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REVISION DE TEMAS
La Hernia Inguinal
J.F. PATIÑO. M.D., F.A.C.S. (Hon.) MSCC (Hon.)
1988· Vol. III. No.3 aRUGIA @
Palabras Claves: Hernia, Tendón aponeurótico del músculo transverso, Ligamento de Cooper, Fascia transversalis Cordón
espermático, Anillos inguinales, Herniorrafia inguinal, Recurrencia. '
Se hacen una lYreverevisión histórica y minuciosas considera-
ciones anatómicas sobre la hernia inguinal. Se ilustra en
forma d~tallada la herniorrafia inguinal por la técnica de
reparac~ón entre el tendón aponeurótico del músculo transverso
y el ligamento de Cooper, técnica popularizada por Mc Vayy,
má.s recientemente, por RJ1'tledge.El cirujano general debe
poseer un claro conocimiento de la anatomía del canal
inguinal para comprender la formación y el desarrollo de las
hernias de esta región. Se describen varios métodos de
reparación y se presenta la técnica que utiliza el ligamento de
Cooper, según el método ilustrado por Rutledge, como el
procedimiento de elección en el tratamiento de las hernias de
la región inguinal en el adulto, cualquiera sea su tipo.
INTRODUCCION
La hernia ha constituido un tradicional foco de interés para el
cirujano, y continuará siéndolo. Su estudio y tratamiento
representa un magnífico ejemplo de anatomía aplicada; pero
también ha merecido un enfoque de biología quirúrgica (22).
Desde el punto de vista epidemiológico, en Colombia, como en
el resto de los países, la hernia representa un serio problema
de salud pública, con hondas repercusiones sociales y labora-
les. En 1973 se calculaba que solamente en el departamento del
Valle había 134.000 individuos con hernia, y que a la tasa
usual de tratamiento en los hospitales del Valle, deI3%anual,
tomaría 30 años lograr la corrección de este crecido número
de pacientes (1).
William S. Halsted en su clásica contribución sobre el
tratamiento de la hernia inguinal publicada en 1893, cita a
.Shuh diciendo: "si ningún otro campo aparte de la hernioto-
mía fuera del dominio del cirujano, ya valdría la pena
hacerse cirujano para dedicar toda una vida a este servicio"
(2). Sinembargo, la herniorrafia inguinal, que para muchos
simboliza el paradigma del arte operatorio, es todavía motivo
de controversia en cuanto a la técnica quirúrgica se refiere.
Los resultados frecuentemente indican altos índices de
recurrencia que, en el caso de la hernia inguinal directa,
puede llegar al 8.8% para operaciones primarias y el 33.1%
para operaciones secundarias de hernias recurrentes (23).
Sinembargo, en algunas series las tasas de recurrencia, aun
en operaciones primarias, son bastante altas.
Doctor José Félix Patiño, Jefe del Dpto. de Cirugía, Centro
Médico de Los Andes, Bogotá, Colombia.
Ilustracl:ones: Ana María Espinosa y Martha Ruiz.
Existen diversas razones para los pobres resultados que en
ocasiones se observan:
1. Conocimiento insuficiente o erróneo de la anatomía de la
región inguinal y falsa seguridad basada en el concepto de
que la herniorrafia es un procedimiento sencillo y libre de
complicaciones. Esto ha llevado a la clasificación de las
hernias inguinales en dos grandes grupos, "directas e
indirectas", desconociendo las variedades individuales
que tan mal responden a la estandarización de una sola
técnica para su tratamiento.
2. Inadecuado seguimiento y observación de los pacientes
operados.
3. Operaciones realizadas por médicos generales sin el
debido adiestramiento quirúrgico.
Además del bien conocido trabajo de Halsted sobre la
herniorrafia (2), son también clásicos y han resistido la
prueba del tiempo, los trabajos de Bassini de 1887 (3), de
Ferguson de 1899 (4) Yde Marcy de 1887 (5). Fue Lotheissen
de Viena quien en 1898 publicó por primera vez la técnica de
la reparación utilizando el ligamento de Cooper (6), la cual es
reconocida hoy como el procedimiento de escogencia para la
mayoría de las hernias inguinales. Este procedimiento ha
sido popularizado por Mc Vay (9,10,18) y hoy se lo conoce en
todo el mundo como la técnica de Mc Vay. Varios autores han
revisado el desarrollo histórico del tratamiento quirúrgico ,~e
la hernia (7-9, 15, 16, 31).
