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Manual CTO

de Medicina y Cirugía

ANESTESIOLOGIA

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La medicina es una ciencia sometida a un cambio constante. A med ida que la investigación y la experiencia

cl ín ica amplían nuestros conocim ientos, son necesar i os cambios en l os tratamientos y la farmacoterapia.

Los editores de esta obra han contrastado sus resultados con fuentes cons iderad as de confianza,

en un esfuerzo por proporcionar información completa y general, de acue rdo con los cr iterios aceptados

en el momento de la publicación. Sin embargo, debido a la posibi lid ad de que ex i stan errores humanos

o se produzcan cambios en las ciencias m édicas, ni los editores ni cualquier otra fuente implicada

en la preparación o la publicación de esta ob ra garantizan q ue la información contenida en la misma sea

exacta ycompleta en tod os los aspectos, ni son responsables de los errores u om isiones ni de los resu lt ad os

derivados del empl eo de dicha in formación. Por ello, se recomienda a los lectores que contrasten dicha

in formación con otras fuentes. Por ejemplo, y en particula r, se aconseja revisa r el prospecto in formativo

que acompaña a cada medicamento que de seen administrar, para asegurarse de que la información

contenida en este libro es correcta y de q ue no se han producido modificaciones en la dosis recomen da da

o en las contraindicaciones para la administración. Esta recomendación resulta de particular importancia

en relación con fármacos nuevos o de uso poco frecuente. Los lectores t am bién deben consu ltar

a su propio laboratorio para conocer los va lores normal es.

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Manual eTO

de Medicina y Cirugía

10.

edición

, ANESTESIOLOGIA

Grupo ero

l.di:Of\¡ 1

ANESTESIOlOGIA

Algunas ventajas de la TIVA son: mayor seguridad en pacientes con ante- cedentes de hipertermia mal igna, menor incidencia de náuseas y vómitos

postoperatorios, menor alteración del reflejo de vasoconstricción pulmo-

nar hipóxica, protección cerebral, mayor ca lidad del periodo postoperatorio inmediato y menor contam inación ambiental del quirófano.

Entre sus inconvenientes están un mayor riesgo de despe rtar intraoperatorio si no se monitor iza la profundidad de la hipnosis y una menor senc il lez de adm inistración.

Anestesia balanceada

En esta modalidad, se utiliza la combinación de fármacos inha lados (efecto

hipnótico) y fármacos intravenosos (opiáceos y relajantes musculares). Es la técnica más utilizada hoy en día; suele r ea lizarse la inducción con fármacos intravenosos (propo fol, etomidato) y un mante nimiento inha lator io o intra- venoso.

RECUERDA

Las tres modal idades de anestesia general son: inhalatoria, intravenosa (TIVA) y balanceada.

Fases de la anestesia general

En el desarro ll o de una anestesia genera l pueden distinguirse tres fases: inducción, manten imiento y despertar.

Preanestésico

En esta f ase se adm inistran al paciente diversos fármacos para evit ar la ansiedad preoperatoria, potenciar y facilitar la anestesia, antagon izar algu- nos efectos adversos de los anestésicos y dism inu ir el malestar que puedan generar algunos procedimientos. Para ello se utilizan:

Benzodiacepinas. Producen hipnosis y ansiólisis (diazepam, mid azo - lam). Opioides. Producen ana lg es ia (cloruro mórfico). Antimuscarínicos (anticolinérgicos). Disminuyen las secreciones bron- quiales y los reflejos vagales (atropina). Anestésicos locales. Se aplica pomada anestésica en la zona de la piel donde se va a canalizar una vía periférica. El inconven iente es que nece- sita 4S -60 min para que produzca el efecto deseado. Es una técn ica muy empleada en Ped iatría.

Esta fase no pertenece de fo rm a exclusiva a la anestesia genera l, al contrario, es importante que se realice de forma previa a la mayoría de proced imientos anestésicos y quirúrgicos. En ella también se llevará a cabo la identificación del paciente, la revisión de su preoperatorio, la re alización del cuestionario de seguridad y la comprobación del consentimiento informado.

Inducción

Se debe mon itorizar al paciente antes de proceder a la inducción. La monito - rizac ión estándar consta de electrocardiograma (ECG) continuo, tensión arte- rial no invasiva y pulsioximetría. El BIS (índice biespectral) sirve para medir la profundidad hipnótica y se uti l iz a sobre todo cuando el mantenimiento se rea liza con fármacos intravenosos. La re lajación muscu lar y la presión inva- siva (arterial, venosa central o catéter de a rter ia pulmonar) se monitor izan en caso de que la cirugía lo requ ie ra o sea compleja, el paciente tenga un riesgo elevado o por requerimiento del anestesiólogo porque lo considere oportuno.

En cuanto a la VA, a ntes de la inducc ión anestésica habrá de asegurarse que e l resp ira dor está bien conf igurado, que no presenta fugas en e l sistema, y que está preparado el dispositivo de VA elegido, así como los sistemas de asp ir ac ión. Antes de inici ar la inducción anestésica es f un- damental rea lizar una buena preoxigenac ión, a dministr a ndo oxígeno al 100% a través de una mascarilla f ac ial. Su propós ito es dotar al paciente de una reserva de 0" y evitar con ello una hipoxia durante la apnea indu - cida por anestés ico o re laj ante. En pacientes sanos, una buena preoxi - genación puede prolongar hasta 10 min e l t i empo de apnea tolerable.

La inducción se rea li za generalmente mediante la adm inistración de fárm a- cos por vía intravenosa, debido a la ráp ida narcosis que ofrecen. En ciertas situaciones, especialmente en niños, puede re alizarse por medio de anestésicos inhalados, aprovechando la pérd ida de consciencia del niño para la canalización de vías periféricas. También se utiliza en pacientes con VA difíc il (VAD) prevista. El fármaco más habitualmente utilizado en la inducción es el propofol. En aquellas situaciones de inestabilidad hemod inám ica, suele sustituirse por etomidato.

Jun to con el hipnótico, suele administrarse analgesia, por ejemp lo un opiá- ceo como el fentani lo, para disminuir la respuesta al estímulo doloroso que supone la intubación orotraqueal y, en menor medida, la colocación de dis- positivos supraglóticos.

