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Definición según Petersdorf y Beeson Desarrollaron criterios para fiebres prolongadas, es decir, fiebre de origen desconocido, definida como fiebre ≥38.3 ° C durante >3 semanas que permanece sin diagnosticar después de un estudio hospitalario. Los estudios de fiebre de origen desconocido se pueden realizar de forma ambulatoria. Clasificación de las fiebres de origen desconocido según Petersford Por categoría, es decir, trastornos infecciosos, malignos/neoplásicos, reumáticos/inflamatorios y diversos. Según el contexto de subconjuntos del huésped o subgrupos de huéspedes, por ejemplo, trasplantes de órganos, virus de inmunodeficiencia humana, viajeros que regresan. Enfoque diagnóstico de la fiebre clásica de origen desconocido No existe un enfoque de diagnóstico estándar para la fiebre de origen desconocido. La fiebre de origen desconocido requiere una fiebre focalizada en antecedentes relevantes de origen desconocido , examen físico y pruebas de laboratorio selectivas e inespecíficas en lugar de un exceso de pruebas. El estudio de la FOD debe basarse en la anamnesis (sintomas referidos y antecedentes relevantes), signos del examen físico y pruebas de laboratorio selectivas no específicas en lugar de pruebas excesivas.
- verifique que la fiebre prolongada cumpla con la definición de fiebre de origen desconocido.
- en función de la historia y las pistas físicas, trate de determinar la categoría apropiada para la fiebre. Cada categoría de fiebre de origen desconocido tiene características clínicas, por ejemplo, por lo general, los trastornos malignos/neoplásicos se asocian con anorexia temprana y pérdida de peso significativa. Con fiebres infecciosas de origen desconocido, los escalofríos son comunes, pero la pérdida de peso es menos pronunciada y la anorexia es tardía. Excluyendo la vasculitis, la sinovitis es el sello distintivo reumático/inflamatorio.
- dentro de la categoría de fiebre de origen desconocido, trate de determinar el patrón de afectación de órganos. Cada trastorno tiene un patrón característico de afectación de órganos que sugiere/limita las posibilidades diagnósticas. Por ejemplo, el patrón de afectación de órganos del lupus eritematoso sistémico afecta a múltiples órganos, pero, lo que es más importante, no afecta al hígado. De manera similar, mientras que la esplenomegalia es un hallazgo cardinal de endocarditis bacteriana subaguda, la hepatomegalia esencialmente descarta la endocarditis bacteriana subaguda sobre la base del patrón de afectación de órganos solamente. Las pistas clave pueden pasarse por alto con una historia clínica y un examen físico completos, pero no centrados en la fiebre de origen desconocido. En el examen físico centrado en la fiebre de origen desconocido, se debe prestar especial atención a los ojos, la piel, los ganglios, el hígado y el bazo. Las pruebas deben ser selectivas y basadas en las probabilidades diagnósticas, no en las posibilidades, por ejemplo, hemocultivos de rutina. Los hemocultivos son útiles para fiebres bacteriémicas de origen desconocido, por ejemplo, brucelosis, fiebre tifoidea/entérica, infecciones intravasculares y abscesos, pero los hemocultivos son innecesarios y pueden ser engañosos para infecciones no bacteriémicas, malignas/neoplásicas, reumáticas/inflamatorias y fiebres de origen desconocido miscelaneas. La endocarditis bacteriana subaguda no es una infección infrecuente, pero en la actualidad es una causa relativamente rara de fiebre de origen desconocido.
Anamnesis Trastornos malignos/neoplásicos: La pérdida de peso significativa (>2 libras / semana), particularmente si se acompaña de anorexia temprana, es un sello distintivo de las fiebres malignas / neoplásicas de origen desconocido. El prurito post-baño caliente sugiere un trastorno maligno/ neoplásico. Se debe considerar una fiebre maligna/neoplásica de origen desconocido en aquellos con antecedentes de adenopatía o neoplasia maligna. Enfermedades infecciosas: La historia debe incluir procedimientos o cirugías previas/invasivas (abscesos), dentición (abscesos apicales, endocarditis bacteriana subaguda), infecciones antecedentes/concomitantes y tuberculosis. El contacto con animales o mascotas sugiere fiebre Q, brucelosis, toxoplasmosis, enfermedad por arañazo de gato o triquinosis. La exposición a mosquitos o garrapatas sugiere ehrlichiosis / anaplasmosis, babesiosis o malaria, mientras que la exposición a roedores sugiere fiebre por picadura de rata, fiebre recurrente o leptospirosis. Las transfusiones de sangre pueden ser una pista importante para la ehrlichiosis/anaplasmosis, la babesiosis, el citomegalovirus o el virus de la inmunodeficiencia humana. En huéspedes normales, la única pista para el citomegalovirus puede ser la exposición a la secreción. Los medicamentos inmunosupresores predisponen a patógenos particulares, por ejemplo, citomegalovirus, tuberculosis. Múltiples síntomas / signos dispares sugieren enfermedad multisistémica, por ejemplo, tuberculosis miliar o enfermedad de Whipple, en lugar de varios trastornos diferentes. Trastornos reumáticos/inflamatorios: Con artralgias / mialgias prominentes, es probable una fiebre reumática / inflamatoria de origen desconocido, pero los escalofríos argumentan en contra de una etiología reumática / inflamatoria. La tos seca también puede ser una pista sutil de arteritis de células gigantes / arteritis temporal. Con fiebre de origen desconocido, las úlceras orales sugieren síndrome de Behçet o lupus eritematoso sistémico. El patrón de afectación de órganos en una FOD con antecedentes de síntomas articulares y linfadenopatía generalizada apunta a la enfermedad de Still en adultos o al lupus eritematoso sistémico. Una historia de colecistitis acalculosa en una FOD es una pista fácilmente pasada por alto del lupus eritematoso sistémico o la periarteritis nodosa.Los antecedentes familiares son importantes si se está considerando la enfermedad de Behçet. Trastornos varios: Si la anamnesis no sugiere una categoría particular, se deben considerar diversas causas de fiebre de origen desconocido (las misceláneas). La periodicidad de la fiebre puede ser la única pista de neutropenia cíclica.Un historial de linfadenopatía puede sugerir enfermedad de Rosai-Dorfman o Kikuchi.
