Posiciones Mandibulares Básicas: Una Guía para Estudiantes de Odontología, Study notes of Advertising and Sales Promotion

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Facultad de Medicina Departamento de Odontología Integral Odontología

APUNTES

FISIOLOGÍA ORAL

DOCENTE ENCARGADO

Prof. Dr. Ramón Fuentes Fernández Cirujano-Dentista universidad de Concepción Especialista en Rehabilitación Oral Doctor en Odontología Prof. Asociado Universidad de La Frontera

DOCENTES AYUDANTES

Dra. Tania Flores Bravo Cirujano-Dentista Universidad de La Frontera

Dra. Verónica Iturriaga Wilder Cirujano-Dentista Universidad de La Frontera Programa Magíster y Especialidad en Trastornos Temporomandibulares y Dolor Orofacial. Universidad de La Frontera

Dra. Patricia Pineda Toledo Cirujano-Dentista Universidad de Concepción Diplomado en Traumatología Dentaria. Universidad de Valparaíso Magíster en Epidemiología Clínica Prof. Asistente Universidad de La Frontera

I. INTRODUCCIÓN A LA FISIOLOGÍA ORAL

Nacimiento y evolución:

Durante la década de los 80 se comenzó a dictar en Chile esta asignatura, separándola de la fisiología general.

La Universidades de Chile y de Concepción fueron las primeras en crearla, impulsadas por el docentes, entre los que destacan el Dr. Jorge Díaz, Dr. Homero Flores, Dr. Arturo Manns, Dr. Rodolfo Miralles, entre otros.

¿Por qué comenzó esta nueva asignatura que ya se había constituido en disciplina en varios países?

1.-La falta de conocimiento del funcionamiento del Sistema Estomatognático que permitiera sustentar científicamente las grandes rehabilitaciones orales. Se estaba rehabilitando un sistema en base a supuestos y no en base a un conocimiento científico.

2.-El aumento del interés por los Trastornos Temporomandibulares y el dolor orofacial. Los profesionales se dieron cuenta de que para abordar estas patologías, el conocimiento era escaso y se debía investigar más. Se debía conocer más la función para entender la patología. Incluso vino un renovado interés por el estudio de la anatomía.

La literatura de oclusión y trastornos temporomandibulares ha crecido enormemente en las últimas décadas. Diferentes libros y numerosos artículos han sido publicados y varios Journals han sido dedicados a este tema. Más de 4000 referencias a TTM fueron publicadas entre 1980 y 1992 y ese número va en aumento. Esta extensa literatura es frecuentemente caracterizada como dificultosa y controversial (Carlsson & Magnusson, 1999).

Concluimos que la fisiología oral es la base científica que todo Odontólogo, Kinesiólogo, fonoaudiologo y otros profesionales deben conocer acerca de la fisiología del Sistema Estomatognático.

Básicamente es aplicada en el abordaje de:

• Todo diagnóstico y tratamiento Odontológico en lo que a función se refiere.
• Trastornos temporomandibulares y dolor Orofacial
• Rehabilitaciones orales complejas

F uncio n es d el Sistema E s t o m a t og ná t ico:

Este sistema es una Unidad Morfofuncional y un Sistema Biológico definido. Su territorio es el área Cervico – craneofacial. Dos palabras que vienen del griego conforman este término:

Stoma = Cavidad oral Gnatus = Mandíbula

Clásicamente sus funciones son :

• Masticación
• Succión
• Deglución
• Fonoarticulación
• Gusto
• Respiración
• Postura
• Estética

Autores como E. Martinez Ross las clasifican de esta forma:

• De supervivencia
• De Afecto
• De expulsión (vómito)
• De expresión anímica
• De comunicación

C o m p o n e nt es d el Sistema Es t o m a t og ná t ico:

Es una unidad morfofuncional estructurada por los siguientes componentes:

Huesos: Cara, cráneo, clavícula, E sternón, columna cervical, mandíbula, maxila. Articulaciones: ATM, dentoalveolar, vertebrales, atlas-occipital, cervical. Músculos: mandibulares, faciales, infrahioideos, cervicales Órganos: Lengua, dientes, labios. Sistema Vascular: arterias, venas, linfáticos Sistema Nervioso: SNC SNP

Componentes fisiológicos básicos del sistema cr á neo-ma ndi bul a r :

• Neuromusculatura
• ATMs
• Oclusión
• Periodonto

Eq uilibr io:

El sistema esta en permanente equilibrio, y este permanente equilibrio que se denomina normofunción u ortofunción, y no es cuando está completamente sano, sino que puede funcionar pero con algunas alteraciones que son básicamente a nivel tisular,sin sintomatología clínica evidente. La desarmonía, perdida de este equilibrio, es la patología propiamente tal. Se produce cuando se pierde la compatibilidad funcional y cuando la alteración evita que haya una función adecuada.

