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FORMATO DE LA
HISTORIA CLÍNICA (V. 2019-1)
I. INTERROGATORIO
1. FICHA DE IDENTIFICACIÓN
a) de la Historia Clínica Nombre de quien elabora Médico que supervisa la elaboración Fecha de elaboración Lugar donde se elabora
- Consulta externa
- Hospitalización Servicio^ hospitalario^ • CG - Quirófano
- GO - UTQ
- MI
- PED
- UCI
- Urgencias Cama Fecha de ingreso Tipo de interrogatorio
- Directo • Indirecto • Mixto Fuente Parentesco con la fuente Persona responsable del paciente
Facultad de Medicina U.A.Q. b) del Paciente Nombre del paciente Edad Fecha de nacimiento Género Raza (^) • Blanca - Caucásico
- Amarilla - Asiático
- Negra – Melaniana – Afroamericana
- Latino Nacionalidad Estado civil (^) • Casado(a)
- Soltero (a) Escolaridad
- Analfabeta
- Sabe leer, escribir y contar
- Primaria
- Secundaria
- Bachillerato
- Carrera técnica
- Licenciatura
- Especialidad
- Maestría
- Doctorado
- Post doctorado Ocupación Religión Lugar de origen Lugar de residencia Domicilio actual Tiempo de residir en el domicilio actual Teléfono (s) Dr. Alfredo Uribe Nieto
Facultad de Medicina U.A.Q. Estado Actual: _____________________________________________________________ _
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_ **Terapéutica actual: Nombre del fármaco Indicación Dosis Número de tomas Tiempo de uso
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS**
S E M I O L O G Í A
De cada síntoma presente, Interrogar:
- Localización e irradiación
- Calidad
- Intensidad o gravedad
- Cronología: Inicio, Duración, Intermitencia, Frecuencia
- Factores Ambientales, Actividad personal o emocional
- Factores: Desencadenante, Atenuantes y Exacerbantes
- Síntomas Asociados Síntomas generales 1. Fiebre 1 2 3 4 5 6 7
- Hipostenia / astenia 1 2 3 4 5 6 7
- Hipodinamia / adinamia 1 2 3 4 5 6 7
- Hiporexia / anorexia 1 2 3 4 5 6 7
- Incremento / pérdida de peso 1 2 3 4 5 6 7 Piel y faneras (^) 6. Cambios de coloración en la piel 1 2 3 4 5 6 7
- Prurito 1 2 3 4 5 6 7
- Resequedad 1 2 3 4 5 6 7
- Lesiones dérmicas 1 2 3 4 5 6 7
- Cambios en el pelo 1 2 3 4 5 6 7
- Cambios ungueales 1 2 3 4 5 6 7 Cabeza 12. Cefalea 1 2 3 4 5 6 7 Ojos 13. Alteraciones en la agudeza visual 1 2 3 4 5 6 7 Dr. Alfredo Uribe Nieto
Facultad de Medicina U.A.Q.
Facultad de Medicina U.A.Q. Urinario 94. Cambios en las características de la orina (olor, color)
- Amaurosis
- Dolor
- Epífora
- Diplopia
- Fosfenos
- Fotofobia
- Xeroftalmia
- Oídos 21. Alteraciones en la agudeza auditiva
- Tinnitus
- Acúfenos
- Vértigo
- Otalgia
- Otorrea
- Nariz 27. Disosmia / anosmia Facultad de Medicina U.A.Q.
- Rinorrea
- Epistaxis
- Obstrucción
- Prurito
- Dolor sinusal
- Molestia amigdalina
- Boca y tráquea 34. Disgeusia / ageusia - 35. Pérdidas dentarias - 36. Gingivitis - 37. Gingivorragia - 38. Halitosis - 39. Sialorrea - 40. Disfonia - 41. Odinofagia - 42. Disfagia alta
- Cuello 43. Bocio - 44. Linfadenomegalias - 45. Dolor - 46. Alteraciones de la movilidad - 47. Cambios en coloración y aspecto mamarias - 48. Cambios en tamaño - 49. Secreción - 50. Mastalgia - 51. Tumoraciones
- Respiratorio 52. Tos - 53. Expectoración - 54. Hemoptisis - 55. Vómica - 56. Sibilancias - 57. Dolor - 58. Disnea - 59. Cianosis
- Cardiovascular 60. Cianosis Facultad de Medicina U.A.Q.
