Parasitología Género helmintos, Transcriptions of Microbiology

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68: Patogenia de los parasitos Dada la amplia diversidad que existe entre los pardsitos humanos no es sorprendente que la patogenia de las enfermedades producidas por protozoos 0 helmintos sea muy variable. Aunque los diversos parasitos humanos muestran un extenso abanico de mecanismos patégenos directos, en la mayoria de las ocasiones los propios microorganismos no son altamente virulentos y/o son incapaces de replicarse en el interior del huésped. De este modo, la gravedad de la enfermedad provocada por numerosos parasitos se encuentra relacionada con la dosis infecciosa y la cifra de microorganismos adquirida a lo largo del tiempo. A diferencia de numerosas infecciones bacterianas y viricas, las parasitosis son, con frecuencia, crénicas, y se prolongan a lo largo de meses a afios. Las exposiciones repetidas conducen a la acumulaci6n de una carga cada vez mayor de pardsitos. Cuando la infeccion por un microorganismo concreto se asocia a una potente respuesta inmunitaria, existe de forma indudable una considerable contribucién inmunopatolégica en las manifestaciones de la enfermedad atribuidas a la infeccién. Los factores importantes asociados a Ia patogenicidad de los pardsitos se enumeran en el cuadro 68.1. Los pardsitos son casi siempre exégenos al huésped humano y, por este motivo, deben entrar en el organismo mediante ingesta o penetracién directa a través de las barreras anatomicas. El tamario del indculo y la duracién de la exposicién ejercen una importante influencia sobre el potencial de un microorganismo para causar la enfermedad; del mismo modo, la via de exposicién es clave para la mayoria de los microorganismos. Por ejemplo, las cepas patégenas de Entamoeba histolytica probablemente no provocaran enfermedad cuando exista una exposici6n directa sobre la piel intacta, pero pueden causar una disenterfa grave tras su ingesta por via oral. Numerosos pardsitos presentan medios autodirigidos de invasién del huésped humano. Una vez que se ha producido la invasién, los pardsitos se unen a células u érganos especificos del huésped, eluden los mecanismos de deteccién inmunitaria, se replican (la mayoria de los protozoos y algunos helmintos), producen sustancias toxicas que destruyen tejidos y provocan una enfermedad secundaria a la propia respuesta inmunitaria del huésped (v. cuadro 68.1). Ademés, ciertos parasitos obstruyen y lesionan fisicamente organos y tejidos debido solamente a su tamafio. En este capitulo se exponen los factores que son importantes para la patogenicidad de los pardsitos y se proporcionan ejemplos de microorganismos y procesos patolégicos relacionados con cada uno de estos factores. Cuadro 68.1 Factores asociados a la patogenicidad parasitaria Exposici6n y dosis infecciosa Penetracion de barreras anatomicas Union Replicacion Lesion tisular y celular Alteraci6n, elusi6n e inactivacién de las defensas del huésped Exposicion y entrada Aunque numerosas enfermedades infecciosas estan provocadas por microorganismos endégenos que forman parte de la flora normal del huésped humano, no sucede asi en la mayoria de las enfermedades causadas por pardsitos como los protozoos y los helmintos. Estos microorganismos se adquieren casi siempre a partir de una fuente exégena y, de este modo, han desarrollado numerosos métodos para penetrar en el organismo del huésped. Las vias més frecuentes de entrada son la ingesta por via oral 0 la penetracin directa a través de la piel u otras superficies (tabla 68.1). La transmision de las enfermedades parasitarias se encuentra frecuentemente facilitada por la contaminacién del entorno con desechos animales y humanos. Este aspecto es ampliamente aplicable a los trastornos que se transmiten mediante la via fecal-oral, aunque también a las infecciones por helmintos, como la uncinariasis y la estrongiloidiasis, que dependen de la penetracién de la piel por las larvas. Tabla 68.1 Vias de entrada de los parasitos Via Ejemplos Ingesta Género Giardia, Entamoeba histolytica, género Cryptosporidium, cestodos, nematodos Penetraci6n directa Picadura de artropodos Paludismo, género Babesia, filaria, género Leishmania, tripanosomas Penetraci6n transplacentaria Toxoplasma gondii Penetracién directa del microorganismo __| Anquilostoma duodenal, género Strongyloides, esquistosomas Numerosas enfermedades parasitarias se adquieren por la picadura de artrépodos vectores. La transmisién de la enfermedad ia esta via es extraordinariamente eficaz, como pone de manifiesto la amplia distribucién de enfermedades como el paludismo, la tripanosomiasis y la filariasis. La tabla 68.1 enumera diversos pardsitos y sus vias de entrada. Esta recopilacién no debe considerarse exhaustiva; mas bien, la lista proporciona ejemplos de algunos de los pardsitos mas frecuentes y los medios por los que penetran en el organismo humano. 