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La patología respiratoria constituye la causa más frecuente de morbilidad en el período neo- natal, y puede afectar al 2-3% de los recién na- cidos y hasta el 20% de los que tienen un peso al nacer menor de 2,5 kg1,2. El grado de desa- rrollo anatómico y fisiológico del sistema respi- ratorio, especialmente en los recién nacidos (RN) pretérmino, y los rápidos cambios que deben producirse en el momento del naci- miento, cuando el recambio gaseoso pasa de la placenta al pulmón, son, junto con malforma- ciones e infecciones, los factores fundamentales que explican esta alta incidencia. En el momento actual, debido a los constantes avances en el diagnóstico, en el control y en el tratamiento fetal, y también al conocimiento fisiopatológico y a las nuevas posibilidades te- rapéuticas de estos procesos, la letalidad se ha reducido de modo considerable y se limita casi exclusivamente a los recién nacidos de peso al nacer extremadamente bajo, a malformaciones congénitas a las que se asocia hipoplasia pul- monar o alteraciones musculoesqueléticas, y a algunos cuadros que cursan con hipertensión pulmonar persistente neonatal. El objetivo de la presente actualización consis- te en revisar los aspectos más importantes de la etiología y el diagnóstico de la dificultad respi- ratoria aguda de comienzo inmediato o en las primeras horas tras el nacimiento.
Orientación diagnóstica:
manifestaciones
clínicas de la dificultad
respiratoria
Las manifestaciones clínicas más comunes de las enfermedades pulmonares neonatales son: cambios en la frecuencia y el ritmo respirato- rio, retracciones costales, quejido espiratorio,
COMPLICACIONES Y TRATAMIENTO pág. 67
Etiología y diagnóstico
JESÚS PÉREZ-RODRÍGUEZ
Y DOLORES ELORZ A
Servicio de Neonatología. H ospital Universitario La Paz. Departamento de Pediatría. Universidad Autónoma de Madrid. Madrid. España.
La patología respiratoria es la mayor causa de morbilidad en el período neonatal: afecta al 2- 3% de los recién nacidos y a más del 20% de los prematuros.
Los datos perinatales, la evolución de los síntomas en las primeras horas de vida y la radiografía de tórax conforman la base para el diagnóstico en la mayor parte de los casos.
La orientación diagnóstica temprana es importante para instaurar medidas terapéuticas específicas (surfactante en la enfermedad de membrana hialina, antibioterapia temprana en la infección pulmonar, etcétera).
En los casos más graves, y cuando la respuesta a las medidas terapéuticas no es la esperada, se debe investigar la presencia de procesos asociados a la patología de base, como neumotórax, enfisema intersticial pulmonar, hipertensión pulmonar persistente neonatal o hemorragia pulmonar.
La importancia de un derrame pleural y de la función diafragmática en lesiones del frénico se evalúa mejor con ecografía.
Dificultad respiratoria
en el recién nacido
Actualización
Puntos clave
cianosis (o necesidad de oxígeno suplementario para evitarla) y alteraciones en la auscultación pulmonar, que son expresiones de la situación fisiopatológica y de los intentos de adaptación a la misma por parte del paciente. Permiten va- lorar la gravedad del cuadro más que la etiolo- gía, para la que suele ser necesario realizar una completa anamnesis y pruebas complementa- rias, especialmente radiografía de tórax. La taquipnea, con frecuencia respiratoria su- perior a 60 y en ocasiones a 90-100 respiracio- nes/min, es característica de estos cuadros. Cuando se acompaña de retracciones subcos- tales y/o intercostales intensas que indican un trabajo respiratorio aumentado y de pequeñas pausas intercaladas para “descansar”, se debe establecer alguna intervención terapéutica pa- ra evitar una pausa de apnea. El test de Silver- man^3 (tabla 1) permite de un modo sencillo cuantificar la intensidad del trabajo respirato- rio e ir valorando la evolución clínica cuando el paciente no está sometido a presión de dis- tensión continua o ventilación mecánica, ya que en estas situaciones el aleteo nasal y el quejido espiratorio no pueden ser valorados. La auscultación pulmonar cuidadosa, analizan- do la presencia de hipoventilación difusa o lo- calizada en alguna zona torácica, estertores, roncus, estridor inspiratorio, asimetrías o des- plazamiento de los tonos cardíacos, puede pro- porcionar información relevante acerca de la distribución del murmullo vesicular, la posición del tubo traqueal en pacientes intubados, la sospecha de neumotórax-neumomediastino, el derrame pleural abundante, etc. En la valoración del color de los RN con difi- cultad respiratoria, la cianosis central (cianosis de piel y mucosa labial-lingual) indica la exis- tencia de hipoxemia que puede ser de origen cardíaco o pulmonar. La cianosis de origen pulmonar suele disminuir en respuesta a incre- mentos en la fracción de oxígeno del aire ins-
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Orie nt a c ión dia gnóst ic a : m a nife st a c ione s c línic a s
La orientación diagnóstica del distrés respiratorio neonatal agudo de comienzo inmediato al nacimiento es posible en la mayor parte de los casos mediante una adecuada información perinatal (embarazo, parto, reanimación), peso y edad gestacional del paciente, radiografía de tórax, y analítica que descarte infección.