Durante la inducción anestésica, el control de la permeabilidad de la VA cobra un papel decisivo. La disminución del nivel de consciencia lleva aso- ciada la pérdida del control de la VA y la abolición, en mayor o meno r grado, de los reflejos protectores de la m isma. La VA de los p ac ientes anestesiados se puede mane jar mediante el uso de mascarilla facial, mascar il la laríngea o tubo endotraquea l (TET).

Cuando se va a real izar una intubación endotraquea l se adm inistran rela- j ant es musculares, que facil itan la laringoscopia y la intubación. En caso de utilización de la mascari lla laríngea, no es necesario adm inistrar re la jantes, aunque a veces se adm inistran pequeñas dosis para facilitar su colocación. En el caso de pacientes con VAD prevista, se considera la opción de rea lizar una intub ac ión endotraqueal con el paciente despierto o sin ad ministración de relajantes.

Un tipo de inducción especial lo constituye la llamada inducción de secuen- cia rápida (ISR). Esta técn ica está indicada en aquellos pacientes con alto riesgo de broncoaspiración (estómago lleno, embarazadas, obstrucción intestinal, hematemesis ... ). Las diferencias principales respecto a la induc- ción en pacientes que cumplen ayuno son:

• Administración de hipnótico (propofol).

Una vez dormido el paciente, no se rea l iza ventilación previa con mas- carilla fac ial (para evitar insuflación de ai re en estómago). Se rea lizará la maniobra de Sellick (presión cricoidea hacia dorsa l para impedir la regu rgitac ión). Empleo de relajante muscular de acción corta (succinilcolina). Con la aparición del ant agon ista específico del rocuronio (sugammadex), e l uso de rocuronio en la ISR puede constit uir una alternativa. La intubación orotraqueal es la única opción de manejo de la VA que minimiza el riesgo de broncoaspiración.

Mantenimiento

El mantenimien to se in icia cuando la profundidad de la anestesia es la ade- cuada para proporcionar una analgesia, hipnosis y relajac ión muscular sufi- cientes para la cirugía. El grado de profundidad anestésica debe ajustarse al grado de estí mulo qu irúrgico, a fin de evitar despertares intraoperato rios

Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10.^3 edición

o excesiva profundización anestésica. Durante esta fase también debe man- tenerse el equilibrio ácido-base e hidroelectrolítico.

Puede optarse por el uso de agentes volátiles o hipnóticos intravenosos, que se combinan con perfusión de op iáceos (anestesia balanceada o tota l intra- venosa, respectivamente).

El uso de re lajantes musculares, durante el mantenimiento de la anestesia, se reserva para aquel las si t uaciones en las que se precisa una relajación muscu lar completa para el correcto desarrollo de la técn ica quirúrgica (cirugía abdomi- nal, traumatológica ... ) o para cirugías en las que movimientos involuntarios del paciente podrían ser muy pe li grosos (neurocirugía, cirugía oftalmológica en niños ... ). La presencia de un TET no es, por sí misma, una indicación de uso continuado de relajantes musculares durante la cirugía, siendo suficiente una adecuada profund idad anestésica para que el paciente tolere el TET.

La ventilac ión del paciente durante una anestesia general puede ser espontánea o controlada (ventilación mecánica), en función, principalmente, de la profundi- dad de la hipnosis necesaria para el desarro ll o de la intervención programada.

La administración de oxígeno debe ser ajustada a las características del paciente, optándose por la menor fracción inspiratoria de ox ígeno (FiO,) que perm ita una adecuada ox igenación. La monitor ización de una adecuada oxigenación del paciente se realiza habitua l mente mediante pulsioximetr ía , siendo considerados normales valores superiores al 95%.

En el caso de ventilación controlada, deben ajustarse los parámetros del ventila- dor para asegurar una adecuada ventilación. La moda lidad de ventilación mecá- nica más habitual en adu ltos es la volumen control (ventilación controlada por volumen [VCV)). En este modo ventilatorio, los parámetros que deben fijarse son la FiO,.. el volumen corriente (6-8 ml/kg) y la frecuencia resp iratoria (10-12 rpm), regulando además la presión máxima que puede ejercer el resp irador, así como el tiempo inspiratorio y espiratorio, a lo que puede añadirse presión positiva teleespiratoria (PEEP). La monitorización de una adecuada ventilación se rea li za mediante la va loración de los niveles de CO, al final de la espiración (end tida/ CO, [EtCO,)) y de los flujos y presiones ventilatorias en el respirador.

Durante el mantenimiento anestésico se debe monitorizar el sistema card iovas- cular (medidas invasivas o no invasivas), la hipnosis o profundidad anestésica (para evitar un despertar intraoperatorio), la rela jación muscular y la diuresis.

La administración de líqu idos intravenosos (crista loides o coloides) o, si se precisa, de hemoderivados, es necesaria para el mantenim ie nto de la homeostasis del paciente. La pérdida de líquidos depende de la duración de la intervención, sangrado y área qu irúrg ica expuesta. Habrá que tener en cuenta, además, el ayuno preoperatorio, la diuresis y los estados patológicos que provoquen hipovolemia.

Se debe evitar la hipotermia midiendo la temperatura y aplicando med idas como calentadores de fluidos y mantas térmicas.

Despertar

Consiste en el periodo de tiempo que transcurre durante la transición de un estado inconsciente hasta un estado consciente con recuperación de los reflejos de protección intactos.

Se inicia con la disminución progresiva de la dosificación del hipnótico y opiá- ceo hasta su suspensión. Es importante asegurar que no existe relajación muscular res idual, sobre todo para garantizar una ventilación espontánea adecuada. La relajac ión muscular se puede monitorizar med iante el TOF y

al. Modali dad es de anestesia

otros dispositivos. En el caso del rocuron io se puede utilizar sugammadex para revertir la relajación. Debe asegurarse, igua lmente, que el paciente esté caliente, mediante el uso de mantas térmicas.

En esta fase, se debe suministrar oxígeno a altas concentraciones, cercanas al 100%. Típicamente, la recuperación de la respiración espontánea es más rápida con el uso de agentes vo látiles, precediendo incluso a la recuperación de l nivel de consciencia.

