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Manejo de la infección COVID-
Manejo de la insuficiencia respiratoria y el Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo
(SDRA)
Con respecto a la de los datos obtenidos en China, el 3,4% de los pacientes infectados presentaron un síndrome de distrés respiratorio agudo. Estos datos conducen a que es muy importante aplicar una estrategia terapéutica para el manejo de la insuficiencia respiratoria aguda secundaria a la infección por COVID-19. Siendo esencial para el manejo de la IRA en estos pacientes la monitorización. Deberían ser ubicados en habitación individual, idealmente con presión negativa, conllevando a un control centralizado de la monitorización (pulsioximetría, frecuencia respiratoria).
Se puede utilizar la estrategia terapéutica respiratoria propuesta por Scala and Heunk utilizados convencionalmente en procesos que ocasionan IRA. Es una estrategia terapéutica de escalada basada en la aplicación de una amplia gama de intervenciones ventilatorias y no ventilatorias, siendo la razón fundamental para aplicar estos soportes ganar tiempo para que la terapia etiológica revierta la causa de la descompensación aguda del sistema respiratorio mientras se minimiza los posibles efectos de lesión pulmonar de las intervenciones terapéuticas, como la lesión pulmonar inducida por el ventilador.
- En la base de la pirámide terapéutica tendríamos a la oxigenoterapia convencional (aportando oxígeno a diferentes concentraciones).
- El segundo escalón es la terapia de alto flujo mediante cánulas nasales (TAFCN). Emplea una mezcla de gas a flujos altos (hasta 60 lpm) con proporciones variables (FiO2) de aire y oxígeno administrados a través de una cánula nasal. Este gas administrado debe estar caliente y humidificado al 100%. Así se aporta una FiO2 constante, con reducción del espacio muerto y mayor reclutamiento alveolar. No se recomienda en los casos con hipercapnia, inestabilidad hemodinámica y fallo multiorgánico.
- El siguiente escalón es la ventilación mecánica no invasiva (VMNI). Se usa en ventilación espontánea sin necesidad de sedación.
- El siguiente escalón estaría la ventilación mecánica invasiva (VMI). Se suele emplear una ventilación en modo controlado y con intubación traqueal.
- El último escalón sería la membrana de oxigenación extracorpórea (ECMO). Consiste en introducir una cánula específica en un gran vaso sanguíneo conectando a una membrana que oxigena la sangre y elimina el dióxido de carbono al mismo tiempo que una bomba impulsa la sangre en el circuito sanguíneo.
Tanto las cánulas de O2 a alto flujo como la VMNI deben reservarse para pacientes muy concretos. La VMNI no debe en ningún caso retrasar la indicación de intubación, ya que tal y como se ha observado en los pacientes con MERS, el fallo de tratamiento es elevado. Deben monitorizarse
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estrechamente tanto los pacientes con VMNI como con cánulas de alto flujo y preparar el entorno para una posible intubación.
Figura 1. Escala terapéutica en el tratamiento de la IRA propuesta por Scala and Heunk
Los criterios para iniciar el soporte respiratorio, en la IRA secundaria a COVID-19 propuestos:
● Criterios clínicos:
○ Disnea moderada-grave con signos de trabajo respiratorio y uso de musculatura accesoria o movimiento abdominal paradójico.
○ Taquipnea mayor de 30 rpm.
● Criterios gasométricos:
○ PaO2/FiO2<200 (o la necesidad de administrar una FiO2 superior a 0,4 para conseguir una SpO2 de al menos 92%).
○ Fallo ventilatorio agudo (pH< 7,35 con PaCO2>45 mm Hg).
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● Con el empleo de aerosolterapia se recomiendan de elección los nebulizadores de malla vibrante con adaptación al codo de la interfase. Como segunda opción, se puede utilizar el nebulizador de malla vibrante con una pieza en T al circuito de la VMNI. Los nebulizadores tipo Jet se desaconsejan al originar al originar mayores turbulencias y partículas de mayor tamaño que generan mayor dispersión de partículas, como comentamos con anterioridad.
