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CTO ANESTESIOLOGIA MIR MEDICINA RESIDENCIA MÉDICA
Typology: High school final essays
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NOTA
Manual eTO
de Medicina y Cirugía
10.
edición
, ANESTESIOLOGIA
Grupo ero
ANESTESIOlOGIA
Algunas ventajas de la TIVA son: mayor seguridad en pacientes con ante- cedentes de hipertermia mal igna, menor incidencia de náuseas y vómitos
nar hipóxica, protección cerebral, mayor ca lidad del periodo postoperatorio inmediato y menor contam inación ambiental del quirófano.
Entre sus inconvenientes están un mayor riesgo de despe rtar intraoperatorio si no se monitor iza la profundidad de la hipnosis y una menor senc il lez de adm inistración.
hipnótico) y fármacos intravenosos (opiáceos y relajantes musculares). Es la técnica más utilizada hoy en día; suele r ea lizarse la inducción con fármacos intravenosos (propo fol, etomidato) y un mante nimiento inha lator io o intra- venoso.
RECUERDA
Las tres modal idades de anestesia general son: inhalatoria, intravenosa (TIVA) y balanceada.
Fases de la anestesia general
En el desarro ll o de una anestesia genera l pueden distinguirse tres fases: inducción, manten imiento y despertar.
En esta f ase se adm inistran al paciente diversos fármacos para evit ar la ansiedad preoperatoria, potenciar y facilitar la anestesia, antagon izar algu- nos efectos adversos de los anestésicos y dism inu ir el malestar que puedan generar algunos procedimientos. Para ello se utilizan:
Benzodiacepinas. Producen hipnosis y ansiólisis (diazepam, mid azo - lam). Opioides. Producen ana lg es ia (cloruro mórfico). Antimuscarínicos (anticolinérgicos). Disminuyen las secreciones bron- quiales y los reflejos vagales (atropina). Anestésicos locales. Se aplica pomada anestésica en la zona de la piel donde se va a canalizar una vía periférica. El inconven iente es que nece- sita 4S -60 min para que produzca el efecto deseado. Es una técn ica muy empleada en Ped iatría.
Esta fase no pertenece de fo rm a exclusiva a la anestesia genera l, al contrario, es importante que se realice de forma previa a la mayoría de proced imientos anestésicos y quirúrgicos. En ella también se llevará a cabo la identificación del paciente, la revisión de su preoperatorio, la re alización del cuestionario de seguridad y la comprobación del consentimiento informado.
Se debe mon itorizar al paciente antes de proceder a la inducción. La monito - rizac ión estándar consta de electrocardiograma (ECG) continuo, tensión arte- rial no invasiva y pulsioximetría. El BIS (índice biespectral) sirve para medir la profundidad hipnótica y se uti l iz a sobre todo cuando el mantenimiento se rea liza con fármacos intravenosos. La re lajación muscu lar y la presión inva- siva (arterial, venosa central o catéter de a rter ia pulmonar) se monitor izan en caso de que la cirugía lo requ ie ra o sea compleja, el paciente tenga un riesgo elevado o por requerimiento del anestesiólogo porque lo considere oportuno.
En cuanto a la VA, a ntes de la inducc ión anestésica habrá de asegurarse que e l resp ira dor está bien conf igurado, que no presenta fugas en e l sistema, y que está preparado el dispositivo de VA elegido, así como los sistemas de asp ir ac ión. Antes de inici ar la inducción anestésica es f un- damental rea lizar una buena preoxigenac ión, a dministr a ndo oxígeno al 100% a través de una mascarilla f ac ial. Su propós ito es dotar al paciente de una reserva de 0" y evitar con ello una hipoxia durante la apnea indu - cida por anestés ico o re laj ante. En pacientes sanos, una buena preoxi - genación puede prolongar hasta 10 min e l t i empo de apnea tolerable.
La inducción se rea li za generalmente mediante la adm inistración de fárm a- cos por vía intravenosa, debido a la ráp ida narcosis que ofrecen. En ciertas situaciones, especialmente en niños, puede re alizarse por medio de anestésicos inhalados, aprovechando la pérd ida de consciencia del niño para la canalización de vías periféricas. También se utiliza en pacientes con VA difíc il (VAD) prevista. El fármaco más habitualmente utilizado en la inducción es el propofol. En aquellas situaciones de inestabilidad hemod inám ica, suele sustituirse por etomidato.
