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Enfoque del paciente con pancitopenia
Stefanny Acosta Quiroz, internado menor Carolina Giraldo Alcaraz, estudiante de IX semestre Carolina Jaramillo Velásquez, estudiante de IX semestre David A. Cano Márquez, estudiante de VIII semestre Karen. D. Sibaja Paredes, estudiante VII semestre Aunque la pancitopenia es un hallazgo analítico infrecuente, y la mayoría de las veces el hemograma que la detecta se solicita por síntomas leves o inespecíficos o incluso puede ser un hallazgo incidental, representa un reto clínico para el médico general, sobre todo desde la perspectiva etiológica. Las causas de la pancitopenia pueden variar desde una infección hasta el cáncer o enfermedades autoinmunes, por ende, acercarnos a una posible etiología, o al menos a un conjunto pequeño de ellas, es el objetivo del enfoque del hallazgo analítico. El enfoque práctico que se tendrá en cuenta en este capítulo es el siguiente: Definir y clasificar la pancitopenia Orientar por etiología y hallazgos clínicos (signos y síntomas) Ayudas diagnósticas Pancitopenias periféricas Pancitopenias centrales
1. DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN La pancitopenia es la disminución en el recuento de las 3 líneas celulares: glóbulos rojos (anemia, hemoglobina <13 g/dl hombres y <12 g/dl mujeres), glóbulos blancos (leucopenia <4000/μl y/o neutropenia <1500/μl), plaquetas (trombocitopenia <150.000/mm^3 ). Hay diversas maneras de clasificar la pancitopenia: Congénita o adquirida. Central (intrínseca) o periférica (extrínseca). Asintomática o sintomática Leve o grave: Grave es aquella sintomática, leucocitos <500 /uL y plaquetas <20.000 /Ul (leucemia aguda, anemia aplásica y síndrome hemofagocítico). Aguda o crónica: sin consenso en el tiempo exacto. Las agudas suelen ser por quimioterapia. 2. ENFOQUE ETIOLÓGICO Y DE HALLAZGOS CLÍNICOS Tabla 1. Orientación etiológica de la pancitopenia Hereditaria Síndrome de falla medular hereditaria (SFMH) 1. Anemia de Fanconi 2. Síndrome de Shwachman-Diamond 3. Disqueratosis congénita 4. Síndrome de Wiskott Aldrich Síndrome hemofagocítico primario Destrucción celular no inmune por proliferación incontrolada de macrófagos en médula ósea, ganglios, bazo e hígado, que fagocitan las células eritropoyéticas.
Adquirida Central Aplasia
- Anemia aplásica
- Hemoglobinuria paroxística nocturna
- Fármacos ( ciclofosfamida, inhibidores de calcineurina, TMP-SMX, colchicina, estrógenos, AINES, fenitoína, metimazol ), radiación, tóxicos, embarazo, idiopática.
- Virus: VIH, VHA, VHB, VHC, CMV, VEB, dengue, Parvovirus B
- Inmunológico (LES, injerto vs huésped, fascitis eosinofílica) Mieloptisis y mielofibrosis
- Síndrome mieloproliferativo, linfoproliferativo.
- Leucemia mieloide y linfoide aguda.
- Mieloma múltiple y metástasis.
- Infecciones: TB, brucelosis, fiebre tifoidea, Histoplasmosis, Aspergilosis, Paracoccidioidomicosis.
- Enfermedades de depósito (sarcoidosis, amiloidosis)
- Enfermedad de Gaucher Hematopoyesis ineficaz
- Déficit de B12 y B9.
