Download історія хвороби урологія and more Schemes and Mind Maps Learning processes in PDF only on Docsity!
Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького Кафедра урології ФПДО Зав. кафедри: д.м.н. проф. Боржієвський А. Ц. Викладач: д-р філософ, асистент Воробець М.З. Історія хвороби Прізвище, ім’я, по-батькові: Шпонарський Віктор Вікторович Вік: 37 років Клінічний діагноз: Затримка сечі. Травма передміхурової частини чоловічого сечівника Медичного факультету № Львів 2023
І. ПАСПОРТНІ ДАНІ
Вік: 37 років Стать: чоловіча Сімейний стан: одружений Професія: приватний підприємець Домашня адреса: м. Львів, вул. Зелена 15, кв. 45 Час поступлення: 15.11.2023р., 11:45 год Діагноз при поступленні: Затримка сечі Операція: Цистотомія. Інфільтрація місцевим анестетиком, пацієнт з вираженим інвалідизуючим захворюванням, яке становить загрозу життю, процедура проводиться як екстрена допомога. ІІ. СКАРГИ Біль в попереку, утруднене сечовипускання, набряки сечового міхура, затримка сечі ІІІ. АНАМНЕЗ ХВОРОБИ Вважає себе хворим протягом 2 днів, відколи отримав травму сечівника. Після цього відмітив, що з’явилися болі при сечовипусканні та затримка сечі. Тому був змушений звернутися на приймальне відділення КНП ЛОР “ЛОКЛ”. ІV. АНАМНЕЗ ЖИТТЯ Народився другим із двох дітей в сім’ї вчителя в м. Львові, ріс і розвивався в задовільних матеріально-побутових умовах. В розумовому та фізичному розвитку не відставав від ровесників. Одружений з 25-річного віку. Живе з сім’єю ( жінка та син ) в задовільних матеріально-побутових умовах. Харчування повноцінне, вітамінізоване. В дитинстві перехворів вітряною віспою. Туберкульоз, вірусний гепатит, венеричні та психічні захворювання в себе та в сім’ї, рідних заперечує. Зі слів хворого не палить, алкоголь не вживає. Алергічних реакцій на прийом лікарських препаратів, харчових продуктів, запахи, укуси комах не було. V. ОБ’ЄКТИВНІ ДАНІ Загальний огляд: Загальний стан: середньої важкості, Свідомість: збережена Поведінка: спокійний Будова тіла: нормастенічна, ріст 175 см, маса тіла 77 кг. Шкіра та видимі слизові: звичайної вологості, висипу немає.
ключичної лінії в V міжребер’ї ключичної лінії в V міжребер’ї Верхня Нижній край IV ребра Нижній край ІV ребра Тони серця ритмічні, ясні Система органів травлення: Живіт м’який, не болючий Печінка пальпується по краю реберної дуги Селезінка не пальпується Випорожнення в нормі Система органів сечовиділення: Пальпується збільшений до лона сечовий міхур, Симптом Пастернацького від’ємний з обох боків Ендокринна система : Величина: 0 Консистенція: м’якоеластична, одорідна Поверхня: гладка Болючість під час пальпації: неболюча Зміщення під час ковтання: легко зміщується Зрощення з прилеглими тканинами: не зрощена Межі: звичайні Шуми під час аускультації: немає VI. ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ Затримка сечі. Травма передміхурової частини чоловічого сечівника VII. ПЛАН ОБСТЕЖЕНЬ
- Загальний аналіз крові
- Загальний аналіз сечі
- Біохімічний аналіз крові
- УЗД нирок
- УЗД сечового міхура VIII. ДАНІ ЛАБОРАТОРНИХ ТА ІНСТРУМЕНТАЛЬНИХ ДОСЛІДЖЕНЬ Загальний аналіз крові: Hb – 105 г/л, лейкоцити – 8,7 Г/л, ШОЕ – 50 мм/год;
Біохімічний аналіз крові: білірубін – 10,6 мкмоль/л, АСТ – 20 мкмоль/л, АЛТ – 23 мкмоль/л, сечовина – 3,6 ммоль/л, креатинін – 72 мкмоль/л, глюкоза крові – 4,3 ммоль/л Загальний аналіз сечі: 1017, білок – 0 г/л, лейкоцити – 20-30 в полі зору, еритроцити – 100-200 в зору; УЗД нирок, сечового міхура: права нирка – 110x52мм, паренхіма-18мм, ізоехогенна, порожниста система не розширена; ліва нирка – 115x53мм, паренхіма-18мм, ізоехогенна, порожниста система не розширена; сечовий міхур – переповнений, неправильної форми, без об'ємних утворів, об’єм залишкової сечі 1000 мл ІХ. Диференційний діагноз Гострий цистит, сечокам'яна хвороба, уретрит. Х. Остаточний діагноз Затримка сечі. Травма передміхурової частини чоловічого сечівника ХІ. План лікування Операція: цистостомія Після обробки операційного поля 10% розчином бетадину 30 мл, під місцевим інфільтративним знечуленням лідокаїн 2% 15,0 мл виконано розріз шкіри довжиною 4 см, розсічено жирову клітковину та апоневроз. М’язи передньої черевної стінки розшаровано, передню стінку сечового міхура розсічено та в отвір введено в порожнину сечового міхура дренажну трубку №16. Отримано близько 2,0 літрів мутної сечі. Трубку залишено в порожнині сечового міхура, пошарові шви на рану до дренажної трубки. Асептична пов’язка Консервативне: цефотаксим 1,0 гр 2 р/д в/м, метоклопрамід 2,0 мл 2 р/д в/м, фізіологічний розчин 100 мл + транексамова кислота 10,0 мл в/в, фізіологічний розчин 200 мл + декскетопрофен 2,0мл/50 мг в/в, парацетамол 1000мг/100 мл в/в, фурагін 100 мг 3 р/д, ентерожерміна-форте 1 фл. 1 р/д ХІІІ. Щоденник 1 день Скарги на болі в рані, слабість. Перша доба післяопераційного періоду без ускладнень. Загальний стан середньої важкості, шкіра бліда чиста, набряків немає. В легенях везикулярне дихання, АТ 110/80 мм рт. ст., пульс 80 уд. хв., t = 36.6°C. Живіт м'який, не болючий. Діурез достатній, фізіологічні випорожнення в нормі. Перев'язка: рана заживає первинним натягом, шов оброблено 10% розчином повідон-йоду, цистостома функціонує добре, асептична пов'язка. Лікування продовжує згідно листка лікарських призначень
