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ENTRENAMIENTO EN ACTIVIDADES DE LA VIDA
DIARIA EN UN PACIENTE CON DAÑO CEREBRAL
ADQUIRIDO
ACTIVITIES OF DAILY LIVING TRAINING IN BRAIN
DAMAGE PATIENT
Autoras
Dña. Ana Ruiz Sancho.
Terapeuta Ocupacional, Centro de Atención y Rehabilitación de Daño Cerebral
Sarela (Santiago de Compostela).
E-mail: otosanas@yahoo.es
Dña. Esther Fernández Gómez.
Terapeuta Ocupacional, Clínica Ubarmin. Fundación Argibide (Pamplona).
E-mail: efernang@cfnavarra.es
Texto recibido: 07/02/
Texto aceptado:02/06/
Revista Gallega de Terapia Ocupacional TOG. www.revistatog.com
Como citar este artículo en sucesivas ocasiones: Ruiz A.; Fernández E.: Entrenamiento en actividades de la vida diaria en un paciente con daño cerebral adquirido. TOG (A Coruña) [revista en Internet]. 2007 [-fecha de la consulta-]; (6): [18 p.]. Disponible en: http://www.revistatog.com/num6/pdfs/original 1.pdf
Autoras: Ruiz A.; Fernández E.
RESUMEN
Las personas que se ven afectadas por un daño cerebral adquirido pueden sufrir secuelas físicas, cognitivas, conductuales y emocionales. La gravedad de las mismas varía en función de la magnitud y naturaleza del daño, dificultando que la persona mantenga su autonomía y que requiera de terceras personas durante el desempeño de sus tareas cotidianas. Dentro del proceso rehabilitador es función del terapeuta ocupacional intervenir en el entrenamiento de las actividades de la vida diaria básicas e instrumentales para lograr el nivel más alto de independencia posible. Cuánto más ecológico sea el tratamiento más posibilidades tendremos de que éste se generalice, sobre todo en los casos en que la gravedad de la lesión sea importante. El siguiente artículo describe el tratamiento en terapia ocupacional de una persona con daño cerebral adquirido mediante el entrenamiento en la realización de las actividades de la vida diaria básicas, permitiendo así la generalización de los aprendizajes en su entorno cotidiano con el fin de favorecer su autonomía personal.
PALABRAS CLAVE AUTORES: terapia ocupacional, actividades de la vida diaria, tratamiento ecológico, daño cerebral adquirido, memoria procedimental.
DECS Terapia Ocupacional, Actividades cotidianas, Terapias alternativas, Terapias Complementarias, Daño encefálico crónico, Lesión encefálica crónica, Trastornos de la memoria.
SUMARY
People who have been affected by a cerebral acquired damage could suffer physical, cognitive, behavioural and emotional sequels. The gravity of these sequels changes depending on the magnitude and nature of the damage. And it makes more difficult that the person supports his/her autonomy and it could be necessary third persons for his/her daily care. By this way, in the rehabilitation process, the occupational therapist has to intervene in the training of the daily life basic and instrumental activities to get the highest possible level of independence. The more ecological it is the treatment, the more possibilities we will have that this one is generalized, especially the more serious is the person damage. The following article intents to describe an occupational therapy intervention with a person who has suffered an acquired brain damage, especially working by the basic daily life activities and allowing this way, the learning´s generalization in his/ her daily environment in order to increase his/her personal autonomy.
KEY WORDS AUTORS: occupational therapy, daily life activities, ecological treatment, acquired brain damage, procedimental memory.
Número 6. Septiembre 2007. TOG (A Coruña) ISSN 1885-527X.
Mesh Occupational Therapy, Activities of Daily Living, Complementary Therapies, Alternative Therapies, Brain Damage, Chronic Brain Injury, chronic, Memory Disorders
Autoras: Ruiz A.; Fernández E.
El hipocampo y las regiones adyacentes se hallan conectadas con múltiples regiones de la neocorteza por lo que la información se trasmite de forma bidireccional e ininterrumpida. Así la lesión del hipocampo produce una gran afectación sobre los procesos mnésicos haciendo que la persona afectada presente severas dificultades para adquirir nueva información (6).
La memoria es una de las funciones cognitivas más estudiadas e investigadas en los últimos años, actualmente somos capaces de distinguir varios subsistemas funcionales que procesan distintos tipos de información, con propiedades computacionales diferentes, con grados de intencionalidad distintos, y con sustratos anatómicos diferenciados(7). Por lo tanto, la memoria humana no es un sistema unitario, está compuesto de diversos tipos relativamente independientes, que pueden alterarse de forma selectiva, en dependencia con la localización de la lesión cerebral. (Tabla 1)
Tabla 1.
