Download Історія хвороби по педіатрії and more Study notes Volcanology in PDF only on Docsity!
кафедра педіатрії
Завідувач кафедри __
Викладач групи _
Історія хвороби
Хворого ____Мастак Анна Михайлівна ______________
(прізвище, ім’я, по-батькові)
Студент ___
Курс ______ 4 ______ Група___ 8 _____
медичного факультету
Курація проведена
З " 05 " до " 12 " лютого 2025 р.
1. Паспортна частина
1. Прізвище, ім’я, по-батькові хворого_Мастак Анна Михайлівна______
2. Вік. (рік, місяць, день народження, повна кількість років, місяців чи днів
життя)__26.09.
3. Дата поступлення в клініку 02.02.2025 19 : 00
4. Ким направлена дитина Б/н
5. Заняття батьків (вік, фах, місце роботи)
6. Відвідує школу, дитячий садок, виховується вдома ІФК МВС ст. І к.
7. Адреса Рівненська обл., Костопильський рн., с. Пісків
8. Діагноз при поступленні Гострий апендицит?, ниркова коліка?, пієлонеф-
Рит
Клінічний діагноз:
основне захворювання Хронічний пієлонефрит, загострення.
ускладнення основного захворювання
супутні захворювання
2. Скарги хворого (Querellae aegroti).
1. Скарги при поступленні в клініку (із історії хворого).
на болі в низу живота та попереку, почащений больовий сечопуск, підняття
температури тіла до 37.0-37.5, зниження апетиту, нудоту,загальну слабкість.
2. Скарги на день курації (вияснюються в розмові з батьками чи хворою дитиною).
На момент курації скарги відсутні.
3.Анамнез хвороби (Anamnesis morbi).
Зі слів дитини, захворіла гостро, розпочалось з болю в животі, нудоти, одноразово приймала Уролесан. Самостійно звернулась у приймальне відділення ОДКЛ, де одразу була госпіталізована.
4. Анамнез життя (Anamnesis vitae).
- Антенатальний період (фактори ризику). Вік і стан здоров’я матері під час вагітності, токсикози в I і ІІ половинах вагітності, їх прояви, артеріальний тиск, рівень гемоглобіну в гемограмі, зміни в аналізах сечі, наявність набряків. Захворювання вагітної, їх лікування, професійні шкідливості., умови життя і харчування під час вагітності. Народжена від ІІІ вагітності. Росла і розвивалася в межах норми. Зі слів дитини хворіє пієлонефритом з 10 років. Неодноразово лікувалася у стаціонарі по місці проживання. Хвороба передалась по спадковості від батька. Епідемічний анамнез не обтяжений. Щеплення згідно календаря щеплення. Алергічні реакції на харчові продукти, лікарські препарати та інші засоби Не обтяжений
- Профілактичні щеплення. Згідно календаря щеплень 8.Сімейний анамнез. Вік матері 40 і батька 45. Стан здоров’я батьків Мати на стан здоров’я ніколи не скаржилась, спадкові хвороби заперечує. Батько хворіє хронічним пієлонефритом.
Фізичний розвиток:. за допомогою графіків фізичного розвитку (згідно протоколу медичного догляду за здоровою дитиною віком до 3-х років). Маса тіла____48кг__________, зріст____160см_______, індекс маси тіла____18,75____________. Метод орієнтовних розрахунків ( шляхом використання емпіричних формул) для дітей від трьох до десяти років: m = 10+2n, де n - вік дитини в роках; старше десяти років: m = 30+4(n-10), індекс маси тіла_____ 50 _______________. Висновок по фізичному розвитку: фізичний розвиток відповідає, не відповідає віковій нормі (гіпотрофія, паратрофія у дітей до року, нанізм, гігантизм, ожиріння____________________). Лімфатичні вузли. Не пальпуються. М’язева система. Ступінь розвитку мускулатури (атрофія, гіпотрофія, гіпертрофія, еутрофія м’язів ), тонус ( задовільний , підвищений, знижений), сила м’язів (підвищена, знижена, задовільна ), об’єм і характер рухів (обмежені , не обмежені ), болючість при пальпації, активних і пасивних рухах, ущільнення. Система дихання. Наявність ціанозу (дифузного, розлитого, акроціанозу, апное). Характеристика: диспное - задишка (інспіраторна, експіраторна, змішана). Утруднене дихання (стенотичне, стридорозне). Характер дихання: стогнуче, дихання "загнаного звіра". Ритм дихання (Чейн - Стокса, Біота, Кусмауля).. Зміни голосу (захриплість, афонія, гнусавість). Носове дихання (вільне, утруднене). Тип дихання (черевний, грудний, змішаний). Глибина дихання (поверхневе, глибоке). Кашель (продуктивний, не продуктивний, "гавкаючий", грубий, приступоподібний, болючий). Характер харкотиння (гнійне, слизисте, слизисто-гнійне, кров’янисте). Біль в грудях. Пальпація грудної клітки ( податливість, болючість, еластичність), міжреберні проміжки (розширені, звужені, втягнені), голосове тремтіння (не змінене, послаблене, посилене). Дихання везикулярне, ціаноз, задишка відсутні, болі вгрудній клідці немає, носове дихання вільне, кашель відсутній. Перкусія грудної клітки: Порівняльна - зміни перкуторного звуку (притуплення чи тупість, ясний легеневий звук, тимпаніт), локалізація. Топографічна-межі легень
- Верхня межа (апекси легень)
- Спереду: на 2–3 см вище ключиці.
