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MEDICINA LEGALE, prof. Bacci 11 Ottobre 2011 ABUSIVISMO L‟abusivismo è l‟esercizio di una professione in assenza delle condizioni legali necessarie. Dal momento che in Italia non esiste un corpus normativo che regoli espressamente la professione medico-chirurgica, determinandone i limiti e i presupposti di liceità, ne deriva che eventuali inottemperanze professionali siano esaminate e punite secondo la normativa valida per chiunque. I presupposti di liceità alla professione medica sono rappresentati da:
- Possesso di un diploma di laurea
- Possesso di un diploma di abilitazione ( Art.33 della Costituzione “ E` prescritto un esame di Stato per l'ammissione ai vari ordini e gradi di scuole o per la conclusione di essi e per l'abilitazione all'esercizio professionale.”)
- Iscrizione all‟albo professionale ( Art. 2229 CC “La legge determina le professioni intellettuali per l'esercizio delle quali è necessaria l'iscrizione in appositi albi o elenchi.”) Colui che, non trovandosi in queste condizioni, eserciti ugualmente la professione medico-chirurgica, commette un reato ai sensi dell‟ Art. 348 CP “Abusivo esercizio di una professione”: “ Chiunque abusivamente esercita una professione, per la quale è richiesta una speciale abilitazione dello Stato, è punito con la reclusione fino a sei mesi o con la multa da euro 103 a euro 516.”. Altri articoli che riguardano l‟abusivismo sono: Art. 498 CP “Usurpazione di titoli” Art. 50 CPP “Il reato di esercizio abusivo è perseguibile d’ufficio” Art. 67 CD “Abusivismo e prestanomismo”: “ E' vietato al medico collaborare a qualsiasi titolo o di favorire, anche fungendo da prestanome, chi eserciti abusivamente la professione. Il medico che nell'esercizio professionale venga a conoscenza di prestazioni mediche o odontoiatriche effettuate da non abilitati alla professione o di casi di favoreggiamento dell’abusivismo, è obbligato a farne denuncia all’Ordine territorialmente competente” Albo o Ordine professionale (DL 233 del 13/09/1946) Tiene l‟elenco degli iscritti Vigila sul decoro e l‟autonomia della professione Esercita il potere disciplinare Promuove l‟aggiornamento Si interpone nelle controversie Coopera con i poteri dello stato contro l‟abusivismo. Sanzioni disciplinari In ambito disciplinare, la responsabilità medica è valutata con riferimento alla norma nazionale e al CD. L‟ Art. 2 CD recita: “ L'inosservanza dei precetti, degli obblighi e dei divieti fissati dal presente Codice di Deontologia Medica e ogni azione od omissione, comunque disdicevoli al decoro o al corretto esercizio della professione, sono punibili dalle Commissioni disciplinari con le sanzioni previste dalla legge. Le sanzioni, nell’ambito della giurisdizione disciplinare, devono essere adeguate alla gravità degli atti. Il medico deve denunciare all’Ordine ogni iniziativa tendente ad imporgli comportamenti non conformi alla deontologia professionale, da qualunque parte essa provenga.” Il provvedimento ha origine da una segnalazione da parte di un pz o di un collega, in cui si mette in luce un comportamento disdicevole l‟Ordine richiede un colloquio con il medico il Consiglio Disciplinare discute il caso in presenza del medico ed eventualmente un suo difensore decisione scritta e comunicata possibilità di ricorso alla Federazione Nazionale ed eventualmente alla Cassazione. Le sanzioni disciplinari sono: **1. Avvertimento (diffida)
- Censura:** dichiarazione scritta di biasimo 3. Sospensione da 1 a 6 mesi: durante questo periodo il medico non è più iscritto all‟albo e quindi, se esercita la professione, commette reato di abusivismo. Questo provvedimento viene in genere messo in atto per punire i delitti colposi. 4. Radiazione: provvedimento per delitti dolosi, cioè commessi con volontà (il reato di esercizio abusivo è indubbiamente doloso). Prevede una condanna a 3 anni di reclusione con possibilità di reiscrizione dopo 5 anni (in caso di condanna penale, dopo che sia avvenuta la riabilitazione). Altre attività vietate al medico Esercizio di farmacia (Art. 120 T.U.LL.SS.) Comparaggio (Art. 170 T.U.LL.SS.): prescrivere farmaci dietro vantaggio personale (viaggio, soldi…). Il problema non è che vengono prescritti farmaci inefficaci! I farmaci sono efficaci, ma spesso costosi e ingiustificati. Dicotomia: indirizzare il pz verso un'altra figura sanitaria con la quale è stabilito un accordo (es. ricompensa in denaro) Prestanomismo (Art. 67 CD)
14 Ottobre 2011 DEONTOLOGIA MEDICA CODICE DEONTOLOGICO Il Codice di Deontologia Medica contiene una serie di indicazioni di comportamento che il Medico dovrebbe assumere per non incorrere in errori e inefficacia della sua azione professionale. Gli articoli del CD forniscono i presupposti essenziali cui deve ispirarsi la professione medica (chi opera in conformità del Codice, adotta un comportamento corretto). I princìpi del CD si ispirano al Giuramento di Ippocrate (obbiettivi: perseguire come scopo esclusivo la difesa della vita; prestare la propria opera con diligenza, perizia e prudenza..), ma ad essi sono stati aggiunti degli elementi innovativi nella versione del 2006.