La estimación del volumen de líquido pleural, cualquiera que sea la etiología, así como la movilidad diafragmática (lesiones del frénico), se valoran mejor por ecografía. Algunas malformaciones pueden requerir estudios de TAC, resonancia magnética o laringo-tráqueo- broncoscopia para un diagnóstico más preciso.
La gravedad de la insuficiencia respiratoria en el distrés respiratorio neonatal agudo se valora de modo más fiable por las alteraciones gasométricas y por las necesidades de oxígeno y de asistencia respiratoria para corregirlas, que por los síntomas clínicos de dificultad respiratoria (auscultación, polipnea, test de Silverman).
ciones más habituales de estos cuadros y con un planteamiento en el que se combinan crite- rios cronológicos y patogénicos que facilitan la orientación diagnóstica1,2.
Distrés respiratorio
de comienzo
inmediato
al nacimiento
La presencia de dificultad respiratoria en los primeros minutos u horas tras el nacimiento es la situación que se observa más frecuentemente en este grupo de problemas, y se deben plante- ar estrategias de diagnóstico y tratamiento ba- sadas, por una parte, en las características del paciente (pretérmino o término) y sus antece- dentes perinatales (infección, malformaciones, volumen y características del líquido amnióti- co), maniobras de reanimación realizadas, y, por otra, en las características clínicas indicadas anteriormente.
E t iología y diagn óst ico J. Pérez-Rodríguez y D. Elorza
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pirado (FiO 2 ), salvo en casos de malformacio- nes extremadamente graves o cuando la pato- logía pulmonar está asociada a un cortocircui- to derecha-izquierda a través del conducto ar- terioso y/ o foramen oval por hipertensión pulmonar. La cianosis periférica (en extremi- dades) puede ser debida a hipotermia o a mala perfusión periférica. Los RN con insuficiencia respiratoria pueden tener coloración pálida por vasoconstricción y acidosis y, si la cifra de he- moglobina es baja, pueden tener hipoxemia sin cianosis. La FiO 2 necesaria para mantener un color sonrosado del paciente (y una satura- ción de oxígeno de la hemoglobina [SatO 2 ] adecuada medida por pulsioximetría), junto con el test de Silverman, son buenos indicado- res clínicos de la gravedad de la insuficiencia respiratoria.
Etiología
En la tabla 2 se señalan las causas más frecuen- tes de dificultad respiratoria con las denomina-
Tabla 1. Puntuación de Silverman para valoración de la dificultad respiratoria neonatal
Valor Aleteo Quejido Retracción subcostal Retracción intercostal Movimiento nasal espiratorio (xifoidea) (dorsolateral) tórax-abdomen en inspiración
0 Ausente Ausente Ausente Ausente Aumento perímetro tórax ↑; abdomen ↑ 1 Leve Por auscultación, Visible, Visible, Depresión tórax ↓. intermitente, poco intensa poco intensa Aumento abdomen ↑ débil (disociación leve) 2 Intenso Audible sin Acusada Acusada Depresión tórax ↓↓. fonendoscopio, Aumento abdomen ↑↑. continuo (disociación marcada)
Déficit de surfa cta nte
Prematuridad Asfixia Diabetes materna
Inactividad por inhibidores
↓ CRF Atelecta sia
↓ Distensibilidad pulmonar
Edema pulmonar
Membranas hialinas
Shunt derecha-izquierda intrapulmonar Hipoxemia Cianosis
↑ Trabajo respiratorio, polipnea, tiraje, etc.