un hallazgo clave en la enfermedad de Still en adultos. En una fiebre de origen desconocido, la erupción, si está presente, sugiere sarcoidosis, lupus eritematoso sistémico o enfermedad de Still en adultos. El pulso desigual sugiere arteritis de Takayasu. El agrandamiento de la glándula lagrimal es una pista de artritis reumatoide de inicio tardío, sarcoidosis o lupus eritematoso sistémico. El ojo externo / fundi puede proporcionar muchas pistas de diagnóstico en fiebres reumáticas / inflamatorias de origen desconocido, por ejemplo, cuerpos citoides (lupus eritematoso sistémico, arteritis de células gigantes / arteritis temporal, periarteritis nodosa, enfermedad de Still en adultos), manchas de Roth (lupus eritematoso sistémico, periarteritis nodosa) u oclusión de la arteria retiniana (arteritis de Takayasu, arteritis llamada gigante / arteritis temporal, lupus eritematoso sistémico). En una fiebre de origen desconocido, las úlceras orales sugieren enfermedad de Behçet o lupus eritematoso sistémico. La linfadenopatía sugiere lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoide de inicio tardío o sarcoidosis. En una fiebre de origen desconocido con lupus eritematoso sistémico, un soplo con hemocultivos negativos sugiere una posible endocarditis de Libman-Sacks. La hepatomegalia sin esplenomegalia argumenta en contra de una fiebre reumática/inflamatoria de etiología de origen desconocido. Los nódulos epididimitis/epidídimo son pistas sutiles de la periarteritis nodosa, el lupus eritematoso sistémico o la sarcoidosis. Trastornos varios: Las fiebres diversas de origen desconocido tienen más probabilidades de ser diagnosticadas por hallazgos de anamnesis en lugar de hallazgos físicos. La bradicardia relativa es una pista de la fiebre por drogas o fiebre facticia. Lipemia retinalis puede ser el único signo de hipertrigliceridemia. La linfadenopatía puede deberse a pseudolinfoma o síndrome de hiper-IgD. La cirrosis es una causa a menudo pasada por alto de fiebre de origen desconocido. La esplenomegalia es una pista importante para la enteritis regional, la cirrosis o el síndrome de hiper-IgD. Pruebas de laboratorio inespecíficas En cada categoría de fiebre de origen desconocido, las pruebas inespecíficas a menudo proporcionan pistas de diagnóstico útiles. La velocidad elevada de sedimentación de eritrocitos, la ferritina sérica, la fosfatasa alcalina y los títulos de factor reumatoide son particularmente útiles en el diagnóstico de fiebre de origen desconocido. La especificidad diagnóstica de las anomalías de laboratorio inespecíficas aumenta cuando se consideran juntas. El grado de anormalidad de la prueba en sí mismo limita las posibilidades de diagnóstico, por ejemplo, una velocidad de sedimentación eritrocitaria elevada es muy sensible / no específica, pero una velocidad de sedimentación de eritrocitos altamente elevada (>100 mm / h) reduce las posibilidades de diagnóstico a muy pocas entidades. Del mismo modo, el 6% de los linfocitos atípicos (fiebre del fármaco, toxoplasmosis) tienen un diferencial diferente al 36% de los linfocitos atípicos (virus de
Epstein-Barr, citomegalovirus). Los hallazgos inespecíficos pueden ser pistas excluyentes, por ejemplo, la eosinofilia argumenta fuertemente en contra de la fiebre tifoidea / entérica. El hemograma completo a menudo contiene pistas fácilmente pasadas por alto, por ejemplo, leucopenia, monocitosis, linfopenia relativa a la linfocitosis, eosinofilia, basofilia, linfocitos atípicos / anormales, trombocitosis y trombocitopenia. En una fiebre de origen desconocido, una elevación aislada de la fosfatasa alcalina sugiere linfoma. La electroforesis de proteínas séricas también puede proporcionar pistas de diagnóstico, por ejemplo, α 1 /α 2 elevaciones de globulina (linfoma, lupus eritematoso sistémico); gammapatía monoclonal (mieloma múltiple, síndrome de hiper-IgD, enfermedad de Castleman multicéntrica); y gammapatía policlonal (virus de la inmunodeficiencia humana, citomegalovirus, cirrosis, sarcoidosis, malaria). La hematuria microscópica puede ser la única pista de endocarditis bacteriana subaguda, tuberculosis renal, brucelosis, periarteritis nodosa, linfoma o carcinoma de células renales. Un error común es ordenar numerosas pruebas específicas no dirigidas por pistas al principio del estudio sin considerar el valor de las pistas clínicas distintivas y de laboratorio no específicas características para reducir el diagnóstico diferencial. Las pruebas diagnósticas específicas deben solicitarse más adelante en el estudio de la fiebre de origen desconocido y sobre la base de posibilidades diagnósticas reducidas (Tabla 2) Un problema