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Cesárea Segura Lineamiento Técnico Definición La cesárea es la intervención quirúrgica que tiene como objetivo extraer el producto de la concepción y sus anexos ovulares a través de una laparotomía e incisión de la pared uterina. Tipos de cesárea A. Según antecedentes obstétricos de la paciente. Primera: Es la que se realiza por primera vez. Iterativa: Es la que se practica en una paciente con antecedentes de dos o más cesáreas. Repetida o previa: es cuando existe el antecedente de una cesárea anterior. B. Grado de urgencia Urgente: Es la que se practica para resolver o prevenir una complicación materna o fetal en etapa crítica. Categoría 1. Placenta previa central total, parcial, marginal o inserción baja con hemorragia obstétrica, bradicardia fetal, desaceleraciones tardías, periodo expulsivo prolongado, placenta previa sangrante, desprendimiento prematuro placenta normoinserta moderada y severa, prolapso de cordón umbilical o de cualquier extremidad del feto, preeclampsia severa refractaria a compensación, eclampsia, síndrome de HELLP, ruptura uterina, perimortem por accidente vascular cerebral, infarto al miocardio o ya fallecidas dentro de los primeros cinco minutos. Categoría 2. Taquicardia fetal persistente, compromiso de histerorrafia, iterativa en trabajo de parto, presentación pélvica en trabajo de parto con más cuatro cm, situación anómala con trabajo de parto, cirugías uterinas previas con trabajo de parto, parto pretérmino refractario a tratamiento de 27 a 34 semanas. Categoría 3. Presentación pélvica con pródromos, prueba de trabajo de parto negativa, cesárea previa por desproporción cefalopélvica. Categoría 4. Situación transversa con trabajo de parto, antecedentes de cirugía uterina, cardiopatía clases III y IV, compensada con trabajo de parto, con lesiones externas que generen distocia de partes blandas, infección por vih, infección activa por herpes tipo 2, ruptura prematura de membranas con cérvix desfavorable, oligohidramnios, restricción en el crecimiento intrauterino.
C. Tipo de histerotomía a) Corporal o clásica. b) Segmento corporal (Tipo Beck). c) Segmento arciforme (Tipo Kerr). d) Transversa por avulsión (MisgavLadach) Corporal o clásica: La incisión se realiza en el cuerpo uterino. Sus indicaciones más frecuentes son: feto en situación transversa con dorso inferior, embarazo pretérmino, embarazo múltiple, histerorrafia corporal previa, procesos adherenciales o varicosos importantes en el segmento inferior, placenta previa en cara anterior, cesárea post mórtem, cuando después de la cesárea se realizará una histerectomía y cáncer cervicouterino invasor. Sus desventajas son: apertura y cierre más difícil, mayor hemorragia, adherencias más frecuentes, histerorrafia menos resistente que puede hacerse dehiscente durante un nuevo embarazo. Segmento - corporal: La incisión se realiza sobre el segmento y parte del cuerpo uterino. Sus principales indicaciones son: embarazo pretérmino, embarazo gemelar, situación fetal transversa con dorso inferior, presentación pélvica, placenta previa en la cara anterior del útero, anillo de retracción e histerorrafias corporales previas. Las desventajas de esta técnica son similares a las observadas con la técnica corporal. Segmento- arciforme o transversal (tipo Kerr): Es la técnica quirúrgica más usada por sus múltiples ventajas. La incisión transversal del segmento inferior tiene la ventaja de producir menos hemorragia, permitir una fácil apertura y cierre de la pared uterina, formación de cicatriz uterina muy resistente con poca probabilidad de dehiscencia y ruptura en embarazos subsecuentes y pocas adherencias postoperatorias. Su principal desventaja es el riesgo de lesión a vasos uterinos. Transversa por avulsión (Misgav Ladach o Stark): Disminuye el tiempo de la intervención, la pérdida sanguínea durante la cirugía, la fiebre y el dolor postoperatorio y la duración promedio de la estancia intrahospitalaria.