- Valorizzare la funzione pubblica e sociale: il medico deve collaborare alla promozione della salute in senso ampio, benessere psicofisico e sociale (secondo la definizione dell‟OMS);
- Segreto professionale: obbligo alla segretezza documentale (legge sulla privacy);
- Importanza dell'aggiornamento: orientare la condotta tecnica su una via indicata da linee guida e protocolli per giustificare anche ciò che si fa nell'iter diagnostico terapeutico;
- Autonomia della professione sanitaria, che si stacca da certi indirizzi, col dovere però di motivare condotte diverse da quelle consolidate in certi settori;
- Consenso: il rapporto medico/paziente dovrebbe essere tale da raggiungere l'alleanza terapeutica (progetto condiviso di cura e diagnosi, di assistenza);
- Rispetto delle volontà con richiamo alle manifestazioni anticipate (direttive) di trattamento; SEGRETO PROFESSIONALE Il vincolo al SP è stabilito sia dal CD (Art.10) che dal CP (Art.622); il segreto, quindi, ha una doppia via di tutela. Art.10 CD: “Il medico deve mantenere il segreto su tutto ciò che gli è confidato o di cui venga a conoscenza nell’esercizio della professione. La morte del paziente non esime il medico dall’obbligo del segreto. Il medico deve informare i suoi collaboratori dell’obbligo del segreto professionale. L’inosservanza del segreto medico costituisce mancanza grave quando possa derivarne profitto proprio o altrui ovvero nocumento della persona assistita o di altri. […] La cancellazione dall'albo non esime moralmente il medico dagli obblighi del presente articolo.” Art. 622 CP : “ Chiunque, avendo notizia, per ragione del proprio stato o ufficio, o della propria professione o arte, di un segreto, lo rivela, senza giusta causa, ovvero lo impiega a proprio o altrui profitto, è punito, se dal fatto può derivare nocumento, con la reclusione fino ad un anno o con la multa da 30 a 516 euro”. Definizione di “ segreto ”: Il segreto medico è costituito dal complesso dei fatti e delle circostanze, non solo di indole tecnica, di cui il sanitario venga a conoscenza a motivo della sua attività professionale o scientifica. Il segreto è ciò che una persona ha interesse a non rivelare; è difficile una connotazione precisa! Dopo la legge sulla privacy alcuni lo hanno sovrapposto al concetto di “ dato sensibile” , ma in realità tale concetto è un po' più ampio. Esempi di dato sensibile: il credo politico, l‟orientamento religioso e sessuale; sono nozioni che alcuni vogliono tenere segrete, ma altri invece manifestano espressamente (il voto è segreto, ma il credo politico è spesso noto). Il segreto è qualcosa che il paziente potrebbe voler tenere riservato anche se, apparentemente, la notizia non sia rilevante: tali informazioni possono attenere per esempio anche allo stato patrimoniale del soggetto. Il reato (la condotta criminosa) si realizza in caso di: Rivelazione ingiustificata a terzi Utilizzo dell‟informazione a proprio favore (es: io so che Tizio ha problemi economici, allora dico a Caio di fargli un'offerta a ribasso per comprare la casa. Il segreto viene violato anche attraverso frasi che alludono alla situazione patrimoniale di Tizio, del tipo “Guarda che sta messo proprio male!”); In entrambi i casi, da tale rivelazione deve derivare un nocumento alla persona titolare di quel segreto, perché se non implica conseguenze negative allora il reato non si perfeziona, e proprio per questo il delitto è punibile a querela della persona offesa. Il reato di violazione di SP è collocato dalla legge penale tra i reati contro la libertà individuale. La procedibilità a querela di parte si ha quando, a seguito di una segnalazione, l‟inquirente avvia un‟indagine che altrimenti non avrebbe avviato. Essa si distingue dalla procedibilità d’ufficio che consiste nell‟apertura di un fascicolo come atto dovuto, dopo che l‟inquirente è venuto a conoscenza di un fatto grave ( Art. 326 CP Rivelazione di segreti d’ufficio: vincolo al SP che investe il pubblico ufficiale o l’incaricato di pubblico servizio )
20 ottobre 2011 CONSENSO INFORMATO E POTESTÀ DI CURA DISSENSO ACCANIMENTO DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO Art. 16 CD “ Il medico anche tenendo conto delle volontà del paziente dove espresse, deve astenersi dalla ostinazione in trattamenti diagnostici e terapeutici da cui non si possa fondamentalmente attendere un beneficio per la salute del malato e/o un miglioramento della qualità della vita”; limite: dignità del vivere; per chi ha uno stato di vita sostanzialmente vegetativa, è rispettato questo stato di dignità? Casi molto sensibili; quasi sempre il fine è quello di evitare tale accanimento diagnostico-terapeutico; il problema è decidere quando una terapia diventa accanimento; esiste in tale ambito un acceso dibattito tra due posizioni etiche diverse: Etica della sacralità della vita, di derivazione cattolica, religiosa: si parte dal principio che la vita sia un dono rispetto a cui noi non abbiamo potere di decidere (la vita non ci appartiene) ; secondo questa etica non devono essere fatti interventi che
sono destinati ad abbreviarla ma invece a mantenerla il più a lungo possibile rifiuto della eutanasia.