947 Escaneado con CamScanner 948 Los factores adicionales que determinan el resultado de la interaccién entre el huésped y el parasito son la via de exposicién y el tamafio del inéculo. La mayoria de los parasitos humanos presentan un abanico limitado de érganos o tejidos en los que pueden replicarse o sobrevivir. Por ejemplo, el simple contacto cutaneo con la mayoria de los protozoos intestinales no provoca enfermedad; asi, estos microorganismos deben ser ingeridos para que se inicie at proceso. Ademas, es necesaria una cantidad minima de microorganismos para establecer la infeccién. Aunque ciertas enfermedades parasitarias pueden adquirirse mediante la ingesta o la inoculacién de un pequefio numero de microorganismos, normalmente se precisa un indculo de mayor tamafio. Mientras que un individuo puede contraer el paludismo por la simple picadura de un mosquito hembra infectado, normalmente se precisan inéculos mayores para producir enfermedades como la amebiasis en el ser humano. Adhesion y replicacién La mayoria de las infecciones se inician mediante la unién del microorganismo a los tejidos del huésped, seguida de la replicacién para establecer la colonizacién. El ciclo vital de un parasito se basa en los tropismos tisulares y de especie, lo que determina los tejidos u drganos del huésped en los que el pardsito puede sobrevivir. La unién del pardsito a las células 0 tejidos del huésped puede ser relativamente inespecifica, puede estar mediada por partes de la boca mecdnicas 0 implicadas en las picaduras o puede darse a través de la interaccién de estructuras de la superficie del pardsito conocidas como adhesinas y los receptores glucoproteicos o glucolipidos presentes en algunos tipos celulares, aunque no en otros. Entre las estructuras de superficie especificas que facilitan la adhesién del pardsito figuran ciertas glucoproteinas de superficie, como las glicoforinas A y B, los receptores del complemento, los componentes adsorbidos de la cascada del complemento, la fibronectina y los conjugados de N- acetilglucosamina. En la tabla 68.2 se muestran ejemplos de algunos de los mecanismos de adherencia identificados en los pardsitos humanos. Tabla 68.2 Ejemplos de mecanismos de adherencia de los parasitos Microorganismo Enfermedad Diana Mecanismo de uni6n y receptor Plasmodium vivax Paludismo Eritrocito Merozoito (unién no mediada por el complemento), antigeno Duffy P. falciparum Paludismo Eritrocito Merozoito y glicoforinas Ay B Género Babesia Babesiosis Eritrocito Receptor mediado por el complemento C3b Giardia duodenalis Diarrea Epitelio duodenal y Succién mecanica; microtubulos y unién mediada por yeyunal lectina Entamoeba histolytica Disenteria Epitelio colénico Conjugados de lectina y N-acetilglucosamina Trypanosoma cruzi Enfermedad de Fibroblasto Penetrina, fibronectina y receptor de la fibronectina Chagas Leishmania major Leishmaniasis Macréfago C3bi y CR3 adsorbidos L. mexicana Leishmaniasis Macréfago Glucoproteina de superficie (gp63) y CR2 Necator americanus | Anquilostomiasis Epitelio intestinal Partes de la boca mecanicas o implicadas en las picaduras Ancylostoma duodenale E. histolytica es un buen modelo sobre la importancia de las adhesinas en la virulencia. La patogenia de la amebiasis invasiva depende de la adhesién de las amebas a la capa mucosa del colon, la unién del parasito al epitelio colénico y su lisis, asi como de la presencia de células inflamatorias agudas y la resistencia de los trofozoitos amebianos frente a los mecanismos inmunitarios celulares o humorales de defensa del huésped. La adhesién amebiana a mucinas colénicas, células epiteliales y leucocitos se encuentra mediada por una lectina de supenide inhibida por la galactosa o por la N-acetil-D-galactosamina. La union de la lectina de adherencia inhibida por la galactosa a carbohidratos presentes en la superficie de las células del huésped es necesaria para que los trofozoitos de E. histolytica ejerzan su actividad citolftica. La presencia de la lectina de adherencia inhibida por la galactosa es una caracterfstica que distingue las cepas de E. histolytica patégenas de las no patégenas. Se han asociado diversos mecanismos de union a infecciones especificas. Por ejemplo, el antigeno del grupo sanguineo Duffy acttia como un sitio de unién para Plasmodium vivax. Los eritrocitos de la mayorfa de las personas de "Attica Occidental, a diferencia de los europeos, carecen del antigeno Duffy. De esta forma, el paludismo que provoca P. vivax es casi desconocido en Africa Occidental. Debe sefialarse, sin embargo, que se ha descrito aludismo clinico por P. vivax en personas que carecen del antigeno Duffy en Madagascar. Todavia no cahan identificado las moléculas del pardsito y del huésped que permiten esta invasién de los eritrocitos humanos independiente del antigeno Duffy. Las estructuras fisicas de los pardsitos pueden interaccionar con las moléculas de adhesién para promover la unién a las células del huésped. Giardia duodenalis (previamente intestinalis/lamblia) es un pardsito protozoario que utiliza un disco ventral para unirse al epitelio intestinal mediante un agarre o un mecanismo de succi6n. Las fuerzas contractiles y/o de aspiracién generadas por el disco ventral, que es una estructura de base microtubular singular, pueden desempefiar un papel dominante en la unién. La unién molecular y/o la adhesién probablemente actuen como un mecanismo secundario que facilita el reconocimiento de la orientacién mas sutil de la célula del parasito para la unin. Esta interaccién de lectina proporciona la orientacién correcta durante la unién y puede contribuir a la especificidad celular. Tras su unién a la célula o al tipo tisular especificos, el pardsito puede llevar a cabo la replicacién como siguiente paso para establecer la infeccién. La