Download Історія хвороби дерматологія and more Schemes and Mind Maps Learning processes in PDF only on Docsity!
Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького Кафедра дерматології, венерології Зав. кафедри: д.м.н проф. Сизон О. О. Викладач: к.м.н. ас. Дісковський І. С.
Історія хвороби
Прізвище, ім’я, по-батькові : Нестерчук Валентина Ігорівна Вік: 55 років Клінічний діагноз: Червоний плоский лишай, типова форма, підгострий перебіг Львів 2024 ПАСПОРТНА ЧАСТИНА 1.Прізвище, ім'я по-батькові хворого Нестерчук Валентина
Ігорівна
2. Вік 55 р 3. Стать жіноча 4. Освіта вища 5. Адреса м. Львів, вул. Зелена, 23 6. Місце роботи працює вчителем у школі №24 вул. Хіміків, 1 7. Посада вчитель 8. Дата госпіталізації 17.04.2024 р. 9. Діагноз: Червоний плоский лишай 9.1. Установи, що направила на і стац. лікування самозвернення 9.2. При госпіталізації Червоний плоский лишай Клінічний діагноз Червоний плоский лишай, типова форма, підгострий перебіг
- Результати лікування в період курації ( підкреслити ) : клінічне одужання, значне покращення, покращення, без змін, погіршення. СКАРГИ ХВОРОГО При надходженні пацієнтка скаржилася на висипання в області шиї, внутрішньої поверхні стегон, ліктьових згинів, підколінних ямок, пахвових западин, на спині, складок під молочними залозами, що супроводжуються сильним свербінням та печінням. Відчуття печіння і свербіж носять постійний характер, іноді турбують ночами, порушення сну. АНАМНЕЗ ХВОРОБИ Вважає себе хворою з кінця лютого 2024 р., коли на тлі тривалої стресової ситуації, що супроводжувалась безсонням, з’явилося відчуття печіння та свербежу в області шиї. З часом висипання збільшилися в розмірах, додалися висипання в пахвових западинах, на спині, в складках під молочними залозами, змінився їх колір з червонуватого до яскраво червоного і висипання стали супроводжуватися сильним свербінням та печінням. Хвора не зверталася за медичною допомогою, а самостійно приймала антигістамінні препарати (вважаючи, що це алергічна реакція на цитрусові): Супрастин, Лоратадин. Відмічала короткочасний ефект-зняття свербіння. За медичною допомогою пацієнтка вирішила звернутися через збільшення висипань і появи безсоння у зв'язку з сильною нічною сверблячкою. АНАМНЕЗ ЖИТТЯ Народилася і виросла в м. Львів. Проживає в задовільних матеріально-побутових умовах. З дитинства хворіє на хронічний тонзиліт.
Відсутність парезів і паралічів. Мова не загальмована, сон спокійний. Больова, температурна, тактильна чутливість збережена. Ендокринна система : Порушень росту і маси тіла немає. Підшкірно-жирова клітковина розміщена рівномірно по всьому тілу. Щитоподібна залоза не пальпується. Волосяний покрив розвинений за жіночим типом. Стан неураженого шкірного покриву, видимих слизових, придатків шкіри, лімфатичних вузлів Колів неураженого шкірного покриву блідо-рожевий. Вологість, еластичність та тургор незначно знижені. Рельєф шкірного малюнка посилений. Волосся сиве, густе, блискуче. Присутній симптом «полірованих нігтів», що характерно для наявності сверблячки. Лімфатичні вузли не пальпуються. ЛОКАЛЬНИЙ СТАТУС Процес носить поширений характер, вражена область внутрішньої поверхні стегон, згинальні поверхні верхніх та нижніх кінцівок , пахвових западин, спини, складки під молочними залозами. Найбільша кількість висипань на спині та внутрішній поверхні стегон. Розташування вогнищ симетричне. Висипка мономорфна і складається із негострозапальних дермоепідермальних папул, які мають полігональну форму , діаметром до 1х1 см. Поверхня папул гладка, блискуча, червонувато-фіолетового кольору. На поверхні папул є незначне лущення, межі осередків чіткі. У центрі папул є пупкоподібне центральне западання, елементи висипу схильні до злиття. При змочуванні папул водою на їх поверхні визначається симптом сітки Уікхема. У пахвових западинах на місці регресування папул наявні вогнища гіперпігментації. ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ На підставі скарг хворої - на висипання в області шиї, внутрішньої поверхні стегон, ліктьових згинів, підколінних ямок, пахвових западин, на спині, складок під молочними залозами. Також скарги на сильний свербіж та печіння, в результаті чого порушується сон. Анамнезу- зі слів хворої висипання появилися 2 місяці тому, тобто в кінці лютого 2024 року. Первинні висипання появилися в області шиї, з часом висипання збільшилися в розмірах, додалися висипання в пахвових западинах, на спині, в складках під молочними залозами, змінився їх колір з червонуватого до яскраво червоного і висипання стали супроводжуватися сильним свербінням та печінням. На думку хворої причиною виникнення висипань міг бути нещодавно пережитий стрес. Даних об’єктивного обстеження- наявність розповсюджених висипань,