clínico común es diferenciar las fiebres infecciosas de las malignas/neoplásicas de origen desconocido. Mientras el estudio está en progreso, la prueba de Naprosyn se puede hacer temprano para diferenciar la fiebre infecciosa de la maligna de origen desconocido. Durante la prueba de Naprosyn de 3 días, si las temperaturas disminuyen notablemente, entonces es probable que haya un trastorno maligno / neoplásico (prueba de Naprosyn positiva). Sin embargo, si las fiebres permanecen elevadas / solo disminuyen ligeramente, es probable que haya una etiología infecciosa (prueba de Naprosyn negativa). Estudios de imagen Los estudios de imagen deben estar dirigidos por pistas y deben seleccionarse en función de la categoría de fiebre de origen desconocido y el patrón probable de afectación de órganos. Con el agrandamiento hepático/esplénico, las tomografías computarizadas abdominales son útiles para detectar otras anomalías, por ejemplo, adenopatía retroperitoneal o abscesos/masas intraabdominales/pélvicas. Las exploraciones de galio /indio son útiles, pero las exploraciones de indio son relativamente insensibles (falso negativo) con infecciones óseas, por ejemplo, osteomielitis crónica y neoplasias malignas. La ecocardiografía cardíaca es importante en la endocarditis negativa en cultivo y el mixoma auricular. Las tomografías computarizadas por emisión de positrones son más útiles para detectar fiebres infecciosas / neoplásicas oscuras de origen desconocido, por ejemplo, linfomas, enfermedad de Erdheim-Chester, endocarditis por fiebre Q o infección por injerto aórtico.
humana es común la aparición de fiebres de origen desconocido por enfermedades extrapulmonares o diseminadas, que se vuelven más frecuentes a medida que avanza el virus de la inmunodeficiencia humana. Mycobacterium avium-intracellulare diseminada fue una de las principales causas de fiebres por el virus de la inmunodeficiencia humana de origen desconocido en el mundo occidental. Otras micobacterias que causan fiebres por el virus de la inmunodeficiencia humana de origen desconocido incluyen M. kansasii y M. genavense. En las fiebres por el virus de la inmunodeficiencia humana de origen desconocido, un solo hemocultivo positivo o micobacterias recuperadas de un sitio corporal estéril se considera evidencia de M. avium-intracellulare diseminada. Si bien la criptococosis puede presentarse como fiebre del virus de la inmunodeficiencia humana de origen desconocido, la meningoencefalitis concomitante es frecuente y justifica el análisis del líquido cefalorraquídeo. La neumonía por Pneumocystis jirovecii representa entre el 5% y el 13% de las fiebres por el virus de la inmunodeficiencia humana de origen desconocido, dependiendo de la prevalencia/variaciones regionales. La neumonía por P. jirovecii a menudo se presenta como fiebre de origen desconocido antes de los síntomas respiratorios con CD4 muy bajos. Curiosamente, en Francia (2004-2011) entre 1259 pacientes diagnosticados con neumonía por P. jirovecii , 666 (53%) fueron diagnosticados posteriormente con el virus de la inmunodeficiencia humana, mientras que 593 (47%) eran conocidos infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana. El citomegalovirus representa el 5% de las fiebres por el virus de la inmunodeficiencia humana de origen desconocido. El citomegalovirus es la infección oportunista viral asociada al virus de la inmunodeficiencia humana más común, que generalmente se manifiesta cuando el citomegalovirus latente se reactiva con CD 4 cuenta <100/mm^3. El ácido desoxinucleico del citomegalovirus sérico está presente en el 55% con CD 4 + recuento <100/mm^3. Tanto el ácido desoxinucleico del citomegalovirus como la viremia son fuertes predictores de muerte. La coriorretinitis por citomegalovirus sigue siendo la manifestación inicial más común en el 30% del síndrome de inmunodeficiencia del adulto. Histoplasma capsulatum var. capsulatum diseminado representó el 7% de los casos de fiebres por el virus de la inmunodeficiencia humana de origen desconocido en los Estados Unidos, pero ha habido casos importados en Europa. La histoplasmosis debe considerarse en las fiebres por el virus de la inmunodeficiencia humana de origen desconocido en áreas endémicas / antecedentes de viaje a áreas endémicas, por remotas que sean. Otras micosis endémicas como la coccidioidomicosis y Penicillium marneffei pueden presentarse como fiebres de origen desconocido en pacientes con virus de inmunodeficiencia humana avanzada que han viajado / vivido en áreas áridas endémicas del oeste de los Estados Unidos, América Central / del Sur, el sudeste asiático, el sur de China y la India.