mayoria de los pardsitos protozoarios se replican de forma intracelular o extracelular en el huésped humano, mientras que generalmente no se observa replicacién en los helmintos capaces de establecer una infeccién en el ser humano. Escaneado con CamScanner Como sucede con numerosos agentes infecciosos, las manifestaciones de las parasitosis no solo estan causadas por la lesion mecAnica 0 quimica de los tejidos producida por el pardsito, sino también por las respuestas del huésped frente a la presencia del pardsito. La hipersensibilidad celular se observa en la enfermedad helmintica y en la protozoaria (tabla 68.4). Durante una parasitosis, los productos de las células del huésped, como las citocinas y las linfocinas, son liberados desde las células activadas. Estos mediadores influyen en el comportamiento de otras células y pueden contribuir directamente a la patogenia de las parasitosis, Las reacciones inmunopatoldgicas van desde reacciones anafildcticas agudas hasta reacciones de hipersensibilidad retardada mediadas por células (v. tabla 68.4). Debido a que muchos parasitos tienen una vida prolongada, numerosos cambios inflamatorios se convierten en irreversibles y originan cambios funcionales en los tejidos. Como ejemplos de este fenémeno figuran la hiperplasia de los conductos biliares derivada de la presencia de gusanos trematodos hepaticos y la fibrosis extensa que conduce a la disfuncién hepatica y genitourinaria habitual en la esquistosomiasis crénica. La migracién de las larvas de helmintos a través de tejidos como la piel, los pulmones, el higado, el intestino, el SNC y los ojos produce cambios inflamatorios de origen inmunitario en estas estructuras. Finalmente, las alteraciones inflamatorias crénicas que se dan alrededor de pardsitos como Opisthorchis (Clonorchis) sinensis y Schistosoma haematobium se han relacionado con la induccién de modificaciones carcinomatosas en los conductos biliares y en la vejiga urinaria, respectivamente. Tabla 68.4 Reacciones inmunopatolégicas a las parasitosis Reaccion Mecanismo Resultado Ejemplo Tipo 1: anafilactica | Antigeno + anticuerpo _ Shock anafilactico, broncoespasmo, Infeccién por inmunoglobulina E unidos a la inflamacién local helmintos, mayoria las de células: liberacién de tripanosomiasis histaminas africana Tipo 2: citotéxica Anticuerpo + antigeno en la superficie | Lisis de células portadoras de antigenos Infeccién por celular: activacién del complemento | —_ microbianos Trypanosoma cruzi o citotoxicidad celular dependiente de anticuerpos Tipo 3: Complejo anticuerpo + antigeno Inflamacién y lesi6n tisular; depdsito de Paludismo, inmunocomplejos | __ extracelular inmunocomplejos en los glomérulos esquistosomiasis, renales, articulaciones, vasos sanguineos tripanosomiasis cutaneos, cerebro; glomerulonefritis y vasculitis Tipo 4: mediada por | Reaccidn de linfocitos T sensibilizados Inflamacion, acumulaci6n de células Leishmaniasis, células (retardada) con el antigeno, liberacion de mononucleares, activaci6n de los esquistosomiasis, linfocinas, desencadenamiento de macrofagos tripanosomiasis citotoxicidad Lesion tisular Modificada de Mims’ C,, et al., 1995. Mims’ Pathogenesis of Infectious Disease, fourth ed. Academic, London. Rotura, evasion e inactivacion de las defensas del huésped Aunque los procesos de destruccién celular y tisular son con frecuencia suficientes para iniciar la enfermedad clinica, el parasito debe ser capaz de evadir el sistema inmunitario de defensa del huésped para que se mantenga el proceso patoldgico. Al igual que otros microorganismos, los pardsitos desencadenan respuestas inmunitarias humorales y celulares; sin embargo, los parasitos son particularmente expertos en interferir en estos mecanismos de defensa o evitarlos (tabla 68.5). Tabla 68.5 Interferencia microbiana o elusién de las defensas inmunolégicas Tipo de interferencia o elusién Mecanismo Ejemplos Variacién antigénica Variacién de los antigenos de superficie en el interior del | Tripanosomas africanos, género__ huésped Plasmodium, género Babesia, género Giardia Mimetismo molecular Antigenos microbianos sue simulan los antigenos del Género Plasmodium, tripanosomas, huésped, lo que conduce a una escasa respuesta de esquistosomas anticuerpos Ocultaci6n del sitio antigénico | Adquisicién del recubrimiento de las moléculas del Quiste hidatidico, filaria, esquistosomas, (enmascaramiento) uésped tripanosomas Localizaci6n intracelular Incapacidad para exponer el antfgeno microbiano sobre | Género Plasmodium (eritrocitos), _ la superficie de las células del huésped tripanosomas, género Leishmania, género Toxoplasma Inhibici6n de la fusion fagolisosémica Género Toxoplasma Salida del fagosoma al citoplasma con la subsiguiente Género Leishmania, Trypanosoma cruzi replicacién Inmunodepresién Supresi6n de las respuestas celulares B y T especificas de | Tripanosomas, género Plasmodium los parasitos Degradacién de las inmunoglobulinas Esquistosomas 950 Escaneado con CamScanner Los microorganismos pueden modificar la expresién antigénica, como se observa en los tripanosomas africanos. La rapida variacién de la expresion de los antigenos en los glucocalices de estos microorganismos tiene lugar cada vez que el huésped muestra una nueva respuesta humoral. Se han observado cambios similares en las especies de Plasmodium, Babesia y Giardia. Algunos microorganismos