● Si utilizamos TAFCN lo ideal es utilizar cartuchos presurizados con cámara espaciadora, pipeta con nebulizador tipo malla vibrante o un dispositivo de malla acoplado a la rama seca de la cámara reservorio de agua.
- Papel limitado de los glucocorticoides:
La Organización mundial da la Salud (OMS) y los centros para el control y la prevención de la enfermedad (CDC), recomiendan que los glucocorticoides no se usen en pacientes con neumonía por COVID-19 a menos que haya otras indicaciones como exacerbación de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, SDRA, shock séptico, encefalitis, y cuando exista un broncoespasmo franco con sibilancias. Los glucocorticoides se han asociado con un mayor riesgo de mortalidad en pacientes con influenza y un aclaramiento viral tardío en pacientes con infección por coronavirus del síndrome respiratorio del Medio Oriente (MERS-CoV). Aunque se utilizaron ampliamente en el tratamiento del síndrome respiratorio agudo severo (SRAS), no hubo pruebas sólidas de beneficio, y hubo pruebas persuasivas de daños adversos a corto y largo plazo.
No obstante, un estudio ha demostrado en pacientes con SDRA la metil prednisolona en bolos ha demostrado mejorar la supervivencia. Aunque no existen datos definitivos sobre ello, se está incorporando como tratamiento en estos casos.
- Tratamiento del shock
Si persiste una presión arterial media igual o inferior a 65 mmHg a pesar de la administración de líquidos deben administrarse vasopresores. Si persiste shock más de 24 horas debe valorarse la administración de hidrocortisona para el tratamiento de una posible insuficiencia suprarenal asociada.
- Tratamiento antibiótico
Los antibióticos no están recomendados de entrada, aunque en función de la clínica, la analítica o los resultados microbiológicos podrían estar indicados, especialmente en casos en investigación graves en los que no se pueda descartar otra etiología, sepsis asociada o sospecha de sobreinfección bacteriana (de acuerdo con las guías de cada hospital y mapa de resistencia antibiótica).
En neumonía bacteriana utilizar tratamiento antibiótico empírico según las recomendaciones para adultos. En tratamiento ambulatorio como primera opción amoxicilina o amoxicilina clavulánico (si EPOC o asma) + azitromicina o claritromicina o levofloxacino o moxifloxacino en monoterapia y como alternativa cefditoreno + azitromicina o claritromicina. En paciente hospitalizado ceftriaxona o cefotaxima + azitromicina o claritromicina o levofloxacino o moxifloxacino en monoterapia, como alternativa ceftarolina + azitromicina o claritromicina. En unidad de cuidados intensivos Ceftriaxona,
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cefotaxima o ceftarolina + azitromicina o claritromicina o la combinación Ceftriaxona, Cefotaxima o Ceftarolina + levofloxacino o moxifloxacino.
TRATAMIENTO ESPECÍFICO CONTRA EL VIRUS
A) Tratamiento antiviral específico
Existen varios ensayos clínicos en marcha con antivirales, pero aún sin resultados.
- Oseltamivir : los inhibidores de la neuraminidasa se han utilizado en casos de MERS-CoV y ha sido inicialmente empleado en la epidemia de COVID-19 en China, se desconoce de manera clara su eficacia y posiblemente se utilizó para el tratamiento de la coinfección con gripe. En el momento actual no está recomendado, salvo en coinfección con gripe.
En pacientes con infección por el COVID-19 confirmada, con infección leve, radiografía de tórax normal y sin comorbilidades no se aconseja el tratamiento antiviral, pero según las recomendaciones del ministerio de sanidad se debe considerar el uso de estos fármacos en pacientes con comorbilidades (EPOC, enfermedad cardiovascular, diabetes, cáncer, hepatopatía crónica, inmunosupresión), edad > 60 años o neumonía no grave (CURB65<2 y Saturación de O2> 90%) y se deben utilizar para en pacientes adultos con infección confirmada con neumonía grave.