Es. 1: Antidolorifici Paolo VI° e Pio XII° parteciparono a Congressi di Anestesiologia, affrontando questo argomento; Secondo la loro opinione, se il farmaco è somministrato per alleviare il dolore, aiutare la qualità della vita, il suo uso è legittimo, anche se dall'uso di questi dovesse derivare indirettamente un accorciamento della vita della persona; invece se la finalità della somministrazione è quella di accorciare la vita, questa è illegittima (differenze molto lievi e sottili). Il problema è di definire qual è il confine dell'accanimento. Es. 2 : Nutrizione parenterale Secondo il concetto della sacralità della vita, la NP è una mera procedura di sostentamento che sostituisce la normale alimentazione. Pertanto, la sospensione della NP (ad opera di chi crede, invece, che essa sia una forma di accanimento terapeutico) coincide con il far morire di sete il pz, in quanto nessuno può essere lasciato senza acqua o cibo. c'è stata una proposta di legge che ha detto “in tema di alimentazione non si può decidere”, ma in realtà era la scienza a doversi esprimere sul tema. Per poter dire che il pz è morto di sete, questo deve essere in uno stato in cui si può dimostrare scientificamente che avverte la sete! L‟ alimentazione artificiale è una vera e propria terapia, e come tale può essere consentita o dissentita. Etica della qualità della vita: afferma che l’accanimento terapeutico si realizza quando un trattamento è superfluo e non apporta alcun vantaggio alla qualità della vita o alla cura della malattia; in quel caso il trattamento; quando cioè viene mantenuta una vita che non ha i minimi requisiti per essere considerata tale ovvero per rispettare la dignità di vivere. 20 ottobre 2011 EUTANASIA Art. 17 CD “Il medico anche su richiesta del malato, non deve effettuare né favorire trattamenti finalizzati a provocare la morte”. Sotto il profilo giuridico è omicidio; gli elementi che contraddistinguono l'eutanasia sono tre: Soggettivo: esprime l‟atteggiamento psicologico di chi commette l‟atto eutanasico. Questo atteggiamento dovrebbe essere improntato alla umana pietà, incapacità di tollerare la sofferenza concreta di una persona cara ed essere spinti a porre fine a tale sofferenza anche se ciò significa porre fine alla sua vita. Oggettivo: l‟eutanasia deve essere richiesta esplicitamente. Naturalmente non si può intuire una richiesta come questa (un‟infermiera uccise 20 malati cronici sostituendo la fisiologica con la formalina, ritenendo che quei pz soffrivano troppo: in pratica aveva rilevato, senza alcun diritto, un “consenso implicito”) Esecutivo: eutanasia significa morte “dolce”; un delitto può essere considerato una eutanasia quando le modalità esecutive siano proprie della morte indolore; parliamo della “morte farmacologica” che faccia trasferire il soggetto dalla vita, al sonno e infine alla morte in maniera “dolce” (es: somministrazione di sostanze come i barbiturici); → attiva : il soggetto dà effettivamente attraverso un mezzo, farmacologico, la morte; → passiva : si realizza quando si sospendono supporti che consentano la sopravvivenza del soggetto (sospensione di cure o condizioni che mantengono la vita). Il limite tra l‟eutanasia passiva e l'accanimento terapeutico è un limite sottile e difficile da individuare: non dare un antibiotico a un malato terminale in stato di parziale incoscienza è gravissimo, ma... si tratta di eutanasia passiva o di evitare un accanimento terapeutico? Difficile da dire, sono considerazioni su fattori quali la propria coscienza che condizionano la condotta (impossibile una qualificazione puramente oggettiva); succede comunque che tali condotte siano sanzionate dall‟ autorità giudiziaria, che aprirà una inchiesta, indagine, un fascicolo, incaricando qualcuno di verificare alcuni elementi: morte del soggetto, modalità in cui sia stata data, e poi verificare la condizione del soggetto a cui sia stata data (stato di gravità); si può chiudere un'indagine senza rinvio a giudizio, come sappiamo, ma lì è comunque stato compiuto un atto che ha interrotto la vita di una persona; in ambito di valutazione poi ci sarà la possibilità di applicare dei correttivi quali le circostanze attenuanti (far prevalere le ragioni positive su quelle negative), ma la norma va comunque applicata; allora le ipotesi che possono essere prese in considerazione sono:
. 575 cp “omicidio volontario” . 579 cp “omicidio del consenziente” . 580 cp “istigazione o aiuto al suicidio”: l'eutanasia si configura come un suicidio assistito, cioé si forniscono alla persona gli strumenti perché sia lei stessa a darsi la morte; Si attuano dei dispositivi di miglioramento del giudizio attraverso il prevalere dei fattori attenuanti rispetto agli aggravanti. - Attenuanti: omicido del consenziente - Aggravanti: omicidio di un parente o di soggetto incapace (es: un padre uccise un figlio disabile con arma da fuoco, ma un handicap non è un elemento oggettivo che giustifica l'eutanasia. Questo si configura addirittura come delitto volontario eugenico ). Esistono delle alternative all‟ eutanasia? l'eutanasia vera è richiesta dalla sofferenza provocata da una malattia grave, quindi dovremmo incentivare lo sviluppo della medicina palliativa su piano nazionale. Il suicidio è il risultato di una condizione psico-patologica grave, la cui richiesta deriva spesso da solitudine che si trasforma in disperazione se associata alla sofferenza. ATTIVITÀ CERTIFICATIVA ED INFORMATIVA DEL MEDICO CERTIFICATO MEDICO Requisiti formali: intellegibilità di grafia e senso logico; generalità e qualifica del certificante; data. Il certificato è una scrittura con cui il medico attesta come corrispondente al vero una determinata situazione biologica che viene descritta dal certificato stesso (“certificare”=“confare certo”). In assenza di requisiti formali, la finalità del fare certo viene disattesa. Se estendiamo il significato di “certificazione” a molte attività documentali mediche (cartella clinica), la intellegibilità rappresenta spesso un problema; spesso il medico legale è costretto a leggere centinaia di cartelle e documenti, che si trova di fronte ad un geroglifico che non riesce a decifrare, e questo per il medico è deleterio perché incorre in ipotesi di responsabilità professionale. Il problema dell‟inintelligibilità diviene ancor più grave in caso di ricettazione: si pensi all‟errata interpretazione del nome di un farmaco da parte del farmacista, a cui poi consegue la morte del pz in questi casi viene condannato il medico per aver indotto in errore il farmacista, avendolo portato ad interpretare, anziché a leggere, il nome del farmaco. Per “intellegibilità” si intende non solo la grafia ma anche il lessico; molto spesso i medici di fronte a problemi tecnici importanti, chiedono supporti di altri medici (incarico collegiale). Requisiti sostanziali: veridicità e chiarezza Per “veridicità” si intende “conformità di quanto descritto dal medico con quanto da lui constatato oggettivamente”. Non fare mai certificazioni senza aver visitato la persona che lo riceve e senza conoscerne la finalità (Tizio al telefono chiede al medico un certificato per colica renale, e invece poi esce e va a fare un reato); I certificati si dividono in obbligatori e facoltativi: Obbligatori su richiesta del pz : certificati necessari per dare avvio ad un iter o procedimento amministrativo da cui deriva l‟ottenimento di un diritto da parte dell‟assistito (es. un lavoratore che deve tornare a lavoro, un bambino che deve tornare a scuola dopo un periodo di malattia..). Se il certificato ha un fine legittimo e ciò che si certifica risponde al vero, il medico non dovrebbe mai rifiutarsi. E‟ importante, inoltre, che il medico attesti solo la condizione patologica in relazione al fine del certificato (es. se un pz affetto da epatite C si assenta dal lavoro per l'influenza, il medico deve certificare solo l'influenza e non l‟ epatite C, perché commetterebbe una violazione di segreto professionale e della privacy (si richiede di certificare solo la ragione per cui ci si assenta dal lavoro, e l'epatite C non ha nulla a che vedere con tale finalità). Obbligatori per il medico: certificati che egli deve inoltrare di sua iniziativa e non in relazione alla richiesta di un privato, sulla base di un dovere che la legge pone a carico del sanitario. Facoltativi: Richiesti sulla base di un interessa della persona assistita al fine di essere esibiti ad enti pubblici o privati per documentare lo stato di salute I reati connessi con la certificazione sono i reati di falso ideologico e materiale. Falso ideologico: coincide con la non veridicità, ovvero il non rispetto dei requisiti sostanziali del certificato. E‟ un evento giuridico che il nostro CP prevede per gli atti dei pubblici ufficiali e degli incaricati di pubblico servizio, ma non per le scritture private. La falsità in certificato riguarda la persona che lo redige e non quella che lo riceve e il reato si concretizza indipendentemente dal fatto che esso venga o meno presentato a un‟autorità pubblica o privata. Sono, inoltre, necessarie la coscienza e la volontà di attestate il falso; esulano, quindi, dal contesto del reato di falso ideologico , errori clinici di diagnosi e prognosi che possono nascere dall‟interpretazione errata di fatti clinici. Art.481 CP: “Falsità ideologica in certificati commessa da persone esercenti un servizio di pubblica necessità”. “Chiunque nell'esercizio della professione sanitaria o forense, o di altro servizio di pubblica necessità, attesta falsamente in un certificato, fatti dei quali l'atto è destinato a provare la verità, è punito...”