pueden producir antfgenos que imitan a los antigenos del huésped (mimetismo) o adquieren moléculas del huésped que ocultan el lugar antigénico (enmascaramiento), evitando su reconocimiento por el sistema inmunitario del huésped. Numerosos parasitos protozoarios eluden la respuesta inmunitaria al adoptar una localizacién intracelular en el huésped. Los microorganismos que residen en los macréfagos han desarrollado una diversidad de mecanismos para evitar la muerte intracelular. Entre lies se encuentran la prevencioh dela tra eee fagolisosomas, la resistencia a la destruccién por exposicién a las enzimas lisosémicas y la «fuga» de las células fagocitadas del fagosoma hacia el citoplasma con la posterior replicacién del microorganismo (v. tabla 68.5). Con frecuencia se da una inmunodepresién del huésped durante la evolucién de las parasitosis. La inmunodepresién puede ser especifica del pardsito o generalizada, lo que implica una respuesta a diversos antigenos paresnaee no parasitarios. Como mecanismos responsables de esta situacién se han propuesto la sobrecarga antigénica, la competitividad antigénica, la inducci6n de células supresoras y la produccién de factores supresores especificos de los linfocitos. Ciertos helmintos, como Schistosoma mansoni, pueden sintetizar también proteinasas capaces de degradar las inmunoglobulinas. Finalmente, cada vez es mas evidente que el microbioma de! huésped puede desempenar un papel distinto en la patogenia de las infecciones parasitarias. Esto ha sido especialmente asi para el microbioma intestinal y para pardsitos entéricos, como F. histolytica y los géneros Giardia y Cryptosporidium. Bibliografia Anstey NM, et al. The pathophysiology of vivax malaria. Trends Parasitol. 2009;25:220-227. Boyett D, et al. Wormholes in host defense: how helminths manipulate host tissues to survive and reproduce. PLoS Pathogens. 2014; Certad G, et al. Pathogenic mechanisms of cryptosporidium and giardia. Trends Parasitol. 2017;33:561-576. Choi BI, et al. Clonorchiasis and cholangiocarcinoma: etiologic relationship and imaging diagnosis. Clin Microbiol Rev. 2004'17:540-552. Cunningham MW, Fujinami RS. Molecular Mimicry, Microbes, and Autoimmunity. Washington, DC: American Society for Microbiology Press; 2000. Girones N, Cuervo H, Fresno M. Trypanosoma Cruzi-Induced Molecular Mimicry and Chagas Disease. In: Curr Top Microbiol Inmunol., vol. 296. Berlin: Springer-Verlag; 2005. Graczyk TK, Knight R, Tamang L. Mechanical transmission of human protozoan parasites by insects. Clin Microbiol Rev. 2005;18:128-132. Leggett HC, et al. Mechanisms of pathogenesis, infective dose and virulence in human parasites. PLoS Pathogens. 2012;8:e1002512. Yoshida N, et al. Invasion mechanisms among emerging food-borne protozoan parasites. Trends Parasitol. 2011;27:459-466. Zambrano-Villa S, et al. How protozoan parasites evade the immune response. Trends Parasitol. 2002;18:272-278. Preguntas 1. gCuéles son las formas més frecuentes de entrada de los parasitos en el huésped humano? 2. Enumere dos factores que determinen el resultado de la interaccién entre el pardsito y el huésped 3. Cite un ejemplo de una adhesina que esté relacionada directamente con la virulencia de un parasito. 4. Enumere tres mecanismos patolégicos que se consideren importantes en las enfermedades parasitarias. §, jComo pueden resstr los pardsitos la accién inmunitaria? Cite al menos un ejemplo de cada mecanismo, - Enumere los cuatro tipos de reacciones inmunopatoldgicas que se producen en las enfermedades parasitarias y aporte ejemplos de cada una de ellas. 951 Escaneado con CamScanner 991 Tratamiento, prevenci6n y control = El tratamiento del paludismo se basa en los antecedentes de viaje a zonas endémicas, revisién clinica rapida y diagnéstico diferencial, estudio de laboratorio exacto y rapido, y uso correcto de farmacos antipaludicos. = La cloroquina y la quinina parenteral son los farmacos de eleccién contra las cepas sensibles de Plasmodium; se esta observando resistencia generalizada a la cloroquina en P falciparum y P. vivax. * Para la prevencién es necesaria la quimioprofilaxis con cloroquina, doxiciclina, atovacuona/proguanil o mefloquina, combinada con la evitacién de las picaduras de mosquito (mosquiteras, repelentes de insectos, ropa). * Eliminacién de los lugares de cria de los mosquitos. Babesia Palabras clave Babesia, zoonosis, garrapatas, formas tetradicas, esplenectomia, intracelular, eritrocitos. Biologia, virulencia y enfermedad + Esporozoos parésitos intracelulares, morfolégicamente similares a plasmodios. * Zoonosis que infecta a diversos animales. + Babesia microti: causa habitual de babesiosis en Estados Unidos; transmitido por garrapatas del género Ixodes. + Periodo de incubacién de 1 a 4 semanas. «= Sintomas: malestar general, fiebre sin periodicidad, cefalea, escalofrios, sudores, astenia, debilidad. + Puede haber anemia hemolitica con insuficiencia renal. + La esplenectomia o la asplenia funcional, la inmunodepresi6n, la infeccién por el VIH y la edad avanzada aumentan la susceptibilidad a las infecciones y el riesgo de enfermedad mas grave. Epidemiologia = Mas de 70 especies diferentes de Babesia se encuentran en Africa, Asia, Europa y Norteamérica. = Ixodes dammini: garrapata vectora en la costa del nordeste de Estados Unidos. = Huéspedes que actuan como reservorio natural: ratén de