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GUIAS DE ATENCION EN SALUD OCUPACIONAL DE DESORDENES
MUSCULOESQUELETICOS
El objetivo principal de estas guías de atención en salud y seguridad en el trabajo, es que
los médicos asistenciales especialistas en salud ocupacional, tengan herramientas para diagnosticar con mayor claridad las patología principales de origen osteomuscular,
además de realizar recomendaciones y restricciones de manera completa y consensada,
para que no existan conceptos diferentes y / o errados, se genere un grado de
uniformidad y confianza en los conceptos ocupacionales generados.
CUELLO.
Por su ubicación y relación con tantos sistemas diferentes al osteomuscular se deberá siempre descartar diagnósticos diferenciales.
Inspección y palpación : simetría, aptitud, masas o tumefacciones.
Evaluación : arcos de movilidad (inclinación, rotación, extensión, flexión)
Factores de riesgo :
Posición en flexión del cuello prolongada Movimientos repetitivos del cuello
CUELLO
1) EVITAR MOVIMIENTOS REPETITIVOS Y SUBITOS DEL CUELLO.
2) EVITAR POSTURAS PROLONGADAS Y SOSTENIDAS EN FLEXION ANTERIOR,
POSTERIOR, LATERAL Y ROTACION DEL CUELLO.
3) EVITAR SOSTENER CARGAS EN HOMBRO (BOLSOS) MAYORES DE 10 KG, DE
FORMA UNILATERAL. PREFERIBLEMENTE BILATERAL (MORRAL).
4) PERMITIR PAUSAS ACTIVAS DE FORMA FRECUENTE.
5) EN EL PLANO DE TRABAJO, SIEMPRE DEBEN QUEDAR LOS CODOS A 90°.
HOMBRO.
Vigilancia de bursitis de hombro, tendinitis del maguito rotador o tendinitis bicipital de
origen ocupacional
Inspección y palpación : simetría, aptitud, masas o tumefacciones, tono muscular y fuerza.
Evaluación : arcos de movilidad (extensión, flexión, rotación medial y lateral, aducción,
abducción, circunducción).
La presencia de dolor intermitente en la región del hombro, sin parestesias que empeora
con el movimiento de elevación activa de la parte superior del brazo. (Presentándose al
momento de la evaluación o durante al menos 4 días durante los últimos 7 días o
síntomas presentes al menos durante 4 días durante al menos una semana en los últimos 12 meses.
Con evaluación:
Resistencia a la abducción de hombro. rotación externa o rotación interna Resistencia a la flexión de codo Arco de dolor en elevación activa de la parte superior del brazo
Pruebas
ARCO DE DOLOR: Consiste en la abducción activa del brazo. Si existe compromiso subacromial el dolor aparece alrededor de los 60–90° grados de abducción y desaparece al superar los 120°.
NEER: Consiste en la elevación pasiva del brazo en abducción, flexión y rotación interna
mientras el explorador mantiene bloqueada la movilidad de la escápula. Se puede realizar
con el paciente sentado o en bipedestación. El dolor aparece cuando existe conflicto anterosuperior en el espacio subacromial.
HAWKINS : Para realizar esta maniobra el explorador se sitúa de cara al paciente, le
coloca el brazo en flexión de 90° con el codo en flexión de 90° y realiza una rotación
interna del hombro bajando el antebrazo. El descenso pasivo del antebrazo provoca dolor cuando existe conflicto antero superior o antero interno
JOBE : El examinador se sitúa frente al paciente y coloca los brazos de este en 90° de
abducción, 30° de flexión anterior y en rotación interna con el pulgar hacia abajo para
posteriormente empujar el brazo hacia abajo mientras el paciente intenta mantener la
posición inicial. Si se produce dolor, indica tendinitis y si el brazo cae por debilidad puede
tratarse de una rotura del supraespinoso.
Maniobras de exploración:
SENSIBILIDAD DOLOROSA A LA PRESIÓN SOBRE EL EPICÓNDILO: El paciente presenta un punto de sensibilidad máxima distal (5-10 mm) del epicóndilo a la extensión de la muñeca o supinación (pero no la flexión o pronación) contra la resistencia.