Jun to con el hipnótico, suele administrarse analgesia, por ejemp lo un opiá- ceo como el fentani lo, para disminuir la respuesta al estímulo doloroso que supone la intubación orotraqueal y, en menor medida, la colocación de dis- positivos supraglóticos.
Durante la inducción anestésica, el control de la permeabilidad de la VA cobra un papel decisivo. La disminución del nivel de consciencia lleva aso- ciada la pérdida del control de la VA y la abolición, en mayor o meno r grado, de los reflejos protectores de la m isma. La VA de los p ac ientes anestesiados se puede mane jar mediante el uso de mascarilla facial, mascar il la laríngea o tubo endotraquea l (TET).
Cuando se va a real izar una intubación endotraquea l se adm inistran rela- j ant es musculares, que facil itan la laringoscopia y la intubación. En caso de utilización de la mascari lla laríngea, no es necesario adm inistrar re la jantes, aunque a veces se adm inistran pequeñas dosis para facilitar su colocación. En el caso de pacientes con VAD prevista, se considera la opción de rea lizar una intub ac ión endotraqueal con el paciente despierto o sin ad ministración de relajantes.
Un tipo de inducción especial lo constituye la llamada inducción de secuen- cia rápida (ISR). Esta técn ica está indicada en aquellos pacientes con alto riesgo de broncoaspiración (estómago lleno, embarazadas, obstrucción intestinal, hematemesis ... ). Las diferencias principales respecto a la induc- ción en pacientes que cumplen ayuno son:
Una vez dormido el paciente, no se rea l iza ventilación previa con mas- carilla fac ial (para evitar insuflación de ai re en estómago). Se rea lizará la maniobra de Sellick (presión cricoidea hacia dorsa l para impedir la regu rgitac ión). Empleo de relajante muscular de acción corta (succinilcolina). Con la aparición del ant agon ista específico del rocuronio (sugammadex), e l uso de rocuronio en la ISR puede constit uir una alternativa. La intubación orotraqueal es la única opción de manejo de la VA que minimiza el riesgo de broncoaspiración.
El mantenimien to se in icia cuando la profundidad de la anestesia es la ade- cuada para proporcionar una analgesia, hipnosis y relajac ión muscular sufi- cientes para la cirugía. El grado de profundidad anestésica debe ajustarse al grado de estí mulo qu irúrgico, a fin de evitar despertares intraoperato rios
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10.^3 edición
o excesiva profundización anestésica. Durante esta fase también debe man- tenerse el equilibrio ácido-base e hidroelectrolítico.
Puede optarse por el uso de agentes volátiles o hipnóticos intravenosos, que se combinan con perfusión de op iáceos (anestesia balanceada o tota l intra- venosa, respectivamente).
El uso de re lajantes musculares, durante el mantenimiento de la anestesia, se reserva para aquel las si t uaciones en las que se precisa una relajación muscu lar completa para el correcto desarrollo de la técn ica quirúrgica (cirugía abdomi- nal, traumatológica ... ) o para cirugías en las que movimientos involuntarios del paciente podrían ser muy pe li grosos (neurocirugía, cirugía oftalmológica en niños ... ). La presencia de un TET no es, por sí misma, una indicación de uso continuado de relajantes musculares durante la cirugía, siendo suficiente una adecuada profund idad anestésica para que el paciente tolere el TET.
La ventilac ión del paciente durante una anestesia general puede ser espontánea o controlada (ventilación mecánica), en función, principalmente, de la profundi- dad de la hipnosis necesaria para el desarro ll o de la intervención programada.
La administración de oxígeno debe ser ajustada a las características del paciente, optándose por la menor fracción inspiratoria de ox ígeno (FiO,) que perm ita una adecuada ox igenación. La monitor ización de una adecuada oxigenación del paciente se realiza habitua l mente mediante pulsioximetr ía , siendo considerados normales valores superiores al 95%.
En el caso de ventilación controlada, deben ajustarse los parámetros del ventila- dor para asegurar una adecuada ventilación. La moda lidad de ventilación mecá- nica más habitual en adu ltos es la volumen control (ventilación controlada por volumen [VCV)). En este modo ventilatorio, los parámetros que deben fijarse son la FiO,.. el volumen corriente (6-8 ml/kg) y la frecuencia resp iratoria (10-12 rpm), regulando además la presión máxima que puede ejercer el resp irador, así como el tiempo inspiratorio y espiratorio, a lo que puede añadirse presión positiva teleespiratoria (PEEP). La monitorización de una adecuada ventilación se rea li za mediante la va loración de los niveles de CO, al final de la espiración (end tida/ CO, [EtCO,)) y de los flujos y presiones ventilatorias en el respirador.