campo, topo, otros roedores pequefios. = La enfermedad puede ser grave en personas infectadas por el VIH. = B. microti se transmite cada vez mas por transfusiones sanguineas. Diagnéstico = El estudio de las extensiones sanguineas es el método diagnéstico de eleccién. = También se utilizan pruebas serolégicas y PCR para diagnosticar la babesiosis. Tratamiento, prevencién y control « Tratamiento de eleccién de la enfermedad leve a moderada: combinacién de atovacuona y azitromicina. = Tratamiento de la enfermedad grave: clindamicina, quinina, exanguinotransfusién. « La ropa protectora y los repelentes de insectos pueden minimizar la exposicién a las garrapatas. « La extraccién rapida de las garrapatas puede ser protectora. Toxoplasma gondii Palabras clave Heces de gato, carne cruda, linfadenitis, lesion del SNC, encefalomielitis, arena de gato, infeccién congénita, sida. Biologia, virulencia y enfermedad + Coccidio parasito intracelular tipico que se encuentra en una amplia variedad de animales, incluidos seres humanos y aves. = Huésped que acttia como reservorio esencial: gato doméstico comtin y otros felinos. + La mayoria de las infecciones por T. gondii son asintomaticas. + Se producen sintomas cuando el pardsito pasa de la sangre a los tejidos; incluyen fiebre, escalofrios, cefalea, mialgias, lintadenitis, astenia. = La enfermedad crénica se caracteriza por hepatitis, encefalomielitis y miocarditis. = La coriorretinitis puede provocar ceguera. * La infeccién congénita produce secuelas graves. = La reactivacién de la toxoplasmosis cerebral es una causa importante de encefalitis en pacientes con sida. Escaneado con CamScanner 992 Epidemiologia + La infeccién humana es ubicua. + Por ingestién de carne poco hecha de animales que actuan como huéspedes intermediarios, o ingestién de ovoquistes infecciosos procedentes de heces de gato contaminadas. = Puede producirse infeccién transplacentaria durante el embarazo. = La incidencia de infeccién grave depende del estado inmunitario del paciente. = Se piensa que la enfermedad en huéspedes inmunodeprimidos se debe a reactivacién de una infeccién previamente latente, no a una nueva exposici6n al microorganismo. Diagnéstico = Documentacién de titulos crecientes de anticuerpos en muestras de sangre obtenidas de forma seriada. + Se utiliza un panel de pruebas (PST) para diferenciar la infeccin reciente de la pasada. = El diagnéstico de la encefalitis por Toxoplasma habitualmente precisa un estudio de imagen del encéfalo. = Pueden ser necesarias técnicas de microscopia, serolégicas y moleculares para el diagnéstico definitivo. Tratamiento, prevencién y control * Tratamiento de eleccién: régimen inicial con dosis elevadas de pirimetamina més sulfadiazina seguido de dosis menores de ambos farmacos de forma indefinida (pacientes con sida y otros pacientes inmunodeprimidos). + Se puede utilizar clindamicina o espiramicina en el primer trimestre del embarazo. * Puede plantearse la profilaxis en pacientes de alto riesgo. + Medidas preventivas adicionales: evitar el consumo y la manipulacién de carne cruda o poco hecha, evitar la exposicién a heces de gato. Leishmania Palabras clave Kala-azar, fiebre de Dumdum, enfermedad cutanea y mucocuténea, leishmaniasis visceral, tabano, leishmaniasis dérmica post- kala-azar. Biologia, virulencia y enfermedad + Leishmania: parasito intracelular obligado transmitido de animal a ser humano o de ser humano a ser humano por picaduras de la hembra de tabano infectada. = Muchas especies diferentes pueden infectar a los seres humanos y producen diversas enfermedades (cutanea, cutanea difusa, mucocuténea, visceral). = Los sindromes clinicos dependen de la especie implicada; especies mas frecuentes: cutanea (L. tropica), mucocutanea (L. braziliensis), visceral (L. donovani, L. infantum), leishmaniasis dérmica post-kala-azar (L. donovani). Epidemiologia + Reservorios naturales; roedores, zarigtieyas, osos hormigueros, osos perezosos, perros, gatos. « La infeccién se puede transmitir por el ciclo animal-vector-ser humano o ser humano-vector-ser humano, por contacto directo con una lesién infectada o de forma mecénica por moscas. = La leishmaniasis mucocutanea se produce la mayoria de las veces en Bolivia, Brasil y Pert; la leishmaniasis cutanea esta mucho mas extendida en Oriente Medio y en areas focales de Sudamérica. + Leishmaniasis visceral (kala-azar, fiebre de Dumdum): aproximadamente 50.000 casos anuales, el 90% se localizan en Bangladés, Brasil, India, Nepal y Sudan. Diagnéstico + El diagnéstico de leishmaniasis visceral, cutanea o mucocutanea se realiza por datos clinicos en areas endémicas. = El diagnéstico definitivo depende de la deteccién en cultivo; se han utilizado técnicas moleculares para el diagndstico, el pronéstico y la identificacién de especie en muestras clinicas o de promastigotes. Escaneado con CamScanner 994 Cuadro 73.1 Protozoos sanguineos y tisulares con importancia médica Género Plasmodium Género Babesia Género Toxoplasma Género Sarcocystis Género Acanthamoeba Género Balamuthia Género Naegleria Género Leishmania Género Trypanosoma Género Plasmodium Los plasmodios son coccidios 0 esporozoos (Apicomplexa) que parasitan los eritrocitos y, al igual que otros coccidios, necesitan dos huéspedes: mosquitos para las fases de reproduccién sexual, y el ser humano y animales para la reproduccién asexual. La