CRF: capacidad residual funcional
Figura 1. Fisiopatología y manifestaciones clínicas de la enfermedad de membrana hialina (EM H).
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se denomina síndrome de pulmón húmedo^14 o distrés tipo II^15. Es el tipo más frecuente de di- ficultad respiratoria neonatal (fig. 4). Afecta tanto a RN pretérmino como a término, fre- cuentemente con antecedentes de parto por ce- sárea, sedación materna, asfixia o aspiración de líquido amniótico claro13,16. Estudios de perfil pulmonar en estos pacientes han mostrado co- ciente L/E normal (> 2) y ausencia de PG^17. En las primeras 4-6 h de vida el cuadro clínico puede ser indistinguible de una EMH , pero en la evolución se observa que las necesidades de oxígeno suplementario no continúan aumen- tando, raramente superan el 40% y a las 36- h suele estar resuelto o quedar una mínima polipnea residual. La afectación del estado ge- neral y la alteración hemodinámica son poco relevantes, y en la gasometría se observa sobre todo retención de CO 2 leve o moderada. En la radiografía de tórax aparecen pulmones bien aireados o ligeramente hiperinsuflados, con condensaciones perihiliares bilaterales promi- nentes y que se extienden hacia la periferia del pulmón. Líquido en cisuras o pequeños derra- mes pleurales son hallazgos asociados frecuen- tes11,14. En las primeras 8-12 h de vida la ra- diografía de tórax puede no ser concluyente para diferenciar EM H tipo I y T TRN. Los datos de laboratorio, hemograma, proteína C reactiva (PCR), etc., no muestran alteraciones sugestivas de infección.
D istrés respiratorio leve En la clasificación de H jalmarson^1 se incluye este cuadro caracterizado por signos clínicos de dificultad respiratoria durante las 3-6 primeras horas de vida sin que se observen alteraciones radiológicas ni gasométricas significativas y
- Tipo I: patrón reticulogranular fino y homo- géneo como vidrio esmerilado.
- Tipo II: similar al anterior pero más denso y con broncograma aéreo más visible.
- Tipo III: pacificación alveolar difusa y con- fluente con menor volumen pulmonar.
- Tipo IV: “pulmón blanco”. Ausencia prácti- camente total de aire en el parénquima pulmo- nar, cuya densidad no se distingue de la silueta cardíaca.
Además de posibles complicaciones pulmona- res agudas (enfisema intersticial pulmonar, neumotórax), los RN más inmaduros con EMH grave tienen más riesgo de ductus per- sistente sintomático, hemorragia intraventricu- lar y enfermedad pulmonar crónica de la pre- maturidad^12.
Taquipnea transitoria del recién nacido (T TRN) o mala adaptación pulmonar^1 Se produce por retraso en la reabsorción del lí- quido pulmonar tras el nacimiento^13. También
Ta quipne a t ra nsit oria de l re c ié n na c ido
La taquipnea transitoria del recién nacido o mala adaptación pulmonar es el cuadro más frecuente de distrés respiratorio neonatal agudo.
El parto por cesárea es un factor de riesgo bien documentado.
Si bien inicialmente puede ser clínicamente indistinguible de una enfermedad de membrana hialina, los síntomas y las necesidades de oxígeno mejoran en las primeras 24 h.
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Figura 2. Evolución radiológica de la enfermedad de membrana hialina (EM H) tras administración de surfactante. A: EM H grave (tipo IV) (edad: 1 h); B: tras dos dosis de surfactante (edad: 8 h).
Figura 3. Enfermedad de membrana hialina grave: evolución a enfisema intersticial pulmonar.
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con una evolución autolimitada y uniforme- mente favorable. Las diferencias con las formas más leves de T TRN son muy tenues y desta- can más por las alteraciones gasométricas y por la evolución cronológica de los síntomas.
