Download Історія хвороби хірургія and more Study Guides, Projects, Research Volcanology in PDF only on Docsity!
НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ кафедра хірургічних хвороб Завідувач кафедри: Керівник курації: МЕДИЧНА КАРТА СТАЦІОНАРНОГО ХВОРОГО №__ 1 __ Прізвище, ім’я, по батькові Бедрій Діана Олегівна Клінічний діагноз основного захворювання ЖКХ. Гострий калькульозний холецистит Ускладнення основного - Діагноз супутнього захворювання - Куратор _ студентка__ курсу __ групи Початок курації:____27.03.2024____ Кінець курації: ____30.03.2024_____ Захищена_____________________ Оцінка_______________________ Підпис викладача______________
I. ЗАГАЛЬНІ ВІДОМОСТІ ПРО ХВОРОГО
/паспортна частина/
- Прізвище, ім’я, та по-батькові: Бедрій Діана Олегівна
- Вік 27 років.
- Стать жіноча.
- Група крові і резус І(0), Rh(-)
- Побічна дія медикаментів - не було.
- Професія та місце роботи Вчителька молодших класів у ЗОШ № 12
- Адреса місця проживання м. Івано-Франківськ , вул. Довга 33
- Адреса і прізвище родичів Чоловік Бедрій Ігор Васильович, 33 роки, м. Івано- Франківськ , вул. Довга 33
- Дата і час госпіталізації. 27.03.24 р. 10.Дата і час виписки 04.04.24 р. 11.Поступив в стаціонар з невідкладним хірургічним захворюванням так. 12.Діагноз лікувальної установи, яка направила хворого ЖКХ. Гострий калькульозний холецистит 13.Діагноз кінцевий клінічний ЖКХ. Гострий калькульозний холецистит 14.Результати лікування: виздоровлення, поліпшення, погіршення, залишилось без змін, хворий помер (підкреслити). ІІ. СКАРГИ ХВОРОГО Хвора скаржиться на гострий, нападоподібний ріжучий біль , немов “дряпа” у правому підребер’ї, що посилюється після прийому їжі, особливо жирної навіть у незначній кількості, фізичних чи психоемоційних навантажень. Біль іррадіює в спину , біля краю правої лопатки. Другорядні скарги: сухість у роті, гіркота (частіше зранку), важкість, метеоризм, нудота, інколи із блюванням, що не приносять полегшення, порушення випорожнень, чергування закрепів/проносів, загальна слабкість, швидка втомлюванність, проблеми із сном, зниження апетиту. ІІІ. АНАМНЕЗ ДАНОГО ЗАХВОРЮВАННЯ. Вважає себе хворою другий день з моменту появи різкого болю у правому підребер’ї. Біль посилююється після прийому їжі, фізичних чи психоемоційних навантажень біль іррадіює в спину , біля краю правої лопатки. Скарги на нудоту та блювання, що не приносить полегшення. Температура тіла 37,6 С, у хворої відмічається слабкість, вимушене положення (нахиляється у правий бік та тримається руками у місці болю). Пацієнтка звернувся до сімейного лікаря, за його призначенням було виконано дослідження: ЗАК, ЗАС , УЗД ОЧП, ЕКГ. За даними обстеження було встановлено попередній діагноз: Гострий калькульозний холецестит. Після чого пацієнтку було направлено на стаціонарне лікування. ІV. АНАМНЕЗ ЖИТТЯ. Хвора народилася в м. Івано- Франківськ, 22.02.1997 році, доношеною , розвивалася згідно віковим нормам. Початок менархе 13 років, початок статевого життя у 18 років. Закінчила ПНУ ім. Стефаника, працює вчителькою в школі.
- Одружена, 3.03.2021р.