possibilità che i farmaci possano avere o no importanti effetti collaterali se non usati nel modo dovuto: una ricetta ripetibile consente alla persona di prendere quei farmaci 5 volte, quindi farmaci meno importanti; invece in quella non ripetibile il soggetto deve essere legittimato da una nuova ricettazione per assumere quel farmaco, che presenta effetti collaterali più gravi o più probabili). → Ripetibile: validità 6 mesi, utilizzabile fino a 5 volte, può essere fatta anche senza il nome della persona a cui è destinata; → N on ripetibile: validità 1 mese, utilizzabile solo 1 volta. → Limitativa: si utilizza per prescrivere prodotti ospedalieri e viene consegnata ad un pz al momento dell dimissione, quando è necessario che egli prosegua una terapia a domicilio; riguarda farmaci molto particolari, e ci deve essere un controllo particolarmente accurato tanto che il loro uso è ospedaliero; → Ministeriale speciale: riguarda farmaci il cui principio attivo è tabellato secondo le disposizioni della legge sugli stupefacenti (tabelle continuamente aggiornate). [per sostanze stupefacenti DPR n. 309 del 9/10/1990, allegato III-bis della l. 8/2/2001 n. 12]. Questo tipo di ricetta richiede un ricettario speciale che consente la scrittura della ricetta in duplice copia (una per il pz e una resta al medico). I numeri relativi alla quantità di farmaco da assumere devono essere scritti anche a lettere! → Di emergenza : per farmaci salva-vita per persone affette da malattie gravi, in assenza della possibilità di raggiungere un sanitario, per persone che potrebbero avere queste crisi; interviene, in assenza del medico curante, la guardia medica che rilascia tale ricettazione “d'urgenza”. 25 Ottobre 2011, Assistente LA PATOLOGIA MEDICO-LEGALE: Il Sopralluogo (pag 224 )
- Fenomeni cadaverici (pag 112 ) 27 ottobre 2011 CARTELLA CLINICA La cartella clinica è un atto pubblico di valenza amministrativa, un documento di grande rilevanza giuridica che traccia la storia clinica del pz. Per la sua compilazione, valgono gli stessi requisiti del certificato e della ricetta: intelligibilità e completezza (formali) nonché veridicità e chiarezza (sostanziali). A differenza del certificato, però, la CC è compilata da più medici e perciò richiede il rispetto di questi requisiti da parte di più persone contemporaneamente. La cartella informatizzata sarebbe l‟ideale, ma è una realtà di pochissime strutture. E‟ un atto pubblico a formazione progressiva (si completa in un lasso di tempo di varia durata, a seconda della degenza), dotato di una posizione privilegiata, cioè deve essere considerato vero fino a prova di falso. La compilazione e la tenuta della cartella sono un obbligo definito per legge e la sua conservazione è sotto la diretta responsabilità del responsabile del reparto fino al momento in cui, cessata la degenza, essa passa all‟archivio (dove viene conservata indeterminatamente) sotto la responsabilità del Direttore Sanitario. E‟ importante che le cartelle vengano sempre archiviate, perché potrebbero far studiare l'andamento delle patologie nel tempo: servono per indagini ISTAT. La cartella clinica consta di più parti. Oggi, per la grande specializzazione dei settori medici, sembrerebbe più utile usare le “cartelle orientate per problemi”, cioé le cartelle andrebbero indirizzate verso un dato settore di patologia cosi da eliminare “settori inutili”. Tale cartella, però, ha avuto scarso successo perché presuppone anche un problema di strutturazione della stessa, organizzativo, a cui non tutti sono disposti a dedicarsi.
- Frontespizio: dati di riferimento del degente (nome, cognome, età, domicilio, professione…); L‟assenza di alcuni di questi elementi è grave perché la cartella svolge anche funzione statistica.
- Anamnesi fisiologica: lunga e desueta parte che riguarda l'epoca di sviluppo ecc...
- Anamnesi familiare: spesso manca perché non trova utilità (es. un'anziana ricoverata per una frattura al femore).
- Anamnesi farmacologica
- Anamnesi patologica remota;
- Anamnesi patologica prossima: il caso ha una valenza medico-legale importantissima; pensate ai casi in cui si solleva il problema della tempestività della diagnosi, (sapere quali sono i sintomi che hanno portato Mario Rossi ad essere ricoverato il 2 dicembre anziché il 5 dicembre è importante); NB. non usare mai gli acronimi nelle cartelle cliniche! Sia il medico legale che il Giudice si arrabbiano!
- Esame obbiettivo: trascrivere i dati oggettivamente valutati, senza ipotizzare diagnosi. Attenersi alla descrizione.
- Diario clinico: una parte della cartella clinica che impone di annotare tutto ciò che si vede ogni volta che si vede; se attribuiamo il significato che ha cioé di “analitica descrizione di tutto ciò che viene fatto al paziente, dei sintomi che lamenta, delle procedure effettuate” si presuppone che ogni giorno ci sia qualcosa da scrivere; altrimenti sono legittimato a pensare che i giorni non scritti il malato è stato lì senza nessuno che gli offrisse un aiuto; anche sul piano processuale non è d'aiuto un diario poco compilato, deve fornirsi un documento ben fatto, che dia l'idea di un iter assistenziale non sciatto. informazione di garanzia : se il medico viene denunciato per una errata compilazione della cc, l'autorità giudiziaria lo sottopone a chiarire le indagini esplicitate. Un procedimento inutile può partire perché non ci sono i nomi sulle cartelle! sarebbe bene che ognuno compili le cartelle come ritiene opportuno, non c'è una legge; il codice deontologico nel capitolo sulla cartella clinica (Art
26) , non indica la maniera di compilazione esatta della stessa, ma dà delle esortazioni che poi vanno tradotte in fatti concreti. E se colui che compila la cartella commette degli errori? Va evitata la correzione dell'errore in modo tale che chi va a leggere non capisce qual era stato l'errore commesso: mai cancellare! Piuttosto porre una barra sopra in maniera che il testo resti leggibile; l‟uso del bianchetto comporta un‟ipotesi di falso materiale in atto pubblico! Un atto pubblico quale la cartella clinica, o il diario clinico, non va mai corretto col bianchetto, sarebbe una manipolazione; ciò che è scritto oggi non può essere modificato domani: caso mai domani si può richiamare cosa è stato scritto oggi; ma non posso ritoccare oggi un diario che si riferisce a ieri perché la cartella esce dalla disponibilità del suo autore nel momento in cui la stesura è completata; Mai modificare la cartella dopo che il paziente è uscito! Che ne sai se non è già in circolazione una copia della stessa, magari nelle mani dell‟ autorità giudiziaria! Non possono esserci due cartelle con contenuto diverso! Sarebbe un falso gravissimo!