Los fármacos antivirales para tratamiento de los pacientes adultos con infección por el COVID utilizados hasta ahora:
● Lopinavir/ritonavir. ● Lopinavir/ritonavir + Interferón-β1b subcutáneo. ● Lopinavir/r + Interferón-α2b nebulizado en habitación con presión negativa si hay disponibilidad. ● Remdesivir.
- Lopinavir/ritonavir : Previa firma del consentimiento informado por el paciente.
● Los preparados comerciales son: ○ Kaletra: comprimidos recubiertos 200/50 mg, 100/25 mg. ○ Kaletra solución oral: 80 mg/20 mg/mL. ○ Lopinair/ritonavir accord: comprimidos recubiertos con película 200 mg/50 mg. ● Dosis de 400 mg/100 mg (2 cápsula 200 mg/50 mg o 5 mL de la solución) dos veces al día vía oral. La duración será individualizada, pudiendo utilizarse de guía para la retirada la desaparición de la fiebre, y la duración máxima será de 14 días. ● Efectos adversos: Frecuentes: diarrea, náuseas, vómitos, hipertrigliceridemia e hipercolesterolemia. Infrecuentes: pancreatitis, prolongación del segmento QT del electrocardiograma. ● Interacciones/precauciones: Ambos principios activos son inhibidores de la isoforma CYP3A del P45.
- Interferón β1b (IFN-β1b ): También previa firma del consentimiento informado por el paciente.
● Preparados comerciales: ○ Betaferon: solución inyectable 250 mcg/mL.
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Además, puede interferir en un paso del ciclo de replicación del virus. Y finalmente, en la enfermedad COVID-19, este fármaco podría actuar indirectamente reduciendo la producción de citocinas proinflamatorias y / o activando CD8+ anti-SARS-CoV-2 Células T.
Por tanto, en ausencia de una terapia eficiente conocida y debido a la situación de una emergencia de salud pública, tiene sentido investigar el posible efecto de la cloroquina/hidroxicloroquina contra el SARS-CoV-2 ya que esta molécula se describió previamente como un potente inhibidor de la mayoría de coronavirus.
Los ensayos preliminares de utilización de cloroquina en el tratamiento de COVID-19 en China han sido alentadores, lo que ha llevado a varios ensayos nuevos.
● Dosis: ○ Día 1: Hidroxicloroquina sulfato 400 mg (dos comprimidos) cada 12h; ○ Días 2º-5º: Hidroxicloroquina sulfato 200 mg (un comprimido) cada 12h desde el 2º al 5ºdía. ○ La duración sería 5 días.
C) Inmunosupresores.
- Tocilizumab (TZC) :
Es un agente inmunosupresor, inhibidor de la IL-6, autorizado para el tratamiento de la artritis reumatoide y el síndrome de liberación de citosinas asociado al tratamiento con CART. El 3 de marzo de 2020, se incluyó en el séptimo plan actualizado de diagnóstico y tratamiento para SARS-CoV-2 emitido por la Comisión Nacional de Salud de China para pacientes con COVID- grave y niveles elevados de citocinas. Aún no ha recibido la aprobación de la autoridad sanitaria para esta indicación en ningún país, y en la actualidad, no existe evidencia clínica sólida con respecto a la seguridad y la eficacia de TCZ en el tratamiento de SARS-CoV-2.
Hay 3 estudios llevados a cabo por investigadores en China que se han iniciado para explorar la eficacia y seguridad de este fármaco para el tratamiento de pacientes con neumonía por el nuevo coronavirus (SARS-CoV-2). El ensayo más grande (N = 188) se inició tras observar los resultados de 21 pacientes con neumonía grave o crítica que fueron tratados con TCZ más medicación estándar.
Los criterios propuestos para tratar con tocilizumab son:
● Neumonía intersticial con insuficiencia respiratoria grave (score = 2); ● Empeoramiento rápido respiratorio que necesita ventilación no invasiva o invasiva (score ≥ 3 en la escala COVID respiratory severity scale); ● Presencia de fallo orgánico extrapulmonar (principalmente Shock o score ≥ 3 en la escala SOFA); ● Criterios de Respuesta Inflamatoria Sistémica grave. En adultos: niveles elevados de IL- (>40 pg/ml) (como alternativa elevados niveles de dímero-D (> 1500 ng/ml) o dímero-D en progresivo aumento.