Infección pulmonar temprana La infección pulmonar perinatal puede produ- cirse por vía ascendente desde el canal del parto o por paso transplacentario de microorga- nismos18,19^ y afectar tanto a RN pretérmino co- mo a término. La etiología bacteriana ( Strepto- coccus agalactiae, Escherichia coli, Haemophilus in- fluenzae, Listeria monocytogenes , etc.) es la más habitual, pero ante un cuadro clínico compatible y cultivos habituales negativos o antecedentes epidemiológicos sugestivos también debe ser in- vestigada la posibilidad de infección por especies de Candida, virus de diferentes tipos cada vez más frecuentemente reportados, M ycoplasma, Chlamydia o Ureaplasma urealyticum 20-25. Los síntomas respiratorios pueden ser inicial- mente predominantes e indistinguibles de una EMH o T TRN, pero muy tempranamente, ya desde las primeras horas de vida, en los casos graves aparecen signos y síntomas de sepsis y shock con acidosis metabólica, mala perfusión periférica, gradiente térmico central periférico aumentado y tendencia a presentar pausas de apnea. La hipertensión pulmonar persistente neonatal con cortocircuito derecha-izquierda a través del ductus arterioso y/o el foramen oval puede complicar aún más el cuadro en los ca- sos más graves. La existencia de antecedentes de infección o fiebre materna, de rotura pre- matura de membranas y/o de corioamnionitis puede orientar el diagnóstico. La radiografía de tórax es inespecífica y mues- tra patrones similares a la EMH , T TRN, con-
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densaciones bronconeumónicas de distribución irregular o incluso un patrón miliar^26. El re- cuento y la fórmula leucocitarias con un co- ciente neutrófilos inmaduros/totales aumenta- do^27 y un incremento de PCR, procalcitonina u otros marcadores de infección^28 permiten orientar el diagnóstico e iniciar tempranamen- te un tratamiento antibiótico empírico hasta recibir los resultados de los cultivos.
Síndrome de aspiración meconial (SAM) La causa del SAM es la llegada a la vía aérea in- tratorácica de líquido amniótico que contiene meconio (fig. 5). La emisión de meconio al lí- quido amniótico se produce durante períodos de asfixia. Los movimientos respiratorios que ésta induce en el feto intraútero o bien las pri- meras respiraciones tras el nacimiento despla- zan las partículas de meconio hacia las pequeñas vías aéreas, produciendo un mecanismo valvular de obstrucción, una reacción inflamatoria en los pulmones y una inactivación del surfactante que constituyen la etiopatogenia del SAM29-32. El cuadro se presenta en RN a término y postér- mino. La presencia de meconio en líquido am- niótico en RN pretérmino sugiere infección fre- cuentemente producida por Listeria. A los síntomas de dificultad respiratoria se añade el antecedente de líquido amniótico meconial. La piel y el cordón umbilical pue- den estar impregnados de una coloración ma- rrón verdosa del meconio. El tórax está hiper- insuflado y en la auscultación con frecuencia se detectan roncus, estertores y asimetría en la ventilación alveolar, con tonos cardíacos aleja- dos o desplazados que sugieren la presencia de neumotórax y/o de neumomediastino. La ga- sometría muestra retención de CO 2 e hipoxe- mia en grado variable. Los casos más graves
I nfe c c ión pulm ona r
No existe un patrón radiológico característico de infección pulmonar en la neumonía perinatal.
Acidosis metabólica, apnea y shock temprano son signos sugestivos de infección.
En caso de sospecha, debe iniciarse antibioterapia empírica temprana hasta que se excluya o confirme el diagnóstico.
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Figura 4. Dos casos de taquipnea transitoria del recién nacido o mala adaptación pulmonar.
con el espacio pleural “vacío” inicial tras inter- vención de hernia diafragmática congénita^36. El neumomediastino se caracteriza clínicamen- te por la auscultación de tonos cardíacos muy débiles y alejados, en ocasiones más audibles en la región epigástrica o subxifoidea. La ra- diografía de tórax muestra un halo de aire ad- yacente o sobre la silueta cardíaca. En la pro- yección lateral se observa hiperlucencia retros- ternal y la forma de vela de la silueta tímica^11. El neumopericardio produce clínicamente una disminución de intensidad de los tonos cardía- cos, acompañada de compromiso hemodiná- mico en los casos graves. La radiografía de tó- rax muestra una cámara de aire que delimita la silueta cardíaca, separada de la membrana peri- cárdica.