- Síndrome mielodisplásico (con o sin VIH)
- Hipocupremia Periférica Secuestro
- Hipertensión portal
- Infiltración neoplásica
- Infecciones Destrucción
- Inmunológico (LES, síndrome de Evans)
- Síndrome hemofagocítico. Los hallazgos clínicos que sugieren una pancitopenia pueden explicarse por la depleción de las 3 líneas celulares, y algunos hallazgos particulares que nos pueden orientar hacia etiologías específicas: Anemia: palidez y/o ictericia, fatiga, astenia, adinamia, falla cardíaca funcional de alto gasto. Trombocitopenia: sangrado espontáneo o excesivo, petequias y equimosis con trauma leve. Leucopenia: infecciones a repetición, síndromes febriles, odinofagia, cuadro de vía aérea superior. Particulares: o Adelgazamiento involuntario: infección crónica (TB, VIH), neoplasia. o Adenopatías con o sin esplenomegalia: linfomas, TB, hongos, VIH, LES. Si hay esplenomegalia lo menos probable que sea es una anemia aplásica. o Esplenomegalia masiva (supera línea media y el borde costal 8-10 cm): mielofibrosis primaria, tricoleucemia, linfoma no Hodgkin, enfermedad de Gaucher, Histoplasmosis, Leishmaniasis, Malaria. o Boca y mentón pequeños, pigmentación, escoliosis lumbar, pulgar hipoplásico: anemia de Fanconi. o Estomatitis, queilitis angular, atrofia de papilas gustativas, deterioro de propiocepción, ataxia: Deficiencia de vitamina B12. o Distrofia ungueal, leucoplasia, hiperpigmentación o hipopigmentación de piel: Disqueratosis congénita. o Dolor en palpación al esternón: Leucemia aguda. o Rash, fotosensibilidad, eritema malar, alopecia, poliartritis: Lupus eritematoso sistémico. o Ictericia, telangiectasia, ascitis, circulación colateral: Hepatopatía crónica y cirrosis.
Linfocitos atípicos, granulaciones tóxicas, organismos intracelulares Enfermedades infecciosas (HIV, HCV, EBV, CMV, Histoplasma spp, Malaria, etc.) Reacción leucoeritroblástica con o sin dacriocitos Enfermedades hemolíticas, mieloptisis o mielofibrosis Neutrófilos hiposegmentados e hipogranulares Síndrome mielodisplásico Formas inmaduras (blastos) Leucemia aguda Fenómenos de Rouleaux Macroglobulinemia de Waldenström Dacriocitos Mielofibrosis, mieloptisis
4. PANCITOPENIAS PERIFÉRICAS Tabla 3. Pancitopenias periféricas Hiperesplenismo o secuestro esplénico Cuando el bazo aumenta su tamaño, también aumenta su función de degradación de los elementos formes sanguíneos (hiperesplenismo). Clínicamente es una tétrada: pancitopenia, esplenomegalia (o hipertensión portal), médula ósea hipercelular, resolución de pancitopenia con esplenectomía. Sus causas pueden ser: neutropenia inmune, PTI, TB, leishmaniasis, malaria, brucelosis, LES, artritis reumatoide, sarcoidosis, cirrosis hepática, Budd-Chiari, falla cardíaca, linfomas, amiloidosis, tumores. Destrucción periférica Síndrome de Evans: anemia hemolítica autoinmune + trombocitopenia inmune + neutropenia autoinmune. O bicitopenia asociado a LES, VIH, hepatitis C, síndrome linfoproliferativo o timomas. Citopenia inmunomediada por fármacos: Fármacos que tienen la capacidad de generar autoanticuerpos (quinina, sulfonamidas, rifampicina). Síndrome hemofagocítico: Destrucción celular no inmune por proliferación incontrolada de macrófagos en médula ósea, ganglios, bazo e hígado, que fagocitan las células eritropoyéticas. 