La extubación del paciente constituye el momento crítico de la fase del des- pertar anestésico. Una extubación inadecuada puede provocar situaciones graves que comprometan la vida del paciente, tales como laringoespasmo y broncoespasmo. Los pacientes con gran inestabilidad hemodinámica, insufi- ciencia respiratoria, hipotermia, VA comprometida o que han sido sometidos a cirugías muy prolongadas pueden permanecer intubados tras la cirugía, planeándose su extubación en condiciones óptimas durante su estancia en la un idad de reanimac ión. La extubación puede real i zarse con el paciente despierto, o con el paciente todavía bajo anestesia profunda:

• Extubación con paciente de spierto. Espec ial mente ind icada en pacien - tes con alto riesgo de broncoaspiración o con VAD. El paciente debe estar despierto, con recuperación de la resp iración espontánea, con adecuada ventilación y oxigenación, reflejos de protección de la VA y sin bloqueo muscular residual. Una vez retirado el TET, debe vigilarse la posible aparición de comp licaciones, hasta confirmar la capacidad del paciente de ventilar; ox igenar y proteger la VA.
• Extubación con paciente^ dormido.^ Su^ objetivo^ es^ i^ ntentar^ evit ar los riesgos de la estimulación de la VA por la presencia del TfT. Especial- mente indicada en niños y pacientes asmáticos. Tamb ién se prefiere en algunos tipos de cirugías en los que la aparición de tos o esfuerzos res - piratorios pueden comprometer el resu ltado de la cirugía (cirugías del oído med io, ocular; de pared abdominal o hern ias inguinales ... ).

RECUERDA

Las tres fases de la anestesia son la inducción, el manteni- miento y el despertar.

Anestesia regional

La anestes ia regional consiste en el conjunto de técnicas anestésicas que producen una disminución reversib le de la sensibil idad en un área concreta del cuerpo. Esto se consigue mediante el uso de anestésicos locales en la proxim idad de la médula espinal (anestesia regional neuroaxial) o de tron - cos/nervios periféricos (bloqueos nerviosos). Esta técnica consigue una exce- lente ana lgesia y relajac ión muscular del área quirúrgica.

Anestesia regional neuroaxial

El anestésico local se deposita en la proximidad de la médula espinal, a la que llega por d ifusión. Pueden distinguirse los dos tipos que se exponen a continuación.

Anestesia intradural

También conocida como raquídea o subaracnoidea. El anestésico local se deposita en el espacio subaracnoideo, produciendo bloqueo de los nervios raqu ídeos a nivel centra l (Figura 1).

Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10.^3 edición

, (^) Número de intentos de punción: a mayor número, mayor pro-

babilidad de aparición de cefalea.

El tratamiento inicial consiste en la admin istración de líquidos (ora - les o intravenosos), corticoides, cafeína, analgésicos y reposo en cama en decúbito supino. Si la cefalea es muy intensa y/o su dura- ción mayor de 48 h, puede optarse por la administración subarac- noidea de suero sa li no fis io lógico o por la real ización de un parche hemático epidural (para ello, se extraen 10- 20 mi de sangre perifé- rica del propio paciente y se inyecta en el espacio epidural). Bloqueo simpático. Las neuronas del sistema nervioso simpático se localizan, a nivel medular, entre C8 y l2.los anestésicos locales blo- quean las fibras nerviosas sensitivas, motoras y también las fibras simpáticas. Por ello, si se produce un bloqueo lo suficientemente extenso, la actividad simpática puede dism inu i r, apareciendo una clínica característica: ,

,

Bradicardia. Por predominio del tono vagal. Se trata mediante la administración de atropina intravenosa en bolo (0,5 -1 mg). Si es grave y se acompaña de hipotensión, puede ser necesario el uso de efedrina o, incluso, adrenal ina. Hipotensión. la pérdida del tono simpático a nivel vascu lar produce vasodilatación de los vasos sanguíneos por debajo del nivel de bloqueo (típicamente en extremidades inferiores). Esta discrepancia entre el conten ido (volumen sanguíneo) y el continente (caída de las resistencias periféricas) conduce a una situación de hipovolemia relativa que se traduce en hipoten- sión, especialmente en aquellos pacientes con hipovolem ia o deshidratación previas al bloqueo intradura l. La adm inistración juiciosa de líquidos parentera les y fármacos vasoconstrictores (efedrina en bolos intravenosa de S a 10 mg) constituye el tra - tamiento de elección.

Retención urinaria. El bloqueo de las fibras parasimpáticas del plexo sacro puede conducir a la aparición de retención ur inaria que precise de sondaje vesica l descompresivo. Náuseas V vómitos. Secundarios a hipotensión o al predom inio del tono vaga l. Punción hemática. la salida de sangre o una mezcla de sangre y lCR, a través de la aguja de punción intradural, puede deberse a la punción de una vena epidural. Si el líquido no se vuelve claro rápi - damente, debe retirarse inmediatamente la aguja e intentar otro punto de punción. Prurito. Es característico de la administración de opiáceos a nivel neuroaxial. Pueden ser útiles para su control el ondansetrón o la pentazocina. Hematoma epidural. Su incidencia global es baja (0,05-0,1%), si bien constit uye una urgencia neuroquirúrgica. Es más frecuente en pacientes que reciben medicación antiagregante y/o anticoagu- lante. la clínica consiste en la aparición de lumbalgia aguda intensa junto a un déficit neurológico tras la recuperación del bloqueo neu- roaxial o bien la ausencia de recuperación completa de la anestesia intradural. El diagnóstico se real iza med iante resonancia magnética. El tratamiento consiste en la descompresión quirúrgica inmediata. Parestesias. Por traumatismo directo o punción de los nervios raquídeos. Disnea. Suele aparecer en la anestesia raqu ídea alta. Se debe al bloqueo de las fibras nerviosas de la musculatura abdom i na l e intercosta l. No suele comprometer la venti lación del paciente, ya que no afecta la func ión del nervio frénico (C3 - C5), por lo que los movimientos del diafragma están preservados. El ascenso del blo- queo rad icular hasta niveles superiores a C5 provoca compromiso

s

al. Modalidades de anestesia

ventilatorio franco e, incluso, apnea, precisando el uso de ventila- ción mecánica. Dolor radicular transitorio. Es un tipo de dolor neuropático de dis- tribución radicular, intenso, que aparece tras la realización de una técnica intradura l y cuya duración suele ser inferior a una semana. Infección. Pueden produci rse men ingitis, aracnoid itis y abscesos epidurales. Sin embargo, su incidencia es muy baja. Síndrome neurotóxico de cola de caballo. Consiste en incontinen- cia urinaria y fecal, pérdida de la sensibilidad perinea l y parestesia flácida arrefléxica.