Hipoplasia pulmonar. La hipoplasia pulmonar puede ser primaria o secundaria y unilateral o bilateral. Las formas primarias son menos fre- cuentes. La hipoplasia pulmonar secundaria se asocia sobre todo a oligohidramnios por pér- dida crónica de líquido amniótico o malfor- maciones renales y a hernia diafragmática congénita. O tras causas menos frecuentes in- cluyen masas mediastínicas o abdominales, derrame pleural, ascitis e hidropesía fetal que pueden comprimir y dificultar el desarrollo pulmonar37-40. El diagnóstico clínico se basa en los antecedentes. La radiografía muestra un pulmón pequeño que, si no hay patología aso- ciada, puede estar hiperclaro pero con diafrag- ma a nivel de la 5.ª-6.ª costilla a pesar de utili- zar ventilación mecánica con presiones eleva- das. E l grado de insuficiencia respiratoria estará en relación con la hi- poplasia pulmonar. Pueden asociarse EMH o infección pulmonar si se trata de un RN pretérmino o de una ro- tura prolongada de mem- branas con corioamnionitis. Frecuentemente existe hi- pertensión pulmonar persis- tente neonatal, por la dismi- nución del número de vasos que supone la hipoplasia pulmonar y por las altera- ciones gasométricas, hipoxe- mia, hipercapnia, acidosis, que propician el aumento de resistencia vascular pulmo- nar. Algunos casos de oligo- amnios prolongado, deno- minados “dry lung syndrome” o síndrome del pulmón com- primido 41,42, muestran ini- cialmente signos clínicos y radiológicos similares a una
hipoplasia pulmonar y requieren presiones inspiratorias y FiO 2 muy elevadas para conse- guir un recambio gaseoso adecuado, pero tie- nen una recuperación rápida. Esta rápida me- joría sugiere que no se trata de una hipoplasia pulmonar anatómica.
Hipertensión pulmonar persistente neonatal (HPPN). Se caracteriza por una presión arte- rial pulmonar elevada tras el nacimiento que condiciona un cortocircuito derecha-izquierda a través del conducto arterioso y/o el foramen oval. Aunque pueden existir diversos factores etiológicos (fig. 7), la H PPN se observa sobre todo asociada a otros procesos pulmonares como SAM , sepsis, hipoplasia pulmonar o EMH. Aunque es más frecuente en RN a tér- mino, por la mayor reactividad y desarrollo muscular de las arteriolas pulmonares, puede presentarse también en RN pretérmino^43. La sospecha clínica se basa en la existencia de una patología pulmonar de base con hipoxe- mia grave que no responde al tratamiento. Al- gunos casos idiopáticos, en los que no se ob- serva patología pulmonar significativa en la radiografía, podrían ser debidos a mal alinea- miento de los capilares pulmonares, trata- miento prenatal con antiinflamatorios no es- teroideos u otros factores44,45. El grado de hi- pertensión pulmonar, la localización de los cortocircuitos y el diagnóstico diferencial con una cardiopatía congénita se establecen me- diante ecocardiografía. La existencia de shunt ductal se confirma si existe diferencia entre PaO 2 (> 15 mmH g) o SatO 2 (> 4%) preductal y posductal (fig. 7).
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H ipopla sia pulm ona r
La hipoplasia pulmonar puede ser primaria o secundaria y unilateral o bilateral. Las formas primarias son menos frecuentes. La hipoplasia pulmonar secundaria se asocia sobre todo a oligohidramnios por pérdida crónica de líquido amniótico o malformaciones renales y a hernia diafragmática congénita.
H ipe rt e nsión pulm ona r pe rsist e nt e ne ona t a l (H PPN ) La sospecha clínica se basa en la existencia de una patología pulmonar de base con hipoxemia grave que no responde al tratamiento.
