Fecha de realización: 27/02/2023
Elaborado por: Bryan Alonso Luna Gaytán
Rotación Clínica: Pediatría Semestre: 5Equipo:5FACULTAD DE MEDICINA UAQ
Paciente: Jorge Estrada Bautista Servicio: IRAS
Edad: 14 años N° de expediente: 094586
Sexo: Masculino Fecha de Nacimiento: 15-11-2008
Paciente masculino de 14 años de edad, presenta diagnósticos de: Adolescente hipotrófico;
Retraso global del desarrollo; Epilepsia de difícil control; Portador de
Traqueostomía/Traqueitis; Excoriación dorsal en mano izquierda; Escarotomia, colocación
parche hidrocoloide.
Neurológico: Paciente alerta, con sueño fisiológico, pupilas isocóricas normoreflectivas,
presentó crisis convulsivas-clónicas generalizadas, miclonas faciales
Ventilatorio: Sin oxígeno suplementario y respirando al aire ambiente, a la auscultación se
notan campos pulmonares ventilados, FR de 14, sin dificultad respiratoria, presenta
traqueostomía en la que alrededor se notan secreciones blanquecinas.
Hemodinámico: A la auscultación no hay presencia de soplos o ruidos patológicos,
precordio rítmico, normodinámico, ligera ictericia en lechos ungueales y conjuntivas ,
adecuada hidratación
Gastrometabólico: Tolerancia parcial oral tratado con dieta artesanal, mantiene soluciones
IV. A la exploración física el abdomen es blando, depresible, sin dolor y sin signos de alguna
megalia o irritación peritoneal
Infeccioso: Afebril, sin datos de respuesta inflamatoria sistémica, sin tratamiento de
antibióticos
Plan: Se programa gastrostomía y funduplicatura para el 01-03-2023. Paciente delicado con
alto riesgo de complicaciones, secuelas y deterioro, pronóstico reservado a evolución