Contraindicaciones. las absolutas incluyen infección del lugar de punción, coagulopatía, hipertensión intracraneal, shock hipovolémico, estenosis aórtica o mitral grave y rechazo del paciente. las relativas, deformidades de la columna, cardiopatías y patología neurológica.

Anestesia epidural

Cons iste en la colocación de un catéter en el espacio epidural (véase Figura 1). A través de dicho catéter, se administra el anestésico loca l en bolos o mediante perfusión continua. El objetivo es conseguir un bloqueo neural selectivo de seg- mentos dorsales, lumbares o sacros, según la necesidad de anestesia. Una dife- rencia importante con la anestesia intradural es la pos ibilidad de utilizarla tanto para analgesia (sin bloqueo motor) como para anestesia (con bloqueo motor); así como la pos ibilidad de administrar dosis repetidas a través del catéter.

los anestésicos loca les alcanzan las raíces de los nervios esp i na les por difusión a través de la duramadre desde el espacio ep idural donde son infund idos. Por e ll o, el inicio de acción es más lento (20- 30 mini que la anestesia intradural (5 -10 mini. las dosis de anestésicos locales administradas son mucho más altas que en la anestesia intradural, ya que parte del fármaco escapa por los agujeros de conjunción o es absorbido por el plexo venoso epidural (efectos sistémicos).

las principales indicaciones de la anestesia epidural son:

• Analgesia para el trabajo de parto.

Cirugía de co lumna lumbar, abdomen, periné, cadera y miembros inferiores. Ana lgesia postoperatoria. Una de las ventajas del catéter epidural es que se puede util izar de forma continuada durante la cirugía y como analgesia postoperatoria.

Las características de la anestesia epidural son las siguientes:

• Técnica. El punto de punción más utilizado es el l umbar (similar al punto de punción en la técnica intradural), si bien pueden colocarse catéteres epidura les a nivel cervical, dorsal y sacro. Utilizando una aguja epidura l, se avanza lent amente y se introduce unos 2-3 cm dentro del ligamento interespinoso, se retira el fiador de la aguja y se coloca una jeringa con suero fisio lógico o aire. Se aplica entonces una presión constante al émbolo de la jeringa, al mismo tiempo que se introduce la aguja lenta- mente. Al atravesar con el bisel el ligamento amari llo, se llega al espacio epidura l y se produce una marcada pérd ida de resistenc ia que perm ite desplazar el émbo lo de la jeringa. En ese momento, se retira la jeringa y se introduce el catéter epidural a través de la aguja, cuyo bisel se dirige en dirección cefálica. El catéter avanza 3-5 cm más allá de la punta de la aguja. Una vez colocado el catéter, se aspira con una jeringa para com - probar que hay presión negativa y que no refluye LCR ni sangre y se administra una dosis de prueba para descartar la colocación intradural o intravascular del catéter. Se denomina dosis test y se rea l iza adminis- trando un bolo de anestésico local junto con 10 -20 118 de adrenalina. Si el catéter está en el espacio subaracnoideo, se producirá un rápido blo- queo intradural (5 mini; sin embargo, si está en posición intravascular, se producirá un aumento de la frecuencia cardíaca (Fe) e hipertensión,

ANESTESIOlOGIA

secundaria a la infusión de adrenalina. La dosis test se considera positiva si la Fe aume nt a más del 10%.

Fármacos. Los anestésicos loca les más utilizados son bupivacaína, levQ -

bupivaca ína y ropivacaína. Pueden añadirse pequeñas dosis de opiáceos o adrena lina para disminuir la concentración de anestésico local a infun- d ir vIo prolongar su acción.

Complicaciones. Son similares a las descr itas para la anestesia intradural:

Cefalea pospunción tras perforación accidenta l de la duramadre. Se denom i na punción húmeda. Hi potensión arterial. Administración errónea del anestésico loca l: intravasc ular e intoxi-

cación por anestés icos locales.

Anestesia epidural alta.

Sobredosis sistémica del anestésico loca l. Traumatismo d irecto de la médula espinal: especialmente en caté - teres colocados por enci ma de l2. Absceso epidural. Hematoma epidural. Bloqueo subaracnoideo. Dolor de espalda.

Contraindicaciones. Entre las absolutas están la infección de la piel en el lugar de punción, coagulopatías, antícoagu lación terapéutica, hiper- tensión intracraneal, hipovolem ia, bact eriemia, alergia a anestésicos loca les, tumo res de la médu la espi na l y negativa por parte del paciente. Entre las relativas, herni as discales, deformidades anatómicas, sepsis, tatuajes y poca colaboración del paciente.

Bloqueo nervioso periférico

Consiste en la interrupción de la transm isión nerviosa mediante la administra- ción de anestésico local en la proximidad de los plexos nerviosos, troncos ner- viosos o nervios aislados. De esta forma, la anestesia queda limitada al territorio inervado por dicho plexo o nervio y, particularmente, al terr itorio quirúrgico, evitando as í muchas de las complicaciones asociadas a la anestesia neuroaxial.

la indicación más frecuente de esta técn ica anestés ica es la cirugía de las extrem idades. Ejemplos de bloqueos nerviosos son los de plexo braquia l, ner- vio cubital, nerv io mediano, nervio femoral, y ciático, ent re otros.

las características de este procedim i ento son las sigu ientes:

• Técnica. El objetivo consiste en la administración perineura l de una canti- dad suficiente de anestésico local, que difundirá posteriormente a los ner- vios. La localiz ac ión de los plexos y/o nervios puede realizarse mediante:

Referencias anatómicas. Neuroestimulación. Se acopla un neuroestimulador a la aguja de punción. Una vez consegu ida la respuesta motora esperab le por el nervio objetivo, al llevar la punta de la aguja a las cercanías de dicho nerv io (evit ándose la punción directa del nervio), se infunde la dosis de anestésico local. Ultra sonidos. Constituye la mejor opción, pues permite una vis ión directa y en tiempo rea l del trayecto de la aguja de punción, dismi- nuyendo el riesgo de punción accidental de estruct uras nerviosas o vasculares. Además, perm ite dism inu ir el volumen de anestésico local a inf und i r, pues se asegura su depósito en la zona perineural.

l a técn ica i dea l es la que combina neuroestimulación y ultrasonidos. Es la más segura y eficaz. Fármacos. l os anestésicos loca les más utilizados son lidocaína y mepiva - caína; y si se qu iere mayor duración del bloqueo, bupivacaína y ropivacaína. En muchas ocasiones se añaden vasoconstrictores como la adrenalina a los

6

anestésicos locales, y así se alarga el tiempo de eliminación del anestésico local y disminuyen los efectos sistémicos de los anestésicos. También pro- duce un bloqueo nerv ioso más prolongado. Complicaciones: Toxicidad por anestésicos locales. La anestesia de nervios per iféricos permite evitar los riesgos asociados a una anestesia genera l a neuro- axial. Sin embargo, las dosis elevadas de anestésico local necesarias para el bloqueo nervioso pueden provocar toxicidad sistémica o del SNC si se produce la inyección inadvertida en espacio intravascular. Punción nerviosa. A pesar de la utilización de agujas atraumáticas, pueden lesionarse estructuras nerviosas. Punción vascular. Ta nto venosa como a rter ia l. Infección.