Las lesiones cutáneas, más comúnmente pápulas con umbilicación necrótica central, en el 70% de las fiebres por el virus de la inmunodeficiencia humana de origen desconocido se deben a P. marneffei diseminado. La leishmaniasis visceral representa <5% de las fiebres por el virus de la inmunodeficiencia humana de origen desconocido notificadas en 35 países. Las infecciones del sistema nervioso central o toxoplasmosis pulmonar, Aspergillus sp. o Bartonella sp. pueden presentarse como fiebres por el virus de la inmunodeficiencia humana de origen desconocido. Las neoplasias malignas representan alrededor del 8% de las fiebres por el virus de la inmunodeficiencia humana de origen desconocido. Los linfomas, especialmente los linfomas no Hodgkin, ocurren en el 4% -7%. Un mayor riesgo de enfermedad de Hodgkin ocurre incluso en el virus de inmunodeficiencia humana altamente activo tratado con terapia antirretroviral. Las fiebres de origen desconocido debido al linfoma cerebral primario o al sarcoma de Kaposi (asociado o no con la enfermedad de Castleman) son menos comunes. Otros tipos de cáncer, como el carcinoma broncogénico y el hepatoma, son cada vez más comunes en el virus de la inmunodeficiencia humana y pueden presentarse como fiebre de origen desconocido, incluso en aquellos que reciben terapia antirretroviral altamente activa. A diferencia de las fiebres clásicas de origen desconocido, los trastornos reumáticos/inflamatorios son raros. En las fiebres por el virus de la inmunodeficiencia humana de origen desconocido, la fiebre por drogas es común (3% -20%). Se estima que las erupciones relacionadas con medicamentos son 100× más comunes en las personas infectadas con el virus de la inmunodeficiencia humana que en la población general. La fiebre farmacológica aislada es responsable del 1,7%, y la erupción maculopapular/pruriginosa del 17% de todas las reacciones adversas a los medicamentos. Múltiples medicamentos, incluida la terapia antirretroviral altamente activa, aumentan el riesgo de reacciones adversas. Los medicamentos comúnmente involucrados incluyen antimicrobianos (trimetoprima-sulfametoxazol, antibióticos betalactámicos, sulfonamidas, sulfas que contienen laxantes (Colace) y diuréticos [Lasix]), pero los medicamentos de terapia antirretroviral altamente activos se han vuelto cada vez más importantes. Al principio de la terapia antirretroviral altamente activa, puede ocurrir el síndrome inflamatorio de reconstitución inmune. El síndrome inflamatorio de reconstitución inmune ocurre en el 8%-45% del virus de la inmunodeficiencia humana con tuberculosis, el 35% con M. avium-intracellulare diseminado, el 8%-31% con Cryptococcus neoformans y el 18%-62% con citomegalovirus. La mayoría de los casos de síndrome inflamatorio de reconstitución inmune ocurren <60 días después de iniciar la terapia antirretroviral altamente activa. El síndrome inflamatorio de reconstitución inmune a menudo se asocia con signos más específicos asociados a la infección, como síntomas respiratorios o adenopatías inflamatorias con tuberculosis o presión intracraneal elevada con criptococosis, que son
Causas fácilmente pasadas por alto de fiebre de origen desconocido En cada categoría de fiebre de origen desconocido, hay algunos diagnósticos que son particularmente importantes, ya sea porque se pasan por alto fácilmente o porque son potencialmente mortales. Las cuatro fiebres malignas/neoplásicas más comunes/importantes de origen desconocido que deben considerarse cuidadosamente son el linfoma, el hipernefroma, la preleucemia y el mixoma auricular. Las infecciones que merecen una evaluación diagnóstica cuidadosa son el citomegalovirus, la tuberculosis miliar, la fiebre tifoidea/entérica y la endocarditis con cultivo negativo. En la categoría reumática/inflamatoria, el lupus eritematoso sistémico, la arteritis de células gigantes/arteritis temporal, la enfermedad de Still en adultos y la periarteritis nodosa pueden ser diagnósticos particularmente elusivos. Entre las fiebres misceláneas de origen desconocido, la fiebre por drogas, la fiebre facciosa, la neutropenia cíclica y la tiroiditis subaguda no deben perderse los diagnósticos. Fiebres recurrentes y no diagnosticadas de origen desconocido Relativamente pocos trastornos de fiebre de origen desconocido pueden volverse recurrentes. Las fiebres recurrentes de origen desconocido limitan las posibilidades diagnósticas y ofrecen más oportunidades para un diagnóstico definitivo. Las fiebres recurrentes de origen desconocido pueden definirse como al menos 2 episodios de fiebre prolongada separados por al menos 2 semanas de intervalos libres de fiebre. Los trastornos varios son más probables cuanto mayor sea la duración de las fiebres recurrentes de origen desconocido. The diagnostic approach to recurrent fevers of unknown origin is based on clues from serial observations/testing during/between febrile episodes, as new findings become apparent, the work-up should be redirected based on new clues. Si una fiebre recurrente de origen desconocido permanece sin diagnosticar durante > año, es poco probable un diagnóstico definitivo. Algunas fiebres de origen desconocido permanecen sin diagnosticar incluso después de un análisis de diagnóstico enfocado. Cuanto más tiempo permanezca sin diagnosticar una fiebre de origen desconocido, menos probable será la etiología infecciosa o neoplásica o un diagnóstico definitivo. Terapia de la fiebre de origen desconocido Las fiebres de origen desconocido son un reto diagnóstico y no un problema terapéutico. Hasta un diagnóstico definitivo de fiebre de origen desconocido, la terapia antipirética o antimicrobiana puede enmascarar, retrasar u oscurecer las manifestaciones clínicas y debe evitarse. La terapia empírica es prudente en algunas fiebres difíciles de diagnosticar potencialmente mortales de origen desconocido, por ejemplo, tuberculosis del sistema nervioso central o miliar, o arteritis de células gigantes / arteritis temporal.
