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ICTERICIA E HÍPERBILIRRUBINEMIA EN EL RECIÉN NACIDO
La hiperbilirrubinemia es un problema común de los neonatos y suele ser benigno. Alrededor del 60% de los niños nacidos a término y del 80% de los prematuros presenta ictericia durante la primera semana de vida. La coloración amarilla de la piel suele ser secundaria a la acumulación de pigmento bilirrubínico liposoluble, no conjugado y no polar en la piel. Esta bilirrubina no conjugada (denominada indirecta por la reacción de Van den Bergh) es un producto final del catabolismo de la proteína del grupo hemo tras una serie de reacciones enzimáticas de la oxigenasa del grupo hemo, la biliverdina reductasa y agentes reductores no enzimáticos de las células del sistema retículoendotelial. También puede ser secundaria en parte al depósito de pigmento procedente de la bilirrubina conjugada, el producto final de la bilirrubina indirecta no conjugada que se convierte en el éster glucurónido de bilirrubina (bilirrubina directa), hidrosoluble y polar, por la acción de la glucuronil transferasa del ácido uridín-difosfoglucurónico de los microsomas de los hepatocitos durante eí proceso de conjugación. Aunque la bilirrubina puede desempeñar un papel fisiológico como antioxidante, los valores elevados de bilirrubina indirecta no conjugada son potencialmente neurotóxicos. La bilirrubina conjugada no es neurotóxica, pero la hiperbilirrubinemia directa refleja la existencia de un trastorno hepático o sistémico potencialmente grave.
ETIOLOGIA
Durante el período neonatal, el metabolismo de la bilirrubina del recién nacido se encuentra en una etapa de transición entre la fase fetal, en la que la placenta es la vía principal de eliminación de la bilirrubina no ccmjugada liposoluble, y la fase adulta, en la que la forma conjugada hidrosoluble es excretada por los hepatocitos al sistema biliar y al aparato digestivo. La hiperbilirrubinemia no conjugada puede aparecer o aumentar por cualquier factor que: 1) aumente la cantidad de bilirrubina que tiene que metabolizar el hígado (anemias hemolíticas, policitemia, hematomas o hemorragias internas, acortamiento de la vida de los hematíes por inmadurez o por transfiisiones, aumento de la circulación enterohepática, o infecciones); 2) altere o limite la actividad de la transferasa u otras enzimas relacionadas (déficit genétia», hipoxia, infecciones, hipotiroidismo); 3) compita con la transferasa o la bloquee (fármacos y otras sustancias que necesitan conjugarse con el ácido glucurónico), o 4) provoque la ausencia de esa enzima o disminuya su cantidad, o reduzca la captación de la bilirrubina por los hepatocitos (defectos genéticos, prematuridad). Los efectos tóxicos debidos al incremento de los valores
séricos de bilirrubina indirecta aumentan con los factores que disminuyen la retención de la bilirrubina en la circulación (hipoproteinemia, desplazamiento de la bilirrubina de sus lugares de unión a la albúmina por fármacos competitivos como sulfisoxazoly moxalactam, acidosis, aumento de la concentración de ácidos grasos libres debido a bipoglucemia, ayuno o hipotermia). Los efectos neurotóxicos se relacionan directamente, no sólo con la permeabilidad de la barrera hematoencefálica y de las membranas de las células nerviosas a la bilirrubina, sino también con la susceptibilidad neuronal a la lesión, influida de modo negativo por la asfixia, la prematuridad, la hiperosmolalidad y las infecciones. Los valores séria>s de bilirrubina disminuyen a m la alimentación precoz y frecuente, mientras que la lactancia materna y la desbidratación los aumentan. El retraso de la expulsión de meconio, que contiene 1 n ^ de bilirrubina/dl, puede contribuir a la ictericia a través de la circulación enterohepática después de la desconjugación por la glucuronidasa intestinal (fig. 96-6). Ayunos fármacos, como la oxitocina (en la madre), y productos químicos empleados en las salas de neonatología, como los detergentes fenólicos, también pueden producir hiperbilirrubinemia no conjugada. En la tabla 96- 2 se enumeran los factores de riesgo para la hiperbilirrubinemia indirecta. Otros factores de riesgo son la policitemia, la infección, la prematuridad y ser hijo de una madre diabética.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
