Download Історія хвороби, пептична виразка and more Schemes and Mind Maps Learning processes in PDF only on Docsity!
МОЗ України Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького Кафедра внутрішньої медицини № Завідувач кафедри: Комариця Орест Йосипович Викладач: Беш Олеся Михайлівна
ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
Прізвище, ім’я, по-батькові Нестерчук Володимир Іванович Вік 35 р. Попередній діагноз: основний Пептична виразка цибулини 12-палої кишки, рН позитивна, Нр+, активна фаза вперше виявлена ускладнення: Анемія 1 ст Куратор: cтудентка *** групи V курсу медичного факультету № Львів, 2024-2025 навчальний рік
1. ПАСПОРТНА ЧАСТИНА
1. П.І.Б Нестерчук Володимир Іванович 2. Вік (дата народження) 35р. (25.02.1989р) 3. Дата госпіталізації 07.11.2024р. 4. Місце проживання м. Львів, вул. Зелена 53, кв 25 5. Професія або навчання електрик 6. Діагноз при скеруванні Пептична виразка цибулини 12-палої кишки, рН позитивна, Нр +, активна фаза вперше виявлена 2. АНАМНЕЗ Скарги :на біль ниючого характеру в епігастральній та пілородуоденальній ділянках, що носить ріжучий характер, виникає через 1,5-2 години після їжі, наявна нудота, відрижка кислим або гірким вмістом шлунка, печія після прийому гострої їжі, нічний голод, іноді закрепи. Також хворий має скарги на загальну слабкість, втомлюваність, сонливість. Анамнез захворювання вважає себе хворим із літа 2024 року, відколи вперше з’явився періодичний, інтенсивний біль в епігастральній ділянці, що виникає через 1,5-2 години після прийому їжі, а також нічний голод, нудота, втрата апетиту, печія, виражена загальна слабкість. Після прийому їжі наступало тимчасове полегшення. Приймав самостійно «Альмагель А», «Ранітидин», котрі дещо покращували стан хворого. В зв’язку з погіршенням стану, хворий 07.11.2024р. звернувся за допомогою до сімейного лікаря, котрим було скеровано та направлено на проведення додаткових обстежень у відділення гастроентерології. Появу захворювання хворий пов’язує із незадовільним харчуванням, частий прийом їжі у «сухом’ятку», останнє загострення по’вязує із сильним емоційним стресом, який переніс нещодавно. Анамнез життя Ріс і розвивався відповідно до віку в задовільних матеріально-побутових умовах. В дитинстві у 4 роки хворів на вітряну віспу без ускладнень, сезонно хворіє ГРВІ. Спадковий анамнез: батько має пептичну виразку 12палої кишки. Вірусні гепатит, туберкульоз, венеричні захворювання заперечує. Алергологічний анамнез обтяжений: не обтяжений. 3. ТЕПЕРІШНІЙ СТАН Загальний огляд : Загальний стан ( задовільний , середньої тяжкості, тяжкий, вкрай тяжкий Свідомість (ясна, потьмарена, ступор, сопор, кома, марення, галюцинації) Положення (активне, пасивне, вимушене) Будова тіла пропорційна Конституція (нормостенічна, гіперстенічна, астенічна) Постава (пряма, сутула, згорблена)
Органи травлення Язик вологий, обкладений білим нальотом. Огляд ротової порожнини : неприємний запах з ротової порожнини відсутній, колір губів і видимих слизових блідо-рожеві Зів і глотка: патологічний наліт відсутній. Мигдалики: не збільшені, рубців, гнійних пробок в криптах немає. Огляд живота: Живіт правильної форми, симетричний, рівномірно бере участь в акті дихання, здуття живота і розширення підшкірних вен відсутнє. Втягувань, випинань, розходження прямих м'язiв,в живота немає. Видима перистальтика шлунка і кишок не спостерігається. Пальпація живота: при поверхневiй пальпацiї живіт м'який, виявляється обмежена болючість та резистентність м’язів в епігастральній ділянці, виявляється болючість справа від серединної лінії. Перитонеальний симптом Щоткiна-Блюмберга негативний. Перкусія живота: при перкусiї виявляється перкуторна