infeccién por parasitos del género Plasmodium (p. ej. paludismo) es responsable de 216 millones de episodios, con aproximadamente 500.000 muertes cada afio, el 90% de las cuales se registra en Africa. Las cinco especies de plasmodios que infectan al ser humano son P. falciparum, P. knowlesi, P. vivax, P. ovale y P. malariae (tabla 73.1). Estas especies tienen un ciclo vital comtin, como se ilustra en la figura 73.1. La infeccién del ser humano comienza con la picadura del mosquito Anopheles, que introduce esperozoites con su saliva en el sistema circulatorio. Los esporozoitos son transportados a las células del parénquima hepatico, en las que se produce la reproduccién asexual (esquizogonia), Esta fase de crecimiento se conoce como ciclo extraeritrocitario y dura entre 8 y 25 dias, dependiendo de la especie de Plasmodium. Algunas especies (p. ej, PR vivax, R ovale) pueden establecer una fase hepatica latente en la que los esporozoitos (denominados hipnozoitos o formas latentes) no se dividen. La presencia de estos plasmodios viables puede dar lugar a la recidiva de la infeccién meses 0 afios después de la enfermedad clinica inicial (paludismo recidivante). Los hepatocitos acaban por romperse y liberan los plasmodios (denominados en esta fase merozoftos), que se adhieren a su vez a los receptores especificos de la superficie de los eritrocitos y penetran en las células, por lo que inician asf el ciclo eritrocitario. Tabla 73.1 Parasitos paludicos que infectan a los seres humanos Parasito Enfermedad Plasmodium vivax Paludismo terciano benigno P. ovale Paludismo terciano benigno u oval P. malariae Paludismo paltdico o cuartano P falciparum Paludismo terciano maligno P._knowlesi Paludismo en monos 0 paludismo diario Esporozoitos Picadura de mosquito Hipnozoito wg: células” parenqui- matosas hepaticas Gametocito FIG. 73.1 Ciclo vital del género Plasmodium. Escaneado con CamScanner 995 La replicacién asexual progresa a través de una serie de estadios (anillo, trofozoito, esquizonte), que culminan con la rotura del eritrocito y la liberaci6n de hasta 24 merozoitos, que infectaran otros eritrocitos, con lo que se inicia otro ciclo de replicacion. Algunos merozoitos también se transforman dentro de los eritrocitos en gametocitos masculinos y femeninos. Cuando un mosquito ingiere estos gametocitos maduros al succionar la sangre, se inicia el ciclo de reproduccién sexual, que culmina en la produccién de esferozoitos infecciosos para el ser humano. Esta fase reproductora sexual que tiene lugar en el mosquito es necesaria para la persistencia del paludismo dentro de una poblacién. La mayorfa de los casos de paludismo aparecidos en Estados Unidos corresponden a visitantes 0 residentes de pases en los que la enfermedad es endémica (paludismo importado). Sin embargo, el vector apropiado, el mosquito Anopheles, se encuentra en varias regiones de Estados Unidos y se ha observado la transmisién doméstica de la enfermedad (paludismo introducido). Ademas de la transmisién por mosquitos, ‘dipaludismic se puede contagiar también a través de las transfusiones de sangre procedente de un donante infectado (paludismo transfusional). Este pe de transmisién puede darse también entre los adictos a narcéticos que comparten agujas y jeringuillas (paludismo del «drogodependiente>). La transmision transplacentaria, aunque rara, representa otro posible mecanismo de contagio (paludismo congénito). Plasmodium falciparum Fisiologia y estructura P. falciparum no muestra selectividad por ningun tipo de eritrocitos del huésped y puede invadir cualquiera de ellos en cualquiera de sus fases de evolucién. Ademas, es posible que multiples merozoitos infecten un solo eritrocito; asi pues, pueden verse tres o incluso cuatro anillos pequefios en una célula infectada (fig. 73.2). P falciparum se observa con frecuencia en el borde o en la periferia de la membrana de la célula del huésped, con be de estar «pegado» en la cara exterior de la membrana (v. fig. 73.2). Esta posicién se conoce como appliquée o accolée y es distintiva de esta especie. > eo ee ong r, o S oe IB ie) ; be ls, FIG. 73.2 Formas anulares de Plasmodium falciparum. Obsérvense las multiples formas anulares y las formas appliquée (accolée) presentes en el interior de los eritrocitos individuales, una caracteristica de este microorganismo. Las fases de crecimiento de los trofozoitos y los esquizontes de PR falciparum rara vez se encuentran en las extensiones sanguineas debido a que permanecen spalestades en el higado y el bazo. Solo cuando la infeccién es muy intensa aparecen en la circulacién periférica. Asi, el examen de las extensiones de sangre periférica de los pacientes con paludismo por P. falciparum en los casos tipicos solo revela formas en anillo jévenes y a veces gametocitos. Los gametocitos tipicos en forma semilunar son diagndsticos de la especie (fig. 73-3). Los eritrocitos infectados no aumentan de tamafio ni se distorsionan, a diferencia de lo que ocurre en las infecciones por P. vivax y P. ovale. En ocasiones se detectan granulos rojizos conocidos como granulos de Maurer. Escaneado con CamScanner 997 Se han descrito varios métodos de deteccién de acido nucleico para diagnosticar el paludismo, como la hibridacién de acido desoxirribonucleico (ADN)/acido ribonucleico (ARN), la reaccién en cadena de la polimerasa (PCR), la amplificacién basada en la