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Sepsis temprana Hipoplasia pulmonar (HDC, oligoamnios) SAM grave EMH “Idiopática” Cardiopatías (DVPA, truncus ) Hiperaflujo pulmonar (fístula auriculoventricular)
Ecocardiografía Hipertensión pulmonar Shunt derecha-izquierda ductus foramen oval Desplazamiento del tabique interventricular a la izquierda
Gradiente PaO 2 > 15mmHg SatO 2 > 4% preductal- posductual
Hipox emia
Acidosis
Hipertensión pulmonar
Shunt derecha-izquierda ductus y/ o foramen oval
↓ Número de vasos ↑ Muscular Hiperaflujo
Etiología Pa togenia Dia gnóstico
Figura 7. Hipertensión pulmonar persistente neonatal.
Diagnóstico diferencial
del distrés respiratorio
neonatal agudo
En la mayor parte de los casos la orientación diagnóstica de un RN con dificultad respirato- ria se establece analizando conjuntamente los datos de anamnesis, del examen físico, de la ra- diografía de tórax y de las pruebas de laborato- rio señalados en la tabla 3. Aunque las entida- des descritas anteriormente son las más fre- cuentes en la patología respiratoria neonatal, el diagnóstico diferencial estará orientado a des- cartar otras posibles causas señaladas en la tabla
- Algunos pacientes pueden presentar cuadros pulmonares asociados. Algunos ejemplos, no excepcionales, de estas situaciones son:
- Neumotórax y neumomediastino. Aunque pueden ser espontáneos o secundarios a manio-
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Dia gnóst ic o dife re nc ia l de l dist ré s re spira t orio ne ona t a l a gudo
En la mayor parte de los casos la orientación diagnóstica de un RN con dificultad respiratoria se establece analizando conjuntamente los datos de anamnesis, del examen físico, de la radiografía de tórax y de las pruebas de laboratorio señalados en la tabla 3.
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Tabla 3. Diagnóstico diferencial más habitual de la enfermedad de membrana hialina (EM H)
EMH Mala adaptación Bronconeumonía-sepsis pulmonar temprana
Edad inicio RN RN RN
FiO 2 máxima Hasta 1,0 0,4-0,6 Hasta 1, (hipoxemia) (grave) (leve) (grave)
Edad FiO 2 máxima 36-48 h 0-6 h Variable (mayor gravedad) (si no recibe surfactante)
Edad gestacional Temprana Temprana Variable (más frecuente)
Estado general Moderado-grave Moderado-leve Muy grave
Alteración hemodinámica Frecuente Rara Shock habitual
Radiografía de tórax Atelectasia difusa, ↑ Volumen pulmonar, Variable broncograma aéreo condensaciones, líquido en cisuras
Aire extraalveolar Frecuente No Raro (casos graves)
Mortalidad Inmaduros No 20-25%
Hemograma, reactantes Inespecífico Inespecífico Sugieren infección
Cultivos Negativos Negativos Positivos
L/ E < 2 > 2 > 2
PG Ausente Ausente (50%) Detectable
RN: recién nacido; L/ E: cociente lecitina/ esfingomielina en aspirado faringeotraqueal; PG: fosfatidilglicerol en aspirado faringeotraqueal.
bras de reanimación tras el nacimiento, son más frecuentes en RN con EMH o SAM grave que requieren asistencia respiratoria.
- H emorragia pulmonar. Puede aparecer en RN con EMH y ductus persistente, infección, asfixia o errores innatos del metabolismo; muchas veces está relacionada con situaciones de insuficiencia cardíaca, hipoxia, ductus persistente en pretérmi- nos y edema pulmonar hemorrágico46-49.
- H ipoplasia pulmonar secundaria a oligohi- dramnios. Puede presentarse simultáneamente con infección pulmonar o EMH.
- H ipertensión pulmonar persistente neonatal. Puede presentarse como un proceso primario (persistencia de circulación fetal), pero más fre- cuentemente se observa en RN con SAM, bron- coneumonía, hipoplasia pulmonar y algunos ca- sos de EMH y en cardiopatías congénitas.
El diagnóstico prenatal de malformaciones, co- mo hernia diafragmática congénita, malforma-
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