vestibularne strane, jer nema gde postaviti materijal i postavljanje režnja je otežano, dok je zarastanje nepredvidivo, dok je povoljnije kada se ona nalazi aproksimalno, jer se može napakovati zamenikom. Materijali zamenici koji mogu da se koriste su sledeći(bilo bi dobro da su brzoresorptivni i da se brzo zamenjuju kosti): autologni graft (sa tibie ili sa kuka), gde je kost granulirana, odnosno uzima se kost, pa se ona melje kost dobrovoljnih davaoca – humana kost životinjskog porekla - xenograft sintetički (aloplastični) materijali-ßtrikalcijum fosftat, kacijum sulfat U situacijama kada zub treba izvaditi preporuka je da se defekt u potpunosti zatvori, odnosno da se režanj deperiostira i ušije. Ako je defekt u komunikaciji sa usnom dupljom zarastanje je nepredvidivo. Situacija kada vidimo da ce ostati bez fornixa ako deperiostiramo, a cista nije prevekila može da se stavi kolagen. U frontu kada vidimo da će ostati veliki defekt, možemo da prezerviramo spororesorptivnim materijalom, stavimo membranu i ostavimo da zaraste. Enukleacija je metoda izbora kod radikularnih i folikularnih cista ako se zub vadi. Velike ciste definišemo kao ciste koje ugrožavaju vitalitet većeg broja zuba, susedne anatomske strukture (sinus, mandibularni kanal, nos), one koje ugrožavaju kontinuitet kosti (kada postoji opasnost od spontane frakture). Ne postoji jasna defenicija veličine takvih cista. Ako se kod njih uradi samo enukleacija, naime očistimo defekt, imamo postoperativno krvarenje u defekt, stvaranje koaguluma. U jednom momentu dolazi do istiskivanja seruma iz koaguluma. Preduslov za zarastanje je da krene angiogeneza iz susedne kosti, dolaze multipotentne ćelije, stvaraju se osteoblasti, formiraju se ostrvca
nove mlade kosti koja se spajaju međusobno. U situaciji kod velikih defekata nakon istiskivanja seruma iz koaguluma, novi krvni sudovi ne mogu da prorastaju u taj prostor, jer tu nema fibrinske mreže kroz koju mogu da prorastu. Prorastanje krvnih sudova se završava u serumu i nema stvaranja kosti i dolazi do fibrozne inkapsulacije ili raspadanja koaguluma i infekcije, što je češće, jer kroz same šavove mogu da uđu bakterije. Tada se rana drenira. Otvorena metoda se unapred planira i koristi se za velike ciste. Kod enukleacije se radi sulkusni režanj kako bismo režnjem pokrili defekt kosti i zatim ga vratili na mesto. Kod otvorene metoda režanj radimo tako da nakon uklanjanja ciste režnjem pokrijemo zidove ciste koje smo uklonili. Ako nam je režanj veći od koštanog udubljenja u koji planiramo da ga stavimo, možemo jedino da ga smanjimo tako da odgovara zidovima ciste. Bitno je da se koštane ivice zaoble i oblikuju tako da nema podminiranih mesta, tako da ovde uklanjamo mnogo više kosti, za razliku od zatvorene metode, kada kost maksimalno štedimo. Nakon postavljanja režnja, defekt čvrsto tamponiramo jodoform štrajfnom kako bismo obezbedili intiman kontakt režnja sa koštanim defektom i njegovo zarastanje. Deo koji nije pokriven režnjem očekujemo da sa ivica režnja dođe do epitelizacije i formiranja granulacionog tkiva i daljeg koštanog zarastanja. U cilju da pokrijemo što veći deo defekta režanj možemo deperiostirati (dobijamo 7-8 i čak do 1cm tkiva). Štrajfnu možemo šavom osmice da fiksiramo ili i ne moramo ako je čvsto upakovano. Štrajfna stoji čvrsto upakovana 7 do 10 dana. Tada sledi kontrola. Ukloni se štrajfna i ponovo se postavi, ali mekše, da se režanj ne bi odlepio od koštanog defekta. Stoji 