Número 6. Septiembre 2007. TOG (A Coruña) ISSN 1885-527X.
Memoria Declarativa No declarativa (explícita) (implícita)
Hechos Acontecimientos Habilidades Facilitación Condic. Aprendizaje y hábitos (priming) clásico no asociativo
Resp. Musc. Emocionales Esquelética
Lóbulo temporal medial Estriado Neocortex Amígdala Cerebelo Vías reflejas Diencéfalo
Una taxonomía de la memoria y de las estructuras cerebrales asociadas (Squire y Knowlton, 1995)
Originales: Entrenamiento en actividades de la vida diaria en un paciente con daño cerebral adquirido.
La memoria explícita o declarativa almacena información sobre la realidad que.
La memoria explícita o declarativa almacena información sobre la realidad que nos rodea y sobre la historia personal del sujeto. La información procesada es percibida conscientemente en la codificación y en su posterior recuperación.
La memoria implícita o no declarativa se caracteriza por su automatismo, ya que en su adquisición y recuperación no requiere de la consciencia, y se adquiere por la repetida exposición a los contenidos a recordar; con lo cual, mediante la práctica repetida mejora la ejecución. Dentro de este subsistema la memoria procedimental almacena información sobre patrones motores simples o complejos. La adquisición de éstos se origina normalmente de forma consciente, mediante decisiones acerca de los movimientos a realizar, hasta que la secuencia motora se convierte en un hábito y se puede producir de forma automática, sin necesidad de la consciencia.
El ser humano a la edad de 3 años es capaz de vestirse sin ayuda (8), por lo que cuando llegamos a la edad adulta hemos repetido esta secuencia de acción millones de veces con lo que a nuestro cerebro no le requiere ningún esfuerzo mental llevarlo a cabo, esta tarea ha llegado a automatizarse, no consume apenas atención e incluso puede realizarse mientras se activan otros procesos sin que exista interferencia. Ha pasado a almacenarse en la memoria procedimental en regiones subcorticales del cerebro. Lo que sucede con la secuencia del vestido ocurre también en la mayoría de las actividades de la vida diaria (en adelante AVD) básicas, las cuales han llegado a automatizarse y no necesitan de la integridad de la corteza para llevarse a cabo.
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En relación al lóbulo frontal, éste se encuentra implicado en las funciones cognitivas más complejas y evolucionadas del ser humano. “El córtex prefrontal es la región cerebral con un desarrollo filogenético y ontogénico más reciente y, por ello, la parte del ser humano que más nos diferencia de otros seres vivos y
Originales: Entrenamiento en actividades de la vida diaria en un paciente con daño cerebral adquirido.
autonomía posible, “actuando de forma integral sobre los niveles de reeducación motora, rehabilitación cognitiva y relación del ser humano con su medio” (Trombly, 1995) (17) (18).
Por otro lado, es importante señalar, por sus implicaciones en el proceso rehabilitador, que en el daño cerebral adquirido las estructuras subcorticales tienen más posibilidades de no verse dañadas que el resto de la corteza por lo que en la mayoría de pacientes la memoria procedimental no se encuentra alterada. Dentro de nuestra intervención las habilidades conservadas deben ser la base del tratamiento ya que desde una perspectiva rehabilitadora cobra especial importancia conocer las habilidades que persisten tras la lesión, cuando no sea posible restituir o reparar la función dañada deberemos plantearnos la sustitución o compensación de la misma.
PRESENTACIÓN DE UN CASO
Hombre de 35 años que acude al centro de rehabilitación al haber sido dado de alta en el hospital tras haber sufrido un traumatismo craneoencefálico (en adelante TCE) por accidente de tráfico.
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Diagnóstico: Politraumatismo secundario a accidente de tráfico. Contusión hemorrágica frontal izquierda. Hematoma subdural frontal izquierdo con componente de hemorragia subaracnoidea. Fractura en calota craneal a nivel frontal temporal izquierda. Fractura de la fosa craneal media izquierda. Traumatismo en globo ocular derecho. Fractura en techo orbitario bilateral, pared lateral de órbitas, senos frontales, etmoides y tabique nasal. Fracturas de ambos maxilares con afectación orbitaria. Fractura de arco zigomático izquierdo. Fractura facial frontal con componente de hundimiento. Fractura de 3º y 6º arcos costales derechas. Hematoma pleural subyacente a fractura de 3º arco costal. Contusión pulmonar en lóbulo superior derecho. Fractura del pilón tibial izquierdo metafisoepifisiario. Fractura de extremo proximal del peroné
Autoras: Ruiz A.; Fernández E.
izquierdo. Insuficiencia respiratoria tipo II con acidosis mixta. (Informe del Servicio de Neurocirugía del Complejo Hospitalario Universitario de Santiago, 19 de Mayo de 2005)
En el momento en el que acude a nuestro centro recibe tratamiento ambulatorio de fisioterapia en el dispositivo sanitario del Sergas (Servicio Gallego de Salud) que le corresponde.