- Ззаду: на рівні остистого відростка VII шийного хребця (C7).
- Нижня межа легень (по лініях, справа/зліва):
- Середньоключична лінія — VI ребро
- Передня пахвова лінія — VII ребро
- Середня пахвова лінія — VIII ребро
- Задня пахвова лінія — IX ребро
- Лопаткова лінія — X ребро
- Паравертебральна лінія — XI ребро
- Межі легень спереду (медіальні контури):
- Праве легке: пряма лінія вниз від верхівки до VI ребра.
- Ліве легке: на рівні IV ребра відходить латерально через серцеву вирізку, рухомість легеневих країв Рухомість у нормі (см) Середньоключична,4–6 см Середня пахвова,6–8 см Лопаткова,5–7 см.
Перкусія по хребту (симптом Кораньї_____негативний________________________________, Філатова____негативний). Аускультація: характер дихання (пуерильне, везикулярне, жорстке, ослаблене везикулярне), хрипи (сухі гудячі, свистячі, вологі дрібноміхурцеві, середньоміхурцеві, крупноміхурцеві, крепітаціядихання везикулярне, хрипи не вислуховуються, Система кровообігу. Вимушене положення дитини (наявне, відсутнє) , зміни шкіри (ціаноз, різка блідість , рум’янець на щоках). Огляд серцевої ділянки: вип’ячування, серцевий горб. Набряки (локальні, периферичні, анасарка)______ немає _________________________. Посилена пульсація крупних судин (сонних артерій, вен шиї, в ІІ-ому міжребір’ї зліва від грудини ), над яремною вирізкою грудини, в епігастрії. Пальпація: серцевий і верхівковий поштовх, локалізаціяV- міжреберному проміжку по середньоключичній лінії, ширина_______,сила ( помірний , сильний, слабкий) верхівкового поштовху, тремтіння грудної клітки (систолічне, діастолічне, "котяче муркотіння"). Дослідження пульсу. Частота_ 84 __ (тахікардія, брадікардія), ритм ( ритмічний , аритмічний), напруження (напружений, середнього напруження , м’який, твердий), наповнення ( задовільного наповнення , повний, порожній), величина (великий, середній, нормальний, слабкий, ниткоподібний), симетричність_____________, синхронність_одинаковий на обох руках. Артеріальний тиск___100/70________, оцінка_______________________________. Перкусія: межі відносної серцевої тупості Права межа: по правому краю грудини або на 1 см вправо від неї (IV міжребер’я, лінія правого краю грудини).
- Ліва межа: у V міжребер’ї по середньоключичній лінії (положення верхівкового поштовху).
- Верхня межа: III міжребер’я по лівій парастернальній лінії.__________________________ Межі абсолютної серцевої тупості Права межа: по лівому краю грудини (IV ребро).
- Ліва межа: на 1–2 см медіальніше середньоключичної лінії у V міжребер’ї.