Anestesia combinada

Esta técnica consiste en la rea lización de una anestesia general junto con cua lqu ier tipo de anestesia regional.

Para concluir, en la Figura 2 se resumen en un esquema los tipos de anestesia que se han desarrollado en este capítulo.

Ge neral

Inhalatoria

Total int,aveno~

Balanceada

Tipos de anestesia

PREGUNTAS. MIR

~ Combinada __ Reg ional

Neuroaxial

,/ MIR 15· 16 , 128

Bloqueos periféricos

Intradural

Epidural

Ideasclave ,/ Se d istinguen tres modalidades de anestesia: anestesia general, anes- tesia regional (neuroaxial o periférica) y anestes ia combinada (general y regional simultáneas).

,/ El término anestesia general incluye los conceptos de amnesia, analge - sia y re lajación muscular, necesarios pa ra el correcto desarrollo de una intervención qu irúrgica.

,/ La anestesia balanceada es un tipo de anestesia general en la que se utilizan fármacos inhala dos e intravenosos.

,/ la anestes ia neuroaxial incluye las técn icas int radu ra l yepidural.

ANESTESIOlOGIA

En la va loración preanestésica, cobra especial importanc ia:

• Exploración cardiovascular. Detección de arritmias, soplos card íacos y edemas en extremidades inferiores.
• Exploración pulmonar. Hipoventilación, ruidos respiratorios, espiración

prolongada, acropaquias ...

• Exploración de la VA. Informa sobre la posible d ificultad en la venti la- ción vIo intubación del paciente en caso de que fuera necesario (de f orma p re vista o no) para el desarro ll o del acto anestésico. Ninguna exp loración

de for ma aislada es suficiente po r sí misma pa ra detectar todos los casos

de VAD. En c amb io, la comb inación de varias exploraciones puede ser útil para alertar sobre la pos ib ilid ad de dificultad en la intubación, permi- tiendo establecer un plan de abordaje de la VA. La valoración y el abordaje de la VAD se describen m ás extensamente en

el Capítulo 3. Manejo de la vía aérea.

• Exploración de la región corporal donde previsiblemente se va a re ali- zar el bloqueo anestésico en caso de anestesia reg ional.
• Calidad de los accesos venosos periféricos.

Valoración del riesgo anestésico

Se han desarrollado múltiples escalas de clasificac ión de riesgo pe riopera- torio. Muchas de ellas valoran de forma cuantitativa el riesgo de morbimor- ta l id ad de fo rm a globa l, bien refiriéndose a un sistema concreto (escalas de

Situad6n fundonal

riesgo card iovascular o escalas de riesgo pulmonar), en función del tipo de cirugía (riesgo qu irúrgico) o bien de resultados analíticos extraíbles de las pruebas preoperatorias.

Sin embargo, la esca la más utilizada para la va loración del r ie sgo anestésico

es la de la American Society DI Anesthesiologists (ASA) (Tabla 2). Esta cla -

sificación sólo valora el estado fís ico de l pac ie nte previamente a la cirugía, independ ientemente de l tipo de cirugía y de l resul t ado de las pruebas com - plementarias. Por e ll o, constit uye una va loración cualit ativa aproximada del riesgo. Sin embargo, múltiples estudios han demostrado que la escala de la ASA presenta una correlación estadísticamente sign ificativa con la mortali- dad perioperatoria.

Las características más importantes de dicha esca la so n:

• No tiene en cuenta la edad del paciente, sino las morbil idades que éste presenta.
• No tiene en cuenta el tipo de cirugía a la que va a ser sometido el paciente.
• No tiene en cuenta ningún valor ana lítico ni de pruebas funcionales que puedan realizarse al paciente en la valoración preoperatoria.
• Aporta una valoración cual itativa del riesgo anestésico, no una valora- ción cuantitativa del riesgo qu irúrgico global.

RECUERDA La escala más utilizada de riesgo anestésico es la de la ASA, con seis categorías, que abarcan desde el paciente sano al donante de órganos.

Ejemplos I Mortalidad

Paciente sano, salvo • Puede subir un piso de escaleras o camina r Paciente sano <0,03%

"

111

IV

v

VI

E

por el motivo de la cirugía

Enfermeda d sisté mica leve o moderada sin limitaci ones func iona l es

Enfermedad sisté mica grave con limitaci6n f unci ona l

Enfermei:lad sistémica grave que constituye una amenaza constante para la vida del paciente Paciente moribundo que no se espe ra que so brev iva más de 24 h sin intervenc ión quirúrgica Donan te de órganos

Sufijo que indica ci rug ía

urgente (fmergency) para

cualquiera de las categorías anteriores

dos manzanas sin disnea

• Sin ansiedad o mínima respecto a la cirugía
• Puede subir un pis o de escale ra so caminar dos manzanas, pero tendrá que detenefSl' tras finalizar el ejercicio
• ASA I con ansiei:lad importante o miedo
• Embarazadas en el tercer trimestre Puei:le subir un piso de escaleras o camina r dos manzanas, pero deberá detenerse durante la real izaci6n del ejercicio
• No puede subi r un piso de escaleras ni ca minar dos manzanas
• La disnea es tá presente incluso en reposo

Clasificación de riesgo anestésico de la American Society al Anesthesialogists (ASA)

Enfermedades sistémicas bien controladas: hipertensión, 0,2% diabetes, EPOC leve, asma, obesidad, epilepsia, anemia moderada, insufidencia renal compensada ...