MANIOBRA DE COZEN: Con el codo en flexión se indica al paciente que haga fuerza para extender dorsalmente la mano con oposición, lo que reproduce el dolor.
MANIOBRA DE MILLS: Con la muñeca y los dedos flexionados y el antebrazo en pronación, la extensión completa del codo se acompaña de dolor en el epicóndilo.
PRUEBA DE LA SILLA: El paciente permanece de pie detrás de su silla y al intentar elevar la silla cogiéndola por la parte alta del respaldo, reproduce el dolor a nivel del epicóndilo.
Factores de riesgo:
Manipulación de cargas Movimientos de repetición de supino – pronación Movimientos de precisión Combinaciones de exposiciones (fuerza, repetitividad y postura) Obesidad Sexo femenino Quinta década de la vida (40 – 50 años)
CODO
1) EVITAR MOVIMIENTOS REPETITIVOS DE FLEXION Y EXTENSIÓN DEL CODO
AFECTADO Y DE LA MUÑECA DE LA MISMA EXTREMIDAD
2) EVITAR MOVIMIENTOS REPETITIVOS DE PRONOSUPINACION DEL ANTEBRAZO DE
EXTREMIDAD AFECTADA.
3) NO DEBE MANIPULAR CARGAS EN ANTEBRAZO DE EXTREMIDAD AFECTADA
MAYORES DE 5 KG CON LOS CODOS FLEXIONADOS. NO MANIPULAR CARGAS CON
LOS CODOS EXTENDIDOS
4) DEBE EVITAR EMPUJAR Y HALAR CARGAS POR ENCIMA DE 10 KG CON LA
EXTREMIDAD AFECTADA.
5) EN EL PLANO DE TRABAJO, SIEMPRE DEBEN QUEDAR LOS CODOS A 90°.
6) PERMITIR PAUSAS ACTIVAS
MUÑECA Y MANO.
Fundamental evaluación de todas las funciones musculares de la mano como agarre o
prensión, además de los arcos de movilidad y fuerza que ambas poseen, identificar
dominancia para evaluación exhaustiva, presencia de amputaciones o deformidades.
Inspección y palpación : simetría, aptitud, masas o tumefacciones, tono muscular, fuerza, arcos de movilidad de muñeca y mano (flexión, extensión, desviación radial o cubital,
pronación y supinación) y arcos de movilidad de los dedos (oposición con pulgar para
realizar la pinza, flexión y extensión interfalangicas, abducción y aducción de los dedos.
Presencia de síndrome túnel de carpo o tenosinovitis de Quervain
Síndrome de túnel del carpo: Se define como el atrapamiento del nervio mediano en el túnel del carpo, que está formado por el retináculo flexor y los huesos del carpo.
Síntomas:
Disestesias, pérdida de fuerza en la prensión. Parestesias intermitentes o dolor en al menos 2 dedos (I, II, III) o también presencia en horas de la noche, dolor en la palma o muñeca. (Presentándose al momento de la evaluación o durante al menos 4 días durante los últimos 7 días o síntomas presentes al menos durante 4 días durante al menos una semana en los últimos 12 meses).
Clasificación: Clásico Dolor, hormigueo, entumecimiento, y/o sensación disminuida con o sin dolor por lo menos en dos de los dedos 1, 2 o 3. Sin síntomas en la palma o dorso de la mano. También puede estar presentes síntomas en quinto dedo, dolor en muñeca o radiación proximal a la muñeca. Probable Igual como el tipo clásico, excepto los síntomas palmares, a menos que se encuentre reducido únicamente al aspecto cubital. Posible Dolor, hormigueo, entumecimiento y/o sensación reducida en al menos uno de los dedos 1, 2 ó 3. Improbable Sin síntomas en los dedos 1, 2 o 3 Sin síntomas
evaluación o durante al menos 4 días durante los últimos 7 días o síntomas presentes al menos durante 4 días durante al menos una semana en los últimos 12 meses).