червонувато-фіолетового кольору, присутність лущення. Можна поставити попередній діагноз- Червоний плоский лишай. ДАНІ ДОДАТКОВИХ МЕТОДІВ ОБСТЕЖЕННЯ
1. Загальний аналіз крові: Hb - 128 г/л Ер – 3,9х /л КП – 0, Лейк – 6 х /л Е – 3% Б- 0% п/я – 4% с/я – 70% ШОЕ – 7 мм/год 2. Кров на RW « Негативна» 3. Біохімічний аналіз крові: Заг. Білок – 71 г/л Креатинін – 50 мкмоль/л Сечовина – 3,8 ммоль/л АлАТ – 20 Од/л АсАТ – 23 Од/л Заг. Білірубін – 6,8 мкмоль/л Глюкоза – 4,2 ммоль/л 4. Загальний аналіз сечі: к-сть 100 мл колір с/ж прозорість – прозора питома вага 1016 рН – 5, білок – цукор – ер – 0-1 в /з лейк – 2-3 в п/з бактерії – 5. Аналіз калу на я/г: я/г не виявлено 6. Імунологічні дослідження: Lg G – 2.8 ( 8.5 +- 0.12) Lg A – 0.3 ( 0.79 +- 0.2)
- Сильний болісний свербіж, турбують хворих і ночами
- Часто виникає на згинальних поверхнях великих суглобів
- Морфологічний елемент висипу - папула
- Папульозні елементи висипки схильні до угруповання та злиття Відмінності: 1.Папули при нейродерміті мають більш щільну консистенцію 2.Папули при нейродерміті покриті висівкоподібними лусками і мають шорстку поверхню 3.На місці папул при нейродерміті вдруге виникає ліхеніфікація 4.При нейродерміті є чітке виділення 3 зон: ліхеніфікації ,ізольованих папул, периферичну зону гіперпігментації. КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ На основі попереднього діагнозу: червоний плоский лишай. Даних лабораторно-інструметальних методів обстеження: ЗАК, кров на RW. Біохімічний аналіз крові, ЗАС, аналіз калу на я/г, імунологічні дослідження крові. Даних проведеної диференціальної діагностики з : псоріазом, папульозним сифілідом, обмеженим нейродермітом. Можна виставити клінічний діагноз: Червоний плоский лишай, типова форма, підгострий перебіг. ЛІКУВАННЯ Загальна терапія. Гіпосенсибілізуючий засіб – кальцію глюконат 10% (в/м по 10 мл 10 днів) Антигістамінний засіб – лоратадин (1 таб. 1р/д 10 днів) Дезінтоксикаційний засіб – реосорбілакт (400 мл 1р/д 3 дні) Седативний засіб – таблетки валеріани (1 таб. 3 рази на добу 12 днів) Антибіотик – тетрациклін (1 таб. 3 р/д 7 днів) Вітамін А – оральний розчин ретинолу ацетат (12 крапель на добу 20 днів) Вітамін Е – токоферолу ацетат (1 капсула на добу 30 днів) Вітамін Д – капсули олідетрим (1 капсула на добу 60 днів) Нікотинова кислота – розчин нікотинової кислоти (1 ампула 2 р/д 10 днів) Місцева терапія Кортикостероїд в комбінації з антисептиком для місцевого застосування – тримістин-дарниця (2 рази на день 7 днів). ПУВА-терапія, 25 сеансів на курс. ЕПІКРИЗ Хвора Нестерчук Валентина Ігорівна 55 р. поступила на стаціонарне
лікування зі скаргами на висипання в області шиї, внутрішньої поверхні стегон, ліктьових згинів, підколінних ямок, пахвових западин, на спині, складок під молочними залозами, що супроводжуються сильним свербінням та печінням які мали постійний характер та порушували сон. З анамнезу хвороби, відомо, що вважає себе хворою з кінця лютого 2024 року. Об’єктивні дані: висипка мономорфна і складається із негострозапальних дермо-епідермальних папул, які мають полігональну форму , діаметром до 1х1 см. Поверхня папул гладка, блискуча, червонувато-фіолетового кольору. На поверхні папул є незначне лущення, межі осередків чіткі. У центрі папул є пупкоподібне центральне западання, елементи висипу схильні до злиття. При змочуванні папул водою на їх поверхні визначається симптом сітки Уікхема. У пахвових западинах на місці регресування папул наявні вогнища гіперпігментації. Хворій проведено обстеження: ЗАК, кров на RW. Біохімічний аналіз крові,ЗАС, аналіз калу на я/г, імунологічні дослідження крові Проведено диференційну діагностику з: псоріазом, папульозним сифілідом та обмеженим нейродермітом. Встановлено клінічний діагноз: червоний плоский лишай, типова форма, підгострий перебіг. Хворій проведено лікування: Стаціонарний режим; гіпоалергенна дієта; кальцію глюконат, лоратадин, реосорбілакт, таблетки валеріани, тетрациклін, вітаміни А,Е,Д,РР, тримістин- дарниця, ПУВА-терапія. Для повного клінічного видужання хворій рекомендується виключення стресових ситуацій. В даний час хвора виписується із стаціонару на амбулаторне лікування.