En función de la etiología, la ictericia puede aparecer al nacer o en cualquier momento del período neonatal. Suele tener una progresión cefalocaudal, comenzando en la cara y, a medida que aumentan las concentraciones plasmáticas, avanzando hacia el abdomen y después hacia los pies. La presión dérmica puede mostrar la progresión anatómica de la ictericia (cara 5mg/dl, abdomen 15 mg/dl, planta de los pies 20mg/dl) pero estos hallazgos de la exploración física no son fiables para calcular los valores séricos. Se debe estudiar con más detalle la presencia de ictericia en la zona media del abdomen, los s signos o síntomas, los factores de riesgo que sugieran ictericia no fisiológica o la hemólisis (tablas 96-2 y 96- 3). Existen técnicas incruentas para la medición transcutánea de bilirrubina (TcB) y los datos se correlacionan con los valores séricos, por lo que se pueden usar como métodos de cribado selectivo en neonatos; pero la determinación de la bilirrubinemia está indicada en los pacientes que presenten niveles transcutáneos elevados para la edad, iaericia progresiva o riesgo de hemólisis o sepsis. Mientras que la ictericia debida al depósito de bilirrubina indirecta en la piel suele presentar una coloración amarilla brillante o anaranjada, la de tipo obstructivo (bilirrubina directa) suele
hiperbilirrubinemia significativa, y aquéllos c<m síntomas o signos, requieren una evaluación diagnóstica completa que incluya determinación de la bilirrubina directa e indirecta, hemoglobina, recuento de reticulocitos, grupo sanguíneo, prueba de Coombs y frotis de sangre periférica. La hiperbilirrubinemia indirecta, la reticulocitosis y los indicios de destrucción eritrocitaria en el frotis sanguíneo sugieren hemolisis (v. tabla 96-3); si no existe incompatibilidad de grupos sanguíneos hay que pensar en una hemolisis de tipo no inmunitario. Si el recuento de reticulocitos, la prueba de Coombs y la bilirrubina directa son normales puede tratarse de una hiperbilirrubinemia indirecta fisiológica o patológica (v. fig. 96-7). Si la hiperbilirrubinemia es de tipo directo, otras posibilidades diagnósticas son hepatitis, anomalías congénitas de vías biliares (atresia, insuficiencia, enfermedad de Byler), errores congénitos del metabolismo, FQ y sepsis.
ICTERICIA FISIOLÓGICA (ICTERICIA NEONATAL)
En circunstancias normales, la concentración de bilirrubina indirecta en la sangre del cordón umbilical es de 1-3 mg/dl y aumenta a un ritmo inferior a 5 mg/dl/24 horas; por tanto, la ictericia empieza a ser visible al segundo o tercer día, con un máximo de 5-6 mg/dl entre el segundo y cuarto día, y luego empieza a disminuir por debajo de 2 mg/dl entre el quinto y séptimo días de vida. A la ictericia asociada a estos cambios se la denomina fisiológica, y parece que se debe al aumento de la producción de bilirrubina por la destrucción de los hematíes fetales y a la limitación transitoria de su conjugación en el hígado neonatal inmaduro. En conjunto, el 6-7% de los niños nacidos a término presenta una concentración de bilirrubina indirecta mayor de 13 mg/dl, y en menos del 3% los valores sobrepasan los 15 mg/dl. Los factores de la demora en la defecación y los antecedentes de ictericia fisiológica en familiares o hermanos (v. tabla 96-2). En los niños que no presentan estos factores la concentración de bilirrubina indirecta no suele sobrepasar los 12 mg/dl, mientras que los niños que presentan varios factores de riesgo son más propensos a tener concentraciones de bilirrubina más altas. La combinación de lactancia materna, actividad de la UDP-glucuronosil transferasa variable (lA l) y alteraciones del gen transportador 2 de aniones orgánicos aumenta el riesgo en los niños asiáticos. Las concentraciones de bilirrubina en las primeras 24-72 horas de vida pueden ayudar a predecir los niños que corren mayor riesgo de ictericia fisiológica exagerada (f.96-8). Las determinaciones transcutáneas de bilirrubina guardan una relación lineal con las concentraciones séricas y pueden usarse para el cribado. Los valores de bilirrubina indirecta de los recién nacidos a término descienden hasta aproximarse a los de los adultos (1 mg/dl) a los 10-14 días de vida. La