secuencia de dcido nucleico (NASBA) y la amplificacién mediada por bucle (LAMP). De estos, el més utilizado es la PCR, en la cual la diana mas frecuente es la subunidad pequefia 18S de ARN ribosémico. Se han descrito numerosos formatos de PCR convencional y en tiempo real para la deteccién de Plasmodium, la diferenciacion de especies/subespecies y la identificacin de marcadores de resistencia parasitarios a los farmacos antipaludicos. Fuera de Estados Unidos existen en el mercado varias pruebas de amplificacién de dcido nucleico (NAAT) para detectar los pardsitos del paludismo; desafortunadamente, la FDA no ha aprobado 0 autorizado ninguna NAAT para una aplicacién diagnéstica in vitro. Tratamiento, prevenci6n y control El tratamiento del paludismo se fundamenta en los antecedentes de viajes a zonas endémicas, la evaluaci6n clinica y el diagnéstico diferencial precoz, el diagnéstico de laboratorio rapido y exacto, y el uso correcto de farmacos antipaludicos. . Puesto que en muchas zonas donde el paludismo es endémico existen cepas deP inieparant resistentes a la cloroquina (Africa, Sudeste Asiatico y Sudamérica), con la excepcién de Centroamérica y el Caribe, los médicos deben revisar todos los protocolos actuales con el fin de administrar un tratamiento adecuado a los pacientes con una infeccién por PR falciparum, y prestar una especial atencién a las zonas en las que existe resistencia a la cloroquina. Si los antecedentes del paciente indican que la infeccién no se adquirié en una de las regiones con resistencia a la cloroquina, el farmaco de eleccién sera cloroquina o quinina por via parenteral. Los pacientes infectados por P falciparum resistente a la cloroquina (o P. vivax) pueden recibir tratamiento con ‘otros farmacos, como la mefloquina + artesunato, el arteméter-lumefantrina, la atovacuona-proguanil, la quinina, la quinidina, la pirimetamina-sulfadoxina y la doxiciclina. Dado que la quinina y la pirimetamina-sulfadoxina son potencialmente toxicas, se utilizan mas en el tratamiento que en la profilaxis de este proceso. La amodiaquina, un analogo de la cloroquina, es eficaz frente a P. falciparum resistente a la cloroquina; sin embargo, su toxicidad limita su uso. Algunos nuevos farmacos dotados de una excelente actividad frente a las cepas multirresistentes de P falciparum son los fenantrenometanoles halofantrina y lumefantrina, y las artemisininas arteméter y artesunato, ambos derivados de los sesquiterpenos (v. cap. 71). Se ha demostrado que las combinaciones de las artemisininas de accién répida con un compuesto antipaludico existente o de reciente introduccién disponen de una notable eficacia tanto en el tratamiento como en el control del paludismo debido a P. falciparum. La répida reduccién de la biomasa del parasito (aproximadamente 10° veces en el plazo de 3 dias) producida por las artemisininas deja una cantidad relativamente pequefia de microorganismos que se han de eliminar por el segundo farmaco (por lo general, mefioquina o lumefantrina). Esto comporta un notable descenso de la exposicién de la poblacién del parasito a la meHoquines 0 la lumefantrina, lo que disminuye la probabilidad de generar un mutante resistente a partir de la cepa responsable de la infeccién. Las combinaciones de artesunato y mefloquina, asi como de arteméter y lumefantrina, han obtenido una tolerancia buena y una notable eficacia en el tratamiento del paludismo provocado por P. falciparum en individuos semiinmunes y no inmunes. Recientemente se ha detectado un descenso de la sensibilidad in vivo a los compuestos de artemisinina en cepas de P falciparum a lo largo de la frontera entre Tailandia y Camboya (subregién del Gran Mekong), que es una localizacién historica para la aparicién de resistencia a antipalidicos. Fuera de esta region, los niveles significativos de fracaso terapéutico de las combinaciones de artemisinina se deben principalmente a la resistencia del farmaco que acompafia a la artemisinina. No se ha documentado atin una resistencia alta a la artemisinina. Aunque los motivos que justifican la transfusién de intercambio de eritrocitos en el paludismo grave son atractivos, no se han realizado ensayos clinicos prospectivos para comparar este tratamiento con otros. No obstante, el intercambio de eritrocitos (o de sangre completa), si esté disponible, se deberfa plantear en casos de paludismo grave con signos clinicos de afectaci6n cerebral, lesi6n pulmonar aguda, hemédlisis grave con acidemia, shock o parasitemia importante o que aumenta a pesar de un tratamiento adecuado con antimicrobianos intravenosos. El uso de farmacos anticonvulsivos (fenobarbital) y dexametasona en el paludismo cerebral es probable que sea ineficaz 0 dafiino y no se recomienda. Cuando existen dudas sobre la resistencia de P. falciparum a la cloroquina se aconseja considerar la cepa como resistente elegir un tratamiento eficaz frente a una forma resistente. Si el laboratorio informa sobre la existencia de una infeccién mixta por bay ee y P. vivax, el tratamiento debe erradicar no solamente P falciparum de los eritrocitos, sino también las formas hepaticas de P vivax para evitar las recaidas. El fracaso por parte del laboratorio a la hora de detectar infecciones mixtas puede dar lugar a tratamientos inadecuados y a un retraso innecesario de la curaci6n completa. La quimioprofilaxis y la erradicacion rapida de