- Disnea
- Ortopnea
- Precordalgia
- Palpitaciones
- Edema
- Lipotimia / síncope
- Claudicación intermitente
- Insuficiencia venosa
- Flebitis
- Digestivo 70. Disfagia
- Odinofagia
- Eructo
- Singulto
- Regurgitación
- Pirosis
- Trastornos del apetito
- Nausea
- Vómito
- Hematemesis / melanemesis
- Melena
- Rectorragia
- Diarrea
- Constipación
- Dolor abdominal
- Meteorismo
- Distensión abdominal
- Flatulencia
- Intolerancia a alimentos
- Tenesmo rectal
- Prurito anal
- Dolor hemorroidal
- Ictericia
- Hipocolia / acolia
- Alteraciones en el chorro de la orina
- Poliuria / oliguria / anuria
- Polaquiuria
- Urgencia miccional
- Incontinencia vesical
- Tenesmo vesical
- Nicturia
- Disuria
- Eneuresis
- Dolor nefroureteral
- Dolor vesical
- Dolor uretral
- Genital masculino 107. Secresión uretral
- Lesiones peneanas
- Alteraciones de la líbido
- Disfunción eréctil
- Alteraciones de las características de la eyaculación
- Dolor testicular
- Criptorquidea
- Tumoraciones
- Genital femenino 115. Metrorragia
- Flujo
- Esterilidad / infertilidad
- Alteraciones de la líbido
- Dispareunia
- Frigidez
- Sangrado postcoital
- Secresión transvaginal
- Prurito
- Artralgias esquelético
- Calambres
- Artritis / flogosis
- Mialgia
- Entesitis
- Espondilodinia
- Rigidez articular
- Limitación a los arcos de movilidad
- Deformaciones
- Neurológicos 133. Convulsiones
- Mioclonía
- Fasciculaciones
- Paresia / plejia
- Hiperestesia / hipostesia / anestesia
- Disestesias
- Debilidad
- Dismnesia / amnesia
- Alteraciones en la marcha
- Alteraciones en estado de alerta
- Disfasia / afasia
- Desorientación temporo-espacial y de persona
- Trastornos del equilibrio y la propiocepción
- Bradipsiquia
- Psiquiátrico 147. Alteraciones del ciclo vigilia-sueño
- Alteraciones en la personalidad
- Alteraciones en la conducta
- Ansiedad
- Depresión
- Distimia
- Alteraciones en la voluntad
- Alteraciones en la atención
- Delirio
- Alucinaciones
- Endócrino 157. Intolerancia a calor o frío Facultad de Medicina U.A.Q.
- Fragilidad de faneras
- Diaforesis
- Hiperquinesia
- Polidpsia
- Polifagia
- Poliuria
- Galactorrea
- Alteración de caracteres sexuales secundarios
- Hematológico 166. Hemorragia
- Hematomas
- Equímosis
- Petequias
- Púrpura
- Linfadenomegalias
Facultad de Medicina U.A.Q. SEMIOLOGÍA DEL SÍNTOMA PREGUNTAS
- Localización e irradiación ¿Dónde se localiza el síntoma? ¿Hacia dónde se recorre la sensación?
- Calidad ¿De qué tipo es el síntoma? ¿A que lo compara?
- Intensidad o gravedad ¿Qué tan grave es? ¿Cómo lo calificaría? En escala de 1 al 10 siendo el 10 la máxima intensidad, ¿cuánto le daría de valor?
- Cronología: Inicio ¿Desde cuándo ha presentado el síntoma? (¿Y antes de eso?) Duración Cuando el síntoma se presenta, ¿cuánto tiempo le dura? Intermitencia El síntoma, ¿se presenta en forma continua o por episodios? ¿Cada cuando se presenta? ¿Tiene un patrón? Frecuencia ¿Qué tan seguido se presenta ese síntoma? ¿Cuántas veces se ha presentado en el último mes, semana, día u horas?
- Ambientación Factores locales ¿Existe algún factor en el medio ambiente que condicione la presencia del síntoma? De Actividad personal ¿El síntoma se presenta al realizar alguna actividad en especial? ¿Qué estaba haciendo cuando el síntoma se presentó? Factores emocionales ¿Tenía algún factor emocional que le condicionara la presentación del síntoma?