Estrechez pélvica Pelvis asimétrica o deformada Tumores óseos de la pelvis Distocia de partes blandas: Malformaciones congénitas Tumores del cuerpo o segmento uterino, cérvix, vagina y vulva que obstruyen el conducto del parto Cirugía previa del segmento y/o cuerpo uterino, dos o más cesáreas previas Cirugía previa del cérvix, vagina y vulva que interfiere con el progreso adecuado del trabajo del parto Distocia de la contracción P Hemorragia (placenta previa o desprendimiento prematuro de la placenta normoinserta) Patología materna incluyendo preeclampsia/eclampsia diabetes mellitus nefropatías, cardiopatías, hipertensión arterial, Causas fetales: Sufrimiento fetal Macrosomía fetal que condiciona desproporción cefalopélvica Restricción en el crecimiento intrauterino Oligohidramnios severo Alteraciones de la situación, presentación o actitud fetal Prolapso de cordón umbilical o alguna extremidad del feto Malformaciones fetales incompatibles con el parto (hidrocefalia y otras alteraciones del tubo neural, defectos de pared abdominal) Embarazo prolongado con contraindicación para parto vaginal Cesárea post mórtem Causas mixtas: Síndrome de desproporción cefalopélvica Preeclampsia severa/eclampsia Embarazos múltiples Infección Intramniótica Isoinmunización materno-fetal Mujeres con infección por el VIH/SIDA Contraindicaciones absolutas para permitir el parto vaginal: Desproporción céfalo pélvica confirmada Bradicardia fetal
Parto pélvico Embarazos gemelares Cesárea previa corporal, segmento corporal o cirugías uterinas previas Situación fetal anómala (transversa, S. oblicua) Prolapso de cordón o de alguna extremidad del feto. Placenta previa / Acretismo placentario Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta Malformaciones fetales (hidrocefalia, otras) Mujeres portadoras de vih Beneficio de la cesárea electiva en pacientes con vih La trasmisión madre-hijo es responsable de más del 90% de las infecciones por vih en el recién nacido, en promedio el virus se detecta hasta después de las dos primeras semanas de vida y casi en todos los casos un mes después del nacimiento. La prevención fundamental de la transmisión madre-hijo del VIH debe ser desde la valoración pre gestacional. En la etapa gestacional, la aplicación de las pruebas diagnósticas desde el primer trimestre de la gestación, permitirán detectar oportunamente las mujeres portadoras del VIH e implementar los algoritmos de prevención de la transmisión, entre ellos el ofrecer tratamiento con antirretrovirales desde esta etapa del embarazo. Diversos estudios clínicos han demostrado el beneficio de la cesárea electiva para reducir hasta en 50% los riesgos de transmisión madre–hijo de la infección por el vih en aquellas mujeres que no recibieron un tratamiento ARV adecuado. (La cesárea deberá programarse entre las 38 a 39 semanas). Sin embargo, en las mujeres que reciben tratamiento antirretroviral triple , se han encontrado niveles de carga viral transmisión menores de 1.2 % cuando la es indetectable o menor a 1000 copias Cesárea de primera vez En todas las pacientes embarazadas, que no tengan ninguna contraindicación materna o fetal, se deberá utilizar la prueba de trabajo de parto, con la finalidad de evitar realizar una cesárea. Prueba de trabajo de parto Es el procedimiento obstétrico a que se somete una paciente en trabajo de parto con relación céfalo-pélvica normal, límite y mediante su vigilancia y conducción, sin riesgo materno, tiene por objeto conseguir la evolución del trabajo de parto, venciendo obstáculos previstos y presumiblemente franqueables. Toda prueba de trabajo de parto debe apegarse estrictamente a los requisitos para su inicio, la metodología para su ejecución y la decisión oportuna del momento de su terminación. En algunas instituciones la prueba de trabajo de parto se realiza en mujeres con cesárea previa. Las embarazadas candidatas a prueba de trabajo de parto con o sin cesárea anterior, deben tener carta de consentimiento bajo información y firmada por la paciente, el personal médico tratante y dos personas como testigos. En este consentimiento debe informarse de los riesgos o posibles complicaciones como: infecciones urinarias, uterinas, pélvicas, abdominales, de la herida. Lesiones de órganos vecinos como la vejiga, intestino delgado o grueso,