болючість у надчеревній ділянці. Вiльна рiдина у черевній порожнинi живота перкуторний звук над дiлянкою кишок та шлунком тимпанiчний, не виявляється. Симптом Менделя позитивний. Глибока, топографічна пальпація: без патологічних змін Печінка: пальпаторно нижній край печінки прощупується по краю реберної дуги, м'який, гострий, що легко підвертається, і безболісний. Розміри печінки за Курловим : по правій серединно-ключичній – 9 см, передній серединній 8 см і лівій реберній дузі – 7 см. Ділянка жовчного міхура безболісна. Симптом Курвуаз'є, Френікус – симптом відсутні. Пальпація селезінки : селезінка не пальпується. Селезінкова тупість визначається між IX і XI ребрами, її розмір 5 см. Перкуторний розмір тупості селезінки в довжину дорівнює 7 см Органи сечовиділення Нирки і сечовий міхур: нирки не пальпуються. Болісність по ходу сечівників і в надлобковій ділянці відсутня. Дизуричні прояви не виявлено Добовий діурез 1,5л Симптом Пастернацького негативний. Нервово-психічна система Емоційний стан - емоційна лабільність Орієнтація в просторі та часі збережена Координація рухів без патологічних змін
Сон без атологічних змін Тремор пальців рук не виявлено Дермографізм білий ( переважання симпатичної нервової системи) В положенні Ромберга стійкий Попередній діагноз На підставі скарг хворого на ниючий біль у пілородуоденальній ділянці, який з’являється натще і через 1,5-2 після вживання їжі, а також у нічні години, можемо виділити больовий синдром. Враховуючи скарги хворого на печію, відрижку кислим, нудоту й блювоту, можемо виділити диспепсичний синдром. На підставі скарг на загальну слабкість, втомлюваність, сонливість можемо виділити астено-вегетативний синдром. При даних об’єктивного дослідження виявлено болючість і локальне напруження м’язів пілородуоденальної ділянки, позитивний симптом Менделя вказує на ураження травної системи, а саме дванадцятипалої кишки. Беручи до уваги скарги хворого і дані об’єктивного дослідження, можемо припустити пептичну виразку цибулини дванадцятипалої кишки. План обстеження Загальний аналіз крові Загальний аналіз сечі Біохімічний аналіз крові ФГДС з прицільною біопсією Внутрішньошлункова рН-метрія Аналіз калу на приховану кров Визначення інфекції H. Pylori ЕКГ Результати обстеження Загальний аналіз крові Норма Гемоглобін Еритроцити Колірний показник Ретикулоцити Тромбоцити Лейкоцити Гранулоцити базофільні Гранулоцити ацидофільні Гранулоцити нейтрофільні 110 г/л 3,8 х 10 12 /л 0, 1, 280 х 10^9 /л 11,7 х 10^9 /л 0 2% 52% 130—160 г/л 4—5 х 12 /л 0,85—1, 0,2—0,8% 180—350 х 10^9 /л 4—9 х 10^9 /л 0—1% 0,5—5% 42—72% Найменування показників Результат
пілоричного відділу збережена. СО ДПК гіперемована, набрякла, цибулина деформована, виявляється виразковий дефект 0,8х1,0 см в діаметрі по задній стінці, оточений запальним валом, не кровоточить. У біоптаті СО задньої стінки цибулини ДПК — гостре запалення з інфільтрацією і повнокров’ям, гіперплазією дуоденальних залоз, розростання сполучної тканини. Гістологічно в біоптаті наявний Нp (++). Заключення : виразка задньої стінки цибулини ДПК 0,8х1,0 см, асоційована з Hp, активна стадія. Внутрішньошлункова pH-метрія : рН в тілі шлунка в базальну фазу: 0, (виражена гіперацидність), норма-1,6-2,0. ЕКГ : ритм синусовий, ЕВС не відхилена, кут α 60 0