Factores de riesgo:
Movimientos repetitivos de flexo extensión del artejo Trabajo enérgico/ alta demanda física Flexión sostenida o repetitiva de la muñeca Sostener herramientas u objetos con un agarre de pinza Movimientos precisos de los dedos Presión con la palma (>2 horas por día), Uso de herramientas de mano de vibración (> 2 horas por día), Movimientos de torsión Movimiento de pistón Movimientos de agarre grueso Obesidad
Evaluación y Diagnostico:
Clínica:
TEST DE FINKELSTEIN : Patognomónica para esta patología. Consiste en que el paciente envuelve o rodea su pulgar en la palma de la mano, cierra los dedos sobre él y el examinador realiza una desviación ulnar de la muñeca. El test evoca un dolor característico localizado sobre el primer compartimiento del retináculo extensor.
RESISTENCIA PARA ABDUCCIÓN O EXTENSIÓN DEL PULGAR : Positivo cuando genera dolor en región de la tabaquera anatómica.
MUÑECA
Y MANO
1) NO DEBE REALIZAR MOVIMIENTOS REPETITIVOS DE FLEXOEXTENSION,
PRONOSUPINACION Y ROTACION DE MUÑECA AFECTADA, CON O SIN CARGAS.
2) EVITAR AGARRES FUERTES Y MANIPULACION DE PESOS MAYORES DE 5 KG CON LA
MUÑECA AFECTADA.
3) NO DEBE REALIZAR MOVIMIENTOS DE PRENSION DE LA MANO DE MANERA
REPETITIVA.
4) DEBE EVITAR EMPUJAR Y HALAR CARGAS POR ENCIMA DE 10 KG CON LA
EXTREMIDAD AFECTADA.
5) PERMITIR PAUSAS ACTIVAS FRECUENTES.
6) EVITAR POSTURAS FORZADAS PROLONGADAS DE LA MUÑECA COMPROMETIDA.
7) MANTENER EL APOYO DEL TERCIO MEDIO DEL ANTEBRAZO EN EL PLANO DE
TRABAJO.
ARTICULACION COXO – FEMORAL (CADERA)
Determinar antecedentes patológicos, quirúrgicos y traumáticos en la articulación. Para identificar patologías articulares, por estar relacionada anatómicamente con otros sistemas siempre descartar diagnósticos diferenciales.
Inspección y evaluación : simetría articular evaluación de la aptitud articular presencia de
acortamientos, rotaciones externas con varo o valgo relacionado con la articulación de la
rodilla o deformidades, masas o tumefacciones, evaluar marcha, inestabilidad articular,
arcos de movilidad pasivos y dinámicos con apoyo y sin apoyo (flexión y extensión, rotación interna y externa, abducción y aducción), además de trofismo muscular.
Clínica Pruebas:
TEST DE TRENDELEMBURG: Observando al paciente desde atrás, pídale que se mantenga
sobre un pie y después sobre el otro. En un individuo normal, la nalga del lado que se
levanta del suelo se elevará debido a la contracción de los abductores (principalmente el
glúteo medio) en el lado opuesto. Estos individuos tienen un test de Trendelenburg
negativo. Por otro lado, si los abductores no funcionan adecuadamente, la nalga del lado
que se eleva del suelo tiende a caer, y el paciente mantiene su equilibrio inclinando la
parte superior de su cuerpo lateralmente sobre el lado afecto. Este descenso de la cadera constituye el test de Trendelenburg positivo.
PRUEBA DE PATRICK O FABER : Con el paciente en decúbito supino, se flexiona el muslo y
la rodilla, se ubica el maléolo externo sobre la rótula de la pierna opuesta; se deprime la
pierna, si se produce dolor, es indicio de proceso inflamatorio intra articular como una
artritis.
MANIOBRA DE OBER: Estando el paciente en decúbito lateral con el miembro inferior del
mismo lado flexionado, el examinador sostiene el otro miembro inferior en abducción y extensión; si al cesar bruscamente este sostén el miembro mantiene su posición en lugar
de caer, hay contracción del tensor de la fascia lata. La que indica contractura de la cintilla iliotibial.