- Factores Desencadenante ¿A qué le atribuye la presencia del síntoma? Atenuantes ¿Existe algo que disminuya, calme o haga desaparecer al síntoma? Exacerbantes ¿Existe algo que intensifique al síntoma?
- Síntomas Asociados ¿El síntoma se acompaña de alguna otra manifestación? ¿Cuál (es)? Dr. Alfredo Uribe Nieto
Facultad de Medicina U.A.Q.
- Fuera de la vivienda
- Fauna nociva Dr. Alfredo Uribe Nieto
Facultad de Medicina U.A.Q. Hábitos higiénicos Frecuencia de baño Muda de ropa interior y exterior Frecuencia de lavado de manos Frecuencia de lavado de dientes Disposición de excretas
- Al ras de suelo
- En letrina
- En fosa séptica
- Al drenaje Hábitos alimentarios Número de comidas al día Alimentos que consume habitualmente en: Desayuno Almuerzo Comida Merienda Cena Colaciones Hábitos alimentarios
FRECUENCIA SEMANAL EN QUE CONSUME
( x / 7) Carbohidratos Pastas Tortillas Pan Otros Cárnicos Res Pescado Pollo Mariscos Puerco Otros Lácteos Leche Crema Quesos Otros Yogurt Vegetales Frutas Verduras Actividad física
- Sedentario
- Bajo rendimiento
- Moderado rendimiento
- Alto rendimiento Actividad cotidiana Horas diarias dedicadas al trabajo Horas diarias dedicadas al descanso Horas diarias dedicadas a la recreación Cuadro de inmunizaciones
• BCG
- Hepatitis B
- Pentavalente
- Neumococo
- Influenza
- SRP
- Sabin
- DPT
- VPH Dr. Alfredo Uribe Nieto
Facultad de Medicina U.A.Q. Toxicomanías
- Tabaquismo • Nulo
- Ocasional (eventual)
- Leve (< 5 c/día)
- Moderado (6-15 c/día)
- Frecuente (>15 c/día)
- Etilismo (Frecuencia: nunca, < 1 año, anual, semanal, diario) (Consumo: > copas=Alto, < copas= bajo) - Abstemio - Ocasional - Poco frecuente bajo - Poco frecuente alto - Moderado bajo - Moderado alto - Frecuente bajo - Frecuente alto - Consuetudinario
- Consumo de drogas no prescritas Vida Sexual Fecha de Inicio Número de parejas sexuales Tipo de protección Tipo de actividad
- Heterosexual • Homosexual • Bisexual Pasatiempos Dr. Alfredo Uribe Nieto
Facultad de Medicina U.A.Q.
4. ANTECEDENTES PERINATALES Edad de la madre al nacimiento Producto de embarazo número Control perinatal y frecuencia Complicaciones del embarazo Vía de nacimiento (^) • Parto o Eutócico o Distócico o Instrumentado
Peso al nacer Talla al nacer Calificación de Apgar Perímetro craneal Perímetro torácico Tiempo de estancia en Incubadora Alimentación (^) • Seno materno - Fórmula - Mixta Ablactación Destete Dr. Alfredo Uribe Nieto
Facultad de Medicina U.A.Q. Dr. Alfredo Uribe Nieto
Facultad de Medicina U.A.Q.
2. ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES Consignar edades actuales o de defunción así como presencia de patología y en su caso, la causa de defunción de cada uno
- Congénitas • Endócrinas
- Crónico-degenerativas o Diabetes mellitus o Hipertensión o Dislipidemias - Neurológicas - Psiquiátricas - Cardíacas
- Infecto-contagiosas o Exantemáticas (recientes) o Tuberculosis o de Transmisión Sexual - Neumológicas - Digestivas - Renales
- Neoplásicos • Hematológicas Vivo s Finado s Edad Patologías Ascendientes por Línea materna Abuelo Abuela Tíos Madre Ascendientes por Línea paterna Abuelo Abuela Tíos Padre Hermanos No. Cónyuge Descendientes Otros
II. E X P L O R A C I Ó N F Í S I C A
3. INSPECCIÓN GENERAL
Dr. Alfredo Uribe Nieto