- Верхня межа: IV ребро по лівій парастернальній лінії. Аускультація серцевих шумів: ритм___ правильний , ясністьясні,чіткі_________, звучність достатню гучність і чітко диференціюються, акценти_____________________________________, Органи травлення і органи черевної порожнини. Апетит ( знижений , надлишковий, спотворення смаку, анорексія). Спрага. Гіперестезія шкіри живота, біль у животі, локалізація шкіра живота не змінена, живіт не болючий, м’який.________________________________________________________________ Нудота, печія, порушення ковтання (дисфагія). Зригування, блювота (звична, "фонтаном", шлунковим вмістом, неперетравленими рештками їжі, з домішками жовчі, крові), кратність___________________________, зв’язок з прийомом їжі___________. Губи: колір_____рожеві_____________, вологість сухі висип, звиразкування, тріщини, міхурі. Рот: колір слизових оболонок_______бліді_____________, крововиливи, виразки, енантема, вологість, плями Філатовавідсутні____________________________________. Язик: вологість сухий____, коліррожевий____________, рисунок ("географічний" язик), наліт, стан сосочків (гіпертрофія, атрофія, "малиновий" язик, "лакований" язик), тріщини, виразки, відпечатки зубів, тремтіння висунутого язика, його девіація. Ясна: колір__рожеві___________, припухлість, розрихленість, кровоточивість, енантема, наліт, виразки. Глотка: колір слизової оболонки_______рожевий__________________, стан шкіра мигдаликів (гіперемія, гіпертрофія, набряк), стан дужок, язичка____в
6. Попередній діагноз.
(Попередній діагноз коротко обгрунтовується на основі даних анамнезу, історії розвитку
даної хвороби, епідеміологічного анамнезу і об’єктивного обстеження з врахуванням термінів хвороби і основних симптомів.) На основі збору анамнезу хвороби та об’єктивного обстеження, з урахуванням основних симптомів попередній діагноз Хронічний пієлонефрит у стадії загострення.
7.План обстеження.
Консультація хірурга Загальний аналіз крові Загальний аналіз сечі в динаміці Біохічний аналіз крові: сечовина, креатинін, загальний білок, білірубін, прокальцитонін, трансаміназа. УЗД ОЧП Посів сечі на флору, чутливість до АБ Аналіз сечі за Зимницьким Аналіз сечі на вміст білка та глюкози
8.Результати лабораторних, інструментальних та інших
спеціальних досліджень.
Консультація хірурга
На момент консультації, хірургічної патології не виявлено.
Загальний аналіз крові
Найменування показників Одиниці виміру Результат
Гемоглобін (HGB) г/л 128
Еритроцити (RBC) Т/л 4,
Гематокрит (HCT) % 34,
Середній об’єм еритроциту ⱷл 76,
Середній вміст гемоглобіну в еритроциті (МСН)
пл 28,
Середня концентрація гемоглобіну в еритроциті (МСНС)
г/л 367
Відносна ширина розподілу еритроцитів по обʼєму (коефіцієнт варіації) (RDW-CV)
Ширина розподілу еритроцитів по обʼєму (стандартне відхілення) (RDW-SD)
фл
Тромбоцити (PLT) Г/л 228
Середній обʼєм тромбоцитів (MPV) фл 10,
Відносна ширина розподілу тромбоцитів по обʼєму (PDW)
Тромбокрит (РСТ) % 0,
Лейкоцити (WBC) Г/л 12,
Лімфоцити, апаратний підрахунок (Lymph) % 28,
Абс. числа 3,
Середні клітини (моноцити), аларатний підрахунок (Mid)
Абс. числа 0,
Нейтрофіли, апаратний підрахунок (Gran) % 68,
Абс. числа 8,
Нейтрофіли Мієлоцити %
Метамієлоцити %
Паличкоядерні % 4
Сегментоядерні % 67
Еозинофіли % 2
Лімфоцити % 20
Моноцити % 7
Шендість осідання еритроцитів (ЩОЕ) за Панченковим
Мм/год 5
Біохімічний аналіз крові
Найменування Одиниці Результат Білок загальний г/л 81, Сечовина Ммоль/л 3, Креатинін Мкмоль/л 82, Білірубін загальний Мкмоль/л 14, Білірубін прямий Мкмоль/л 2, Білірубін не прямий Мкмоль/л 12, Аланін-амінотрансфераза (АлАТ) Од/л 14 Аспартат-амінотрансфераза (АсАТ) Од/л 17 Калій Ммоль/л 3, Натрій Ммоль/л 138, Хлориди Ммоль/л 99, Фосфор Ммоль/л 0,
Аналіз сечі на вміст білка та глюкози
Кількість сечі за 24 год – 400мл Показник Результат Білок в добовій сечі 0, Глюкоза в добовій сечі 20,
Аналіз сечі за Зимницьким
Номер порції Години Питома вага Кількість сечі (л) 1 9 1020 150лм 2 12 1012 100 3 15 1013 70 4 18 - - 5 21 1020 50 6 24 - - 7 3 - - 8 6 - -
Вміст неоднорідний, осад.