. RR-0,72", PQ-0,16", QRS-0,08", QT-0,34", СП-47%, ЧСС 78 уд./хв. Заключення: безпатологій. Заключний діагноз На основі скарг хворого біль ниючого характеру в епігастральній та пілородуоденальній ділянках, що носить ріжучий характер, виникає через 1,5- години після їжі, наявна нудота, відрижка кислим або гірким вмістом шлунка, печія після прийому гострої їжі, нічний голод, іноді закрепи. Також хворий має скарги на загальну слабкість, втомлюваність, сонливість. Анамнезу захворювання обтяжена спадковість (перфоративна виразка ДПК у батька), порушення режиму і характеру харчування (прийомом їжі “всухомятку”), постійний вплив виснажуючої роботи та стресових ситуацій, що в сукупності формує фактори ризику виразкової хвороби. При даних об’єктивного дослідження виявлено болючість і локальне напруження м’язів пілородуоденальної ділянки, позитивний симптом Менделя вказує на ураження травної системи, а саме дванадцятипалої кишки. Даних лабораторних та інструментальних досліджень: ЗАК (Висновок: анемія І ст., лейкоцитоз зі зсувом формули вліво, прискорена ШОЕ); С 13 -сечовинний дихальний тест: Hp+; ФГДС з прицільною біопсією (Заключення: виразка задньої стінки цибулини ДПК 0,8х1,0 см, асоційована з Hp, активна стадія); Внутрішньошлункова pH-метрія: рН в тілі шлунка в базальну фазу: 0, (виражена гіперацидність). Основний діагноз: Пептична виразка цибулини 12-палої кишки, рН позитивна, Нр +, активна фаза вперше виявлена Ускладнення: Анемія І ст Лікування Дієта Пантопразол 40 мг на добу, 1 табл 2р/д, протягом 14 днів Амоксицилін 1000 мг на добу, 1 табл 2р/д протягом 14 днів Кларитроміцин 500 мг, 1 табл 2р/д протягом 14 днів Альмагель 1-2 мір. л. 3-4 рази в день за 30хв до їжі Плитифілін 0,2%-1 мл в/м Папаверин 2%-1 мл в/м
Відвар з насіння льону по 100 мл 4р. в день натще Ентерожерміна по 1 капс 2-3 р/день Щоденники Дата 08.11.2024р Загальний стан хворого задовільний. У хворого наявні скарги на болючість у пілородуоденальній ділянці, печія, відрижка кислим, нудота, неприємний присмак у роті, біль виникає натще, через 1,5-2 год після вживання їжі та вночі, послаблюється після прийому антацидів. Температура тіла 36, 0 С, ЧСС – 80 уд/хв, АТ – 130/80 мм.рт.ст. Шкіра та слизові оболонки блідо-рожевого кольору, сухі, аускульптативно – з обох сторін вислуховується везикулярне дихання, органи травлення – язик вологий, при пальпація живота : при поверхневiй пальпацiї живіт м'який, виявляється обмежена болючість та резистентність м’язів в епігастральній ділянці, виявляється болючість справа від серединної лінії. Перитонеальний симптом Щоткiна-Блюмберга негативний. при перкусія живота: при перкусiї виявляється перкуторна болючість у надчеревній ділянці.. Симптом Менделя позитивний. С-м Пастернацького (-) з обох сторін. Діурез задовільний. Лікування проводиться згідно листка призначень. Дата 09.11.2024р Загальний стан хворого задовільний. При пальпації відмічається зменшення площі локальної болючості у пілородуоденальній зоні. Біль виникає лише натще, сон спокійний, відрижка кислим, неприємний присмак у роті. Температура тіла 36,7^0 С, ЧСС – 78 уд/хв, АТ – 130/80 мм.рт.ст. Шкіра та слизові оболонки блідо-рожевого кольору, сухі, аускульптативно – з обох сторін вислуховується везикулярне дихання, органи травлення – язик вологий, при пальпація живота : при поверхневiй пальпацiї живіт м'який, виявляється обмежена болючість та резистентність м’язів в епігастральній ділянці, виявляється болючість справа від серединної лінії. при перкусія живота: при перкусiї виявляється перкуторна болючість у надчеревній ділянці.. Симптом Менделя позитивний. С-м Пастернацького (-) з обох сторін. Діурез задовільний. Лікування проводиться згідно листка призначень. Епікриз Скарги хворого біль ниючого характеру в епігастральній та пілородуоденальній ділянках, що носить ріжучий характер, виникає через 1,5-2 години після їжі, наявна нудота, відрижка кислим або гірким вмістом шлунка, печія після прийому гострої їжі, нічний голод, іноді закрепи. Також хворий має скарги на загальну слабкість, втомлюваність, сонливість.