DEFINICION
Una hernia es la protrusión de un órgano a través de la pared
de la cavidad que lo contiene. Puede ser congénita o
adquirida. Las hernias pueden ocurrir en una gran variedad
de sitios anatómicos (Fig. 1), pero la gran mayoría se
presenta en la región inguinal. La incidencia generalmente
observada es del siguiente orden, con variaciones según la
edad, el sexo y otros factores (Tabla 1).
Tabla 1. Localización de las hernias en orden de frecuen-
cia.
Tipo Frecuencia %
Inguinal indirecta
Inguinal directa
Umbilical
Incisional
Femoral
Epigástrica
Otras
1
.u'.I'ATIÑO
Una serie de 900 casos operados en la Escuela Quirúrgica para Graduados de Buenos Aires demostró la siguiente frecuencia (Tabla 2) (14),
Tabla 2. Otra estadística sobre típo y frecuencia de las hernias.
Tipo Frecuencia^ %
Inguinal Umbilical Epigástrica Femoral Eventraciones
Epigástrica
Sp,geliana
;, I I Femoral -+---~YJ:
1<1 -:l.^ ll••.-~ { 14' '-- ...,-¡j¡, Inguinal
t^ ;
\ '
r~
Fig. 1. Tipos de hernia abdomirwl.
El intestino se hernia a través de la pared abdominal, y puede quedar atrapado o incarcerado cuando no regresa a su lugar,o sea cuando la hernia deja de ser reducible, Si hay compromiso vascular e isquemia del intestino herniado e irreducible, se produce necrosis y gangrena, o sea. la "hernia estrangulada", Sólo una parte de la pared del intestino puede quedar atrapada en la hernia, y esto se conoce como hernia de Richter (Fig, 2),
Fig. 2. Hern ia de RicMer,
Aproximadamente un 2% de las hernias inguinales son "hernias con deslizamiento", Estas se originan, probable- mente, con hernias indirectas de origen congénito que "arrastran" el peritoneo parietal posterior junto con el ciego y el colon derecho a través del canal inguinaL Como en todas las hernias inguinales, el sacu aparece sobre la región anterior, con la pared posterior de éste formada por el ciego y el colon derecho cuando es derecha, o el sigmoide cuando es izquierda, La vejiga también aparece frecuentemente incorporada (Fig, :3).
Fig. 3. Hernia e011deslizamiento (o hel'llia deslizada).
Muy raras son las hernias perineales, en las cuales las vísceras abdominales protruyen a través de la musculatura del piso pélvíco. Se las conoce como hernias pudendas, vaginovulvares, izquiorrectales, del saco de Douglas. etc. Algunas son adquiridas y secundarias a operaciones en la región del periné. Las hernias del periné posterior, también de muy rara ocurrencia, son difíciles de diferenciar de las hernias isquiáticas (ciáticas) y pueden llegar a adquirir gran tamaño (Fig. 4).
Fig. 4. Hernias peTineale.~. (Se[J1Í1ILF Wat,~on: Hernia. :Jrd. ed. CV 1VIosby, Sto Lm;/s, 1948).
LAS HERNIAS DE LA REGION INGUINAL
Las hernias de la región inguinaL incluyendo las hernias femorales o crurales, constituyen el grupo de más alta incidencia y de mayor importancia desde el punto de vista clínico.
.J.r'. PATlÑO
Músculo oblicuo ----~!t:f--. externo
Músculo transverso del abdomen
Músculo oblicuo -----I'tRF-= interno
Fascia transversa~lis:----r+II--~,--~~~~
Fig. 7. El músculo tmnsl'crso del abdomen !! su borde
injerior, o arco aponeurótico del transverso, que delimita el
borde superior d~ la pared posterior del canal inguinal. (Según Nyhus y Bombeck) (8).
El anillo inguinal interno está formado por el borde libre
e interior del músculo transverso, en su trayecto hacia
adelante, donde luego da lugar al arco aponeurótico.