Підшлункова залоза
Візуалізується на всьому протязі. Контури чіткі, рівні.
Розміром: тіло - 9мм, хвіст - 21 мм
Паренхіма дещо підвищеної ехогенності.
Структура неоднорідна гіперехогенні включення
Вірсунгова протока не розширена.
Селезінка розташована типово.
Не збільшена, розміром 95 х 39 мм
Контури чіткі, рівні.
Структура однорідна, ехогенність звичайна.
Селезінкова вена не розширена.
Нирки
Розміщені типово
Ліва нирка розміром 106 х 40 мм, паренхіма
Права нирка розміром 105 х 41 мм, паренхіма
Контури нирок чіткі, рівні
Ехогенність паренхіми нирок звичайна
Диференціація коркового мозкового шарів збережена
Порожниста система не розширена
Дрібні ехо+включення 1-1,5мм в обох нирках
Сечовий міхур
Обʼєм - 43 см куб.
Стінка 2,3мм. Вміст осад
параумбілікально л/в 5-6мм.
9.Кінцевий діагноз. (Diagnosis definita).
(Обгрунтування кінцевого діагнозу.)
Враховуючи дані об’єктивного обстеження, зокрема загальний характер аналізу
крові ( лейкоцитоз), загального аналізу сечі (лейкоцитурія, сліди білку), посіве
сечі на флору ( виявлено Escherichia coli - 10^6 КУО/л), орієнтуючись на скарги,
анамнез хвороби та життя
Заключний клінічний діагноз: Хронічний пієлонефрит, загострення,
викликаний Escherichia coli. Лейкоцитурія, помірна протеїнурія. Функція
нирок збережена.
а)основний:
Код за МКХ-10: N11.1 — Хронічний пієлонефрит неуточнений.
10.Етіологія, патогенез і патанатомія.
(Ethіologia, pathogenesis et pathanatomia).
Хронічний пієлонефрит — інфекційно-запальний процес у нирках, що переважно уражає чашково-мискову систему, інтерстиціальну тканину та канальці. Періоди ремісії чергуються із загостреннями, які супроводжуються активним запаленням. Етіологія (причини захворювання) Збудники:
- Грамнегативні бактерії (80–90% випадків):
- Escherichia coli (E. coli) — найчастіший патоген, особливо у дітей.
- Klebsiella pneumoniae.
- Proteus mirabilis.
- Грампозитивні бактерії:
- Enterococcus faecalis.
- Staphylococcus saprophyticus.
- Рідше: Pseudomonas aeruginosa, Serratia, Citrobacter. Шляхи інфікування:
- Висхідний (урогенний) — із нижніх сечових шляхів (цистит, уретрит).
- Гематогенний — з інших осередків інфекції (тонзиліт, карієс, пневмонія).
- Лімфогенний — через лімфатичні шляхи із сусідніх органів (при коліті, аднекситі). Патогенез (механізм розвитку захворювання )
- Проникнення патогенів у нирки Найчастіше висхідним шляхом: з уретри → сечового міхура → сечоводів → нирок. Порушення уродинаміки (рефлюкс, гіпотонія сечоводів) сприяє інфекції.
- Адгезія бактерій до уротелію E. coli має фімбрії, що прикріплюються до уротеліальних клітин. Виділення токсинів, що руйнують захисний глікокалікс слизової оболонки.
- Розвиток запалення Активація макрофагів, нейтрофілів → виділення цитокінів (IL-1, IL-6, TNF-α). Вільнорадикальне окислення пошкоджує клітини інтерстицію.
- Порушення мікроциркуляції Вазоконстрикція судин, ішемія ниркової тканини. Формування мікротромбів у капілярах.
- Фіброз та склероз інтерстицію При хронічному процесі запальна інфільтрація переходить у фіброз. Атрофія канальців, деформація чашково-мискової системи.