Durante el mantenimiento anestésico se debe monitorizar el sistema card iovas- cular (medidas invasivas o no invasivas), la hipnosis o profundidad anestésica (para evitar un despertar intraoperatorio), la rela jación muscular y la diuresis.
La administración de líqu idos intravenosos (crista loides o coloides) o, si se precisa, de hemoderivados, es necesaria para el mantenim ie nto de la homeostasis del paciente. La pérdida de líquidos depende de la duración de la intervención, sangrado y área qu irúrg ica expuesta. Habrá que tener en cuenta, además, el ayuno preoperatorio, la diuresis y los estados patológicos que provoquen hipovolemia.
Se debe evitar la hipotermia midiendo la temperatura y aplicando med idas como calentadores de fluidos y mantas térmicas.
Consiste en el periodo de tiempo que transcurre durante la transición de un estado inconsciente hasta un estado consciente con recuperación de los reflejos de protección intactos.
Se inicia con la disminución progresiva de la dosificación del hipnótico y opiá- ceo hasta su suspensión. Es importante asegurar que no existe relajación muscular res idual, sobre todo para garantizar una ventilación espontánea adecuada. La relajac ión muscular se puede monitorizar med iante el TOF y
al. Modali dad es de anestesia
otros dispositivos. En el caso del rocuron io se puede utilizar sugammadex para revertir la relajación. Debe asegurarse, igua lmente, que el paciente esté caliente, mediante el uso de mantas térmicas.
En esta fase, se debe suministrar oxígeno a altas concentraciones, cercanas al 100%. Típicamente, la recuperación de la respiración espontánea es más rápida con el uso de agentes vo látiles, precediendo incluso a la recuperación de l nivel de consciencia.
La extubación del paciente constituye el momento crítico de la fase del des- pertar anestésico. Una extubación inadecuada puede provocar situaciones graves que comprometan la vida del paciente, tales como laringoespasmo y broncoespasmo. Los pacientes con gran inestabilidad hemodinámica, insufi- ciencia respiratoria, hipotermia, VA comprometida o que han sido sometidos a cirugías muy prolongadas pueden permanecer intubados tras la cirugía, planeándose su extubación en condiciones óptimas durante su estancia en la un idad de reanimac ión. La extubación puede real i zarse con el paciente despierto, o con el paciente todavía bajo anestesia profunda:
RECUERDA
Las tres fases de la anestesia son la inducción, el manteni- miento y el despertar.
Anestesia regional
La anestes ia regional consiste en el conjunto de técnicas anestésicas que producen una disminución reversib le de la sensibil idad en un área concreta del cuerpo. Esto se consigue mediante el uso de anestésicos locales en la proxim idad de la médula espinal (anestesia regional neuroaxial) o de tron - cos/nervios periféricos (bloqueos nerviosos). Esta técnica consigue una exce- lente ana lgesia y relajac ión muscular del área quirúrgica.
Anestesia regional neuroaxial
El anestésico local se deposita en la proximidad de la médula espinal, a la que llega por d ifusión. Pueden distinguirse los dos tipos que se exponen a continuación.
También conocida como raquídea o subaracnoidea. El anestésico local se deposita en el espacio subaracnoideo, produciendo bloqueo de los nervios raqu ídeos a nivel centra l (Figura 1).
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10.^3 edición
, (^) Número de intentos de punción: a mayor número, mayor pro-
babilidad de aparición de cefalea.
El tratamiento inicial consiste en la admin istración de líquidos (ora - les o intravenosos), corticoides, cafeína, analgésicos y reposo en cama en decúbito supino. Si la cefalea es muy intensa y/o su dura- ción mayor de 48 h, puede optarse por la administración subarac- noidea de suero sa li no fis io lógico o por la real ización de un parche hemático epidural (para ello, se extraen 10- 20 mi de sangre perifé- rica del propio paciente y se inyecta en el espacio epidural). Bloqueo simpático. Las neuronas del sistema nervioso simpático se localizan, a nivel medular, entre C8 y l2.los anestésicos locales blo- quean las fibras nerviosas sensitivas, motoras y también las fibras simpáticas. Por ello, si se produce un bloqueo lo suficientemente extenso, la actividad simpática puede dism inu i r, apareciendo una clínica característica: ,
,
Bradicardia. Por predominio del tono vagal. Se trata mediante la administración de atropina intravenosa en bolo (0,5 -1 mg). Si es grave y se acompaña de hipotensión, puede ser necesario el uso de efedrina o, incluso, adrenal ina. Hipotensión. la pérdida del tono simpático a nivel vascu lar produce vasodilatación de los vasos sanguíneos por debajo del nivel de bloqueo (típicamente en extremidades inferiores). Esta discrepancia entre el conten ido (volumen sanguíneo) y el continente (caída de las resistencias periféricas) conduce a una situación de hipovolemia relativa que se traduce en hipoten- sión, especialmente en aquellos pacientes con hipovolem ia o deshidratación previas al bloqueo intradura l. La adm inistración juiciosa de líquidos parentera les y fármacos vasoconstrictores (efedrina en bolos intravenosa de S a 10 mg) constituye el tra - tamiento de elección.
