historia clínica en la embarazada, Slides of Clinical Medicine

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INSTITUTO TECNOLÓGICO

SUPERIOR ESPAÑA

TEMA

HISTORIA CLÍNICA EN EL

EMBARAZO

DOCENTE: LIC. CHRISTIAN

SÁNCHEZ

HISTORIA CLINICA

EMBARAZADA

Los objetivos de la historia clínica en ginecología y obstetricia se diferencian de los otras especialidades médicas. Con pacientes embarazadas, el objetivo principal será determinar los factores de riesgo de la paciente y determinar las pruebas complementarias necesarias para su control. De igual forma determinar si nos encontramos ante una gestación de alto o bajo riesgo será el objetivo principal a tomar en cuenta.

La historia clínica es un

documento que puede

adaptarse en función del acto

médico a efectuar en cada

consulta o de la experiencia

de cada profesional.

Contenido de la Historia

Clínica

• (^) Datos demográficos

Debe incluir los siguientes

datos:

Nombres y Apellidos

Edad

Pareja/estado civil

• (^) Solicitar grupo sanguíneo y factor Rh, biometría hemática y VDRL.
• (^) Descartar incompatibilidad de grupo y factor Rh (Coombs indirecto).
• (^) Descartar anemia.
• (^) Suplementar ácido fólico 0,4 mg + 60 mg de hierro elemental diario.
• (^) Detectar diabetes gestacional, solicitar glucosa en ayunas.
• (^) Detectar VIH y hepatitis B.
• (^) Realizar tamizaje de función tiroidea.
• (^) Buscar bacteriuria asintomática y proteínas en orina (examen elemental y microscópico de orina.

• (^) Solicitar una ecografía de rutina entre las 11- semanas y/o, entre las 18- 24 semanas de gestación.
• (^) Realizar la referencia de las embarazadas que presenten factores de riesgo para Síndrome de Down (edad materna avanzada > de 35 años, antecedentes familiares o personales de malformaciones congénitas, antecedentes de exposición a teratógenos, edad materna avanzada) a segundo o tercer nivel para tamizaje y asesoría genética.
• (^) Toma de citología cérvico vaginal.
• (^) Examen odontológico.
• (^) Programar los controles subsecuentes y registrar la fecha en la hoja de control y en el carné perinatal.

FORMULARIOS MAS UTILIZADOS EN LA HISTORIA CLINICA MATERNA

En el año 2012, el Ministerio de

Salud Pública (MSP) desarrolló el

SCORE MAMÁ como parte del “Plan

de acción para acelerar la reducción

de la mortalidad y morbilidad

materna grave”.

Evalua: P/A, FC, FR, SPO2, Tº, Estado

de conciencia y Proteinuria.

SCORE MAMA

HOJA DE SIGNOS VITALES

Formulario en el cual se va a ir

anotado todo lo referente a signos

vitales, datos de balance hídrico,

Medición y actividades.

Formulario importante ya que se

maneja signos vitales de la madre

(importante para valorar riesgo de

clave obstétrica) formulario 004.

HOJA DE EVOLUCIÓN

Se anotara todo respecto a

la evolución de la madre

embarazada, tanto

informes médicos como

prescripciones e informes

de enfermería. (Signos

Vitales) formulario 005.

Importante para poder medir mas detalladamente el balance hídrico del paciente (Síndromes hipertensivos). HOJA DE INGESTA Y ESCRETA

FORMULARIO PERINATAL La Historia Clínica Perinatal se constituye en un instrumento de obtención y seguimiento de datos de la mujer embarazada y del recién nacido imprescindible para del equipo de salud, ya sea para conocer las características de la población usuaria, realizar seguimiento, evaluar los resultados de la atención brindada, identificar los problemas prioritarios y realizar un sin número de investigaciones operativas. Para que este propósito se pueda lograr, es indispensable que existan mecanismos que faciliten el rápido almacenamiento y aprovechamiento de los datos y que sean factibles de ser utilizados por los propios proveedores de salud.