UPTODATE
Los médicos comúnmente se refieren a una enfermedad febril sin una etiología inicialmente obvia (a veces llamada fiebre sin signos localizadores) como fiebre de origen desconocido (FUO). Este uso no es exacto. La mayoría de las enfermedades febriles se resuelven antes de que se pueda hacer un diagnóstico o desarrollan características distintivas que conducen a un diagnóstico. FUO se refiere a una enfermedad febril prolongada sin una etiología establecida a pesar de la evaluación intensiva y las pruebas de diagnóstico. Se han recopilado grandes series de casos de FUO durante varias décadas; estos facilitan un enfoque a los pacientes con FUO y una comprensión de los patrones cambiantes de FUO con el tiempo y las técnicas de diagnóstico más nuevas. Aquí se revisan las definiciones y poblaciones especiales con FUO, así como el enfoque diagnóstico para el adulto con este problema. Una discusión específica de las entidades comunes y poco comunes que causan FUO y el enfoque de los niños con FUO se presenta por separado. (Ver "Etiologías de la fiebre de origen desconocido en adultos" y "Fiebre de origen desconocido en niños: Evaluación"). DEFINICIÓN La definición de FUO derivada por Petersdorf y Beeson en 1961 a partir de un análisis prospectivo de 100 casos ha sido durante mucho tiempo el estándar clínico [ 1 ]: ●Fiebre superior a 38,3ºC en varias ocasiones ●Duración de la fiebre durante al menos tres semanas ●Diagnóstico incierto después de una semana de estudio en el hospital La definición se ha utilizado para comparar y contrastar FUO en diferentes épocas, ubicaciones geográficas y poblaciones especiales de pacientes (Cuadro 1A-B) [1-10]. Se han propuesto refinamientos en la definición, incluida la eliminación del requisito de evaluación en el hospital debido al aumento del gasto de la atención hospitalaria y la sofisticación de la evaluación ambulatoria [ 11 ]. También se ha sugerido que la expansión de la definición incluya las fiebres asociadas a la atención médica, neutropénicas y asociadas al VIH que pueden no ser tan prolongadas [12,13]. Establecer que un paciente tiene un FUO — Como se señaló anteriormente, el grado y la duración de la fiebre no son los únicos criterios para definir un FUO. Antes de concluir que un paciente tiene un FUO, se debería haber realizado la siguiente evaluación y no debería haber sido reveladora: ●Historia ●Examen físico ●Hemograma completo, incluyendo recuento diferencial y plaquetario ●Hemocultivos (tres series extraídas de diferentes sitios con un intervalo de al menos varias horas entre cada serie; en los casos en que se indican antibióticos, se deben obtener todos los hemocultivos antes de administrar antibióticos) ●Química sanguínea de rutina, incluyendo enzimas hepáticas y bilirrubina
Los verdaderos FUO son poco comunes. Esto se ilustró en un informe de los Países Bajos en el que sólo se identificaron 73 pacientes entre diciembre de 2003 y julio de 2005 en un hospital de referencia académica de 950 camas y cinco hospitales comunitarios que comprendían 2800 camas de hospital [ 9 ]. Los autores excluyeron a los pacientes inmunocomprometidos, como aquellos con SIDA, hipogammaglobulinemia, granulocitopenia y tratamiento con glucocorticoides. Se observó la siguiente distribución de causas: ●Enfermedad reumática sistémica (por ejemplo, vasculitis, lupus eritematoso sistémico, polimialgia reumática) – 22 por ciento ●Infección – 16 por ciento ●Malignidad – 7 por ciento ●Varios – 4 por ciento ●Sin diagnóstico – 51 por ciento Los futuros avances en el diagnóstico microbiano a través de métodos de amplificación de genes y la clarificación de la patogénesis de las enfermedades reumáticas sistémicas continuarán cambiando la distribución de FUO. Los avances en la práctica no siempre han sido útiles para diagnosticar fuO. El uso frecuente de antimicrobianos empíricos, por ejemplo, puede retrasar el diagnóstico de algunos abscesos e infecciones ocultas y aumenta el número de fiebres por drogas. Los regímenes inmunosupresores agresivos, el aumento de la exposición a medicamentos potencialmente alergénicos, los largos ingresos en la unidad de cuidados intensivos y el aumento de organismos multirresistentes como flora hospitalaria residente han alterado los tipos de FUO encontrados. Geografía : las causas infecciosas de la fiebre prolongada en países de recursos limitados incluyen tuberculosis, fiebre tifoidea, abscesos hepáticos amebianos y SIDA. La facilidad de viaje tiene el potencial de traer de vuelta a los Estados Unidos y otros países ricos en recursos enfermedades más restringidas geográficamente que pueden no ser familiares para los médicos, como la malaria, la brucelosis, el kala azar, la filariasis, la esquistosomiasis, la fiebre africana por picadura de garrapata, la fiebre recurrente, la fiebre Q, el virus del dengue, el virus chikungunya, el virus Zika o la fiebre de Lassa [17,18]. (Ver "Evaluación de la fiebre en el viajero que regresa"). La distribución geográfica clásica de algunas zoonosis de los Estados Unidos también está cambiando, debido a cambios ambientales como la incursión de humanos en áreas anteriormente despobladas y el calentamiento global. Las zoonosis como la babesiosis, la ehrlichiosis, la anaplasmosis y la enfermedad de Lyme pueden presentarse como FUO en nuevos nichos ecológicos. Las enfermedades contraídas en el extranjero pueden tener períodos de incubación que se extienden por meses; algunas infecciones permanecen latentes durante años y, por lo tanto, pueden presentarse como fiebres alejadas del momento del viaje. Las personas que