7 dana. U prostoru između režnja i kosti postoji mlado granulaciono tkivo. Kada se veliki defekti nalaze u donjoj vilici pakovanje se ne može ukloniti nakon tih drugih 7 dana, jer upada hrana, razvijaju se i razmnožavaju bakterije, tako da se tamponira sve dok potpuno ne epitelizira novonastalo granulaciono tkivo i dok pacijent ne može sam da ispira. Hrana koja zapada usporava zarastanje i povećava mogućnost nastanka infekcije, pa ta gaza služi da fizički prekriva defekt. Najčešće se posle 3 nedelje ukloni gaza. Otvorena metoda se retko radi. Nedostatak je taj što kod ove metode nikad ne postoji potpuno popunjavanje koštanog defekta. Prihvatljivo je kod starijih pacijenata i u predelu angulusa gde je prostor koji nam nije bitan za protetsku nadoknadu. Marsupijelizacija, Parčova metoda – u prvoj intervenciji se ukloni samo delimično cistični sakus. Uklanjanjem sakusa delimično, formira se otvor kroz koji će se ispirati kavitet, sve dok ne dođe do potpunog zarastanja. Ova metoda je dugotrajna. Vremenom dolazi do stvaranja nove kosti. Pločasto- slojeviti epitel iz usne duplje polako prorasta i zamenjuje cistični epitel. Na kraju dolazi do potpune zamene cističnog epitela epitelom usne duplje. Otvor se pravi na mestu gde je ista najviše elongirala, odnosno resorbovala kost. Po staroj metodi, radi se režanj kao kod otvorene metode i epitel se prebaci preko epitela. Smatra se da je to mesto novo predilekciono mesto za stvaranje nove ciste. Po novoj , modifikovanoj varijanti, uradi se ekscizija sluzokože (nema režnja) na mestu gde je cista resorbovala kost, odnosno na mestu gde radimo trepanaciju kosti. Deo cističnog sakusa koji smo uklonili šaljemo na histopatološku analizu. Otvor ostaje. Ako se prilikom uzimanja uzorka za Hp verifikaciju odvoji epitel ciste i ostane da visi, potrebno ga je ušiti za sluzokožu, jer ako ostane slobodan, neće doći do njegove transformacije u pločasto-slojevit tokom ispiranja defekta, jer sluzukoža ne može da proraste. Cistu je potrebno tamponirati jodoform štrajfom zbog zapadanja hrane, postoperativnog krvarenja, kao i da bismo slobodan epitel ciste priljubili uz podlogu). Tvrdo pakovanje ostaje 8-10 dana, kada se menja
Velike postoperativne defekta možemo popunjavati zamenicima za kost. Da bi zamenik kosti ostao u što većoj količini, najbolje ga je staviti sa fibrinskim lepkom, koji je autologni, odnosno pravi se od krvi pacijenta. Dekompresija sa enukleacijom se najčešće radi. Defekt se ispira(trebalo bi nekoliko puta dnevno ako pacijenta obučimo da to radi sam, inače 2 do 3 puta nedeljno) i ne čekamo da potpuno zaraste, već u nekom momentu kada procenimo da se dovoljno smanjio, radimo enukleaciju. U prvom aktu se uzima deo cističnig sakusa za Hp, tamponira i ušiva ako se deo cističnog epitela odvojio od sluzokože. Priprema se cevčica kroz koju će se ispirati cista i ušije se. Režanj je mali, pošto nam treba samo mali deo sakusa i deo za cevčicu(ne treba je stavljati u pokretna tkiva, jer se ponaša kao strano telo). Prva radiografska kontrola za odrasle je 4 meseca, a za decu posle 3. Što je stariji pacijenti, potrebno je više vremena. Na prvoj rtg kontroli možemo da vidimo da se cista smanjuje i da se smanjuje njena transparentnost. Sledeća rtg kontrola ja za 3 meseca. Defekt može da se popuni koštanim graftom, ali dovoljan je fibrinski lepak, jer se dobija stabilan ugrušak. On se postavlja pre potpunog ušivanja; ostavlja se otvor kroz koji se on ubacuje.