- Consulenze: annotate in modo dettagliato, in particolare l'esito delle stesse; vanno trascritte necessariamente, con giorno e ora in cui sono effettuate, nella parte apposita della cartella; a volte è addebitato un ritardo di tale consulenza connesso ad una conseguenza grave, quindi se manca l'ora non è possibile rispondere a tale eccezione. Poi sarà il medico del reparto ad effettuare una sua valutazione critica della prescrizione; sul consulente non corre la responsabilità di verificare che ciò che lui ha detto sia stato effettivamente fatto, il farlo o non farlo dipenderà dal medico di reparto che ha in carico quel paziente; questi potrà anche decidere di distaccarsi da quella linea guida, assumendosi le sue responsabilità ed avendo una motivazione medico scientifica robusta su cui fondare tale deviazione.
- Trascrizione degli esami ematobiochimici: una vera perdita di tempo, e vanno trascritte in ordine cronologico;
- Indagini invasive e non invasive, anche fatte in strutture cliniche distaccate. A volte accade che, se un pz viene ricoverato per un tempo breve, nel quale effettua un esame strumentale, a causa dell‟intasamento del Dipartimento di diagnostica, il referto non giungerà contestualmente al suo ricovero, ma dopo la dimissione.
- Scheda grafica: descrive in modo classico i parametri fondamentali; la grafica va compilata giorno per giorno.
- Scheda terapeutica: i farmaci sospesi vanno segnati come sospesi; va compilata in modo assolutamente adeguato; da evitare la dimenticanza.
- Lettera di dimissione ospedaliera: sommaria dell'attività svolta, sommario riepilogo di ciò che è stato fatto e che fornisce l'indicazione terapeutica al medico periferico. E‟ un ponte tra la medicina strutturata (ospedaliera) e quella del territorio (vecchio medico di famiglia); quindi va scritta bene, e compilata in modo adeguato. Deve richiamare anche i controlli che devono essere fatti a distanza di tempo a carico del medico curante; importantissime quando riferite alle degenze brevissime dei day-surgery. dovrebbe esserci più cooperazione tra la medicina strutturata e quella di famiglia, perché c'è un difetto comunicativo; considerare che la lettera di dimissione ospedaliera è il primo mezzo di comunicazione tra le due.
- SDO: scheda ove si annotano le conclusioni diagnostiche relative al ricovero e che consente il rimborso delle spese sanitarie. La codifica fa in modo che emerga dalla scheda l'intervento e la patologia base, ed anche le complicanze: il paziente complicato costa molto di più al SSN perché ogni procedura richiesta dalla complicanza comporta un intervento che costa; allora la scheda ha una funzione statistico-amministrativa, che fa scattare anche le responsabilità del compilatore (ogni tanto si fanno indagini sulla corretta compilazione delle schede). La lettera di dimissione ospedaliera e la scheda di dimissione ospedaliera (S.D.O.) sono elementi importantissimi perché garantiscono e tutelano l‟operatività degli enti pubblici. La SDO è rilevante dal punto di vista amministrativo perché attraverso il sistema di DRG (Raggruppamenti Omogenei di Diagnosi – Sistema introdotto negli anni „90) consente la remunerazione delle prestazioni da parte del SSN all‟Azienda Ospedaliera. Se un medico inserisce nella SDO un codice sbagliato, potrebbe creare un nocumento all‟Azienda sanitaria facendole avere meno di quanto le spetta, oppure potrebbe fare un nocumento al SSN facendogli pagare più del dovuto. La Corte dei Conti, soprattutto qui a Perugia, vigila sulle responsabilità professionali, specialmente oggi che le Assicurazioni hanno messo delle franchigie (fino a un danno d 100.000 euro l'azienda paga il proprio, quindi il medico con la sua condotta incongrua crea un danno economico). Se la Corte dei Conti vede che un'azienda sanitaria ha dovuto pagare in un ano 500. euro, va a vedere perché e se ravvisa certe condotte va a far pagare i medici singoli, anche perché ciò comporta implicazioni come truffa al servizio sanitario, facendosi pagare più soldi di quanto sarebbe stato necessario per curare il paziente. Tutte le parti della cartella clinica sono rilevanti perché essa deve esprimere la congruità dell'assistenza. La diagnosi deve essere coerente con gli accertamenti emergenti dalla cartella. La cartella serve a dire che la diagnosi, se anche errata, è stata coerente con quanto scritto. Se invece la cartella fosse piena di cancellature (come più del 60% delle cartelle), il medico deve necessariamente rimettersi alla clemenza della corte, non può difendersi. Errore giuridicamente rilevante : quello connesso ad imperizia, imprudenza o negligenza del medico. Fatto l'accertamento, il paziente dovrà avere cura di ciò che sarà trasferito nella cartella clinica, essendo tutto quel patrimonio di informazioni di sua proprietà, e non dell'Azienda. Pertanto, la cartella non va nascosta al paziente e, ove questi lo richieda, gli si deve dare possibilità di visionarla e di averne una copia conforme. La copia, sottoscritta in conformità all‟originale dal Direttore Sanitario, deve indicare il numero esatto delle pagg che la costituiscono (comprensivo, ovviamente, degli allegati). Per problemi di intasamento amministrativo, a volte occorrono mesi, prima che il pz possa prendere visione della sua cc. Al sanitario compete di chiudere la cartella clinica, e poi questi deve consegnarla alla direzione sanitaria o all'ufficio deputato a raccoglierla; se però la cartella non è completata con gli elementi necessari, e non viene chiusa, ovviamente non sarà “disponibile” ad essere visionata da chi ne fa richiesta (in genere occorre circa un mese per completare questo processo). Le cartelle cartacee vanno fotocopiate, a differenza di quelle informatizzate che sono trasferibili senza problemi. 03 Novembre 2011