PRUEBA DE ANVIL : Con el paciente decúbito supino y las rodillas en extensión , se percute en el talón , si se genera dolor irradiado en el talón percutido , es indicativo de proceso
inflamatorio de cadera.
generalmente retirando la mano del explorador. Si es positiva indica que la rótula es luxable.
Inestabilidad
PRUEBA DE ESTRÉS EN VARO Y VALGO (BOSTEZOS). Para el LCI (ligamento colateral interno), se coloca al paciente en decúbito supino, y con extensión completa de la rodilla se apoya una mano en la cara externa de la rodilla y con la otra se trata de abducir la pierna. Habrá bostezo si se produce apertura de la cara interna de la rodilla. Esta maniobra se repetirá a 30° de flexión, en donde los ligamentos cruzados se encuentran relajados. Si resulta positiva suele venir acompañada de dolor selectivo sobre el ligamento colateral que se explora.
CAJÓN ANTERIOR (ligamento cruzado anterior [LCA]). Flexione 90° la rodilla fijando el pie. Coja firmemente la rodilla con los dos pulgares sobre la tuberosidad tibial anterior y con los músculos isquiotibiales en relajación tire hacia delante la tibia. Repita a 70°, a 15° de rotación externa (inestabilidad rotatoria antero medial) y a 30° de rotación interna (inestabilidad antero lateral). Siempre comparando ambos lados.
PRUEBA DE LACHMAN (LCA). Existen dos tipos: la manipulativa (con unos 15° de flexión, una mano estabiliza el fémur y con la otra se tira la tibia hacia delante) y la activa (con la rodilla relajada a 30° de flexión pida al paciente que extienda las piernas: es positiva si existe subluxación anterior de la tibia con la contracción del cuádriceps o subluxación posterior cuando se relaja)
CAJÓN POSTERIOR (ligamento cruzado posterior [LCP]). Con la rodilla a 20° de flexión coloque los dos dedos pulgares en ambos lados de la línea articular e intente llevar hacia atrás la tibia. La maniobra es positiva si la tibia es subluxable y al retirar la mano la tibia vuelve otra vez a su posición inicial.
Meniscopatía
MANIOBRA DE MCMURRAY. Para el menisco interno, se coloca el pulgar y el índice a ambos lados de la línea articular con la rodilla en flexión y realizaremos una rotación externa del pie y abducción del miembro inferior. Para explorar toda la extensión del menisco se realiza extensión paulatina de la rodilla buscando chasquidos o dolor en compartimento interno. La exploración del menisco externo será de la misma manera, pero esta vez con rotación interna y aducción.
MANIOBRA DE APLEY (dolor por sobrecarga). Con el paciente en decúbito prono y la rodilla flexionada, se realiza fuerza sobre el eje de la pierna y se efectúa rotación externa (si existe dolor agudo será indicativo de rotura de menisco interno) y rotación interna (si se produce dolor es sugestivo de patología en menisco externo).
Factores de riesgo
Carga de peso > 20 Kg Empuje o arrastre de cargas > 35 Kg Flexo – extensiones repetitivas de rodillas Postura sostenidas de rodillas o cuclillas Actividades repetitivas por más de 2 horas con miembros inferiores Actividades repetitivas en terrenos irregulares, escalones e inclinados.
RODILLA
1) NO DEBE LEVANTAR DESDE EL PISO NI MOVILIZAR CARGAS MAYORES A 20 KG
2) EVITAR TRABAJOS EN CUCLILLAS O DE RODILLAS POR LARGOS PERIODOS, O DE
MANERA REPETITIVA.
3) EVITAR DESPLAZAMIENTOS POR TERRENOS IRREGULARES
4) EVITAR MOVIMIENTOS CONTINUOS DE FLEXOEXTENSIÓN DE LA RODILLA
5)EVITAR USO DE ZAPATOS CON TACON POR ENCIMA DE 3 CMS.
6) EVITAR AL MAXIMO EL USO DE ESCALAS, Y SI SE UTILIZAN SUBIR Y BAJAR DE
LADO.