Retención urinaria. El bloqueo de las fibras parasimpáticas del plexo sacro puede conducir a la aparición de retención ur inaria que precise de sondaje vesica l descompresivo. Náuseas V vómitos. Secundarios a hipotensión o al predom inio del tono vaga l. Punción hemática. la salida de sangre o una mezcla de sangre y lCR, a través de la aguja de punción intradural, puede deberse a la punción de una vena epidural. Si el líquido no se vuelve claro rápi - damente, debe retirarse inmediatamente la aguja e intentar otro punto de punción. Prurito. Es característico de la administración de opiáceos a nivel neuroaxial. Pueden ser útiles para su control el ondansetrón o la pentazocina. Hematoma epidural. Su incidencia global es baja (0,05-0,1%), si bien constit uye una urgencia neuroquirúrgica. Es más frecuente en pacientes que reciben medicación antiagregante y/o anticoagu- lante. la clínica consiste en la aparición de lumbalgia aguda intensa junto a un déficit neurológico tras la recuperación del bloqueo neu- roaxial o bien la ausencia de recuperación completa de la anestesia intradural. El diagnóstico se real iza med iante resonancia magnética. El tratamiento consiste en la descompresión quirúrgica inmediata. Parestesias. Por traumatismo directo o punción de los nervios raquídeos. Disnea. Suele aparecer en la anestesia raqu ídea alta. Se debe al bloqueo de las fibras nerviosas de la musculatura abdom i na l e intercosta l. No suele comprometer la venti lación del paciente, ya que no afecta la func ión del nervio frénico (C3 - C5), por lo que los movimientos del diafragma están preservados. El ascenso del blo- queo rad icular hasta niveles superiores a C5 provoca compromiso
s
al. Modalidades de anestesia
ventilatorio franco e, incluso, apnea, precisando el uso de ventila- ción mecánica. Dolor radicular transitorio. Es un tipo de dolor neuropático de dis- tribución radicular, intenso, que aparece tras la realización de una técnica intradura l y cuya duración suele ser inferior a una semana. Infección. Pueden produci rse men ingitis, aracnoid itis y abscesos epidurales. Sin embargo, su incidencia es muy baja. Síndrome neurotóxico de cola de caballo. Consiste en incontinen- cia urinaria y fecal, pérdida de la sensibilidad perinea l y parestesia flácida arrefléxica.
Contraindicaciones. las absolutas incluyen infección del lugar de punción, coagulopatía, hipertensión intracraneal, shock hipovolémico, estenosis aórtica o mitral grave y rechazo del paciente. las relativas, deformidades de la columna, cardiopatías y patología neurológica.
Cons iste en la colocación de un catéter en el espacio epidural (véase Figura 1). A través de dicho catéter, se administra el anestésico loca l en bolos o mediante perfusión continua. El objetivo es conseguir un bloqueo neural selectivo de seg- mentos dorsales, lumbares o sacros, según la necesidad de anestesia. Una dife- rencia importante con la anestesia intradural es la pos ibilidad de utilizarla tanto para analgesia (sin bloqueo motor) como para anestesia (con bloqueo motor); así como la pos ibilidad de administrar dosis repetidas a través del catéter.
los anestésicos loca les alcanzan las raíces de los nervios esp i na les por difusión a través de la duramadre desde el espacio ep idural donde son infund idos. Por e ll o, el inicio de acción es más lento (20- 30 mini que la anestesia intradural (5 -10 mini. las dosis de anestésicos locales administradas son mucho más altas que en la anestesia intradural, ya que parte del fármaco escapa por los agujeros de conjunción o es absorbido por el plexo venoso epidural (efectos sistémicos).
las principales indicaciones de la anestesia epidural son:
Cirugía de co lumna lumbar, abdomen, periné, cadera y miembros inferiores. Ana lgesia postoperatoria. Una de las ventajas del catéter epidural es que se puede util izar de forma continuada durante la cirugía y como analgesia postoperatoria.