commessa costituisce per sé un reato, si applica la pena per questo stabilita. Le disposizioni precedenti si applicano anche quando la causa preesistente o simultanea o sopravvenuta consiste nel fatto illecito altrui.” 1) Concetto di Causa Fenomeno che abbia, rispetto all‟effetto, carattere di: antecedenza (deve precederlo), necessità (la sua eliminazione comporta l‟eliminazione dell‟effetto), sufficienza (l‟effetto deve verificarsi come diretta conseguenza). La causalità può essere: Unica Multipla o concorso di cause: quando è necessaria, ma non sufficiente a produrre l‟effetto. Le concause si dividono in: o preesistenti (es: ferita da taglio in soggetto emofiliaco a cui segue la morte), o simultanee (es: ferita con strumento infetto) o sopravvenute (es: un incendio o un crollo in ospedale). Di queste, le prime due non interrompono il rapporto di causalità fra azione ed effetto, mentre le concause sopravvenute possono essere da sole sufficienti a causare l‟evento e quindi interrompono il rapporto di causalità, ovvero possono diventare da sole idonee e produrre l‟effetto e quindi diventano cause. Condizione : è definibile come il substrato sul quale l‟antecedente dotato di valenza causale (causa o concausa) agisce per determinare o concorrere a determinare l‟effetto. E‟ un presupposto necessario non sostituibile. Es: l‟aborto criminoso ha come condizione necessaria che vi sia una gravidanza in atto. Occasione o coincidenza : si ha quando un evento si interseca con un altro in modo casuale. Ha carattere di: casualità, esiguità rispetto all‟effetto, sostituibilità. Es: Morte cardiaca improvvisa di un soggetto in seguito ad uno scatto d‟ira. La morte è dovuta a condizioni preesistenti (ipertensione) di cui il soggetto che ha provocato lo scatto d‟ira non era a conoscenza. 2) Concetto di effetto Modificazione dello stato anteriore di una determinata realtà, legata all‟intervento di una o più cause. Indagine Medico-legale in tema di causalità materiale Prognosi causale o Studio dello stato anteriore del soggetto o Studio dell‟effetto: natura ed entità della modificazione peggiorativa o Studio della causa e delle sue caratteristiche in rapporto all‟effetto Criteri di valutazione o Topografico: compatibilità fra sede di applicazione della presunta causa e quella ove si manifesta l‟effetto. o Cronologico: compatibilità temporle fra il momento in cui si applichi la presunta causa e quello in cui si manifesta l‟effetto. o Efficienza lesiva (di possibilità scientifica): si considera soddisfatto, allorché possa dimostrarsi che la presunta causa era dotata di una potenzialità causale adeguata ad attualizzare l‟effetto. o Continuità fenomenica: considera la sequenza dei fenomeni che caratterizzano il periodo intercorrente tra l‟effetto e l‟applicazione della presunta causa. La soddisfazione del criterio comporta l‟osservazione di una conseguenzialità clinico- diagnostica e sintomatologica tra causa ed effetto, ma a volte è il silenzio sintomatologico che soddisfa tale criterio (es: un trauma cranico è spesso seguito da un intervallo lucido, cioè di un periodo asintomatico, prima che si abbia una sindrome da ipertensione endocranica per ematoma subdurale). o Esclusione di altre cause o Attendibilità statistica: assume rilievo nella patologia professionale. Il criterio può ritenersi soddisfatto nel momento in cui l‟effetto rappresenti, secondo paramentri probabilistici, una conseguenza attendibile della presunta causa. Giudizio conclusivo Consisterà nell‟affermazione del nesso (in causalità unica/in concausalità) o nella sua negazione (rapporto occasionale/rapporto inesistente). Rapporto di causalità psichica Art. 42 CP Responsabilità per dolo o per colpa o per delitto preterintenzionale. Responsabilità obiettiva. “Nessuno può essere punito per un'azione od omissione preveduta dalla legge come reato, se non l'ha commessa con coscienza e volontà. Nessuno può essere punito per un fatto preveduto dalla legge come delitto, se non l'ha commesso con dolo, salvi i casi di delitto preterintenzionale o colposo espressamente preveduti dalla legge. La legge determina i casi nei quali l'evento è posto altrimenti a carico dell'agente, come conseguenza della sua azione od omissione. Nelle contravvenzioni ciascuno risponde della propria azione od omissione cosciente e volontaria sia essa dolosa o colposa.” Art. 43. Elemento psicologico del reato. “Il delitto: o è doloso, o secondo l'intenzione, quando l'evento dannoso o pericoloso, che è il risultato dell'azione od omissione e da cui la legge fa dipendere l'esistenza del delitto, è dall'agente preveduto e voluto come conseguenza della propria azione od omissione; o è preterintenzionale, o oltre l'intenzione, quando dall'azione od omissione deriva un evento dannoso o pericoloso più grave di quello voluto dall'agente;