VALORACIÓN DEL EQUIPO INTERDISCIPLINAR
M.N utiliza silla de ruedas necesitando ser transportado. Presenta ceguera en ambos ojos. No controla esfínteres y es portador de sonda gástrica para la alimentación. Durante la primera entrevista es imposible por parte de los distintos profesionales realizar una valoración con test estandarizados ya que M.N presenta un estado de mutismo y su nivel de arousal es muy bajo quedándose adormilado con frecuencia. Son necesarias varias sesiones para obtener un perfil de los déficits que presenta M.N y establecer los objetivos de tratamiento. La información sobre su estado actual es obtenida mediante observación y entrevista con la familia. Los datos obtenidos fueron los siguientes; M.N no es consciente de sus déficits, se encuentra desorientado en espacio y tiempo y presenta problemas para la comprensión verbal. La mayoría de las veces sus respuestas son incoherentes presentando un discurso jergafásico y verborreico. La memoria se encuentra muy afectada siendo incapaz de almacenar información nueva. Presenta un deterioro cognitivo difuso grave.
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Debido a los déficit en movilidad, la ceguera, las dificultades de comprensión y la poca capacidad atencional la evaluación en terapia ocupacional se realizó de manera funcional, obteniendo la información deseada mediante la observación
Autoras: Ruiz A.; Fernández E.
utilizábamos objetos cotidianos (cubiertos, cepillo de dientes...) para que M.N los buscase y explorase a través del tacto buscando su utilidad funcional. Poco a poco comenzamos a utilizar esos mismos objetos durante el desempeño de las AVD básicas. No era posible utilizar durante el tratamiento el gesto a causa del déficit visual, ni la palabra debido al déficit de comprensión, por lo cual se valoraron las capacidades residuales del paciente como apoyo para la rehabilitación, en nuestro caso, el subsistema de memoria procedimental que no se encontraba alterado.
La no conciencia de los déficit por parte de M.N suponía una limitación en el tratamiento pero el entrenamiento en AVD tras varias sesiones, comenzó a tener sentido para él. En ningún momento ejecutaba las acciones para mejorar en su realización sino como algo cotidiano que llevaba a cabo con toda normalidad, comía porque tocaba comer y se vestía porque en ese momento era lo que había que hacer, independientemente de que se le ayudara o se le dieran ciertas pautas durante la ejecución.
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Uno de los principales objetivos fue la eliminación de la sonda para la alimentación, el paciente no presentaba problemas de deglución por lo que se trabajó la sujeción correcta de los cubiertos reforzando la noción del esquema corporal mediante la Técnica de Affolter, proporcionando estímulos cinestésico- tactiles al guiar el miembro superior durante el movimiento, favoreciendo de esta manera la correcta conexión entre el movimiento y su efecto sobre los objetos(20). Fue reforzada también la postura durante el acto de la comida ya que en los inicios tendía a flexionar exageradamente la cabeza y tronco por las limitaciones en la elevación del hombro derecho. Mediante la actividad de la alimentación se trabajaron también las capacidades propioceptivas y espaciales del sujeto que se encontraban alteradas, la movilidad del miembro superior derecho y la coordinación de ambas manos.
Originales: Entrenamiento en actividades de la vida diaria en un paciente con daño cerebral adquirido.
A los tres meses del comienzo del tratamiento se le retira la sonda y comienza a comer solo, utilizando casi siempre la cuchara en vez del tenedor. De esta manera le es más fácil recoger el alimento del plato.
Comienza a vestirse sin ayuda aunque el tiempo de realización es mayor de lo habitual. Es capaz de colocarse las prendas correctamente, sin embargo, fuera del contexto del vestido si se le da una prenda determinada no sabe lo que es ni para lo que sirve.
Durante el desempeño de las AVD se potencia el sentido del tacto durante la realización de las distintas actividades, reforzando que M.N no sólo manipule los objetos sino que los explore para reconocer sus características físicas (grosor, tamaño, rugosidad...). En el transcurso de estos primeros meses de tratamiento comienzan a aparecer alteraciones conductuales, M.N se irrita con facilidad cuando no entiende por qué se le demanda una tarea, o no le apetece hacer algo, grita y se niega a colaborar, debido a los déficit de comprensión es difícil explicarle la utilidad de las actividades propuestas. Los intentos de tranquilizarle y de explicarle la situación refuerzan estas conductas con lo cual es mejor darle un tiempo para que se tranquilice y demandarle la tarea posteriormente buscando otro planteamiento que le resulte más interesante o más comprensible en ese momento (21).