En el sistema estomatognático el equilibrio es relativamente lábil, y uno de los factores que más frecuente se altera son los componentes dentarios, la oclusión que es el sistema más lábil.

Si un paciente está a punto de desequilibrarse, con una mala restauración se puede desequilibrar totalmente, pero no porque siempre una mala restauración vaya

Determinantes anatómicos del S.E. :

Posteriores: I-ATM derecha II- ATM izquierda

Anteriores: III- Oclusión

Determinante fisiológico del S.E. :

IV- Neuromuscular

II. ANATOMÍA APLICADA DE LA ARTICULACIÓN TEMPORO-

MANDIBULAR

El área en la que se produce la conexión craneomandibular se denomina articulación temporomandibular (ATM). La ATM es por ende la articulación entre el cóndilo mandibular y, la fosa mandibular y el tubérculo articular del hueso temporal. El cóndilo tiene forma elíptica; la fosa mandibular es plana y el tubérculo articular es convexo. Las superficies de la ATM están revestidas por fibrocartílago (principalmente colágeno y algunos condrocitos) siendo mas gruesas en las vertientes anterior de la cabeza mandibular y en la posterior del tubérculo articular (áreas de impacto o funcionales). La ATM es una articulación sinovial bicondilar donde una de las superficies óseas presenta la forma elíptica. Permite el movimiento de bisagra en un plano, y puede considerarse, por tanto, una articulación ginglimoide. Sin embargo, al mismo tiempo también permite movimientos de deslizamientos, lo cual la clasifica como una articulación artrodial, técnicamente se ha considerado una articulación ginglimoartrodial. La ATM se considera básicamente una DIARTROSIS BICONDILEA, porque está constituida por 2 superficies convexas pendientes por un filtrocartilago con movimientos libres de fricción y un elemento de adaptación entre ambas que es el disco articular. Hay 3 componentes básicos: eminencia o tubérculo articular del hueso temporal, el disco articular y cóndilo mandibular. Todos estos elementos trabajan en forma armónica con un sistema de protección dado por los ligamentos intrínsecos y extrínsecos, capsula articular, por las sinoviales que aportan lubricación y nutrición y por el sistema neuromusculovascular.

Esta articulación esta situada a cada lado de la cabeza, a nivel de la base del cráneo. Esta colocada inmediatamente frente al meato auditivo externo y está limitada anteriormente por el proceso articular del hueso zigomático.

La superficies articulares son extremadamente lisas y teniendo en cuenta que el líquido sinovial es la sustancia mas antifriccionante que existe, se deduce con fidelidad que son aptas para una función fisiológica en condiciones normales se desgastan mínimamente. Ambas superficies articulares (cóndilo y eminencia articular) están recubiertas por un tejido que presenta las siguientes capas, desde la parte externa hasta la interna:

• Zona articular: Fibroblastos
• Zona proliferante: células mesenquimatosas indiferenciadas pluripotenciales
• Zona de cartílago: hialino no calificado
• Zona de cartílago hialino si calificado
• Zona de cartílago tejido óseo compacto
• Zona de cartílago tejido óseo esponjoso

La más importante desde el punto de vista del tratamiento de ciertas patologías es la zona proliferante, una capa de células capaces de generar su propia actividad en cualquier momento de la vida hasta cuando después de los 30 años, empiecen a disminuir y hasta se acaban. Desempeñan un papel de gran importancia en el modelado y la reparación de las superficies articulares.