o è colposo, o contro l'intenzione quando l'evento, anche se preveduto, non è voluto dall'agente e si verifica a causa di negligenza o imprudenza o imperizia, ovvero per inosservanza di leggi, regolamenti, ordini o discipline. La distinzione tra reato doloso e reato colposo, stabilita da questo articolo per i delitti, si applica altresì alle contravvenzioni, ogni qualvolta per queste la legge penale faccia dipendere da tale distinzione un qualsiasi effetto giuridico.” Quando è stato individuato il movente (lo scopo) dell‟azione criminosa ed è stata dimostrata la volontà dell‟autore (scelta autonoma e libera determinazione dell‟azione), il soggetto è dichiarato colpevole, cioè responsabile penalmente. Responsabilità penale La responsabilità penale si prefigura solo se l‟azione od omissione prevista come reato sia stata commessa dal soggetto con coscienza e con volontà. Pertanto, la responsabilità penale può essere affermata o esculsa e in caso di esclusione, il soggetto non è punibile. a) Affermazione Se sono dimostrati i nessi di causalità materiale e psichica. Soggetto punibile condanna espiazione della pena b) Esclusione a. Su base costituzionale: Art. 45-55 CP (Stato di necessità, legittima difesa, caso fortuito, errore di fatto…) esclusione della volontà b. Su base soggettiva: Art. 85 CP Capacità d'intendere e di volere. “ Nessuno può essere punito per un fatto preveduto dalla legge come reato, se, al momento in cui lo ha commesso non era imputabile. È imputabile chi ha la capacità d'intendere e di volere.” esclusione della coscienza. Soggetto non punibile trattamento dello stato psicopatologico Il periodo di punizione viene trasformato in un periodo di cura in un Ospedale Psichiatrico Giudiziario. La finalità curativa del soggiorno dovrebbe portare alla risoluzione della terapia e al venir meno della situazione psicopatologica. Capacità di intendere e di volere (CIV) La CIV rappresenta il presupposto all‟imputabilità che, a sua volta, è il presupposto alla responsabilità penale ovverosia all‟obbligo per il cittadino, capace di IV e che abbia commesso un reato, di sottostare alla pena prevista. La CIV è oggetto di studio della psicopatologia forense. L‟imputabilità prescinde dall‟azione in concreto, è una condizione intrinseca alla persona e coincide con una generica attitudine a rispondere penalmente dei fatti preveduti dalla legge come reati. Capacità di intendere : attitudine del soggetto a comprendere il corretto significato e le conseguenze di una determinata azione rispetto alla realtà esterna, ma anche il suo valore morale, sociale e giuridico. Implica una valutazione del reale, della condotta calata nel contesto e di rappresentarsi significato e conseguenze di tale comportamento attribuendogli un valore o un disvalore. Capacità di volere : capacità di autodeterminarsi in vista di un fine, possibilità che ha ognuno di scegliere una condotta piuttosto che un'altra; rendersi conto del valore che ha quella propria scelta. Queste due capacità consentono all'individuo di muoversi all'interno dell'ambito sociale in cui vive. Il sistema della CIV, in Italia è regolato secondo tale articolazione: Presunzione legale di imputabilità oltre il 18° anno di età (raggiungimento della maturità senza situazione patologica): affermare la non imputabilità di un maggiorenne implica l‟esistenza di uno stato di malattia; se il maggiorenne compie un reato è imputabile fino a prova contraria; Art. 97 CP “Minore degli anni 14”: presunzione legale di non imputabilità fino al 14° anno di età, in ragione della presunta immaturità; Art. 98 CP “Minore degli anni 18”: Tra 14 e 18 anni, bisogna valutare caso per caso se il soggetto inframaggiorenne ha raggiunto quel grado di maturità che la legge presume allo scattare del 18° anno. Una corrente di pensiero vorrebbe abbassare la presunzione legale di non imputabilità a 10 anni, perché i soggetti inframaggiorenni (14-18), in certe società e micro-società criminali, sono usati per commettere reati (es. spaccio di droga); però a volte induce perplessità l'equiparazione di un tredicenne ad un ventenne sul piano della responsabilità penale. Inoltre, l'inserimento di un soggetto in un circuito penale in età precoce non è un fatto positivo per lo stesso, in quanto il carcere è una rilevante scuola di criminalità, l'ambiente carcerario è opposto a quello che dovrebbe essere il suo significato teorico; la pena ha una funzione riabilitativa, invece nei fatti ha funzione di selezione dei veri e futuri criminali (ovviamente dipende dai reati). Esclusione e modulazione di imputabilità Art. 88 CP “vizio totale di mente” : “non è punibile chi, al momento in cui ha commesso il fatto, era, per infermità, in tale stato di mente da escludere la capacità di intendere o di volere” il soggetto è visto come malato e non è imputabile; Art. 89 CP “vizio parziale di mente”: “chi, al momento in cui ha commesso il fatto, era, per infermità, in tale stato di mente da scemare grandemente, senza escludere la capacità di intendere o di volere, risponde del reato commesso, ma la pena è
LESIONI DA STRUMENTI SPECIALI
- Da arma bianca (pag. 289 )
- Da arma da fuoco (pag. 264 ) 24 Novembre 2011 MEDICINA LEGALE CIVILISTICA (PAG 19 + 451) 29 Novembre 2011 DELITTI CONTRO LA VITA
- Omicidio (pag 213 ) 01 Dicembre 2011 ASFISSIA (PAG 321) ANNEGAMENTO (PAG 344) INPS,INAIL pag 462 e 487 INFANTICIDIO pag 220 LESIONI PERSONALI pag 185- 193