Hipertensi6n arterial ma l controlada, diabetes mellitus mal 1,2% controlada con complicaciones vasrulares, hipertiroidismo no controlado, episodio de insufic iencia cardíaca> 6 meses,

cardiopatía isqu ém ica crónica, A(V > 6 meses, EPOC grave,

insuficiencia rena l en diálisis, obesidad mórbida ...

Angina ines tabl e, in farto de miocardio o A0I < 6 meses, 8%

insuficiencia cardíaca crónica grave, EPO( con oxígeno crónico domiciliario, cMoacidosis o coma hiperosmolar diabét ico, crisis tirot6xica, politraumatizado ... Rotura aneurisma de aorta abdominal, embolia pulmonar, 34% tra um atismo crane<lencefálico o ACV con aumento de la presión intraaaneal

Paciente declarado en muerte ce reb ral pendiente de donación de órg anos Riesgo au mentado

Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10.^3 edición

Pruebas complementarias

Mú ltiples estudios han demostrado la escasa util idad de la real ización ind is- crim inada de pruebas preoperatorias de rutina para la detección de patolo- gías no conocidas previamente, en un paciente previamente sano. En este sentido, la Soc iedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor (SEDAR) ha publicado sus cinco recomendaciones de "no hacer"

dentro del Progroma de Compromiso por la Colidad de las Sociedades Cien -

tíficos, coordinado por el M inisterio de Sanidad. Cuatro de ellas se refieren a la valoración preanestésica (recomendaciones 2 aS):

1. No mantener niveles prof undos de sedación en pacientes críticos sin una ind icación específica.
2. No realizar radiografía de tórax en menores de 40 años con bajo riesgo anestésico (ASA I o ASA 11).
3. No realizar de manera sistemática pruebas preoperatoria s en cirugía de cataratas, salvo indicación basada en historia clínica o exploración física (MIR 14· 15, 80J.
4. No programar cirugía electiva con riesgo de sangrado en pacientes con anemia, hasta realizar estud io diagnóstico y tratamiento adecuado.
5. No realizar pruebas de laboratorio (hemograma, bioquím ica y estudio de coagulación) en pacientes sin enfermedad sistém ica (ASA I Y 1 1) previo a cirugías de bajo riesgo, con pé rd ida estimada de sangre mínima.

En definitiva, una anamnesis y una exploración física correct as constit uyen las herramientas más sensibles para detectar aquel los pacientes con mayor riesgo de desarrollar complicaciones perioperatorias.

Por ello, la necesidad de pruebas comp lementarias para una correcta valora- ción preoperatoria debe establecerse en func ión de distintas variables:

• Edad del paciente.
• Antecedentes patológicos y estado de salud clínico del paciente (clasifi- cación ASA).
• Tipo y/o magnitud de la intervención quirúrgica.
• Tipo de anestesia.
• Urgencia de la intervención quirúrgica.

No existen guías ni pautas globalmente aceptadas para establecer el tipo y número de pruebas complementarias necesarias para cada tipo particular de paciente y cirugía, especialmente en pacientes distintos a ASA l. Por todo ello, la petición de pruebas complementarias preoperatorias suele estar sujeta a protocolos específicos de cada centro, aprobados por las corres- pondientes comisiones de quirófano. Sin embargo, todos ellos tienen en común el aumento del número y complej idad de pruebas complementarias a medida que aumenta la edad del paciente, el grado de clasificac ión ASA o la complejidad de la cirugía.

En el caso de pacientes ASA I (sanos), la SEDAR recomienda la guía para la real ización de pruebas preoperatorias que se muestra en la Tabla 3. Estas recomendaciones tienen limitaciones añadidas:

• Ún icamente se refiere al tratamiento anestésico del paciente. El tratamiento quirúrgico puede requer ir pruebas adicionales, aunque fre- cuentemente suelen so laparse.
• Sólo se apl ican a la cirugía programada o electiva (no urgente).
• NO se aplican a aquellos pacientes que van a ser sometidos a cirugía mayor.
• NO se aplican a aquel los pacientes que han desarro ll ado un proceso agudo además de, o en relac ión con, el proceso quirúrgico que requ iere intervención.

2. Visita preanestésica

Tabla 3 Varones < 45 años ECG • ECG

• Test de embarazo"
• Hb YHcto en pe ri odo fé rtil 45-65 años ECG • ECG
• Hb YHcto
• Test de embarazo"

65 años • Hb o Hcto • Hb o Hcto

• ECG • ECG
• Crea t inina • Creatinina
• Glucosa • Glucosa
• Radiog rafía de tórax • Radiog rafía de tó rax
• Obesos yfumadnres > 20 dg/día de cualqu ier edad : rad iografía de tórax
• Bebedores> 500 mi/día de vino o g equivalentes de alcohol: coagu lación, plaquetas

yGG T

• Si la pacie nt e no puede des<ar tar embarazo Pruebas preoperatorias para pacientes ASA I

Son múltip les las pruebas complementarias preoperatorias que pueden so li- citarse, prácticamente cualquier prueba diagnóstica puede ser necesaria en la valoración preoperatoria del paciente.

Entre las pruebas preoperatorias básicas se incluyen:

• Hemograma completo. Incluye cifras de hemoglobina (Hb) y hemato- crito (Hct o), recuento leucocit ario y plaquetario. Las cifras de Hb o Hcto y plaquetas son útiles en pacientes que van a ser sometidos a cirugías en las que se espera un sangrado importante. En el caso de anestesia regional, sobre todo neuroaxial, son necesarias las cifras de plaquetas en la va loración preoperatoria.
• Bioquímica. Cifras de glucosa, creatinina, sodio y potasio. Cuando se sospecha disfunción hepática puede ser necesaria la determinación de cifras de bilirrubina, GOT, GPTy GG T. Al igual que la de TSH en el caso de sospecha de disfunción tiroidea.
• Coagulación. Indicada en sospecha de coagu lopatía, toma de anticoagu- lantes orales, cirugía con alto riesgo de sangrado, anestesia neuroaxial...
• Electrocardiograma^ de^ 12 derivaciones. Ciertas alteraciones electrocar- diográficas son especialmente importantes desde el punto de vista anes - tésico: Alteraciones del segmento ST. Signos de isquemia, aguda o crónica.

Arritm ias su praventricu lares: fibr ilación o flutter auricu lar.

Síndromes de preexcitación. Bloqueos auriculoventriculares (BAV). Bloqueos de rama. Hipertrofia ventricular derecha o izquierda. Marcapasos imp lantado.