Las características de la anestesia epidural son las siguientes:
ANESTESIOlOGIA
secundaria a la infusión de adrenalina. La dosis test se considera positiva si la Fe aume nt a más del 10%.
bupivaca ína y ropivacaína. Pueden añadirse pequeñas dosis de opiáceos o adrena lina para disminuir la concentración de anestésico local a infun- d ir vIo prolongar su acción.
Cefalea pospunción tras perforación accidenta l de la duramadre. Se denom i na punción húmeda. Hi potensión arterial. Administración errónea del anestésico loca l: intravasc ular e intoxi-
Sobredosis sistémica del anestésico loca l. Traumatismo d irecto de la médula espinal: especialmente en caté - teres colocados por enci ma de l2. Absceso epidural. Hematoma epidural. Bloqueo subaracnoideo. Dolor de espalda.
Contraindicaciones. Entre las absolutas están la infección de la piel en el lugar de punción, coagulopatías, antícoagu lación terapéutica, hiper- tensión intracraneal, hipovolem ia, bact eriemia, alergia a anestésicos loca les, tumo res de la médu la espi na l y negativa por parte del paciente. Entre las relativas, herni as discales, deformidades anatómicas, sepsis, tatuajes y poca colaboración del paciente.
Bloqueo nervioso periférico
Consiste en la interrupción de la transm isión nerviosa mediante la administra- ción de anestésico local en la proximidad de los plexos nerviosos, troncos ner- viosos o nervios aislados. De esta forma, la anestesia queda limitada al territorio inervado por dicho plexo o nervio y, particularmente, al terr itorio quirúrgico, evitando as í muchas de las complicaciones asociadas a la anestesia neuroaxial.
la indicación más frecuente de esta técn ica anestés ica es la cirugía de las extrem idades. Ejemplos de bloqueos nerviosos son los de plexo braquia l, ner- vio cubital, nerv io mediano, nervio femoral, y ciático, ent re otros.
las características de este procedim i ento son las sigu ientes:
Referencias anatómicas. Neuroestimulación. Se acopla un neuroestimulador a la aguja de punción. Una vez consegu ida la respuesta motora esperab le por el nervio objetivo, al llevar la punta de la aguja a las cercanías de dicho nerv io (evit ándose la punción directa del nervio), se infunde la dosis de anestésico local. Ultra sonidos. Constituye la mejor opción, pues permite una vis ión directa y en tiempo rea l del trayecto de la aguja de punción, dismi- nuyendo el riesgo de punción accidental de estruct uras nerviosas o vasculares. Además, perm ite dism inu ir el volumen de anestésico local a inf und i r, pues se asegura su depósito en la zona perineural.
l a técn ica i dea l es la que combina neuroestimulación y ultrasonidos. Es la más segura y eficaz. Fármacos. l os anestésicos loca les más utilizados son lidocaína y mepiva - caína; y si se qu iere mayor duración del bloqueo, bupivacaína y ropivacaína. En muchas ocasiones se añaden vasoconstrictores como la adrenalina a los
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anestésicos locales, y así se alarga el tiempo de eliminación del anestésico local y disminuyen los efectos sistémicos de los anestésicos. También pro- duce un bloqueo nerv ioso más prolongado. Complicaciones: Toxicidad por anestésicos locales. La anestesia de nervios per iféricos permite evitar los riesgos asociados a una anestesia genera l a neuro- axial. Sin embargo, las dosis elevadas de anestésico local necesarias para el bloqueo nervioso pueden provocar toxicidad sistémica o del SNC si se produce la inyección inadvertida en espacio intravascular. Punción nerviosa. A pesar de la utilización de agujas atraumáticas, pueden lesionarse estructuras nerviosas. Punción vascular. Ta nto venosa como a rter ia l. Infección.
Anestesia combinada
Esta técnica consiste en la rea lización de una anestesia general junto con cua lqu ier tipo de anestesia regional.
Para concluir, en la Figura 2 se resumen en un esquema los tipos de anestesia que se han desarrollado en este capítulo.