- Порушення функції нирок Зниження концентраційної функції (гіпостенурія, поліурія). Можливий розвиток нефросклерозу при рецидивах. Макроскопічні зміни: Нирка асиметрично змінена. Корковий шар стоншений, поверхня горбиста через рубцеві зміни. Чашково-мискова система деформована, стінки потовщені Мікроскопічні зміни: Структура Патологічні зміни Інтерстицій Лімфоцитарна інфільтрація, плазматичні клітини, макрофаги. Канальці Деструкція епітелію, атрофія, «щіткова» облямівка зникає. Чашково-мискова система Гіперплазія, фіброз, рубцювання. Клубочки Відносно збережені, але в термінальній стадії — гіаліноз. Судини Артеріолосклероз, тромбоз дрібних судин.
Лікування. (Curatio).
Дієта №
Постільний режим
Вживання лужних мінеральних вод (Боржомі, Поляна Квасова) для
зменшення кислотності сечі.
Профілактика інфекційних захворювань організму:
Санація хронічних вогнищ інфекції (карієс, хронічний тонзиліт, гайморит).
Підтримка імунітету за допомогою збалансованого харчування, прогулянок
на свіжому повітрі, загартовування
Прогноз. (Prognosis)
Щодо життя (qoad vitam) Одужання, працездатність та функцій життєво важливих органів сприятливий. Щодо виздоровлення (quoad valitudinem) прогноз щодо виздоровлення сприятливий. Щодо функції (quoad functionem) функції життєво важливих органів збережені.
Щоденники
Дата 03.02 Стан хворого Призначення Температура 38, Загальний стан хворого, сон, апетит. Дані об’єктивного обстеження Загальний стан важкий. Шкірні покриви бліді, Аускультативно: дихання везикулярне, тони звучні, чисті, ритмічні. Живіт м’який, не болючий. Скарги на біль в поперековій ділянці, нудоту, підвищення температури, загальну слабість. 1.Режим Ліжковий Пульс 85 2.Дієта № Частота дихання 16 3.Призначення медика- ментозних препаратів. АТ 100/120 Згідно листка лікарських призначень______________
Дата 05.02 1.Режим Температура 37 2.Дієта Пульс 84 3.Призначення медика- ментозних препаратів. Частота дихання 21 АТ 110/90 Загальний стан дитини середньої важкості. Шкірні покриви чисті, блідо- рожеві. Аускультація: дихання везикулярне, хрипи не вислуховуються, тони серця звучні ритмічні. Живіт м’який не болючий. Стілець оформлений, 1 раз на добу. Скарги на підвищення температурі, частий сечопуск до 6 разів. Лікування згідно з листком лікарських призначень
Епікриз.
Курація хворого Мастак А. М. 26.09.2009 року народження, який проживає в рівненській обл., костопильського рн., с. Пісків Скарги: на болі в низу живота та попереку, почащений больовий сечопуск, підняття температури тіла до 37.0-37.5, зниження апетиту, нудоту,загальну слабкість. Анамнез зі слів дитини, захворіла гостро, розпочалось з болю в животі, нудоти, одноразово приймала Уролесан. Самостійно звернулась у приймальне відділення ОДКЛ, де одразу була госпіталізована. Дані об’єктивного обстеження хворого: Стан дитини важкий, обумовлениий розвитком сильного больового синдрому та диспепсичними розладами. Дані додаткових методів дослідження: Враховуючи дані об’єктивного обстеження, зокрема загальний характер аналізу крові ( лейкоцитоз), загального аналізу сечі (лейкоцитурія, сліди білку), посіве сечі на флору ( виявлено Escherichia coli - 10^6 КУО/л), орієнтуючись на скарги, анамнез хвороби та життя На підставі скарг хворого, даних анамнезу та фізичного обстеження й додаткових методів дослідження було встановлено діагноз: Основний: Хронічний пієлонефрит, стадія загострення. Під час курації хворого проводилося лікування: Амоксил К 1,0 3 рази на добу в/в стр., Ентерол. І кал. раз. в.день в/с, Канефрон 1 таб. 3 рази в день, Інфулган 700 мг в/в стр: при гінертермі Інфузійна терапія. Курацію закінчено _________________ (дата). За час курації стан хворого поліпшився, погіршився, залишився без змін Під час курації стан пацієна покращився, температура знизилася до норми, болі в животі та поперек, нудота пройшли, Колір шкіри змінився на рожевий. Рекомендовано: диспансерне спостереження в нефролога, правиле харчування, обмежити вживання соленої, копченої, гострої їжі, докримувася режиму пиття. ПЕРЕЛІК ВИКОРИСТАНОЇ ЛІТЕРАТУРИ (автор, назва роботи, рік видання, сторінка)