Нижня межа легень за даними топографічної перкусії: Топографічні лінії Справа Зліва Пригрудинна лінія П’яте міжребер’я - Середньоключична лінія Шосте ребро - Передня пахвова лінія Сьоме ребро Сьоме міжребер'я Середня пахвова лінія Восьме ребро Восьме міжребер'я Задня пахвова лінія Дев'яте ребро Дев'яте міжребер'я Лопаткова лінія Десяте ребро Десяте міжребер'я Прихребцева лінія Остистий відросток XI грудного хребця Остистий відросток XI грудного хребця Екскурсія нижнього краю правої легені по середній пахвинній лінії – 5 см Екскурсія нижнього краю лівої легені по середній пахвинній лінії – 5 см Порівняльна аускультація. Дихання везикулярне над всією поверхнею легень. Хрипи, шум тертя плеври відсутні. Органи кровообігу. Дослідження артерій і вен: при огляді проекцій артерій і вен видимих змін не визначається. Пульс на променевих артеріях обох рук симетричний, ритмічний, помірного напруження, доброго наповнення. Частота пульсових коливань - 76 на хвилину, дефіциту пульсу немає. Видимої пульсації судин надчеревній області немає. Артеріальний тиск 120/80 мм рт ст. Огляд ділянки серця. Наявність випинань в ділянці серця відсутні. Верхівковий поштовх локалізується у V лівому міжребер’ї на 1, 5 см медіальніше середньоключичної лінії, позитивний, займає нормальну площу (2 см^2 ). Перкуторно межі відносної та абсолютної серцевої тупості: Перкуторні межі відносної Межі абсолютної серцевої тупості серцевої тупості: Права (^) На 1см вправо від зовнішнього краю грудини 4 міжребер’я по лівому краю грудини Ліва На рівні п’ятого міжребер’я медіальніше на 1см від лівої середньоключичної лінії На 2 см вправо від лівої середньо- ключичної лінії
Верхня (^) Верхній край третього лівого ребра по парастернальній лінії. Четверте ліве ребро по лівій парастернальній лінії Ширина судинного пучка – 4 см, поперечний розмір серця – 15 см. Аускультація. Вислуховується два тони. Перший тон звучний, найкраще прослуховується на верхівці серця. Другий тон на основі серця, симетричний з обох сторін. Розщеплення та роздвоєння тонів не спостерігається; шуми серця, шум тертя перикарду та плевроперикардіальний шум відсутні. Шлунково-кишковий тракт. Огляд порожнини рота: Язик: блідо-рожевого кольору, вологий, присутній наліт на корені язика, коричневого відтінку, тріщини та виразки відсутні. Зуби: здорові, каріозні враження відсутні. Ясна: блідо-рожевого кольору, виразки відсуні. Огляд живота: Живіт: симетричний, передня черевна стінка приймає участь в акті дихання, але відмічається відставання у правій половині живота. Живіт не збільшениий, видима перестальтика - відсутня. Пальпація: напруження м’язів передньої черевної стінки в правом підребер’ї і правій епігастральній ділянці, гриж не виявлено, селезінка не пальпується. При пальпації точки Де Жардена та точки Ме’о-Робсона- болючість відсутня. Відмічається болючість в т. Кера. Глибока пальпація: При глибокій ковзній методичній проникаючій пальпації по методу Образцова - Стражеско:
- Сигмовидна кишка пальпується я у лівій здухвинній ямці у вигляді гладкого, еластичного циліндра, безболісна, товщиною 3 см, помірно щільної консистенції, має гладеньку поверхню, рухома, не бурчить.
- Сліпа кишка пальпується в правій здухвинній ділянці як гладкий дещо рухомий (1-2 см) циліндр з невеликим розширенням донизу (відчувається бурчання), товщиною 4 см, еластична, болючість при пальпації відсутня.
- Кінцева частина клубової кишки н е пальпується, червоподібний відросток не пальпується, болючість в точці Ланца і Мак-Бурнея відсутня.
- Висхідна частина ободової кишки п ропальповуються у вигляді тяжа середньої щільності діаметром близько 4 см у правому фланку, поверхня гладка, еластична, не бурчить, не болюча, ущільнення відсутні.
- Поперечна ободова кишка пальпується у вигляді рухомого, дещо прогнутого посередині еластичного циліндра товщиною 3,5 см помірно щільної консистенції, при пальпації безболісна, не бурчить.
- Низхідна кишки пропальповуються у вигляді тяжа середньої щільності діаметром близько 4 см у лівому фланку, поверхня гладка, еластична, не бурчить, не болюча, ущільнення відсутні.