Cesárea previa La práctica del parto vaginal en casos seleccionados de pacientes con cesárea previa es cada vez más frecuente. El propósito de esta conducta es evitar los posibles riesgos a la operación cesárea, sin embargo el concepto clásico de "una vez cesárea; siempre cesárea ha prevalecido en el ámbito médico, por lo que esta condición representa una de las principales indicaciones de esta operación. De acuerdo con estudios de investigación recientes, la estrategia de permitir un parto vaginal a pacientes con cesárea previa bajo condiciones controladas, logra un incremento en los nacimientos por vía vaginal sin complicaciones. Se decidirá permitir un parto vaginal en mujeres con cesárea previa, únicamente en unidades de segundo o tercer nivel de atención, con personal capacitado para resolver cualquier complicación que pudiera presentarse. Antibiótico-terapia en la Operación Cesárea Como en otras intervenciones quirúrgicas, la realización de la operación cesárea conlleva riesgo de infección; la frecuencia y severidad de las infecciones dependen de las condiciones en las que se realiza. A continuación se enlistan los factores de riesgo de acuerdo a la evidencia actual. Trabajo de parto prolongado Múltiples tactos vaginales Ruptura prematura de membranas de más de 12 horas Cesárea de urgencia Dificultad en la técnica quirúrgica Anemia severa ( Hb menor de 9 mg /dl) Líquido amniótico meconial Diabetes Mellitus y DMG Antecedentes de amniocentesis o instrumentaciones La medicina basada en la evidencia demuestra que la utilización de antibióticos de manera profiláctica, 60 minutos antes de realizar la cesárea reducen el riesgo de infección. Los antibióticos profilácticos recomendados son: Criterios: a) Parto < 37 semanas de gestación b) Trabajo de parto con más de 12 horas de RPM c) Fiebre durante el trabajo de parto y parto. Penicilina G 5 millones UI, IV inicial y seguida de 2.5 M UI cada cuatro horas Cefalosporina de 1ª generación (Cefazolina) IV. 1 gr cada ocho horas Amoxicilina 2 gr IV inicial, seguido de 1 gr cada seis horas IV P Ampicilina 2 grs IV, inicial , seguida 1 gr cada seis horas IV Cefalosporinas de segunda generación IV. 1 gr cada ocho horas Clindamicina 900 mg cada ocho horas IV Eritromicina 500 mg cada seis horas
En las pacientes con presencia de factores de riesgo, la antibioticoterapia se mantendrá por vía endovenosa hasta el parto o durante 72 horas, y se completará el esquema según la evolución de la paciente, si ésta es desfavorable, se deberá descartar la presencia de algún foco séptico mediante estudios de gabinete, valorando la posibilidad de una laparotomía exploradora e histerectomía obstétrica en caso de pelviperitonitis. Las pacientes con factores de riesgo para infección puerperal deberán permanecer internadas por 72 horas, vigilando signos vitales, síntomas, herida quirúrgica, loquios, miembros inferiores, micción, presencia de evacuación intestinal, y antes del egreso hospitalario deberá tener biometría hemática completa dentro de los límites normales. Requerimientos preoperatorios La orientación y consejería en salud reproductiva se deberá iniciar desde la etapa prenatal, haciendo especial énfasis en la prolongación del periodo intergenésico y promoviendo la lactancia materna y el alojamiento conjunto. Estas acciones deberán reforzarse al ingreso de la paciente y durante su estancia en la sala de labor. Antes de la operación cesárea deberán cubrirse los siguientes requisitos preoperatorios: Historia clínica perinatal completa con partograma debidamente llenado, signos vitales incluyendo exámenes de laboratorio y de gabinete. Se informará a la paciente y a sus familiares el motivo de la operación cesárea, así como los riesgos para ella y el recién nacido, haciendo mención de las posibles complicaciones quirúrgicas y posquirúrgicas. La paciente debe firmar la autorización de la operación cesárea en la hoja quirúrgica y en la nota preoperatoria del expediente clínico, en la que se fundamente la indicación de la operación cesárea; se dejará constancia de haber solicitado una segunda opinión, firmada por los gineco-obstetras responsables. En caso de que la paciente opte por un método anticonceptivo transcesárea o poscesárea se recomendarán aquellos que no interfieran con la lactancia materna (dispositivo intrauterino medicado con cobre, oclusión tubaria bilateral o anticonceptivos hormonales que sólo contienen progestina) y se deberá contar con el consentimiento informado y firmado de la mujer en el formato institucional específico de acuerdo a la Norma Oficial Mexicana de los Servicios de Planificación Familiar. nom 005-SSA2- Modificada en 2004. Cuidados preoperatorios y posoperatorios Los cuidados preoperatorios incluyen: Valoración preanestésica, el anestesiólogo deberá anotar el estado de la paciente, signos vitales, signos y síntomas, medicación preanestésica, tipo y riesgo de anestesia, registro y análisis de estudios de laboratorio. Ayuno preoperatorio de ocho horas o más (cuando el caso lo permita) Rasurado suprapúbico y aseo completo, con especial énfasis en la vulva y el perineo. Colocación de sonda vesical. Disponibilidad de sangre segura y compatible.