viajan también pueden infectarse con organismos a los que los residentes locales no son vulnerables debido a la inmunidad preexistente [ 19 ]. A pesar de la amplia variedad de enfermedades exóticas, las infecciones más comunes entre las series de FUO no han cambiado en el último medio siglo. Estos continúan incluyendo fiebre tifoidea, tuberculosis, abscesos amebianos y malaria. La fiebre de origen desconocido es causada más a menudo por una presentación atípica de una entidad común que por un trastorno raro. Subpoblaciones: diferentes entidades figuran en la etiología de FUO en función de las características de la población que se está estudiando. Edad — Las causas de la FUO varían dramáticamente con la edad. En una serie de 100 niños con FUO, por ejemplo, un tercio eran síndromes virales indefinidos autolimitados [ 20 ]. En contraste, las enfermedades multisistémicas como las enfermedades reumáticas sistémicas (incluida la polimialgia reumática, la arteritis de células gigantes y otras vasculitis) y la sarcoidosis representaron el 31 por ciento de los casos en una revisión de pacientes con FUO mayores de 65 años [ 5 ]. Las infecciones representaron el 25 por ciento y las neoplasias el 12 por ciento de los casos en este informe. SIDA : las causas de FUO en pacientes infectados por el VIH reflejan el grado de inmunosupresión, mejor medido por los recuentos de CD4 y las determinaciones de la carga viral [ 21 ]. La infección aguda por VIH puede presentarse como un FUO cuando los síntomas y signos reveladores (erupción cutánea y adenopatía difusa) están ausentes. En una serie de 79 episodios de FUO entre pacientes infectados por el VIH con recuentos de CD4 que oscilan entre 0 y 790/microL y una mediana de 40/microL, el 79 por ciento se debió a infecciones y el 8 por ciento a neoplasias malignas; solo el 9 por ciento no tenía un diagnóstico definitivo [ 6 ]. Más de la mitad se debieron a micobacterias, dos tercios de las cuales eran atípicas, más comúnmente el complejo Mycobacterium avium (MAC). Sólo los linfomas estuvieron altamente representados entre las neoplasias malignas, particularmente los linfomas no Hodgkin. El sarcoma de Kaposi diseminado fue relativamente poco frecuente. Una distribución similar se observó en otro informe de 59 pacientes infectados por el VIH [ 22 ]. Al igual que con la FUO en pacientes no infectados por el VIH, el país en el que se realiza el estudio influye en las etiologías prevalentes detectadas. En un estudio de España, por ejemplo, 137 pacientes infectados por el VIH con fiebre durante al menos 10 días y sin diagnóstico después de 1 semana en el hospital se sometieron a una biopsia de médula ósea [ 23 ]. Los tres diagnósticos más comunes fueron infección por micobacterias (18 pacientes con Mycobacterium tuberculosis y 14 con MAC), linfoma no Hodgkin y leishmaniasis visceral. (Ver "Fiebre y erupción en pacientes con VIH"). Neutropenia : los episodios febriles asociados a la neutropenia sin una fuente se relacionan con mayor frecuencia con la bacteriemia. Las infecciones fúngicas reemplazan a las infecciones bacterianas en prominencia después del período agudo (después de siete días) [ 12 ]. La fiebre de origen desconocido en esta población es particularmente confusa. Ocurre en el contexto de una afección subyacente grave que puede causar fiebre. Además, los
esteroideos. Sin embargo, el curso de la curva de la fiebre puede ser útil para determinar si la enfermedad está aumentando o disminuyendo. Pruebas de diagnóstico : una amplia variedad de pruebas de diagnóstico pueden ser útiles en FUO. Además de la evaluación para establecer la presencia de un FUO (ver 'Establecer que un paciente tiene un FUO' más arriba), recomendamos la siguiente evaluación diagnóstica mínima: ●Velocidad de sedimentación eritrocitaria (VSG) o proteína C reactiva (PCR) ●Lactato deshidrogenasa sérica ●Prueba cutánea de tuberculina o ensayo de liberación de interferón gamma (ver "Uso de ensayos de liberación de interferón-gamma para el diagnóstico de infección tuberculosa latente (detección de tuberculosis) en adultos") ●Inmunoensayo del VIH y carga viral del VIH para pacientes con alto riesgo (ver "Infección aguda y temprana por VIH: Manifestaciones clínicas y diagnóstico", sección sobre 'Diagnóstico') ●Tres hemocultivos de rutina extraídos de diferentes sitios durante un período de al menos varias horas sin administrar antibióticos, si aún no se han realizado ●Factor reumatoide ●Creatina fosfoquinasa ●Prueba de anticuerpos heterófilos en niños y adultos jóvenes ●Anticuerpos antinucleares ●Electroforesis de proteínas séricas ●Tomografía computarizada (TC) del abdomen ●Tomografía computarizada de tórax Rendimiento de la prueba : para la mayoría de estas pruebas, la tasa de falsos positivos, que puede conducir a investigaciones innecesarias, es similar a la tasa de un resultado útil. Esto se ilustró en la serie citada anteriormente