- Шлунок : при орієнтовній пальпації ділянка над шлунком м’яка, не дає
Дермографізм рожевий, швидко виявляється. VII. МІСЦЕ ЗАХВОРЮВАННЯ. Живіт не збільшений у розмірах, слідів оперативного втручання відсутні. При поверхній пальпації було виявлено: напруження передньої черевної стінки та виявлено болючість у правій підреберній ділянці. Визначається болючість у т.Кера. Позитивні симптоми: Ортнера; Мерфі; Мюссі-Георгієвського. Слабо позитивний симптом Щоткіна- Блюмберга. VIII. ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ. На основі скарг різкий нападоподібний біль у правому підребер’ї, який іррадіює у спину( край правої лопатки), біль посилюється при вдиху. Біль посилюється після вживання їжі особливо жирної. Відмічалась нудота та одноразове блювання, що не принесло полегшення. Температура тіла 37,6. Погіршення апетиту, загальна слабкість. Анамнезу захворювання: Вважає себе хворою другий день з моменту появи різкого болю у правому підребер’ї. Біль посилююється після прийому їжі, фізичних чи психоемоційних навантажень біль іррадіює в спину , біля краю правої лопатки. Скарги на нудоту та блювання, що не приносить полегшення. Температура тіла 37,6 С, у хворої відмічається слабкість, вимушене положення (нахиляється у правий бік та тримається руками у місці болю). Пацієнтка звернувся до сімейного лікаря, за його призначенням було виконано дослідження: ЗАК, ЗАС , УЗД ОЧП, ЕКГ. За даними обстеження було встановлено попередній діагноз: Гострий калькульозний холецестит. Після чого пацієнтку було направлено на стаціонарне лікування. Місця Захворювання: Живіт не збільшений у розмірах, слідів оперативного втручання відсутні. При поверхній пальпації було виявлено: напруження передньої черевної стінки та виявлено болючість у правій підреберній ділянці. Визначається болючість у т.Кера. Позитивні симптоми: Ортнера; Мерфі; Мюссі-Георгієвського. Слабо позитивний симптом Щоткіна Блюмберга. Можна поставити попередній діагноз : ЖКХ. Гострий калькульозний холецистит ІХ. ЛАБОРАТОРНІ АНАЛІЗИ. Загальний аналіз крові Біохімічні аналізи крові Загальний аналіз сечі Печінкові проби Коагулограма УЗД жовчного міхура і жовчних протоків Результати осбтеження ЗАГАЛЬНИЙ АНАЛІЗ КРОВІ Показники крові Показники Норма Еритроцити 5 *10^12 /л 4,5-5,5 10^12 /л
Гемоглобін 150г/л 130-160 г/л Колірний показник 1,0 0,85-1, Лейкоцити 9 * 109 /л 4-9*10^9 /л Лейкограма: Еозинофіли Базофіли Нейтрофіли паличкоядерні Нейтрофіли сегментоядерні
Лімфоцити 24% 19-37% Моноцити 5% 3-11% Тромбоцити 22310^9 /л 180-32010^9 /л ШОЕ 15 мм/год 2-10 мм/год Загальний аналіз крові: нейтрофільний лейкоцитоз зі зсувом лейкоцитарної формули вліво, а також збільшення ШОЕ. Група крові на резус-фактор – АА(ІІ), Rh+ БІОХІМІЧНИЙ АНАЛІЗ КРОВІ Показники Значення Норма Глюкоза 4,6 3,3-5,0 ммоль/л Білірубін 19,9 14,3-19, ммоль/л Холестерин 5,8 3,5-6,5 ммоль/л Білок загальний 78,7 65-85 г/л АЛТ 0,33 0,1-0, ммоль/(год/л) АСТ 0,56 0,1-, ммоль/(год/л) Сечовина 4,4 2,7-8,0 ммоль/л Креатинін 80,0 44,0-80, ммоль/л Калій 4,6 3,8-5,2 ммоль/л Натрій 138 135-150 ммоль/л ЗАГАЛЬНИЙ АНАЛІЗ СЕЧІ
Протромбіновий час 11 D-димер 0, Активований частковий тромбопластиновий час 24, УЗД жовчного міхура та жовчних протоків: спостерігається збільшення розмірів жовчного міхура, потовщення стінки, ехогенність підвищена ( свідчить про втягнення органа в запальний процес навколишніх тканин); наявність конкрементів; набряк стінки жовчного міхура, позитивний ультрасонографічний симптом Мерфі. Х. КІНЦЕВИЙ ДІАГНОЗ. На основі попереднього діагнозу : ЖКХ. Гострий калькульозний холецистит Додаткові методи обстеження: ЗАК: підвищене ШОЕ, леккоцитоз Б/Х