El canal inguinal, por consiguiente, es un trayecto oblicuo
que se inicia en la parte profunda de la pared abdominal, en
el anillo inguinal interno, que atraviesa diagonalmente la
arcada muscular que forman los músculos de la pared
abdominal, y que termina, en su parte superficial, en el anillo
inguinal externo. La pared anterior está formada por la
aponeurosis del oblicuo externo y, en la porción lateral, por el
oblicuo interno (por las fibras que se insertan en la porción
central del ligamento inguinal); la pared superior está
formada por las fibras del borde inferior del músculo oblicuo
interno y del transverso; la pared posterior está formada por
la fascia transversalis y, en la parte más cercana ge la línea
media, por el arco aponeurótico del transverso y, en algunos
casos. por el tendón conjunto; la pared inferior está formada
por la reflexión del ligamento inguinal (Fig. 8).
Músculo oblicuo interno
L~
Músculo transverso---'''':''',...-- abdominal
Aponeurosis del oblicuo externo
Músculo cremáster (origen lateral)--+_
Ligamento inguinal >+----.; (Poupart)
Fig. 8. El rallal illgllinal !! la pared abdominal.
En el canal inguinal se aloja en el hombre el cordón espermá-
tico, envuelto en el músculo cremáster y la fascia del cremás-
ter; en la mujer, el ligamento redondo.
El músculo cremáster está formado por fibras descendentes
del oblicuo interno o menor (Fig. 9).
Aponeurosis del oblicuo externo
Fascia transversa lis
Ligamento -""'T--....,~P'-¿f-,l-k'!~.J
inguinal (Poupart)
Fig. 9. Las estructuras del callal ingllillal.
La jascia transl'er,wllis
Es la capa de tejido conjuntivo que cubre al músculo
transverso del abdomen por su cara interna o profunda, y que
contiene todas las vísceras abdominales a la manera de una
gran bolsa. Se la denomina también fascia endoabdo!11inal;
posee diversos grados de espesor y firmeza en las diferentes
regiones del abdomen, y en el canal inguinal constituye
su pared posterior (Fig. 10).
Fascia transversa lis
Fig. 10. SecciólI horizolltal de la pared abdomillal allterior, por debajo del ombl igo, I/lIe IlIlIestro la apOl/ell rosis!! lajascia trans/'ersalis.
Por debajo del arco aponeurótico del transverso, en el
"defecto" que resulta de la discontinuidad de este músculo, la
fascia transversalis es la única estructura que constituye la
pared posterior del canal inguinal. Este es el punto más débil
de la pared abdominal, el lugar donde ocurren las hernias
inguinales directas, el llamado triángulo de Hesselbach (Fig.
Se denomina triángulo de Hesselbach al área limitada por
arriba por el arco aponeurótico del transverso, por abajo por
el ligamento inguinal. y por fuera (lateral) por los vasos epigástricos inferiores: el piso del triángulo está formado por la fascia transversalis. No es recomendable continuar la utilización de esta denominación. por cuanto este triángulo aparece definido por estructuras que ocupan diferentes planos. Debe más bien utilizarse la descripción clásica y moderna de la región del canal inguinal. según los trabajos de Candan y Mc Vay previamente citados.
El ligamento de Cooper (Fig. 12) es la fusión del periostio de la rama superior del pubis con una condensación de la fascia transversalis y del tracto iliopúbico a lo largo de la línea iliopectínea. Este es un ligamento verdadero (a diferencia del llamado ligamento inguinal). fuerte y constante. que en su porción lateral se desvía hacia atrás. siguiendo la curva del hueso: esta desviación posterior lo aleja del plano de la pared abdominal y expone la fascia pectínea del piso del canal femoral. En las hernias crurales. el ligamento de Cooper y la fascia pectínea constituyen parte importante del borde inferior del orificio herniario.
Oblicuo menor
Vasos epigástricos inferiores Arco aponeurótico del transverso ("tendón conjunto")
Ligamento inguinal
Fascia """"<7"---transversalis
II..I'V"--'~'--....__ Ligamento de Cooper
Fig. 11. El trió IIqlllo de Hesselhach. (Seqlí 11 Testld !I Lata rJet:
Trutado de Allatolllía HII 11/0 11 a. Salmt (Eds.) S.A .. Horrelo- 11a. 194.1).