de 73 pacientes de los Países Bajos atendidos entre diciembre de 2003 y julio de 2005 [ 9 ]: ●Radiografía de tórax – Realizada en 73 pacientes: útil en 6 y falso positivo en 8 (8 y 11 por ciento, respectivamente) ●TC de tórax – Realizado en 46 pacientes: útil en 9 y falso positivo en 8 (20 y 17 por ciento, respectivamente) ●TC abdominal – Realizado en 60 pacientes: útil en 12 y falso positivo en 17 (20 y 28 por ciento, respectivamente) ●Tomografía por emisión de positrones – Realizada en 70 pacientes: útil en 23 y falso positivo en 10 (33 y 14 por ciento, respectivamente) Reactivos de fase aguda : la mayoría de los médicos favorecen la obtención de una VSG o PCR, a pesar de su falta de especificidad. Un estudio revisó las elevaciones de VSG por encima de 100 mm / h entre 263 pacientes con FUO: el 58 por ciento tenía neoplasia maligna, más comúnmente linfoma, mieloma o cáncer de colon o mama metastásico, y el 25 por ciento tenía infecciones como endocarditis o enfermedades reumáticas sistémicas como artritis reumatoide o arteritis de células gigantes [ 25 ]. La medición de la VSG parece tener su mayor uso para establecer una causa subyacente grave de FUO, aunque las reacciones de hipersensibilidad a los medicamentos, la tromboflebitis y la enfermedad renal, particularmente el síndrome nefrótico, pueden ir
acompañadas de una VSG muy alta en ausencia de infección o neoplasia maligna. (Ver "Reactivos de fase aguda"). Una VSG o PCR normal también sugiere que un proceso inflamatorio significativo, de cualquier origen, está ausente. Una vez más, sin embargo, hay excepciones. Como ejemplo, algunos pacientes con arteritis de células gigantes tienen una VSG normal [ 26 ]. La procalcitonina, un biomarcador sérico que está elevado con ciertas infecciones bacterianas, no tiene un papel claro en la distinción entre infecciones bacterianas y otras causas de FUO, y no recomendamos verificarlo como parte de la evaluación de FUO. Tomografía computarizada : recomendamos una tomografía computarizada abdominal y torácica como parte de la evaluación de rutina de FUO. Sin embargo, como se señaló anteriormente, la tasa de pruebas falsas positivas con estas modalidades es similar a la tasa de un resultado positivo verdadero [ 9 ]. (Consulte 'Rendimiento de la prueba' más arriba). La tomografía computarizada del abdomen casi ha reemplazado la laparotomía exploratoria y otras pruebas radiográficas en la búsqueda de abscesos ocultos o hematomas en pacientes con FUO. El hallazgo de linfadenopatía abdominal puede ser una pista para un linfoma o un proceso granulomatoso. La utilidad de la TC ha dado lugar a que este examen se utilice en casi todos los pacientes con FUO. Si bien la resonancia magnética puede ser más sensible en ciertos entornos (por ejemplo, el diagnóstico de absceso epidural espinal), rara vez se requiere en la evaluación inicial de FUO. Por razones similares, la tomografía computarizada del tórax es invaluable en la identificación de nódulos pequeños (indicativos de infección o neoplasia maligna por hongos, micobacterias o nocárdicas). La identificación de adenopatía hiliar o mediastínica puede provocar biopsia por mediastinoscopia, proporcionando un diagnóstico de linfoma, histoplasmosis o sarcoidosis. Pruebas de medicina nuclear : las pruebas de medicina nuclear son un área más controvertida en el diagnóstico de FUO. Por lo general, reservamos imágenes de medicina nuclear para los casos en los que la evaluación inicial (incluida la TC abdominal y de tórax) sigue siendo negativa y se desea una mirada de detección a todo el cuerpo. Sin embargo, como se señaló anteriormente, un resultado positivo es casi tan probable que sea un falso positivo como un verdadero positivo [ 9 ]. (Consulte 'Rendimiento de la prueba' más arriba). Tanto el escaneo de leucocitos marcados con galio-67 como el de indio-111 son altamente sensibles en virtud de incluir todo el cuerpo. Ninguno de los estudios, sin embargo, puede identificar un diagnóstico; como resultado, son pruebas inespecíficas para localizar un sitio para una evaluación más específica, como con la TC. Cuando se estudia, el rendimiento general de la exploración leucocitaria marcada con galio-67 o indio-111 puede ser mayor que con la tc o el ultrasonido, ya que estas últimas pruebas se centran en solo unas pocas partes del cuerpo [27,28]. En un estudio de 145 casos de FUO, por ejemplo, el 29 por ciento de las exploraciones de galio-67 fueron útiles para establecer un diagnóstico, frente
●Arteria temporal para buscar arteritis de células gigantes o biopsia de un tejido afectado para diagnosticar un proceso vasculítico como poliarteritis nodosa – Se realizó biopsia de arteria temporal en 14 pacientes; fue útil en 1 sin falsos positivos. ●Biopsia pleural o pericárdica en la evaluación de la tuberculosis extrapulmonar. ●Se realizó biopsia de médula ósea en 19 pacientes; fue útil en 2 y falso positivo en