Disco Interarticular

Al ser las dos superficies articulares contigua convexas, es decir, que no son reciprocas, lleva forzosamente una relación mutua incongruente; lo que hace necesario la existencia de un disco interarticular que sirve como compensación funcional de dicha incongruencia. Este disco esencialmente crea superficies reciprocas y congruentes tanto en las cavidades articulares superiores como inferiores. Se encuentran perfectamente diferenciadas a través de cortes seriados del disco las siguientes zonas: Una prolongación antero, que constituye un verdadero tendón de deslizamiento de la porción o haz superior del músculo pterigoideo lateral, que se encuentra en los cortes más profundos; un borde anterior denominado a veces pie del disco; una zona central adelgazada bicóncava; fibras superiores Temporo-discales; fibras inferiores disco- condilares que convergen hacia la parte baja del cuello del cóndilo.

En un corte horizontal del disco se observa una zona central, compuesta por tejido conectivo fibroso a vascular y aneural, rodeada por la parte mas gruesa, vascularizada e inervada. La superficie bicóncava del disco interarticular es el resultado de la función. Inicialmente, la constitución del disco es de irrigación e inervación abundante en toda su extensión. Con el amamantamiento, primero y luego con la masticación, las superficies articulares, ejercen presión funcional sobre el disco, haciendo que la inervación y la irrigación migren hacia la periferia, donde las fuerzas son menores, al mismo tiempo, la zona central se adelgaza y se llena de tejido fibroso, capaz de resistir esa función que se ejerce sobre ella. Así, poco a poco se da forma a la anatomía final del disco.

Desde una vista sagital el contorno del disco es elíptico, tiene la forma de una lente bicóncavo muy delgado en el centro, su borde posterior es mas grueso que el anterior, lo cual explica que, desde el punto de vista mecánico, sea mas fácil se desplazamiento posterior, debido a lo liso de las superficies articulares y del disco, por una parte y, por otra, al liquido sinovial Histológicamente, el disco esta compuesto principalmente de fibras de colágeno orientadas sagitalmente en la zona central adelgaza y cruzada perpendicularmente en los 2 bordes. Estas zonas fibrosas no están, en el adulto, ni vascularizadas, ni inervadas y de hecho, adaptadas en el adulto para soportar cargas mecánicas de presión y de fricción. Este tejido conectivo fibroso encierra un gel compuesto de agua y de proteoglicanos. Además algunos autores insisten en la presencia de células cartilaginosas en la estructura del disco. Existen diferencias químicas entre el polo anterior y el posterior del disco articular. Las diferencias en la composición y la distribución de las fibras en las distintas zonas, demuestran la especificidad de las diferentes áreas, en cuanto a la capacidad de soportar fuerzas. La zona bilaminar se diferencia netamente por la menor densidad de su tejido conectivo y por estar ricamente inervada y vascularizada.

Ligamentos Articulares

Al igual que cualquier articulación móvil, la integridad y limitación de la articulaciones están dadas por los ligamentos. Estos se forman de fibras colágenas con longitud específica. Así como en todas articulaciones móviles, los ligamentos no participan de manera activa en el funcionamiento articular. Estos actúan como guías para restringir ciertos movimientos (movimientos máximos) mientras se permiten otros (movimientos funcionales). Si los movimientos de la articulación funcionan constantemente contra los ligamentos, la longitud de estos puede alterarse. Los ligamentos tienes escasa capacidad de distensión y, por tanto, cuando sucede esto, suelen elongarse, Este fenómeno da lugar a cambios de la biomecánica articular y puede llevar a ciertas alteraciones patológicas.

Los Ligamentos están constituidos por tejido conectivo, uno de los tejidos fundamentales del organismo, y específicamente pro fibras colágenas (aproximadamente un 80% del peso) distribuidas en distintas formas y con distinta estructuras moleculares por la función que cumplen, también presentan un segundo elemento, la Elastina, que como su nombre lo indica les otorga cierto agrado de elasticidad. Todos estos elementos se encuentran sumergidos en una matriz o sustancia fundamental constituida por un mucopolisacarido, el glucoaminoglicol, y agua, dicha matriz es lo que permite la lubricación y la nutrición de las fibras. Histológicamente, el tejido conectivo puede ser denso o laxo según la concentración de fibras colágenas que posea, los ligamentos, por la función que cumplen, están compuestas por tejido conectivo denso. Las fibras de colágeno pueden tener un ordenamiento longitudinal regular o multidireccional según la función que deban cumplir. En el examen microscópico se ve que la fibra colágena es ondulada, característica que le da la capacidad de experimentar un alargamiento elástico de un 20% a 30% de su longitud. Sin embargo, debemos aclarar muy bien que en realidad los ligamentos no tienen capacidad elástica sino que su estructura en onda es la que le da esa pseudoelasticidad.