Fig. 12. El I iqo II/ellto de ('ooji('/'.
LA HERNIA I:-,¡{;UI:'>AL
Fascla transversalis
Cordón ~--espermático
Peritoneo --- __
J¿,....,¡"J,.H.---- Fascia
Arco aponeurótico ----1tttl/ del transverso
Ligamento -----It~::...~~~I de Cooper
Fig. 13. ('orte saqitol de la jiored ohdoll/illol !I de la reqilÍlI
i 11 qll i 11 a l.
Las hernias inguinales
En forma por demás simple. las hernias inguinales (Fig. 14) se clasifican en:
a. Hernia inguinal indirecta que es la de origen congénito. protruye a través del anillo inguinal interno por fuera de los vasos epigástricos inferiores y atraviesa el canal inguinal en forma oblicua para aparecer por el anillo externo y en ocasiones descender al escroto.
b. Hernia inguinal directa. que protruye a través de la fascia transversalis en la pared posterior del canal inguinal. por dentro del orificio interno del canal inguinal y de los vasos epigástricos inferiores. Es de origen adquirido. tal vez por una alteración metabólica del colágeno (22. 24. 25). aunque posiblemente existe una "debilidad congénita" de los tejidos conjuntivos que forman la pared posterior del canal inguinal.
El conocimiento claro de laanatomíadel canal inguinal (Fig.
- es indispensable para comprender la formación y desarro- llo de estas hernias y su tratamiento quirúrgico. Ya se han descrito las estrucluras de la pared abdominal (Figs. S~' 1:3). y cómo éstas delimitan el canal inguinal.
Arco
Ligamento mgulnal
Hernia mdirecta
Fig. 14. Herllia.~ illqllilloles: dire('ta e illdirel'!o.
La hernia inguinal indirecta puede ser congénita. cuando es debida a persistencia del conducto peritoneovaginal. o jiroceSS/iS mginalis. a través del cual desciende el testículo en
casos operados, no llegará a detectar las hernias recurrentes y permanecerá en su posición de equivocada satisfacción.
Hoy debe ser aceptado que el procedimiento de Bassini, o cualquiera otro que inclu~'a la ligadura alta del saco. es exitoso en las hernias inguinales indirectas de tamaño pequeño y mediano, las cuales no han lesionado la pared posterior del canal inguinal (la simple ligadura alta del saco es la técnica aceptada para la herniorrafía inguinal en infantes). Pero la utilización de'l procedimiento de Bassini resulta en una alta incidencia de recurrencias cuando se trata de hernias indirectas de gran tamaño o que se combinan con hernia directa, o de hernias dirl'ctas de cualquier tamaño. En estos casos el ~irujano debe empll'ar la técnica de :'vIl' 'a.\·. o sea la rl'paración utilizando el liganll'nto de Coopl'r. Rutledge (17) ha publ icado un l'xcl'lente artículo en el cual Sl' ilustra con claridad este procedimil'nto operatorio: las figuras 17 a 22 han sido redibujadas a partir dl' sus ilustraciones con las debidas autorizacionl's (;~6).
En Inglaterra y en otros paises existe, una experiencia satisfal'toria con l'1 uso de la tl'cnica del canadiense Shouldice (2(j-;lOl. la cual comprende una reparación con ligadura del saco l'n nivel de'l anillo inte'rno, donde' puede existir una hernia indirecta o deslizada, .v la reparación de la fascia transVl'rsalis por un procedimiento de imbricación y sobre- posil'ión de la misma (26-28). Esta operación generalmente es realizada como procedimiento de cirugía ambulatoria (;~S). Escallón a descrito e ilustrado recientenwnte su experiencia con una modificación de esta tl'cnica (42).
;~·hus. Condon .. asociados han prl'conizado la técnica de la reparación prl'pl'ritoneal. la l'ual permitl' una adecuada corrección, especialnlPnte en hl'rnias complicadas o n'l'U1Ten- tes (;{2). un enfoqUl' que ha sido de' preferelH'ia para procedi- mentos urológicos simultár1l'os, tales l'omo prostate'l'tomia (:~:~). Esta técnica e'S adecuada para las hernias índirectas, pero Sl' acompaiia de una alta incidelH'ia de recurrencia en las hernias din'('tas y por l'llo el mismo Nyhus no la recomil'nda (:{2).