TOBILLO Y PIE.
Determinar antecedentes patológicos, quirúrgicos y traumáticos en la articulación. Además de diagnósticos diferenciales de origen endocrino (DM, hiperuricemia) o vasculares.
Inspección y evaluación : simetría articular, aptitud, masas o tumefacciones, evaluar marcha y puntos de apoyo, inestabilidad articular, trofismo muscular, arcos de movilidad
de tobillo (flexo – extensión, aducción y abducción, supinación y pronación) y de los dedos
del pie (flexo – extensión y lateralización).
Evaluación : Arcos de movilidad y pruebas que determinan inestabilidad y lesión.
Factores de riesgo:
Movimientos repetitivos de flexo – extensión del tobillo en pedales Zapato no confortables Prácticas deportivas Superficies irregulares
Factores de riesgo:
Trabajo físico pesado (levantar, empujar y manejo de materiales (pesados)) Trabajo físico pesado (levantar, empujar y manejo de materiales (pesados)) >12. kg, > 25 kg. Movimientos repetitivos (Jardinería, construcción, conducción) Actividad laboral de pie o caminando (> 2 horas) Actividad sentado en el trabajo Actividades de flexión/rotación del tronco en el trabajo (>2 horas/día) Actividades de vibración corporal, cuerpo completo (>10 horas por semana) localizado. Consumo de tabaco Obesidad
COLUMNA
- DEBE EVITAR MANIPULACION DE CARGAS POR ENCIMA DE 10 KG DESDE EL SUELO, Y SOBRE LA ESPALDA MAYORES DE 20 KG
- EVITAR MOVIMIENTOS REPETITIVOS DE FLEXOEXTENSION Y ROTACIÓN DEL TRONCO.
- EVITARPOSTURAS PROLONGADAS Y SOSTENIDAS DEL TRONCO NO MAYORES DE UNA HORA, CON CAMBIOS DE POSTURA FRECUENTES.
- REALIZAR PAUSAS ACTIVAS CON FRECUENCIA
- VERIFICAR USO DE APOYAPIES Y ALTURA DE LA SILLA EN EL PLANO DE TRABAJO, SIEMPRE DEBEN QUEDAR LOS CODOS A 90°.
- SI TRABAJA EN POSICION DE PIE REALIZAR CAMBIOS DE POSTURA Y MANTENER UNA RODILLA EN SEMIFLEXION, ALTERNANDO FRECUENTEMENTE
BIBLIOGRAFIA: (algunas) Guía de Atención Integral Basada en la Evidencia para Desórdenes Musculo esqueléticos (DME) relacionados con Movimientos Repetitivos de Miembros Superiores (Síndrome de Túnel Carpiano, Epicondilitis y Enfermedad de De Quervain’s (GATI- DME).
Recomendaciones. Guía de atención integral de Seguridad y Salud en el Trabajo para desórdenes musculo esqueléticos (DME) de miembros superiores.
Recomendaciones. Guía de atención integral de Seguridad y Salud en el Trabajo para hombro doloroso.
Enfermedades profesionales, relacionadas con los trastornos musculo esqueléticos Epicondilitis. DDC-TME-04. España.
Exploración de rodilla y hombro. E. García Prieto a, F.J. Alonso Moreno b, C. Vicario Espinosa c e I. Jiménez Pina a. España.
Semiología de pierna, tobillo y pie. Pecho, Agustín. cirugía ortopédica y traumatología.
Semiología de columna vertebral y pelvis. Moreno. Ángel cirugía ortopédica y traumatología.
Ana Luisa Miranda M, Natalia Llanos V, Carlos Torres B, Constanza Montenegro S. Catalina. Revisión de epicondilitis: clínica, estudio y propuesta de protocolo de tratamiento.
Lucía Silva Fernández, Teresa Sánchez, Mónica Fernández Castro y José Luis Andreu Sánchez. Maniobras exploratorias del hombro doloroso. Semin Fund Esp Reumatol. 2010; 11(3):115–121.