El grupo de ligamentos se divide en:

• Intrínsicos:
  • Cápsula articular.
  • Ligamento temporomandibular.
  • Ligamento colateral-lateral.
  • Ligamento colateral medial.
  • Ligamento de Tanaka o temporodiscal.
  • Ligamento retrocondilar o zona bilaminar o de la ATM.
  • Ligamiento disco maleolar o de Pinto.
• Extrínsecos:
  • Ligamento esfenomandibular
  • Ligamento estilomandibular
  • Ligamento pterigomandibular

Ligamentos colaterales: lateral y medial

También llamados discales, son las prolongaciones laterales del disco sobre los polos condilares. El ligamento discal lateral une el extremo lateral del disco articular al polo lateral del cóndilo. El ligamento discal medial une el extremo medial del disco articular al polo medial del proceso condilar. Permiten una rotación del disco sobre el proceso condíleo en los movimientos mandibulares, diferencia por la cual se le denomina disco y no menisco articular. Las inserciones laterales del disco en los polos laterales del cóndilo presentan terminaciones nerviosas libres y mecanoreceptoras.

Ligamento de TANAKA o Ligamento Temporo Discal.

Es un refuerzo de la zona radial de la cápsula articular. El estudio de la ubicación, inserción y característica de esta estructura anatómica han sido descritas de manera diferente por los autores et Testut y Latarjet, indican que en la parte posterior de la articulación adhiriéndose a los fascículos fibrosos propias de la cápsula se agrega una cantidad de fascículos elásticos que nacen por cefálico en la cisura petrotimpánica, y van a insertarse por caudal en la parte dorsal del disco o en la parte posterior del cuello del cóndilo, según Sappey estas fibras limitarían los movimientos de descenso de la mandíbula y responderían al disco hacia dorsal cuando la mandíbula vuelve a su posición de reposo. De acuerdo a los estudios de Rocabado, este es posible de observar solo en una vista de la cavidad glenoidea en el borde medial y por cefálico del disco articular. Además favorece que el disco se luxe mediante cualquier impacto.

Ligamento retrodiscal o zona bilaminar

Tiene una inserción posterior en la zona retrodiscal y se divide en: Fibras superiores temporodiscales. Fibras inferiores discocondilares que convergen hacia la parte baja del cuello del cóndilo para allí insertarse.

Las dos láminas se confunden por detrás del borde posterior del disco y después separan para dirigirse a sus lugares de inserción. Las fibras inferiores siguen un trayecto directo que se confunden con la cápsula articular uniéndose a la vertiente posterior del cuello del cóndilo, mientras que las fibras superiores se dirigen hacia la pared posterior de la cavidad glenoidea. Este ligamento posee fundamentalmente su fascículo superior fibra elástica que permite que el disco sea desplazado junto al cóndilo ante la acción de pterigoideo lateral y retorna a su posición en el movimiento de cierre. Esto significa que el disco estaría en equilibrio entre la tracción que ejerce este músculo y el limite que le pone el ligamento posterior. El fascículo inferior esta constituido de colágeno común y es el responsable de limitar la rotación anterior del disco en el cóndilo.

Ligamento Disco maleolar de Pinto

Inicialmente se describió como una conexión de tejido fibroso entre la ATM y el oído medio pasando por la fisura petrotimpánica. En un estudio histológico de 20 muestras de ATM, Pinto (1962) observo un ligamiento pequeño que conectara e cuello y el proceso anterior del maleolo a la porción medio-posterior-superior de la cápsula, disco ligamento esfenomandibular. La importancia funcional de esta observación ha sido muy debatida. Loughner et al en 1989 encontraron una estructura separada y

distinta que correspondía a un ligamento discomaleolar en solo 15 de 52 muestras. Cesarini et al en 1992 demostró la forma de “Y” de este ligamento, un brazo alcanza la cápsula de la ATM y otro la espina del Esfenoides.

La observación de Pinto sobre la existencia de este ligamento fue reforzada por Coleman, sin embargo ha sido refugiado por algunos investigadores al ligamento causé algún movimientos de las estructuras en el oído medio.