Ge neral
Inhalatoria
Total int,aveno~
Balanceada
Tipos de anestesia
PREGUNTAS. MIR
~ Combinada __ Reg ional
Neuroaxial
,/ MIR 15· 16 , 128
Bloqueos periféricos
Intradural
Epidural
Ideasclave ,/ Se d istinguen tres modalidades de anestesia: anestesia general, anes- tesia regional (neuroaxial o periférica) y anestes ia combinada (general y regional simultáneas).
,/ El término anestesia general incluye los conceptos de amnesia, analge - sia y re lajación muscular, necesarios pa ra el correcto desarrollo de una intervención qu irúrgica.
,/ La anestesia balanceada es un tipo de anestesia general en la que se utilizan fármacos inhala dos e intravenosos.
,/ la anestes ia neuroaxial incluye las técn icas int radu ra l yepidural.
ANESTESIOlOGIA
En la va loración preanestésica, cobra especial importanc ia:
de VAD. En c amb io, la comb inación de varias exploraciones puede ser útil para alertar sobre la pos ib ilid ad de dificultad en la intubación, permi- tiendo establecer un plan de abordaje de la VA. La valoración y el abordaje de la VAD se describen m ás extensamente en
Valoración del riesgo anestésico
Se han desarrollado múltiples escalas de clasificac ión de riesgo pe riopera- torio. Muchas de ellas valoran de forma cuantitativa el riesgo de morbimor- ta l id ad de fo rm a globa l, bien refiriéndose a un sistema concreto (escalas de
Situad6n fundonal
riesgo card iovascular o escalas de riesgo pulmonar), en función del tipo de cirugía (riesgo qu irúrgico) o bien de resultados analíticos extraíbles de las pruebas preoperatorias.
Sin embargo, la esca la más utilizada para la va loración del r ie sgo anestésico
sificación sólo valora el estado fís ico de l pac ie nte previamente a la cirugía, independ ientemente de l tipo de cirugía y de l resul t ado de las pruebas com - plementarias. Por e ll o, constit uye una va loración cualit ativa aproximada del riesgo. Sin embargo, múltiples estudios han demostrado que la escala de la ASA presenta una correlación estadísticamente sign ificativa con la mortali- dad perioperatoria.
Las características más importantes de dicha esca la so n:
RECUERDA La escala más utilizada de riesgo anestésico es la de la ASA, con seis categorías, que abarcan desde el paciente sano al donante de órganos.
Ejemplos I Mortalidad
Paciente sano, salvo • Puede subir un piso de escaleras o camina r Paciente sano <0,03%
"
111
v
E
por el motivo de la cirugía
Enfermeda d sisté mica leve o moderada sin limitaci ones func iona l es
Enfermedad sisté mica grave con limitaci6n f unci ona l
Enfermei:lad sistémica grave que constituye una amenaza constante para la vida del paciente Paciente moribundo que no se espe ra que so brev iva más de 24 h sin intervenc ión quirúrgica Donan te de órganos
Sufijo que indica ci rug ía
cualquiera de las categorías anteriores
dos manzanas sin disnea
Enfermedades sistémicas bien controladas: hipertensión, 0,2% diabetes, EPOC leve, asma, obesidad, epilepsia, anemia moderada, insufidencia renal compensada ...
Hipertensi6n arterial ma l controlada, diabetes mellitus mal 1,2% controlada con complicaciones vasrulares, hipertiroidismo no controlado, episodio de insufic iencia cardíaca> 6 meses,
insuficiencia rena l en diálisis, obesidad mórbida ...
insuficiencia cardíaca crónica grave, EPO( con oxígeno crónico domiciliario, cMoacidosis o coma hiperosmolar diabét ico, crisis tirot6xica, politraumatizado ... Rotura aneurisma de aorta abdominal, embolia pulmonar, 34% tra um atismo crane<lencefálico o ACV con aumento de la presión intraaaneal
Paciente declarado en muerte ce reb ral pendiente de donación de órg anos Riesgo au mentado
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10.^3 edición
Mú ltiples estudios han demostrado la escasa util idad de la real ización ind is- crim inada de pruebas preoperatorias de rutina para la detección de patolo- gías no conocidas previamente, en un paciente previamente sano. En este sentido, la Soc iedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor (SEDAR) ha publicado sus cinco recomendaciones de "no hacer"
tíficos, coordinado por el M inisterio de Sanidad. Cuatro de ellas se refieren a la valoración preanestésica (recomendaciones 2 aS):
En definitiva, una anamnesis y una exploración física correct as constit uyen las herramientas más sensibles para detectar aquel los pacientes con mayor riesgo de desarrollar complicaciones perioperatorias.