Dos revisiones retrospectivas de biopsias de médula ósea para evaluar los FUO demostraron altos rendimientos diagnósticos y alta prevalencia de neoplasias hematológicas malignas [32,33]. Los autores no definieron la prevalencia de enfermedades infecciosas en los hospitales en estudio ni definieron la toma de decisiones que llevó a los médicos a solicitar biopsias de médula ósea. Sin embargo, las observaciones en ambos estudios fueron similares: los linfomas constituyeron >40 por ciento de los diagnósticos, mientras que las infecciones se detectaron en <15 por ciento de los pacientes. Otras causas de FUO incluyeron leucemia mieloide aguda, síndromes mielodisplásicos, sarcoidosis, mastocitosis sistémica y granulomatosis diseminada. En ambos estudios, las neoplasias hematológicas malignas se predijeron fuertemente por la presencia de cambios leucoeritroblásticos en la sangre periférica y un nivel de ferritina muy elevado (>1000 ng/mL); en uno de los estudios, las neoplasias hematológicas malignas también se predijeron por la presencia de esplenomegalia [ 33 ]. Ensayos terapéuticos : los ensayos terapéuticos de antimicrobianos o glucocorticoides, aunque tentadores en el esfuerzo por "hacer algo", rara vez establecen un diagnóstico. Además, el rendimiento diagnóstico de los hemocultivos y los cultivos de material de biopsia se reducirá tras el inicio de los antibióticos. Se podría esperar que los agentes antimicrobianos supriman, pero no curen, muchos procesos infecciosos, como un absceso oculto, ya que generalmente se requeriría drenaje adyuvante. Los antibióticos pueden tener efectos sobre otras infecciones distintas de aquellas a las que se dirige la terapia. La rifampicina, por ejemplo, utilizada en un ensayo terapéutico para la tuberculosis puede suprimir la osteomielitis estafilocócica o disminuir la capacidad de detectar organismos difíciles de aislar que causan endocarditis. La duración adecuada de un ensayo terapéutico tampoco está clara, ya que una serie de infecciones como la endocarditis o la enfermedad inflamatoria pélvica pueden tardar hasta una semana en disminuir, incluso con la terapia adecuada. Los antibióticos empíricos nunca deben iniciarse únicamente para tratar la fiebre. Un ensayo terapéutico de glucocorticoides para un proceso inflamatorio no debe reemplazar las biopsias relevantes para enfermedades sensibles a los esteroides como la sarcoidosis, otras enfermedades granulomatosas o la vasculitis. Una evaluación cuidadosa de la infección debe preceder a dicho ensayo. Terapia FUO emergente : cuando las enfermedades mórbidas como la endocarditis, la arteritis temporal, la tuberculosis del sistema nervioso central y la leptospirosis se presentan como FUO, rara vez progresan lo suficientemente rápido como para justificar el tratamiento emergente. Sin embargo, cuando se sospecha de enfermedades como estas, aceleramos las pruebas de diagnóstico y las tratamos empíricamente.
Los antipiréticos mejoran la comodidad de los pacientes, reduciendo el dolor de cabeza, las mialgias, las artralgias y la fatiga. Sin embargo, los medicamentos con efectos antipiréticos pueden retrasar u oscurecer los primeros síntomas y signos de enfermedades específicas. Por lo tanto, tratamos de evitar la prescripción de paracetamol, medicamentos antiinflamatorios no esteroideos o glucocorticoides. El uso de antipiréticos se discute con mayor detalle por separado. (Ver "Fisiopatología y tratamiento de la fiebre en adultos", sección sobre 'Tratamiento de la fiebre y la hipertermia'.) Sin diagnóstico : la tasa de no diagnóstico en los estudios de FUO publicados desde 1990 ha variado ampliamente del 9 al 51 por ciento [4-9]. Como se describe en la siguiente sección, a la mayoría de estos pacientes les va bien. RESULTADO El resultado de los pacientes con fuO depende del diagnóstico subyacente y de cualquier condición comórbida. Entre los niños con FUO, el 88 por ciento de los causados por infecciones no tienen secuelas. La mayoría de los adultos que permanecen sin diagnosticar después de una evaluación extensa también tienen un buen pronóstico [7,8,34]. Esto se ilustró en un estudio de 199 pacientes con FUO, 61 de los cuales (30 por ciento) fueron dados de alta del hospital sin un diagnóstico [ 34 ]. ●Se estableció un diagnóstico definitivo en 12 (20 por ciento), generalmente dentro de los dos meses posteriores al alta. ●Treinta y uno (51 por ciento) quedaron libres de síntomas durante la hospitalización o poco después del alta. ●Dieciocho (30 por ciento) tuvieron fiebre persistente o recurrente durante varios meses o incluso años después del alta, 10 de los cuales se consideraron finalmente curados. ●Cuatro fueron tratados con glucocorticoides y seis requirieron terapia intermitente con fármacos antiinflamatorios no esteroideos. ●Seis murieron, pero se consideró que la causa de la muerte estaba relacionada con la enfermedad que causó FUO en solo dos casos. Se observaron hallazgos similares en la serie de los Países Bajos de 73 pacientes citados anteriormente [ 9 ]. Entre los 37 pacientes sin diagnóstico que fueron seguidos durante al menos seis meses, 16 se recuperaron espontáneamente, 5 se recuperaron con medicamentos antiinflamatorios no esteroideos o glucocorticoides, 15 tuvieron fiebre persistente y 1 murió. RESUMEN Y RECOMENDACIONES ●La fiebre de origen desconocido (FUO) se define como fiebre superior a 38,3ºC en varias ocasiones que dura al menos tres (algunos usan dos) semanas sin una etiología establecida a pesar de la evaluación intensiva y las pruebas diagnósticas. (Véase "Definición" más arriba.)