Specifičnosti terapije pojedinih cista:
Traumatska cista je pseudocistična lezija-samo radiološke kontrole na godinu dana, bez terapije nekoliko godina, jer same nestaju. Ako nismo sigurni, već sumnjamo da je agresivna, možemo da uzmemo deo za Hp analizu, isperemo i zatvarimo, ili da je , eventualno, iskiretiramo. U lumenu ovakve ciste možemo da nađemo krv, tečnost koju ispiramo ili samo vazduh a da su zidovi od kompaktne kosti. Tada ćemo da iskiretiramo zidove ili čak borerom kako bismo došli do krvnih sudova. Lateralna periodontalna cista - podigne se režanj, enukleira se i eventualno se postavi autologna ili veštačka kost sa membranom i ušije režanj. Nazopalatinalna cista – pristupamo sa palatinalne strane. Često mora da se žrtvuje sadržaj incizivnog kanala. U početku pacijent ima anesteziranu tu regiju, a vremenom dolazi do reinervacije. Ako se kod ove intervencije samo vrati režanj, na mestu defekta se stvara koagulum. Kod ovih cista je postojala elongacija kosti i pod silom zemljine teže to ispupčenje ostaje. Često možemo da očekujemo infekciju ili fibrozno zarastanje. Ovaj režanj se mora bolje učvrstiti i zato radimo madrac šav i njime taj deo prilepljujemo. Najbolje je da se stavi stent i to od providnog akrilata kako bismo pratili šta se dešava sa ranom (da li ima krvarenja ili ishemičnih i nekrotičnih mesta). On se radi tako što se uzima otisak preoperativno, na modelu se izradira elongacija kosti, postavlja se posle operacije i režanj ostaje priljubljen za nepce. Nosi se 10 do 15 dana. Mukokela – najčešće je posledica grickanja donje usne i posledica je povrede ili presecanja izvodnog kanala. Može da bude retenciona, koja je ređa, jer nestaje usled začepljenja kanala ili ekstravazaciona, kada se pljuvačka izliva i submukozno tkivo umesto u usta. Može biti i zapaljena ili fibrozna, ako pacijent nastavi da je povređuje. Rozikaste ili plavičaste boje, okruglasta. Velika cista u gornjoj vilici u komunikaciji sa nosnim hodnikom – rade ORL i na mksilofacijanoj kada rade drenažu u nosni hodnik. Mi radimo sa štrajfnoj koja se drenira u usnu duplju kroz tunel sa suprotne strane. Kad god imamo velike ciste koje se dreniraju dobro je staviti ekstraoralni kompresivni zavoj. Naime, kada je velika cista i kada radimo nekoliko resekcija, sam intervencija je dugotrajna, očekujemo
veliki postoperativni edem ili nastanak hematoma. Taj veliki otok može da dovede do dehiscencije. Taj zavoj bi trebalo da se drži prvih 6 do 8 sati, po mogućstvu do sutradan, dok ne dođe na kontrolu. Odontogene keratociste – za manje, preporučeno je da se radi enukleacija sa primenom Karnejevog rastvora ili sa kiretažom koja podrazumeva da se borerom ukloni i susedni sloj kosti zbog učestale pojave recidiva. Kod velikih OKC radi se dekompresija da bi joj se smanjila veličina, zatim enukleacija sa primenoj rastvora ili primenom tečnog azota. Može da se radi i segmentalna resekcija dela vilice ili ramusa i to kod recidivantnih oblika. Pacijent dolazi na kontrole do 5 godina. Karnejev rastvor je fiksatin i prvenstveno se koristio za čuvanje Hp nalaza. Pretpostavlja se da kod OKC često dolazi do recidiva jer zaostanu ćerke ciste ili deo cističnog sakusa koj mogu dovesti do recediva. Karnejev rastvor fiksira i čini neaktivnim te ćelije. Ne prodire duboko u tkiva (0.1 do 0.2 mm), ali se smatra da je to dovoljno.Nakon uklanjanja gaze sa ravorom defekt se ispira. On inače dovodi do kaogulacione nekroze.Postupak: kada sumnjamo na keratocistu- dignemo režanj, isperemo lumen ciste (koju još nismo uklonili), posušimo i postavimo Karnejev rastvor koji stoji 5 minuta. U gornjoj vilici moramo posebno da pazimo zbog kaustičnog dejstva rastvora. Moramo da pazimo da se ne sliva, da ne dodiruje režanj. Najbolje je aplikovati natopljenu gazu ili postaviti suvu gazu, pa je zatim natopiti. Cistični sakus nakon uklanjanja rastvora se uštavi, odnosno skvrči i lakše ga je ukloniti. Keratociste karakteriše tanak zid koji se cepa pri uklanjanju. Zatim iskiretiramo i u koštani defekt postavljamo ponovo rastvor koji stoji minut do 2. On se ispere i zatvori se kavitet. Kod velikih keratocista se prvo radi dekompresija
Komplikacije
Maligna metaplazija može biti posledica dugotrajnih nelečenih cista (primarni intraosealni karcinomi). Oštećenje inervacijezuba resorpcijom korenova. Sadržaj mandibularnog kanala, po pravilu, ne može da ošteti. Pacijent može da neko vreme ima blagu paresteziju, kao i nakon intervencije, ali to su samo prolazna stanja. Spontana fraktura vilica. Obliteracija nosa ili sinusa cistom, kao i klasične postoperativne komplikacije.