La reparación de grandes l1l'rnias~' de hernias recurrentes se acomparla de una más elevada tasa de re'currencia. Rignault (40) ha descrito un método de hernioplastia properitoneal. mediante la inte'rposición de una malla protésica ('ntre el peritolH'o~' la defil'iente pared inguinal. ('n Vl'Zde corregir el defecto: un enfoque radicalmente diferente del de los métodos ortodoxos de hern iorrafia. La operac ión puede ser real izada a través de una incisión inguinal. o en la línea media o de I'fanr1l'nstiel.~· pUl'd(' ser una bm'na adición a las técnicas de corTl'l'Ción prelll'ri toneal.
Capozzi ~' col (41) preconizan la reparación de todo tipo de hernia en el adulto Tl1l'diante la implantación de una mallade poi ipropi leno (I'rolen('), la cual es su tu rada en tal forma que viene a constituir una nue'a pared posterior del triángulo d(' Hesselbach. Sus resultados con 745 reparaciones son infor- mados ('omo mu~' satisfactorios (41).
Complieaeiom's
Dado e'l gran núme'ro de op('raciones para r('paración d(' hernias que se realiza anualme'nte en todos los hospitales del mundo, ('1 cirujano d('be conOl'er ~' ser capaz de tratar las complicaciones qu(' ocurren ('n las fases preOIll'ratoria, operatoria y postoperatoria (:{4). Entn' las primeras la incarc('ración, ('strangulación, y obstrul'l'ión intestinal son las m,is frecuentes. Las compl icaciones Olll'ratorias comunes son la h('morragia. la lesión del ¡'OS ,1i:láf'lIs. la sección o
I('sión d(' los nervios (iliohipogástrico, ilioinguinal. g('nitocru- ral), la int('rrupción d(' la irrigación testicular y la lesión d(' las vísceras abdominal('s o pélvicas. En la fase postop('ratoria pueden presentarse complicacion('s tales como infección (tasa d(' 1-2",,). ed('ma ('scrotal y testicular. compresión de la vena femoral (especialmente en reparaciones tipo Mc Vay). retención urinaria, neuromas dolorosos, atrofia testicular, la cual puede ocurrir sin que se haya producido lesión de la cir- culación testicular (85), y la recurrencia de la hernia.
La tasa de infección en esta op('ración, esencialment(' "lim- pia", se expl ica por la abundante flora bacteriana de la región inguinal. Se han informado casos de fascitis necrotizant('s después d(' herniorrafías "limpias" (;~9), una complicación ominosa. Es por ello que en el Centro Médico de los Andes recomendamos como rutina la profilaxis con una inyección preoperatoria única de una cefalosporina de primera o segunda generación.
La recurrencia de la hernia es más baja ('n la h('rnia ingu inal indirecta, con cifras que oscilan entre menos d('l 1% Yel (j%: en rl'lJaracion('s de h('rnia directa las cifras son del ord('n de ;{"{, al S"". ~. ('n casos de r('paracion('s de hernias r('current('s las cifras son las más altas, del orden del 3% al 20%. Un informe r('ciente sobre el seguimi('nto a seis años d('spués de n'IJara- ciones utilizando el ligamento dl' Cooper, revela una tasa global para r('paraciones primarias de l.;{%. ~' de 2.2'k, para reparac iOl1l's secu ndarias (17).
Las tasas ('specíficas de recurrencia se observan en la Tabla :{ (17).
Tabla ;t Tasas de l'cculTencia según el tipo de hel"nia.
Tipo de hernia Recurreneia (%) Indirecta Directa Femoral Recurrente
(l.(i
O
Rutledge considera que en los EstadGs 1: nidos de Norte América la tasa global de recurrencia despul's de herniorrafia inguinal puede ser hasta del IS"" (17).
Rutledge ha actu:.¡,lizado recientl'mente su experiencia con 1142 operaciones entre 1959 y 1~¡H4. con las siguientes tasas de reculTencia: global 2";, (1.9', primarias, 2.·1"" recurrentes:
:l,!)% directas, 1.1 'k, ind irectas, o'y" femorales (:n). La ma~'oria
de los autores coincide con esta recurrencia, tal vez con la excepción de las hernias indirectas de menor tamaño (IH).