Ligamentos Extrinsecos o Auxiliares

Ligamento Esfenomandibular

Se origina en la espina del esfenoides y se inserta en la língula mandibular.

Ligamento Estilomandiblular

Se origina en el proceso estiloides y se inserta en la parte posterior de la rama ascendente.

Ligamento Pterigomandibular

Se origina en el gancho del ala externa del proceso pteriogoides del esfenoides y se inserta en la línea oblicua, posterior de ultima molar.

Estos ligamentos no participan básicamente en el movimiento mandibular; solo se les atribuye una función limitadora del movimiento que protege e esta unidad sellada de fuerzas traccionales lesivas, no obstante, hay razones para pensar que el ligamento esfenomandibular seria el responsable de poner limite al movimientos de traslación, es decir que actuara en forma activa en el movimiento de apertura.

Por otra parte, esta comprobado que en los pacientes con limitaciones o desviaciones mandibulares en la apertura la cinemática articular cambia totalmente después de la aplicación de técnicas de liberación articular, por lo cual pensamos que la modificación influye indirectamente en los movimientos mandibulares.

• Inervación: es variada pudiendo corresponder al nervio temporal profundo, al nervio bucal, al nervio lingual, en ocasiones al temporal profundo posterior, y hasta del propio nervio mandibular.
• Irrigación: Rama Pterigoidea de la arteria maxilar.

Las funciones de la 2 hacen de este músculo no solamente son distintas, sino que nunca actúan simultáneamente: si uno esta contraído, el otro permanece tónico. Así, en apertura máxima y en profusión el haz inferior se contrae, mientras que el superior no; al cerrar sucede lo contrario. En la lateralidad se contrae el haz superior del lado de trabajo; mientras tanto, en el otro lado (lado de no trabajo), se contrae el haz inferior.

III. POSICIONES MANDIBULARES BÁSICAS

Es un tema que se aplica mucho en las áreas de diagnóstico, examen y tratamiento de varias patologías de la cavidad oral. Describiremos cinco posiciones mandibulares.

Se debe tener presente que el sistema cráneo-mandibular está formado por el cráneo, la maxila, la mandíbula, el hioides, el cinturón del cuarto superior y las vértebras cervicales. Estas estructuras se relacionan entre sí con la musculatura masticatoria, musculatura suprahioidea e infrahioidea y musculatura cervical. El equilibrio que se produce entre las estructuras óseas y las estructuras musculares tienen directa relación con el tema a tratar, las posiciones mandibulares, y las relaciones que tiene la mandíbula con el cráneo o con la maxila. Para que dichas posiciones se produzcan, van a interactuar indistintamente estructuras óseas, musculares o articulares.

Hay tres posiciones que se denominan posiciones mandibulares b á s ica s :

• Posición de máxima intercuspidación PMI o MIC
• Posición postural mandibular PPM
• Posición retruída ligamentosa PRL

Posici ón d e máxima i nt e rcus p i daci ó n:

Es la posición habitual de un paciente al cerrar la mandíbula contra el maxilar. Se denomina ha este acto ocluir. Por lo tanto cuando la mandíbula ocluye y se produce la mayor cantidad de contactos dentarios estables decimos que el paciente adopta la Posición de m á x i m a i n terc u s p i da ci ó n.

Al indicarle a un paciente que cierre, no lo hace inmediatamente en máxima intercuspidación, puede cerrar hacia delante (mesial), lateralmente. O posteriormente (retral) o combinaciones de estas.

La posición se define entonces como la relación entre el maxilar y la mandíbula cuando las piezas dentarias ocluyen plenamente interdigitadas, donde los dientes están en la relación más estrecha posible, con la mayor cantidad de contactos dentarios oclusales.

Obviamente para que exista una posición de máxima intercuspidación tienen que haber piezas que contacten entre si, dado que si no hay dientes, no hay intercuspidación. Por otro lado la posición de máxima intercuspidación es una posición dentaria y la van definiendo los contactos que existen entre las piezas dentarias por lo