крові: Підвищене АСТ, загального білірубіну. Ультразвукове дослідження гепатобіліарної системи: Жовчний міхур розміром 10*4 см, стінка 0,6 см, в порожнині наявний конкремент 1, см. Холецистографія : тінь жовчного міхура має дефекти наповнення, що зумовлені конкрементами. Можна поставити заключний клінічний діагноз: ЖКХ. Гострий калькульозний холецистит ХІI. ЛІКУВАННЯ. Обов'язкова госпіталізація хворого в хірургічний стаціонар. Хірургічне втручання: лапароскопічна холецистектомія. Показом до операції є наявність гострого калькульозного холециститу. План лікування
- Консервативне лікування Постільний режим Обмежене харчування, дозволяється тільки лужне пиття. Купірування больового синдрому: Спазмолітики, анальгетики
- Хірургічне втручання Лапароскопічна холецистектомія Призначення Папаверин 2% Анальгін+ Димедрол
Цефтазидим+ Левофлоксацин Р-н глюкози Оперативне втручання проведене 29.03.2024р. Вид знеболювання- ендотрахеальний наркоз. Протокол операції. Для лапароскопічної холецистектомії використовують чотири точки введення троакара і інструментів: Точка 1, троакар 10 мм - параумбілікальна точка для накладення пневмоперитонеума, після досягнення в черевній порожнині тиску 12-14 мм рт. ст. - Для введення лапароскопа. Точка 2, троакар 5 мм - на 3-5 см нижче реберної дуги по передній пахвовій лінії. Точка 3, троакар 5 мм - на 2 см нижче реберної дуги по среднеключичной лінії. Точка 4. троакар 10 мм - нижче мечоподібного відростка і правіше середньої лінії. Після ревізії органів черевної порожнини і малого таза за допомогою атравматичних щипців через латеральний доступ (точка 2) захоплюють дно жовчного міхура і зміщують його краніально. Через доступ на среднеключичной лінії (точка 3) цими ж інструментами захоплюють жовчний міхур за кишеню Гартмана, розташовану в області переходу шийки в протоки міхура, і зміщують його латерально. Внаслідок цього натягуються міхуровий і загальний жовчний протоки. Якщо жовчний міхур напружений і захопити його складно, через доступ нижче мечоподібного відростка (точка 4) вводять канюлю і виконують його пункцію. За допомогою електрохірургічного гачка або диссектора виконують широкий У-подібний розріз очеревини в області шийки жовчного міхура і в трикутнику Калло, виділяють і мобілізують артерію міхура і протоки міхура. Накладають дві кліпси на проксимальну і одну кліпсу на дистальну частини артерії міхура, між якими її перетинають. Так само обробляють і протоки міхура. Жовчний міхур відокремлюють від печінки за допомогою диссектора або шпательного моноактивного електрода і витягають через параумбілікальний доступ (точка 1) після переведення лапароскопа в точку 2. За допомогою щипців шийку жовчного міхура втягують, наскільки це можливо, в троакар, разом з яким видаляють орган. Якщо в міхурі є конкременти, розкривають дно і аспирирують жовч, після чого їх екстрагують і витягають. Великі камені дроблять різними способами. В кінці лапароскопічної холецистектоміі виконують десуффляцію. Троакари витягають. Апоневроз в області пупка зашивають одним швом. По одному шву накладають на шкіру кожного доступу. Макропрепарат: видалений жовчний міхур: розміром 10*4, см, стінка дещо потовщена, колір її не змінений; містить конкремент 1, см.Жовч темна. Післяопераційно:
- режим - через кілька годин після операції дозволяються активні рухи в ліжку, до кінця першої доби можна вставати та самостійно ходити по палаті.
- дієта – у перші дві доби після операції дозволено пити, в наступні дні не можна їсти гостре, смажене, копчене, жирне, обмежити солоне та кисле. Заборонені м’ясні, рибні, грибні бульйони, жирні молочні продукти, здоба, газовані напої.
