SERIE Y FOLIO ZZ191414
Nombre y firma del Médico Matrícula Nombre y firma del médico que autoriza Matrícula
JEANNET LUGOS CASTILLO 99211649 NO APLICA NO APLICA
COPIA PATRÓN
Fecha de impresión: 3/ 11/ 2016 13:10:53
Unidad Médica Nivel Atención Delegación Expedidora Certificado de Incapacidad Serie
Expedidora
UFM No: 1 1 Oaxaca ZZ191414
UMF Adscripción Delegación Adscripción Patrón(es) Puesto de trabajo
UMF No: 1 Oaxaca MARCO ANTONIO CARDENAS GOMEZ MESERO
Tipo incapacidad Días Autorizados (Letra) Numero A partir del
INICIAL dos 2 3/12/2016
Ramo de seguro Control Maternidad Expedido el
Enfermedad general No 3/12/2016
Probable riesgo Días Acumulados
Trabajo
No 0
Al asegurado a quien se entregó copia de este documento se encuentra incapacitado para trabajar a partir de la
fecha y durante el periodo que se indica en este duplicado.
Si el asegurado regresa a sus labores antes de la terminación del periodo de incapacidad señalado en este
documento, el patrón deberá avisar inmediatamente y por escrito a Prestaciones Económicas del Instituto, para
que este efectué los ajustes que proceden en el pago del subsidio.
Los riesgos profesionales ocurridos durante periodos de incapacidad reconocidos por el IMSS quedaran a cargo
del patrón
En caso de estar marcado como Riesgo de Trabajo o Probable Riesgo deberá enterar al Instituto a través del
formato ST-1 aviso para calificar probable riesgo de trabajo en un lapso no mayor a 24 horas.
PACIENTE
DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS
CERTIFICADO DE INCAPACIDAD
TEMPORAL PARA EL TRABAJO
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL
NSS: 7809-88-2120 AGREGADO MEDICO: 1M1988OR
NOMBRE DEL ASUGURADO:
ANGEL ALBERTO CRUZ MORALES
CURP: CUMA880306HBCRRN06 SEXO: MASCULINO
DELEGACION: OAXACA
UNIDAD: UMF NO. 1 CVE PTAL. 210212252110
CONSULTORIO: 8 TURNO: MATUTINO
DOCUMENTO IDENTIFICACION DEL ASEGURADO: CARTILLA
DE SALUD Y CITAS MÉDICAS
NUMERO DE IDENTIFICACION: 7809882120