5. PANCITOPENIAS CENTRALES Tabla 4. Pancitopenias centrales Aplasia / hipoplasia medular Anemia aplásica: se reemplaza tejido hematopoyético por tejido adiposo. Idiopática en un 70%, a veces con enfermedades autoinmunes (LES). NO hay adenopatías y esplenomegalia. HAY reticulocitopenia con morfología normal, en el extendido hay linfocitosis, médula ósea hipocelular sin fibrosis. Los criterios son los siguientes: Tanto a. como b. deben cumplirse en ausencia de neoplasia: a. Al menos 2 de los siguientes hallazgos en el recuento de sangre: granulocitos <500/μL, plaquetas <20.000/μL, reticulocitos corregido <20.000/μL. b. Médula ósea marcadamente hipoplásica (<25% de celularidad) o moderadamente hipoplásica (25-50%) con <30% de las células hematopoyéticas. Para evaluar la gravedad se utilizan los criterios de Camitta de anemia aplásica (AA) AA severa: Celularidad de la médula ósea <25% (o 25 a 50% con <30% de células hematopoyéticas residuales), más al menos 2 de: neutrófilos <500/μL, plaquetas <20.000/μL, reticulocitos <20.000/μL. AA muy severa: Como la severa pero con neutrófilos <200/μL. AA no severa: no cumple anteriores criterios. Hemoglobinuria paroxística nocturna: enfermedad generada por mutación en el gen GPI-A (déficit de glucosilfosfatidilinositol) que conlleva a que los eritrocitos sean incapaces de inactivar el complemento y por lo tanto se produce hemólisis intravascular. Más común en jóvenes con anemia hemolítica intravascular (Coombs negativo), falla medular y trombosis. Para confirmar diagnóstico se usa la citometría de flujo en sangre (utiliza anticuerpos monoclonales que se unen a proteínas ancladas a GPI: CD59 y CD55 principalmente).
Mieloptisis (reemplazo del tejido hematopoyético por células clonales de tumor gástrico o próstata, o fibrosis). Síndrome mieloproliferativo crónico: Son alteraciones clonales que afectan granulocitos, megacariocitos y eritrocitos, y pueden degenerar en leucemia mieloide aguda o mielofibrosis. Incluyen 4 hemopatías importantes: leucemia mieloide crónica (Bcr-abl1), policitemia vera (JAK2), trombocitosis esencial (JAK2/CALR), mielofibrosis primaria (JAK2/CALR). Leucemias agudas: Se genera por proliferación no controlada de blastos (células inmaduras hematopoyéticas) que infiltran la médula ósea y causan falla medular. La LMA es la más común en adultos. Mieloma múltiple: Neoplasia de células plasmáticas en adultos >50 años. Hay hipercalcemia, anemia, enfermedad renal crónica y proliferación de células plasmáticas >10%. Otras: Metástasis gástrico y prostático, TB, micosis profundas, sarcoidosis, linfomas, mielodisplasias, enfermedad de Gaucher. Hematopoyesis ineficaz (disminución en producción de células sanguínea). Anemia megaloblástica: por disminución de síntesis de DNA por déficit de B12 y/o B9. La causa autoinmune es la más frecuente en déficit de B12 (anemia perniciosa por anticuerpos contra el factor intrínseco). También puede ser por gastritis atrófica, infección crónica por H. pylori , alcohólicos o vegetarianos estrictos, embarazo, uso crónico de Metformina, IBP, colchicina, colestiramina, sulfasalazina, ACOs, fenitoína. Y para B9 metotrexato, pirimetamina, trimetoprim. Lo llamativo suele ser la macrocitosis (VCM >100 fl) con ADE aumentado (por poiquilocitosis), en extendido con macroovalocitos, macrófagos hipersegmentados, cobalamina en suero <200 pg/ml y folato <3 ng/ml, y médula ósea hipercelular. Síndrome mielodisplásico: Grupo heterogéneo de desórdenes hematológicos malignos de células madre hematopoyéticas, con tendencia a la leucemia. Afecta sobre todo a >60 años. Puede ser primario o secundario (medicamentos, radiación, benceno. Diagnóstico con citopenia
- macrocitosis heterogénea + displasia mieloide (hipolobulación, pseudo Pelger Huet, blastos y plaquetas gigantes. A continuación, se resume todo lo anterior en un algoritmo de enfoque diagnóstico:
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