No se recomienda el uso de tocilizumab en caso de:
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● Valores de AST/ALT superiores a 5 veces el límite superior de la normalidad; ● Neutrófilos < 500 células/mmc; ● Plaquetas < 50.000 células/mmc; ● Sepsis documentada por otros patógenos que no sean SARS-CoV-2; ● Presencia de comorbilidad que puede llevar según juicio clínico a mal pronóstico; ● Diverticulitis complicada o perforación intestinal; ● Infección cutánea en curso (por ejemplo, piodermitis no controlada con tratamiento antibiótico); ● Terapia inmunosupresora anti-rechazo.
Aunque existe tanto una presentación subcutánea, para el tratamiento de la infección por SARS-CoV-2 se reserva la presentación en perfusión (ROACTEMRA® 20 mg/ml concentrado para solución para perfusión) y su uso se deberá solicitar a través de la aplicación de Gestión de Medicamentos en Situaciones Especiales:
● Dosis: Administración a dosis fijas de acuerdo al siguiente esquema de tratamiento: ○ Pacientes con peso ≥ 75 kg: una dosis inicial de 600 mg ○ Pacientes con peso < 75 kg: una dosis única de 400 mg
- Sarilumab
Igualmente es un agente inmunosupresor, inhibidor de la IL-6, autorizado para el tratamiento de la artritis reumatoide activa de moderada a grave en pacientes adultos que no han respondido adecuadamente, o que son intolerantes a uno o más fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad. Las presentaciones disponibles son:
● Kevzara 150 mg solución inyectable en pluma precargada. ● Kevzara 200 mg solución inyectable en jeringa precargada. ● Kevzara 200 mg solución inyectable en pluma precargada.
En estos momentos no hay datos del uso de Sarilumab en pacientes con infección respiratoria por SARS-CoV-2. En base a que el aumento de citoquinas pro-inflamatorias se ha asociado con la gravedad y la mortalidad de la neumonía por otros coronavirus (MERS y SARS), se está explorando su uso. Es inminente el inicio de ensayos clínicos en España.
Para asegurar el suministro del medicamento para las indicaciones en las está autorizado, la AEMPS igual que con el tocilizumab hará una distribución controlada de en todas sus presentaciones a través de la aplicación de Gestión de Medicamentos en Situaciones Especiales.
● Dosis Adultos: 200 o 400 mg IV en una única infusión. ● Efectos adversos: Las infecciones graves más frecuentemente observadas incluyen la neumonía y la celulitis. Se han notificado casos de infección oportunista. Las reacciones adversas más frecuentes en estudios clínicos fueron neutropenia, ALT elevada, eritema en el lugar de la inyección, infecciones del tracto respiratorio superior e infecciones del tracto urinario.
D) Otros Tratamientos en investigación para los cuales no existe ningún tipo de evidencia por el momento
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inmune. Timosina α1 es un agente estimulante de la respuesta inmune. En el momento actual hay dos ensayos clínicos en marcha en dos centros en Wuhan. ● REGN3048 and REGN 3051 (Regeneron). Es una combinación de dos anticuerpos monoclonales dirigidos contra la proteína espicular de superficie presente en los coronavirus que se encuentra en fase de investigación frente al síndrome respiratorio de Oriente Medio causado por el virus MERS-CoV. No se dispone de datos en este momento que avalen su uso frente a SARS-CoV-2, ni hay constancia de que haya ensayos en marcha. ● Suero de enfermos convalecientes : como en el caso del ébola, el suero de las personas que han sobrevivido al COVID-19 puede resultar de utilidad para tratar a los nuevos infectados. El centro de inmunología de la Facultad de Medicina Johns Hopkins, en Baltimore, ha publicado un estudio donde parece ser que estos anticuerpos tienen la capacidad de unirse y neutralizar el SARS-CoV-2.
Fdo. Dra. Rocío Jimeno Galván
Coordinadora del Grupo de Infecciones de Neumosur.
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