підребер’ї , без іррадіації. Нудота та блювання відсутні. Стан задовільний, свідомість ясна, положення у ліжку активне. Шкірні покриви і видимі слизові звичайного забарвлення та вологості. Склери звичайного забарвлення. У легенях дихання везикулярне, проводиться у всі відділи, хрипи відсутні. ЧДД 18 за хвилину. Тони серця приглушені, пульс на променевих артеріях однакового наповнення, ритмічний, нормального наповнення та напруги. АТ 140\70 мм.рт.ст. Язик помірно вологий, блідо-рожевого кольору. Живіт звичайної форми, не роздутий, м’язи живота беруть участь в акті дихання. При пальпації живіт м’який, помірно хворобливий у правому підребер’ї. Симптоми Щоткіна- Блюмберга, Ортнера, Мерфі негативні. При перкусії притуплення немає. При аускультації вислуховуються активні шуми перистальтики кишечника. Печінка не збільшена, селезінка не збільшена, жовчний міхур не пальпується. Сечовипускання самостійне, безболісне. Діурез нормальний. Сеча солом’яно- жовта, прозора. Стілець самостійний, нормальний. Рана без запальних процесів. Пов’язка просочена бетадином. Стіл № Папаверин 0,04г 1т. 3 р. Р-н натрію хлорид 9% 400 мл Цефтріаксон+ лідокаїн 2% 2мл 1р Анальгін 2 мл+ Димедрол 1% 1мл при болях Лефлоцин 200 Р-н глюкози 5% 200 XIV.ПРОГНОЗ:
- Життя Сприятливий.
- Здоров’я Сприятливий.
- Працездатності Сприятливий. ХV. ЕПІКРИЗ. Хвора Бедрій Діана Олегівна, 27 років , поступила 27.03.2024 р в хірургічне відділення. Скарги різкий нападоподібний біль у правому підребер’ї, який іррадіює у спину( край правої лопатки), біль посилюється при вдиху. Біль посилюється після вживання їжі особливо жирної. Відмічалась нудота та одноразове блювання, що не принесло полегшення. Температура тіла 37,6. Погіршення апетиту, загальна слабкість.
Анамнез захворювання: Вважає себе хворою другий день з моменту появи різкого болю у правому підребер’ї. Біль посилююється після прийому їжі, фізичних чи психоемоційних навантажень біль іррадіює в спину , біля краю правої лопатки. Скарги на нудоту та блювання, що не приносить полегшення. Температура тіла 37,6 С, у хворої відмічається слабкість, вимушене положення (нахиляється у правий бік та тримається руками у місці болю). Пацієнтка звернувся до сімейного лікаря, за його призначенням було виконано дослідження: ЗАК, ЗАС , біохімічний аналіз крові, УЗД жовчного міхура та жовчних проток, коагулограма, печінкові проби. За даними обстеження було встановлено попередній діагноз: Гострий калькульозний холецестит. Після чого пацієнтку було направлено на стаціонарне лікування. Місця Захворювання: Живіт не збільшений у розмірах, слідів оперативного втручання відсутні. При поверхній пальпації було виявлено: напруження передньої черевної стінки та виявлено болючість у правій підреберній ділянці. Визначається болючість у т.Кера. Позитивні симптоми: Ортнера; Мерфі; Мюссі-Георгієвського. Слабо позитивний симптом Щоткіна Блюмберга. Додаткові методи обстеження: ЗАК: підвищене ШОЕ, леккоцитоз Б/Х крові: Підвищене АСТ, загального білірубіну. Ультразвукове дослідження гепатобіліарної системи: Жовчний міхур розміром 10*4 см, стінка 0,6 см, в порожнині наявний конкремент 1, см. Холецистографія : тінь жовчного міхура має дефекти наповнення, що зумовлені конкрементами. Було поставлено заключний клінічний діагноз: ЖКХ. Гострий калькульозний холецистит Проведене оперативне втручання: лапароскопічна холецистектомія. Стан хворого задовільний після операції. Післяопераційний період - без особливостей.Хвора виписана 04.04.2024р. додому. Відновлення звичайного рухового режиму – із 5 дня після операції. ХVI. ЛІТЕРАТУРА Конспекти лекцій Кіт О. М. та інш. Хірургія.- Тернопіль: Укрмедкнига, 2004.- 644 с. ISBN 966-673-063- 4 (С.425-429)