Por ello, la necesidad de pruebas comp lementarias para una correcta valora- ción preoperatoria debe establecerse en func ión de distintas variables:
No existen guías ni pautas globalmente aceptadas para establecer el tipo y número de pruebas complementarias necesarias para cada tipo particular de paciente y cirugía, especialmente en pacientes distintos a ASA l. Por todo ello, la petición de pruebas complementarias preoperatorias suele estar sujeta a protocolos específicos de cada centro, aprobados por las corres- pondientes comisiones de quirófano. Sin embargo, todos ellos tienen en común el aumento del número y complej idad de pruebas complementarias a medida que aumenta la edad del paciente, el grado de clasificac ión ASA o la complejidad de la cirugía.
En el caso de pacientes ASA I (sanos), la SEDAR recomienda la guía para la real ización de pruebas preoperatorias que se muestra en la Tabla 3. Estas recomendaciones tienen limitaciones añadidas:
Tabla 3 Varones < 45 años ECG • ECG
65 años • Hb o Hcto • Hb o Hcto
Son múltip les las pruebas complementarias preoperatorias que pueden so li- citarse, prácticamente cualquier prueba diagnóstica puede ser necesaria en la valoración preoperatoria del paciente.
Entre las pruebas preoperatorias básicas se incluyen:
Síndromes de preexcitación. Bloqueos auriculoventriculares (BAV). Bloqueos de rama. Hipertrofia ventricular derecha o izquierda. Marcapasos imp lantado.
Algunas indicaciones aceptadas para la realización preoperatoria de un ECG son: Edad superior a 45 años, incluso ASA 1. Pacientes con factores de riesgo cardiovascular. Pacientes con hallazgos cl ínicos o exploratorios sugestivos de pato- logía cardiovascular. Cirugías de riesgo moderado o alto (véase Tabla 4).
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La estratificación del riesgo card íaco en pacientes con angi na ines- table que no han sido revascularizados se basa en la rea l iz ac ión de pruebas de estrés miocárd ico. Si el resultado de l test no reve la isquemia miocárdica, la posibil idad de i nfarto tras cirugía no car- d íaca es bajo. Sin embargo, un test de estrés positivo suele consti - tuir ind ic ac ión de revascular ización miocárd ica. La estratificación del riesgo card íaco o reinfarto en pacientes que han sido sometidos a revascul arizac ión miocárdica con el implante
ciado a la necesidad de suspensión del tratamiento antiagregante. El riesgo de re inf arto o muerte de or igen cardíaco es particular- mente elevado en aquel los pacientes a los que se les ha im plantado
una cirugía electiva. Dicha suspensión es particularmente delicada
La decisión de la suspensión de la cirugía o del tratamiento antiagre- gante deberá realizarse en func ión de la Nurgencia relativa N de la ciru - gía, los riesgos asociados al aumento de la probabilidad de sangrado si se mantiene la medicación antiagregante y el riesgo de trombosis
cos) ydel tiempo de implantación del mismo. En relación con el tipo
de 2014 de la ACC/A HA para cirugía programada son: , (^) Angioplastia con balón:
, (^) Stent metál ico:
En el caso de cirugía de urgencia en los periodos de mayor riesgo
dad de trombos is junto con el aumento de riesgo vital asociado al sangrado qu irúrgico. En general, se asume el riesgo de sangrado, manten iendo el tratamiento antiagregante al menos con AAS, con excepción de cirugías con elevado riesgo vital asociado a la hemo- rragia, t ales como neurocirugía, cirugía de médu la espinal y de cámara posterior ocular. En estos casos, la antiagregación se sus - pende, reiniciándola lo m ás precozmente posible tras la interven· ción quirúrgica, recomendándose incluso el uso de dosis de carga de AAS (250-300 mg) y clopidogrel (200-300 mg). Arritmias graves. Se incluyen BAV avanzado, taquicardia ventricu - lar sostenida, episod ios de taquicard ia ventricular en presencia de enfermedad cardíaca y arritmias supraventriculares con mal control de la frecuencia ventricular. Insuficiencia cardíaca. In clu ida clase funcion al IV de la New York
empeoram ie nto de la clase funcion al o d iagnóstico reciente. Enfermedad valvular grave. Estenosis aórtica grave o estenosis mitral sintomática.