Algunas indicaciones aceptadas para la realización preoperatoria de un ECG son: Edad superior a 45 años, incluso ASA 1. Pacientes con factores de riesgo cardiovascular. Pacientes con hallazgos cl ínicos o exploratorios sugestivos de pato- logía cardiovascular. Cirugías de riesgo moderado o alto (véase Tabla 4).

• Radiografía de tórax. No está indicada su realización preoperatoria sis - temática en los pacientes ASA " salvo en pacientes obesos y/o fumado- res de más de 20 cig/día.

Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10.^3 edición

La estratificación del riesgo card íaco en pacientes con angi na ines- table que no han sido revascularizados se basa en la rea l iz ac ión de pruebas de estrés miocárd ico. Si el resultado de l test no reve la isquemia miocárdica, la posibil idad de i nfarto tras cirugía no car- d íaca es bajo. Sin embargo, un test de estrés positivo suele consti - tuir ind ic ac ión de revascular ización miocárd ica. La estratificación del riesgo card íaco o reinfarto en pacientes que han sido sometidos a revascul arizac ión miocárdica con el implante

de stents metálicos, se basa en el riesgo de trombos is del stent aso-

ciado a la necesidad de suspensión del tratamiento antiagregante. El riesgo de re inf arto o muerte de or igen cardíaco es particular- mente elevado en aquel los pacientes a los que se les ha im plantado

un stent y que suspenden el tratamiento antiagregante debido a

una cirugía electiva. Dicha suspensión es particularmente delicada

en el caso de stents liberadores de fármacos.

La decisión de la suspensión de la cirugía o del tratamiento antiagre- gante deberá realizarse en func ión de la Nurgencia relativa N de la ciru - gía, los riesgos asociados al aumento de la probabilidad de sangrado si se mantiene la medicación antiagregante y el riesgo de trombosis

del stenten func ión del tipo de stent (metálico o li berador de fárma -

cos) ydel tiempo de implantación del mismo. En relación con el tipo

y tiempo de implant ac ión de l stent, las recomendac iones de la guía

de 2014 de la ACC/A HA para cirugía programada son: , (^) Angioplastia con balón:

< 14 d ías: re trasar cirugía.

> 14 d ías: realizar cirugía con AAS (MIR 12-13, 137).

, (^) Stent metál ico:

< 30-45 d ías: retrasar cirugía.

> 30-45 d ías: rea lizar cirugía con AAS.

, Stent liberador de fármacos:

< 12 meses: retrasar cirugía.

> 12 meses: rea liza r cirugía con AAS.

En el caso de cirugía de urgencia en los periodos de mayor riesgo

de trombosis del stent, debe valorarse conjuntamente la probabili-

dad de trombos is junto con el aumento de riesgo vital asociado al sangrado qu irúrgico. En general, se asume el riesgo de sangrado, manten iendo el tratamiento antiagregante al menos con AAS, con excepción de cirugías con elevado riesgo vital asociado a la hemo- rragia, t ales como neurocirugía, cirugía de médu la espinal y de cámara posterior ocular. En estos casos, la antiagregación se sus - pende, reiniciándola lo m ás precozmente posible tras la interven· ción quirúrgica, recomendándose incluso el uso de dosis de carga de AAS (250-300 mg) y clopidogrel (200-300 mg). Arritmias graves. Se incluyen BAV avanzado, taquicardia ventricu - lar sostenida, episod ios de taquicard ia ventricular en presencia de enfermedad cardíaca y arritmias supraventriculares con mal control de la frecuencia ventricular. Insuficiencia cardíaca. In clu ida clase funcion al IV de la New York

Heart Association (NYHA), insuficiencia cardíaca descompensada,

empeoram ie nto de la clase funcion al o d iagnóstico reciente. Enfermedad valvular grave. Estenosis aórtica grave o estenosis mitral sintomática.

La det erm inación de los niveles de pép tido auricular natriurético (BNP) es útil en el diagnóstico y manejo de diversas enfermedades cardíacas. Sin embargo, en la actua lidad no existe evidencia de que su determina - ción sistemática en la valoración preoperatoria mejore la evolución de los pacientes.

2. Visita preanestésica

RECUERDA Se considera que el infarto de miocard io en el último mes ob li ga a demorar las intervenciones quirúrgicas, salvo las urgentes.

• Otros predictores clínicos. Definen situaciones clínicas que requieren una valoración de la situación cl ínica actua l del paciente, generalmente medi ante la rea l iz ac ión de pruebas diagnósticas no invasivas (determ i- naciones analíticas, ecocardiografía, etc): Cardiopatía isquémica crónica. Angina estable, infarto agudo de miocardio previo o presencia de ondas Q patológicas en el ECG. Insuficiencia cardíaca. Episodio previo o insuficiencia card íaca compensada (estado funcional diferente de grado IV). Diabetes mellitus. Con especia l atención a la búsqueda de posibles complicaciones vasculares.

Insuficiencia renal crónica. Cifras de creatinina > 2 mg/dl.

Enfermedad cerebrovasc ular. ACVo AIT previo.

• Predictores menores. Factores de riesgo conocidos para el desa- rro llo de enfermedades cardiovascu lares, pero en los que no se ha pod ido demostrar de forma definitiva que, de forma independiente, aumenten el riesgo card íaco perioperatorio. Por ello, no están inclu idas en l as guías de manejo de la ACC/AHA. Entre ellas se en - cuentran: Edad superior a 70 años. Alt eraciones en el ECG: hipertrofia ventricu lar izqu ierda, bloqueo de rama izquierda o alteraciones de la onda T.

Ritmo cardíaco no sinusal (fibr ilación o f1utter auricu lar con re s-

puesta ventricular controlada). Hiperten sión sistólica no controlada. Obesidad.

Riesgo asociado al tipo de cirugía

El t ipo y la duración de la i ntervención quirúrgica constituyen dos fac- tores relevantes del riesgo de aparición de complicaciones cardíacas perioperatorias. La guía de la ACC/AHA de 2014 estrati f ica el riesgo qui- rúrg ico en f unción de cada procedimiento (Tabla S).

• Cirugía de ao rta o cualquier otra cirugía mayor vascular
• Cirugía arterial per iférica
• Cirugía duodenopanc réatica, esofaguectomía, resección adrenal
• Neumonectomía otrasp lante de hígado

Riesgo Int!nnedlo (1-5% d! probabilidades d! mu!rte d! causa cardiaca o IAM no fataQ

• Endarterectomía carotídea
• Cirugía de cabeza ycuello
• Cirugía intrape ri tonea l o torácica
• Cirugía ortopédica
• Cirugía prmtática

Riesgo bajo« 1" d! probabifldadesde mu!rte de causa cardiaca o IAM nofatal)

• Cirugía ambulato ri a
• Procedimientos endoscópicos
• Cirugía ortopédica menor (meniscectomía)
• Cirugía de cataratas
• Cirugía de mama yginecológica menor Estratificación d el riesgo cardíaco para cirugía no ca rdíaca. Gu ía de la ACC/AHA 2014

ANESTESIOlOGIA

Se d istinguen tres grupos de riesgo: alto, intermedio y bajo. Para cada uno de el l os la probab ilidad de sufr ir un evento cardíaco grave es, res-

pectivamente, > 5%, 1~5% Y < 1%. Dichos porcentajes de riesgo pueden

aumentar o dism inu ir en función de las características de cada centro y

de la e)(periencia de l equipo quirúrgico. Para el caso de intervenciones

urgentes, las tasas de riesgo se incrementan 2-5 veces respecto a cirugías

programadas.

En cuanto a las est rategias de reducción del riesgo, la guía de la ACC/AHA

2014 establece:

• El uso de ~ - b l oqueantes debe continuarse si el paciente los toma crónicamente para la cardiopatía isquém i ca o arritmias (recomen - dac ión lb).
• El empleo de estatinas debe continuarse en los pacientes en preven- ción secundaria, pero no hay evidencia que respalde su uso en cirugía no vascu lar si no existe una indicación previa.

Valoración del riesgo

de complicaciones pulmonares

Las complicaciones pulmonares postoperatorias son una causa importante de morbimorta lidad, por lo que la valoración pulmonar preoperatoria es un elemento importante en la visi ta preanestésica del paciente (Tabla 6).

Entre las más graves se encuentran: fallo respiratorio con necesidad de venti- lación mecánica prolongada, atelectasias, infección (bronquitis y neumonía), broncoespasmo, exacerbación de patología crónica pulmonar y tromboem- bol ismo pulmonar.

Tabla 6

, Edad> SO años , EPOC , Insufidenc ia cardíaca , Estratificación de riesgo ASA > 11 , Niveles de albúmina < 3,5 g/di , Cirugía abdominal, torácica,

aórtica, cabeza ycuello,

neurocirugía ycirugía

de aneurisma de aorta abdominal , Duradón de la ci rugía> 3 h , Bloqueo muscu lar residual , Cirugía de urgencia

Factores de riesgo probables (sin evidenÓil significativa en la actualidad)

• Obesidad
• Anestesia general (comparada con anestesia regiona l)
• Apnea obstructiva del sueño
• Hipoventilación (p(Q¡ > 45 mmHg)
• Radiografía de tórax patológica
• Tabaqui smo activo en las 8 semanas previas
• Infección activa del tr.Kto respiratorio superior

Factores de riesgo asociado a un aumento de complicaciones pulmonares postoperatorias

Durante la anamnesis, se debe prestar especial atención a aquellos síntomas que pueden sugerir la presencia de patología pu lmonar desconocida, como ma la tolerancia al ejercicio físico, tos crón ica o disnea de origen no explicado. La exploración física debe basarse en la búsqueda de signos sugestivos de enfermedad pulmonar: ruidos re spiratorios anormales, espiración prolon- gada, facies congestiva, acropaquia, etc. La obesidad no se considera un fac - tor de riesgo por sí mismo (en ausencia de otras comorbilidades asociadas frecuentemente a ella) para el desarro ll o de complicaciones cardiopulmona- res, con excepción del tromboembol ismo pulmonar.

12

Las pruebas complementarias deben estar dirigidas por la sospecha clínica derivada de la anamnesis y la exploración física previas, o por la necesidad de una eva luación objetiva de una patología pu lmonar conocida previamente. Se debe real izar una radiografía de tórax en pacientes que van a ser someti· dos a cirugía de moderado o alto riesgo, o si se sospecha patología cardiopul· monar tras la eva luación clín ica del paciente.

Las pruebas de función respiratoria deben reservarse para pacientes con dis- nea de origen no aclarado o con mala tolerancia al ejercicio. En pacientes con diagnóstico previo de EPOC, se re comiendan en aquellos casos en los que no puede determ inarse clínicamente si la obstrucción del flu jo aéreo ha sido corregida adecuadamente con el uso de la med icación broncodila· tadora.

Por último, la real ización de una gasometría arterial no ha demostrado uti - lidad para la identificación de p ac ientes de alto riesgo de complicaciones pulmonares postoperatorias.

La valoración preoperatoria del riesgo de desarrollo de tromboembol ismo pulmonar debe tener en cuenta factores relacionados con el paciente y la cirugía prevista (Tabla 7).

Tabla 7 Bajo riesgo

Cirugía menor en pacientes < 40 años sin fac tore s de riesgo·

Riesgo moderado

• Cirugía menor en pacientes con algún factor de riesgo
• Cirugía en pacientes de 40-60 años sin factores de riesgo Alto riesgo
• Cirugía en pacientes> 60 años
• Cirugía en pacientes de 40-60 años con algún factor de rie sgo

Muy alto riesgo

• Cirugía en pacientes> 40 años con múltiples factores de riesgo
• Cirugía de cadera o rodilla
• Politraumatizado grave o lesión de médula espinal
• Factores de riesgo para enfermedad tromboembólica venosa (ETEV): edad avanzada, (~ncer, ETEV previa, obesidad, insuficiencia wdíaca, movilidad disminu ida o presencia de estado de hipercoagu labi lidad (dHidt de prote ín a C, factorV leiden) Riesgo de enfermedad tromboembólica en pacientes quirúrgicos

Manejo de la medicación habitual

del paciente en la visita preanestésica

Aproximadamente la mitad de los pacientes que van a ser sometidos a una intervención quirúrgica toman algún tipo de fármaco de forma habitua l.

Durante la evaluación preanestésica, el anestesiólogo debe decidir si dicha medicación debe ser suspendida o continuada durante el periodo periopera- torio. Para el lo, deben tenerse en cuenta diversos factores:

• Patología de base que establece la indicación del uso del fármaco.
• Efectos adversos de los fármacos.
• Posibles interacciones med icamentosas con los fármacos anestésicos.
• Tipo de cirugía.