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Durante la evaluación a los seis meses de tratamiento y el replanteamiento de objetivos se enfatiza la necesidad de un planteamiento lo más ecológico posible en el propio domicilio de M.N, de esta manera también se informa de las modificaciones en el entorno que favorecen su seguridad (eliminación de alfombras, retirar cables, etc) y se mantiene una comunicación constante y contacto directo con los familiares, informando de los apoyos que deben dar al paciente durante la ejecución de las AVD y solucionando posibles dudas que surgen en el día a día. Se indica el beneficio de que M.N utilice un reloj sonoro que le permita conocer en todo momento la hora del día qué es, favoreciendo
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Es dado de alta y se recomienda que acuda a los talleres del Centro de Día con los objetivos de favorecer las relaciones sociales con otras personas y continuar estimulando su autonomía, propiocepción, uso del tacto para el desempeño de tareas y comprensión del entorno que le rodea. Como se indicó durante la intervención es necesario que la tarea tenga significado para M.N, que sea capaz de adecuarla en un contexto determinado y comprensible ya que si no todo el tratamiento fracasaría, en este caso, son los talleres del centro donde realiza tareas con otras personas lo que hace que para él la actividad que desempeña cobre un sentido funcional. M.N mejora sin ser consciente de ello, en el día a día, al realizar actividades propositivas que en ocasiones no es capaz de explicar, siempre dentro de sus posibilidades y capacidades.
En ningún momento se planteó la posibilidad de reentrenar las AVD instrumentales porque a nivel frontal la afectación es muy severa, con lo cual no existe un director de orquesta para organizar la información y darle el sentido adecuado (16).
CONCLUSIÓN
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La Terapia Ocupacional se puede definir como “la ciencia de dirigir la respuesta del hombre hacia la actividad seleccionada, para promover y mantener la salud, prevenir la incapacidad, evaluar el comportamiento y entrenar a los pacientes con disfunciones físicas, cognitivas o psicosociales para obtener la máxima autonomía posible en el desempeño de las AVD básicas e instrumentales” (Christiasen, 1991)(22)(23). “Se basa en la creencia de que la actividad propositiva (actividad ocupacional) donde se incluyen factores interpersonales y del entorno puede utilizarse para prevenir y mediar sobre la disfunción y lograr la mayor adaptación posible.”(AOTA, 1979, P.785)(24)(25).
Autoras: Ruiz A.; Fernández E.
Estas actividades propositivas pueden favorecer no sólo la recuperación de la persona sino que dan sentido al tratamiento rehabilitador, las actividades propuestas en las sesiones tienen un propósito determinado que es lograr la mayor autonomía posible en su vida diaria. Incluso en el caso descrito anteriormente, donde la escasa conciencia de los déficit, los problemas de comprensión, la ceguera y las alteraciones cognitivas dificultaban el proceso rehabilitador, el apoyo en la memoria procedimental, ese almacén de habilidades cotidianas que no requieren ningún esfuerzo por nuestra parte al realizarlas, y la ejecución de las propias AVD básicas en contextos reales y lo más ecológico posible favoreció la evolución de M.N. Comprendía lo que se le demandaba y buscaba mejorar en el desempeño para no necesitar de apoyos externos, porque como planteó Gary Kielhofner, “existe un comportamiento que es motivado por un impulso intrínseco, capaz de desempeñar una serie de roles que son individualmente interpretados”(26)(27), en definitiva, el hombre necesita de las ocupaciones para probarse a sí mismo, ya que aprende y se entrena a través de las mismas, necesitamos de manera innata, realizarnos a través de las mismas.
La implicación de la familia durante el proceso rehabilitador fue fundamental en el tratamiento ya que en el caso del entrenamiento en AVD básicas, hablamos de actividades que se desempeñan en el hogar de la persona, día a día, con lo cual fue fundamental informar en todo momento de los déficit cognitivos y físicos de M.N y de las técnicas de tratamiento que favorecen su autonomía, como la graduación de instrucciones o los apoyos que se le deben dar en cada momento. No debemos olvidar que, tanto el apoyo familiar como social son imprescindibles para el pronóstico de personas que han sufrido un daño cerebral, ya que tras superar la fase aguda de la rehabilitación, son las familias las que mayor contacto mantienen con la persona afectada (2).
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El caso de M.N intenta transmitir la importancia de un enfoque rehabilitador centrado en lograr la máxima autonomía del individuo, “un tratamiento es
Autoras: Ruiz A.; Fernández E.
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