hiperbilirrubinemia indirecta prokmgada durante más de 2 semanas debe hacer sospechar la posibilidad de hemólisis, déficit hereditario de glucuronil transferasa, ictericia por leche materna, hipotiroidismo u obstrucción intestinal. La ictericia que se asocia a estenosis pilórica puede deberse a la privación calórica, a un déficit de UDP-glucuronil transferasa hepática o a un aimiento de la circulación enterohepática de la bilirrubina inducida por el íleo. En los prematuros el aumento de la bilirrubina sérica suele ser igual o algo menor que en los neonatos a término, pero dura más. Los valores máximos de 8-12 mg/dl riesgo para la hiperbilirrubinemia indirecta son la edad materna, la raza (chinos, japoneses, coreanos e indios norteamericanos), la diabetes materna, la prematuridad, algunos fármacos (vitamina K j, novobiocina), la altitud, la policitemia, el sexo masculino, la trisomía 21, los hematomas cutáneos, la extravasación sanguínea (cefalohematoma), la inducción del parto con oxitocina, la lactancia materna, la pérdida de peso (deshidratación o privación calórica), no suelen alcanzarse hasta el 4° - 7 ° día y es raro observar la ictericia después del 10.° día, que se corresponde con la maduración de los mecanismos del metabolismo y la excreción de la bilirrubina. El diagnóstico de ictericia fisiológica, tanto en los nacidos a término como en los prematuros, sólo se puede establecer cuando se han descartado otras causas conocidas de ictericia en función de los antecedentes, los signos clínicos y los datos de laboratorio (tabla 96 4). En general, se debe buscar la causa de la ictericia cuándo: 1) aparezca durante las primeras 24- 36 horas de vida; 2) la bilirrubina sérica aumente a un ritmo superior a 5 mg/dl/ 24 horas; 3) la bilirrubina sérica supere los 12 mg/dl en los nacidos a término (sobre todo cuando no existen factores de riesgo) o los 10- mg/dl en los premamros;4) la ictericia persista después de 10- 14 días, o 5) la bilirrubina directa sea superior a 2 mg/dl en cualquier momento. Otros factores que sugieren una causa patológica de la ictericia son los antecedentes familiares de enfermedades hemolíticas, palidez, hepatomegalia, esplenomegalia, fracaso de la fototerapia para disminuir la bilirrubina, vómitos, letargía, rechazo a la toma, pérdida excesiva de peso, apnea, bradicardia, anomalías en las constantes vitales (como hipotermia), heces acólicas, orina oscura con positividad para la bilirrubina y signos de encefalopatía bilirrubínica (cap. 96-4).
HIPERBILIRRUBINEMIA PATOLÓGICA
La ictericia y su hiperbilirrubinemia subyacente se definen como patológicas cuando su momento de aparición, su duración o el patrón no se corresponden con lo observado en la ictericia fisiológica, o si la evolución es similar a la de esta última pero existen otras razones que
leche materna contiene una glucuronidasa que podría ser la responsable de la ictericia. Se debe diferenciar este síndrome de la hiperbilirrubinemia indirecta, acentuada, de comienzo precoz de la primera semana de vida, conocida como ictericia de la lactancia materna, en la que los bebés alimentados al pecho presentan valores mayores de bilirrubina que los alimentados con biberón (fig. 96-9). La hiperbilirrubinemia (>12 mg/dl) aparece en la primera semana de vida en el 13% de los neonatos alimentados al pecho y puede deberse a una disminución de la ingestión de leche con desbidratación y/o reducción del aporte calórico. Los valores de bilirrubina aumentan si se administran suplementos de agua glucosada a los niños alimentados al pecho, en parte por la reducción de la ingestión de leche materna, que nene una mayor densidad calórica. Se puede disminuir la incidencia de la ictericia precoz por lactancia materna si se aumenta la frecuencia de las tomas (más de 10 cada 24 horas) y se continúa el soporte de la lactancia. Incluso cuando se desarrolla ictericia de la lactancia materna, ésta alimentación debe mantenerse en la medida de lo posible. Una alternativa consiste en interrumpir transitoriamente la toma materna y susrimirlas por biberones durante uno o dos días. Además, las tomas frecuentes y los suplementos con fórmula o con leche materna exprimida son más convenientes si la ingesta parece no ser la adecuada, si la pérdida de peso es excesiva o si el lactante tiene un aspecto deshidratado.