La máxima intercuspidación tiene que ver también, como casi todas las posiciones mandibulares, con la postura.. Siempre al examinar a un paciente, este debe estar en una posición ortostática, ya que al cerrar se llega de inmediato al PMI; si se lleva la cabeza hacia atrás y cierra, contactaran primero algunas piezas dentarias y después se va a PMI. Si se lleva la cabeza hacia delante, y se cierra la boca, contactarán primero las piezas anteriores, para ir al PMI se deben “apretar los dientes” para que la mandíbula retruya. La importancia de la postura tiene que ver ,primero, con el diagnóstico, ya que cuando se diagnostica el PMI se debe tener al paciente en posición ortóstatica, porque si se tiene al paciente acostado y se chequea el contacto anterior, no va a haber contacto; segundo, al realizar una restauración anterior, el paciente suponiendo que tenía contacto solo en las piezas posteriores, al terminar el tratamiento se chequean los contactos con este acostado y no aparecen contactos en las piezas anteriores, pero al sentarse el paciente si las siente, y esto porque no se consideró la postura al medir el PMI. PMI esta definido por las piezas dentarias y sus contactos. La postura no la define, pero puede influir en un registro u observación errada de ésta.

La máxima intercuspidación también define parte de lo que es la Dimensión Vertical. Definiremos Dimensión Verical como “Altura del tercio inferior de la cara”. La altura del tercio inferior de la cara cuando el paciente está en PMI se denomina Dimensión Vertical Ocl u s a l , al examinar el PMI de un paciente paralelamente se examina la dimensión vertical oclusal, que va a ayudar a definir la dimensión vertical del paciente. Los desdentados totales no tienen dimensión vertical oclusal pues al no tener dientes no logran el PMi, salvo que utilicen aparatos protésicos. Pero tienen dimensión vertical porque tienen tercio inferior de la cara.

Máxima intercuspidación de distintos p a cie n te s

Si un paciente ocupa un aparato protésico, o si un paciente tiene apiñamiento dentario severo, eso le va a definir su máxima intercuspidación.

Si no se varían las relaciones máxilo-mandibulares de un paciente durante algún tratamiento restaurador o de otro tipo, significa que no se va a variar el PMI ni la dimensión vertical.

Posición postural mandibular:

Se define como la posición que la mandíbula asume cuando el paciente está en una posición ortostática. De pie, mirando al horizonte, relajado, sin contacto dentario y con los labios levemente cerrados, se pide al paciente que “uelte o afloje la mandíbula”pero con los labios juntos. Todos los movimientos funcionales comienzan y terminan en esta posición, por ejemplo cuando una persona está hablando, y luego deja de hacerlo, queda en a posición postural. Cuando está comiendo, después de deglutir el alimento vuelve a la posición postural. Es una posición muy estable, no tiene mucha alteración por la erupción o pérdida de piezas dentarias o tratamientos restauradores u ortodóncicos. Es una posición en la cual no se necesitan piezas dentarias, el componente del sistema que la determina es el muscular.

La posición postural mandibular define a la dimensión vertical postural. Ahora tenemos, por lo tanto, la dimensión vertical oclusal (altura del tercio inferior de la cara cuando se está en PMI) y la dimensión vertical postural (altura del tercio inferior de la cara cuando la mandíbula está en su posición postural mandibular).

Hay varias formas de medir la DV, pero la clásica es poner dos puntos arbitrarios, en el mentón y en la parte inferior de la nariz.

Los tres tercios de la cara que tienen que ser congruentes en los pacientes son:

• Desde la punta del mentón a la parte inferior de la nariz.
• Desde la parte inferior de la nariz hasta el nasion.
• Desde el nasion hasta donde comienza el cuero cabelludo.

Básicamente mediremos siempre el tercio inferior, pues recordemos que la DV es la altura del tercio inferior de la cara.

Se mide con una regla cuando el paciente esta con los labios cerrados en la posición postural, la distancia entre los dos puntos, y esa misma distancia después se mide pidiéndole al paciente que cierre la mandíbula (PMI), no importa que puntos son porque la dimensión vertical se mide en base al espacio que queda entre ambas posiciones mandibulares, debe existir una distancia entre 1 a 3mm. Esta distancia se denomina espacio de inoclusión fisiológico o espacio libre i n tero cl u s a l. Eso depende también de las características cráneo-faciales. Esta distancia se refiere a los pacientes clase I, disminuye en los paciente clase III y aumenta, puede ser de 4 o hasta 5 mm en los pacientes clase II, especialmente en los pacientes clase II.1, el cual puede tener una distancia entre ambas posiciones algo mayor. Ese espacio que se produce entre la posición postural mandibular y la posición de máxima intercuspidación se