La det erm inación de los niveles de pép tido auricular natriurético (BNP) es útil en el diagnóstico y manejo de diversas enfermedades cardíacas. Sin embargo, en la actua lidad no existe evidencia de que su determina - ción sistemática en la valoración preoperatoria mejore la evolución de los pacientes.
RECUERDA Se considera que el infarto de miocard io en el último mes ob li ga a demorar las intervenciones quirúrgicas, salvo las urgentes.
Enfermedad cerebrovasc ular. ACVo AIT previo.
puesta ventricular controlada). Hiperten sión sistólica no controlada. Obesidad.
Riesgo asociado al tipo de cirugía
El t ipo y la duración de la i ntervención quirúrgica constituyen dos fac- tores relevantes del riesgo de aparición de complicaciones cardíacas perioperatorias. La guía de la ACC/AHA de 2014 estrati f ica el riesgo qui- rúrg ico en f unción de cada procedimiento (Tabla S).
ANESTESIOlOGIA
Se d istinguen tres grupos de riesgo: alto, intermedio y bajo. Para cada uno de el l os la probab ilidad de sufr ir un evento cardíaco grave es, res-
de la e)(periencia de l equipo quirúrgico. Para el caso de intervenciones
Valoración del riesgo
de complicaciones pulmonares
Las complicaciones pulmonares postoperatorias son una causa importante de morbimorta lidad, por lo que la valoración pulmonar preoperatoria es un elemento importante en la visi ta preanestésica del paciente (Tabla 6).
Entre las más graves se encuentran: fallo respiratorio con necesidad de venti- lación mecánica prolongada, atelectasias, infección (bronquitis y neumonía), broncoespasmo, exacerbación de patología crónica pulmonar y tromboem- bol ismo pulmonar.
Tabla 6
, Edad> SO años , EPOC , Insufidenc ia cardíaca , Estratificación de riesgo ASA > 11 , Niveles de albúmina < 3,5 g/di , Cirugía abdominal, torácica,
de aneurisma de aorta abdominal , Duradón de la ci rugía> 3 h , Bloqueo muscu lar residual , Cirugía de urgencia
Factores de riesgo probables (sin evidenÓil significativa en la actualidad)
Factores de riesgo asociado a un aumento de complicaciones pulmonares postoperatorias
Durante la anamnesis, se debe prestar especial atención a aquellos síntomas que pueden sugerir la presencia de patología pu lmonar desconocida, como ma la tolerancia al ejercicio físico, tos crón ica o disnea de origen no explicado. La exploración física debe basarse en la búsqueda de signos sugestivos de enfermedad pulmonar: ruidos re spiratorios anormales, espiración prolon- gada, facies congestiva, acropaquia, etc. La obesidad no se considera un fac - tor de riesgo por sí mismo (en ausencia de otras comorbilidades asociadas frecuentemente a ella) para el desarro ll o de complicaciones cardiopulmona- res, con excepción del tromboembol ismo pulmonar.
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Las pruebas complementarias deben estar dirigidas por la sospecha clínica derivada de la anamnesis y la exploración física previas, o por la necesidad de una eva luación objetiva de una patología pu lmonar conocida previamente. Se debe real izar una radiografía de tórax en pacientes que van a ser someti· dos a cirugía de moderado o alto riesgo, o si se sospecha patología cardiopul· monar tras la eva luación clín ica del paciente.
Las pruebas de función respiratoria deben reservarse para pacientes con dis- nea de origen no aclarado o con mala tolerancia al ejercicio. En pacientes con diagnóstico previo de EPOC, se re comiendan en aquellos casos en los que no puede determ inarse clínicamente si la obstrucción del flu jo aéreo ha sido corregida adecuadamente con el uso de la med icación broncodila· tadora.
Por último, la real ización de una gasometría arterial no ha demostrado uti - lidad para la identificación de p ac ientes de alto riesgo de complicaciones pulmonares postoperatorias.
La valoración preoperatoria del riesgo de desarrollo de tromboembol ismo pulmonar debe tener en cuenta factores relacionados con el paciente y la cirugía prevista (Tabla 7).
Tabla 7 Bajo riesgo
Riesgo moderado
Manejo de la medicación habitual
del paciente en la visita preanestésica
Aproximadamente la mitad de los pacientes que van a ser sometidos a una intervención quirúrgica toman algún tipo de fármaco de forma habitua l.
Durante la evaluación preanestésica, el anestesiólogo debe decidir si dicha medicación debe ser suspendida o continuada durante el periodo periopera- torio. Para el lo, deben tenerse en cuenta diversos factores: