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DIABETES GESTACIONAL
Definición La diabetes mellitus gestacional (DMG) es una condición en la que se desarrolla intolerancia a los carbohidratos, y se diagnostica por primera vez en el embarazo sin una pre-existencia clara de diabetes tipo 1 o tipo 2. Es de las complicaciones médicas más comunes del embarazo, afectando tanto a la madre como al feto (o neonato) a corto, mediano y largo plazo. ADA La Asociación Americana de Diabetes (ADA) clasifica la DG como: diabetes diagnosticada por primera vez en el segundo o tercer trimestre de embarazo, y que no es clara la existencia de diabetes tipo 1 o diabetes tipo 2. ACOG La ACOG define la DG como la condición donde se desarrolla la intolerancia a los carbohidratos durante el embarazo. Prevalencia La DG es una complicación prevalente del embarazo, donde es importante destacar la intolerancia a la glucosa, la obesidad y la resistencia a la insulina. La prevalencia documentada de la DG varía mundialmente, desde el 1% hasta el 30%( esta prevalencia va en aumento como consecuencia de la obesidad, la edad materna avanzada y el sedentarismo). Se estimó, en el 2009, que el 7% de los embarazos se vieron complicados por cualquier tipo de diabetes, y que aproximadamente un 86% de estos casos se representaban con DG, y adicionalmente se ha observado que la prevalencia en diferentes grupos étnicos es diferente, y que se ve aumentada en hispanos, afroamericanos, nativos americanos y asiáticos. En la población caucásica, sin embargo, tienen menores porcentajes de DG. Factores de riesgo
Factores de riesgo para la realización del tamizaje de DM en el I trimestre:
- Etnias de alto riesgo: afroamericana, latina, nativo-americana, asiática americana, e isleña del Pacífico. • Sedentarismo y/o obesidad. • Hipertensión arterial crónica. • Antecedente personal de síndrome metabólico. • Antecedente personal de DG en embarazo previo. • Nacimientos previos, cuyo neonato tenga un peso mayor o igual a 4.000 gramos al nacer. • Antecedentes de DM en parientes de primer grado. El uso de historia clínica, factores de riesgo como diabetes pregestacional, embarazo con complicaciones previo, obesidad, entre otros, deben utilizarse para identificar pacientes con riesgo aumentado para el desarrollo de DG. Si bien es cierto que algunos factores clasifican a las mujeres como de bajo riesgo, este porcentaje es únicamente de un 10%, por lo que en el 2015 la U.S. Preventive Services Task recomendó el tamizaje a todas las embarazadas después de las 24 semanas. El diagnóstico de la DG se realiza habitualmente en la segunda mitad de la gestación , cuando la célula beta pancreática es incapaz de compensar la resistencia a la insulina que se desarrolla durante el embarazo, y aparece la hiperglucemia. La curva de tolerancia oral ha sido el examen diagnóstico de elección para la DG por años. Organizaciones mundiales, tales como la “International Association of Diabetes Pregnancy Study Groups” (IADPSG), la ADA la Organización Mundial de la Salud (OMS), han concordado con la importancia de detectar a pacientes embarazadas con diabetes preexistente, y diferenciarlas de aquellas que presentan diabetes por primera vez durante el embarazo. La identificación de las mujeres con diabetes preexistente, al inicio del embarazo, es importante ante el riesgo de complicaciones, tanto maternas como fetales. En el contexto de complicaciones, el estudio de “Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome” (HAPO), el estudio más largo multinacional, donde se estudió a más de 23.000 mujeres, demostró que el riesgo adverso materno, fetal y neonatal resulta simultáneamente de los aumentos constantes de la glicemia materna a las 24-28 semanas de gestación , incluso con rangos de glucosa previamente considerados normales durante el embarazo. El propósito de este estudio era aclarar los resultados perinatales sobre las pacientes que presentaban niveles menores de glucosa. Los resultados del HAPO demostraron la relación continua entre los niveles de glucosa materna con una carga de 75 g de glucosa y los partos por cesárea, peso neonatal por arriba del percentil 90, hipoglicemia neonatal e hiperinsulinemia fetal. Además, este estudio propone un acercamiento para el manejo intenso de los casos moderados, que pueden llevar a la reducción de la tasa de distocia de hombros, parto por cesárea y preeclampsia. La OMS considera que, independientemente de su etiología, antigüedad y evolución posterior, la DG incluye diferentes circunstancias que la convierten en un riesgo y problema de salud pública, como son: la existencia de diabetes no conocida y descubierta durante la gestación o su aparición de Novo, las complicaciones obstétricas y los problemas pre y postnatales. Diagnóstico De La DG Según la “Guía para la atención de pacientes con diabetes mellitus tipo 2”, se debe realizar un tamizaje a mujeres embarazadas con factores de riesgo para DM, durante el primer trimestre del embarazo. En estas pacientes se debe realizar una glicemia poscarga de 75 gramos, entre la semana 13 y 24 de gestación. Se considera criterio diagnóstico de DM una glicemia de dos horas poscarga de 75 gramos mayor o igual a 200 mg/dL O´Sullivan y Mahan, en 1964, en un estudio de cohorte de 986 mujeres de Boston (USA), durante un periodo de cuatro meses, desarrollaron el método de dos pasos y el examen de tolerancia a la glucosa oral para el diagnóstico de DG, basado en el riesgo materno de presentar DM tipo 2 más adelante en la vida. Este método de tamizaje de dos pasos para DG consiste en un primer paso de tolerancia a la glucosa con 50 g, y posteriormente examen de sangre venosa de niveles de glucosa en una hora. Las mujeres cuyos niveles de glucosa excedían los niveles (> 140 md/dL), debían someterse nuevamente a un examen de tolerancia de glucosa con 100 g y medición de glicemia en ayunas, 1,2 y 3 horas postprandiales, o un examen de 75 g de glucosa medición de glicemia en ayunas, 1, y 2 horas postprandiales. En este método de tamizaje, las mujeres que presentaran valores anormales (mayor que 95, 180 y 155 mg/dL en ayunas, 1 y 2 horas postprandiales), son diagnosticada DG bajo los criterios de Carpenter y Coustan.
prueba de tamizaje con 50 gramos de glucosa no se requiere de ayuno, lo que posiblemente es más práctico para las usuarias. Método de dos pasos El criterio de dos pasos es una propuesta de Carpenter & Coustan y la NDDG, y se utiliza de rutina en Estados Unidos. El primer paso consiste en realizar la prueba de tamizaje, una prueba de carga con 50 g de glucosa sin necesidad de ayuno. Si el nivel de glicemia medido una hora poscarga es menor al punto de corte seleccionado, por lo general el de 140 mg/dL, se considera que la paciente es negativa para DG y no requiere realizarse otra prueba. Si el nivel de glicemia es mayor al del punto de corte (140 mg/dL que se utiliza de rutina, 130 mg/dL recomendado por algunos expertos o 135 mg/dL recomendado por la ACOG) se deberá continuar al segundo paso: Realizar una curva de tolerancia con 100g de glucosa para 3 horas. Este método requiere que la paciente esté en ayuno y mide los niveles de glicemia en ayunas, 1hr, 2hr y 3 horas poscarga, para luego ser comparados con los criterios diagnósticos recomendados, que pueden ser los puntos de corte de Carpenter & Coustan, obteniendo o descartando el diagnóstico de DG.
- Este enfoque permite identificar las mujeres en riesgo de desarrollar DM posterior, más que diagnosticar DG. Lo mismo, pero de otro artículo…. En el 2013, el Instituto Nacional de la Salud (NIH por sus siglas en inglés) realizó una conferencia para llegar a un consenso respecto a los criterios diagnósticos para la DMG. En el mismo, se llegó al acuerdo de seguir el protocolo de 2 pasos, que hoy en día es el recomendado por el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG, por sus siglas en inglés). El primer paso, como se explicó previamente, consiste en el tamizaje con la ingesta de 50 gramos de una solución glucosada con una determinación de glicemia una hora posterior a esto. Para las mujeres que alcanzan o exceden el valor establecido para el tamizaje, se deberá de realizar un segundo paso que consiste en una ingesta de 100 gramos de glucosa con una determinación de glicemias a lo largo de 3 horas. Tradicionalmente, el diagnóstico definitivo se realiza cuando se exceden al menos 2 de los 4 valores esperados para la curva de tolerancia de glucosa. Existen datos insuficientes para determinar si el valor de corte para el tamizaje de la DMG debería de establecerse en algún punto específico entre 130-140 mg/dL, basado en efectividad o mejor desenlace de eventos obstétricos adversos. Un estudio de cohorte demostró que al establecer el corte en 140 mg/dL disminuye la cantidad de falsos positivos y mejoran los valores predictivos positivos en varios grupos étnicos y raciales, además de evitar la administración innecesaria de la prueba diagnóstica, la cual se ha visto relacionada con estrés e insatisfacción materna con respecto al proceso.
Se han descrito diferentes cortes para las mediciones de la curva de tolerancia de glucosa. El Grupo de Datos Nacional de Diabetes (National Diabetes Data Group) establece los cortes de la siguiente forma: glicemia en ayunas de 105 mg/dL, glicemia 1 hora post-ingesta de carga de glucosa de 190 mg/dL, 2 horas después de 165 mg/dL y 3 horas después de 145 mg/dL. Por otro lado, Carpenter y Coustan definen los cortes de la siguiente forma: glicemia en ayunas de 95 mg/dL, glicemia 1 hora post-ingesta de carga de glucosa de 180 mg/dL, 2 horas después de 155 mg/dL y 3 horas después de 140 mg/dL. Si bien es cierto que con los valores establecidos por Carpenter y Coustan se darían una mayor cantidad de diagnósticos de DMG (de hasta un 50% basado en algunos estudios), otros estudios demuestran que aquellas mujeres que no son diagnosticadas debido al uso de valores mayores tienen mayores índices de complicaciones perinatales respecto a la población normal. Objetivos glucémicos en el embarazo Los objetivos de glucosa son glucosa plasmática en ayunas <95 mg /dL (5,3 mmol / L) y glucosa postprandial de 1 h < mg /dL (7,8 mmol / L) o glucosa postprandial de 2 h <120 mg / dL (6,7 mmol / L). Los objetivos recomendados por la ADA para las mujeres con diabetes tipo 1 o tipo 2 son los siguientes: ● Glucosa en ayunas 70 a 95 mg / dl (3,9 a 5,3 mmol / l) y ● Glucosa postprandial de una hora 110 a 140 mg / dl (6,1 a 7,8 mmol / l) o ● Glucosa postprandial a las dos horas 100 a 120 mg / dl (5,6 a 6,7 mmol / l) Debido al aumento del recambio de glóbulos rojos, la A1C es ligeramente más baja en el embarazo normal que en las mujeres normales no embarazadas. Idealmente, el objetivo de A1C en el embarazo es <6% (42 mmol / mol) si esto se puede lograr sin hipoglucemia significativa, pero el objetivo puede relajarse a <7% (53 mmol / mol) si es necesario para prevenir la hipoglucemia. Debido a los aumentos fisiológicos en el recambio de glóbulos rojos, los niveles de A1C caen durante el embarazo normal. Además, como la A1C representa una medida integrada de glucosa, es posible que no capture completamente la hiperglucemia postprandial, que impulsa la macrosomía. Por lo tanto, aunque la A1C puede ser útil, debe usarse como una medida secundaria de control glucémico en el embarazo, después de la auto monitorización de la glucosa en sangre.
glucosa de 100 gramos, como prueba complementaria a los pacientes que obtuvieran valores alterados en la curva de 50 gramos.
DIAPOSITIVA 2
La palabra gestacional significa que la diabetes se induce por el embarazo, por los acentuados
cambios fisiológicos en el metabolismo de la glucosa. En un grupo de mujeres gestantes, las
respuestas fisiológicas adaptativas no logran compensar la resistencia a la insulina, y por ello se
presenta intolerancia a los carbohidratos durante el embarazo.
Pasando a la definición, se considera diabetes gestacional a la disminución de la tolerancia a los
Hidratos de Carbono (HC) que se diagnostica por primera vez durante la gestación
independientemente de la necesidad de tratamiento insulínico, grado del trastorno metabólico o su
persistencia una vez finalizado el embarazo. Este diagnóstico obliga a una reclasificación de la
alteración metabólica en el postparto.
DIAPOSITIVA 3
-Diabetes franca o diabetes manifiesta durante la gestación (definida por Asociación Internacional de
Grupos de Estudio de Diabetes y Embarazo, IADPSG):
-Mujeres con hiperglucemia marcada en la primera visita prenatal definida como:
- Glucemia basal ≥ 126 mg/dL (7,0 mmol/L)
-HbA1C ≥ 6.5% (47,5 mmol/mol)
-Glucemia plasmática al azar ≥ 200 mg/dL (11,1 mmol/L) tras confirmación con glucemia basal o
HbA1C
Implicaciones:
A corto plazo:
-Preeclampsia.
-Macrosomía o feto grande para edad gestacional (GEG) con los riesgos que conlleva
-Polihidramnios.
-Muerte intraútero (relacionado con mal control glicémico) entre las 36 y las 42 semanas.
-Morbilidad neonatal (hipoglicemia, hiperbilirrubinemia, hipocalcemia, hipomagnesemia, policitemia,
distrés respiratorio y cardiomiopatía). Riesgos secundarios a hiperglicemia materna.
-Organomegalia fetal (hepato o cardiomegalia).
-Las pacientes con hiperglicemia durante organogénesis tienen riesgo de aborto y de anomalías
congénitas aumentado.
A largo plazo:
-Aumenta el riesgo de desarrollar DM II.
-Su descendencia tiene mayor riesgo de obesidad, intolerancia a la glucosa y síndrome metabólico.
DIAPOSITIVA 5
Factores de riesgo:
-Mujeres con edades > o iguales a 35 años
- Obesidad. Índice de masa corporal (IMC)>30 kg/m2 al inicio del embarazo (>27.5 kg/m2 en mujeres
de origen asiático)
-Aumento de 3-4 kg de un control a otro.
-Peso previo al embarazo (110% del peso ideal)
-Malformación congénita, abortos recurrentes
-Presencia de Polihidramnios en el embarazo actual
-IVU recurrente.
-Uso de glucocorticoides.
-Moniliasis recidivante grave (Candidiasis) 4 o más episodios de infecciones por candida en un año
DIAPOSITIVA 6
- Antecedente de DG o alteraciones del metabolismo de la glucosa (acantosis nigricans, SOP)
- DM en familiares con primer grado de consanguinidad
- Etnias de riesgo (sudeste asiático, latinas, norteafricanas)
-Mujeres con nefropatías
-Sospecha DG previa no diagnosticada (Peso RN >3800 g), es decir, Macrosomía fetal
-Historia de prematuridad
-Mortalidad perinatal no explicada.
En pacientes que presenten uno o más factores de riesgo se realizará glicemia basal en analítica de
primer trimestre
DIAPOSITIVA 7
Patogenia
En la embarazada normal, en el 2º trimestre se va desarrollando:
- Aumento de la resistencia periférica a la insulina, a nivel de post-receptor, mediada por los altos
niveles plasmáticos de hormonas diabetógenas (prolactina, lactógeno placentario, progesterona y
cortisol). Este aumento se da en la segunda mitad del embarazo y alcanza su acmé en la semana
32. Además, se presenta un aumento de las demandas energéticas y de insulina necesarias para
producir el aumento corporal.
DIAPOSITIVA 8
Lo cual, secundariamente a la insulinorresistencia aparece una disminución de la tolerancia a la
glucosa.
o por lo menos con un aporte diario de carbohidratos > a 150g. Una dieta restrictiva en carbohidratos
podría ocasionar que una mujer con tolerancia normal a la glucosa presente una curva alterada.
Para esta prueba se considerará diagnóstico de DG el hallazgo de dos o más valores alterados:
DIAPOSTIVA 11
Terapia medico tradicional
la terapia médica de nutrición constituye la primera línea tratamiento. Las guías de manejo sugieren
que el plan nutricional debe ser realizado por un nutricionista. El objetivo de esta terapia consiste en
alcanzar normoglicemia en ausencia de cetosis considerando un aporte calórico y nutricional que
lleve a una ganancia de peso adecuada y desarrollo fetal óptimo
Se sugiere que el primer seguimiento del cumplimiento de la dieta hecho por el profesional en
nutrición se haga a la semana de la primera consulta; según las condiciones particulares de la
paciente, se definirá la periodicidad de los controles posteriores, sin sobrepasar un lapso de cuatro
semanas entre ellos.
Calcular el IMC pregestacional y el IMC actual según semanas de gestación.
• El IMC pregestacional se calcula así: peso al inicio del embarazo o el primer peso en kg registrado
durante las primeras 10 semanas / talla en metros al cuadrado. La interpretación se hace de acuerdo
con lo establecido por la Academia Nacional de Ciencias así: bajo peso IMC < 18,5 kg/m2 ; normal:
IMC = 18,5-24,9 kg/m2 ; sobrepeso: IMC = 25,0-29,9 kg/m2 , y obesidad: IMC ≥ 30,0 kg/m2.
Después se Interpreta el IMC actual según la semana de gestación en la que se halle la paciente,
por medio de la gráfica para la clasificación del estado nutricional de la embarazada según el IMC y
la edad gestacional como observamos en la imagen.
PARA TENER EN CUENTA: En Curso de una SOG
- si glicemia basal ≥105 mg/dl (5.8mmol/l) se considerará diagnóstico de diabetes gestacional y no
será necesaria la ingesta de los 100 g de glucosa
-En caso de un único valor alterado (Intolerancia a la glucosa):se repetirá la SOG transcurridas 3-
semanas
-A partir de las 34 semanas no se considera oportuno repetir la prueba y se orientará como
intolerancia a la glucosa.
-En pacientes que no toleran la ingesta de los 100 g de glucosa, a pesar de que no hay ningún otro
medio validado para el diagnóstico:
-Perfil glicémico: Monitorización seriada de niveles de glucosa (1-2 h postprandial y en ayunas) con
dieta normal. También indicado en pacientes con bypass gástrico.
-La solución hiperosmolar con hielo reduce náuseas y vómitos o la administración de Primperan 10
mg media hora antes de la ingesta de los 100 g de glucosa.
DIAPOSTIVA 12
En mujeres con diagnóstico de DG en manejo no farmacológico, ¿cuál es la indicación para
iniciar el manejo farmacológico?
Las metas de control glucémico exitoso son una glucemia en ayunas < 95 mg/dL, posprandial a la
hora < 140 mg/dL. Se recomienda iniciar manejo farmacológico a las pacientes a quienes se les
inició el tratamiento médico nutricional y que a las dos semanas o en controles subsiguientes
presentan más del 20 % de los resultados de glucometrías por encima de las metas de control.
Si la paciente en cualquier toma de los primeros 3 días de seguimiento (EL CUAL RECORDEMOS
QUE ES: seguimiento glucémico en pacientes con DG incluya en todos los casos la toma de
glucometrías una hora posprandial de las tres comidas principales (desayuno, almuerzo y cena)
todos los días durante la gestación) o en el resultado de la prueba diagnóstica presenta niveles en
ayunas > 140 mg/dL o > 200 mg/dL posprandial, debe iniciársele tratamiento farmacológico
inmediato.
También se recomienda iniciar tratamiento farmacológico a las pacientes con DG si el valor del
perímetro abdominal fetal medido con ultrasonido, hecho después de 2 semanas de tratamiento
médico nutricional o en controles subsiguientes es superior al percentil 75.
Y, por último, hacer un seguimiento clínico y paraclínico más frecuente para tomar la decisión sobre
el inicio de terapia farmacológica a las pacientes con IMC > 30kg/m2.
DIAPOSTIVA 13
L A insulina cuando uno decide iniciar tratamiento farmacológico, teniendo en cuenta el índice de
jovanovic que nos ayuda a calcular la dosis diaria de insulina de 1 a 18 semanas a 0.7 U/KG
semanas... (se continúa leyendo la diapo*) ...
Según el método 2, en el primer trimestre va hacer a 0.7 U/kg (se continúa leyendo).
Esto quiere decir... por ejemplo con el segundo método, que usualmente utilizamos mas en la
institución, una paciente con 14 semanas con diabetes gestacional, calculándole la dosis diaria total
para el día de insulina a 0.7u/kg, es decir una paciente que pesa 60 kg, si le calculamos la dosis a
0.7, nos va a dar 42 Unidades de insulina por día, entonces de este total 2/3 van a ser para la NPH Y
1/3 va a ser para la insulina cristalina. Si yo divido el peso de la paciente es decir 42 entre 3, eso me
va a dar 14 cada una, como la NPH son 2/3, la NPH va ser 28 U, y la cristalina 1/3, la cristalina va a
ser 14 U; a su vez de esa NPH, es decir de esas 28U, voy a dar en la mañana antes del desayuno