Técniea de herniorrafia
Las figuras 17 a 22, redibujadas con permiso a partir del excelente artículo de IUI. Rutledge~' las magnificas ilustra- eiones de Thomas!J. Sims (17), indil'an en forma detallada la técnica de reparación utilizando el ligamento de Cooper, procedimiento que el presente autor considera de elel:ción para todo tipo de hernia en el adulto, sea directa, indirel'ta o femoral.
La operación se realiza a través de una incisión oblicua o transversa baja. Se ineide la aponeurosis del oblicuo mayor y se libera el eordón espermático. sin que sea necesario hacer gran esfuerzo por preservar el nen'io ilioinguinal. estrul'tura que Rutledge con frecuencia secciona (17). Se diseca el saco herniario y se liga su "boca" en la porción más alta, en la región preperitoneal. Se reseca el saco y se observa eómo el muñón se retrae y desaparece en el espacio preperitoneal. La
J.F. PATI~O
pared posterior del triángulo de Hesselbach, formado por la
fascia transversalis, puede ser abierta (Fig. 17)para exponer
el ligamento de Cooper, o puede ser simplemente rechazada
hacia el fondo.
Fig. 17. Sección de la fascia transversalis para individuali-
zar el ligamento de Coopero En muchos casos esto puede ser
logrado rechazando hacia el fondo la fascia transversalis ..
RedibuJado de R.H. Rutledge (17), con permiso.
A continuación se diseca el tendón aponeurótico del transver-
so (mal denominado "tendón conjunto"), el cual debe ser
suturado ahora al ligamento de Cooper (Fig. 18). Para
facilitar su aproximación se realiza una amplia incisión de
relajación en la fascia del músculo recto, por debajo del
oblicuo externo. Se utilizan suturas interrumpidas' en todo el
trayecto desde el tubérculo púbico hasta la zona posterior de
la vena femoral. Generalmente se utiliza seda o una sutura
sintética No. O,con una aguja corta y gruesa. Con el objeto de
restablecer la continuidad de la fascia, se colocan ahora unas
suturas de transición entre la fascia transversalis y el
ligamento de Cooper y la fascia femoral anterior (Fig. 19). La
reparación queda completa con las suturas profundas al liga-
mento de Cooper y las suturas de transición al ligamento de
Poupart y a la fascia femoral anterior (Fig. 20). Con ello
queda reconstruido el anillo inguinal interno (Fig. 21).
Finalmente, al resuturar la aponeurosis del oblicuo mayor se
logra la reconstrucción del anillo inguinal externo, el cual, al
igual que el interno, debe admitir una pinza de Kelly (Fig.
22). El cordón queda ubicado en su posición natural. La
herida es irrigada con solución salina con antibiótico, y se
cierran el tejido subcutáneo y la piel.
ABSTRACT
A brief historical description and detailed anatomic conside-
rations of the inguinal hernias are presented. The technique of
Cooper's ligament repair, as popularizaed by Mc Vay and,
more recently, by Rutledge, is illustrated. The general surgeon
ought to have clear knowledge of the anatomy of the inguinal
canal so as to comprehend the origin and development of
hernias occurring is this region. Diverse methods of surgical
repair are discussed, and the Cooper's ligament repair as
illustrated by Rutledge is presented as the method of choicefor
the management o/ all types o/ hern ias o/ the inguinal region in
the adulto
Nota: El autor agradece las autorizaciones expedidas por el
Dr. R.H. Rutledge y por el Ilustrador Médico Sr. Thomas D.
Sims (36) para redibujar, a partir de las ilustraciones
originales de Sims en el artículo de Rutledge (17), las figuras
identificadas con los créditos respectivos.
Fig. 18. Suturas interrumpidas para aproximar el tendón o
arco aponeurótico del transverso al ligamento de Cooper,
desde el tubérculo del pubis hasta la vena femoral.
RedibuJado de R.H. Rutledge (17), con permiso.
Fig. 19. Cierre del canaljemoral: suturas de transición entre
el ligamento de Cooper y la fascia transversalis, y la fascia
femoral anterior y el ligamento de Poupart.
RedibuJado de R.H. Rutledge (17), con permiso.
J.F. PATIÑO
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