las infecciones son fundamentales para interrumpir el ciclo de transmisién entre el mosquito y el ser humano. El control de la reproduccién de los mosquitos y la proteccién de la poblacién mediante pruebas de deteccién selectiva, mosquiteras, ropas protectoras y repelentes de insectos también son importantes. La resistencia a la cloroquina complica el tratamiento de estas enfermedades, pero se puede superar cuando el médico conoce los regimenes alternativos. Se deben realizar pruebas de deteccidn selectiva minuciosas, mediante extensiones de sangre o pruebas seroldgicas, a los inmigrantes de areas endémicas y a los viajeros que han visitado dichas zonas para detectar una posible infeccién. El desarrollo de vacunas para proteger a la poblacién que viaja a zonas endémicas 0 vive en ellas esta investigandose. Plasmodium knowlesi Fisiologia y estructura P. knowlesi es un pardsito que produce paludismo en los monos del Viejo Mundo (macacos de cola larga [Macaca fascicularis] y de cola de cerdo [M. nemestrina)). P. knowlesi se transmite a través de miembros del grupo de mosquitos A. leucosphyrus, que reside en la parte mas alta del follaje de las areas boscosas y contacta raramente con el ser humano. A diferencia de otros paludismos de primates, PR knowlesi muestra una especificidad por huésped laxa y es permisivo con el ser humano bajo condiciones naturales y experimentales, asi como con los primates no humanos. De modo similar a P. falciparum, la invasién de los eritrocitos por P. knowlesi no se limita a los eritrocitos javenes o maduros, lo que permite el desarrollo de parasitemias de gran concentracién. Posee un ciclo vital corto de 24 horas (diario) y el desarrollo del parasito en los eritrocitos no es simultaneo. La infeccién por R knowlesi suele diagnosticarse incorrectamente como una infeccién por P falciparum o PR malariae porque sus trofozoitos jévenes se parecen a las formas en anillo de P. falciparum y sus etapas tardias se asemejan a las de PR malariae. A diferencia de P. falciparum, PR. knowlesi no es secuestrado en los microvasos y no se han descrito las complicaciones neurolégicas observadas en las infecciones por R falciparum. Los eritrocitos infectados por P. knowlesi presentan una morfologia normal y en la sangre periférica pueden observarse todas las etapas de su desarrollo. Escaneado con CamScanner 998 h B knowlesi, como P. falciparum y P. malariae, no produce hipnozoitos en el higado. No se han observado recidivas de origen lepatico, Epidemiologia Hasta la fecha, las infecciones en humanos por P. knowlesi se han descrito en cantidad elevada Unicamente en Malasia; sin embargo, la notificacién de infecciones en paises vecinos como Tailandia, Singapur, Brunéi, Indonesia, Birmania, Vietnam y Filipinas hace pensar que P. knowlesi es un parasito natural de los macacos de la regién del Sudeste Asiatico. Sindromes clinicos Los perfiles clinicos y de laboratorio de la infeccién por PR. knowlesi son similares a los de los pacientes infectados con los otros parasitos que provocan paludismo. Los pockutes suelen presentar una enfermedad febril inespecifica con fiebre y escalofrios diarios. Otros sintomas frecuentes son cetalea, temblor, malestar general, dolor abdominal, dificultad respiratoria y tos productiva. La taquipnea, la pirexia y la taquicardia son signos clinicos frecuentes. La trombocitopenia y la disfuncién hepatica leve son frecuentes en el momento del ingreso hospitalario. ‘Aproximadamente, el 7% de los casos de infeccién por P. knowlesi han sido considerados graves a partir de los criterios de la Organizacién Mundial de la Salud, y la complicacién mas frecuente es la dificultad respiratoria de etiologia pulmonar mas que metabdlica. Las muertes y la gravedad de la enfermedad se deben a insuficiencia pulmonar y hepatorrenal. La gravedad de la infeccién se relaciona con la elevada parasitemia, debida a su ciclo eritrocitario Unico y rapido de 24 horas y a su capacidad para infectar todas las etapas de los eritrocitos. Se recomienda encarecidamente considerar la infeccién por P. knowlesi en los casos en los que el estudio microscépico sugiera la infeccién por P malariae, pero en los que el paciente presente bien un cuadro grave, hiperparasitemia (>0,1%; es decir, >5.000 parasitos/ul) o un antecedente reciente de haber visitado bosques o su cercania en paises del Sudeste Asiatico. Diagnéstico de laboratorio Mientras que las formas de anillo de R knowlesi son morfolégicamente similares a las de P. falciparum, las etapas de trofozoito, esquizonte y gametocito son indistinguibles de las de PR malariae con microscopia éptica. Entre las pruebas utiles para la identificaci6n de P. knowlesi mediante microscopia, en caso de encontrarse presente, se encuentran trofozoitos j6venes con formas en anillo pequefias, granulos de cromatina dobles y dos o tres pardsitos por eritrocito (parecido a P. falciparum); trofozoitos con aspecto de ojo de pajaro y/o trofozoitos maduros con aspecto de banda parecidos a P. malariae, y esquizontes maduros con un recuento medio de merozoitos mas elevado (16 por eritrocito) que en el caso de P. malariae (10-12 por eritrocito). La PCR especifica de P. knowlesi es el unico método fiable para identificar esta especie de Plasmodium cada vez més frecuente. En la actualidad, no existen RDT disponibles comercialmente para detectar de modo especifico PR knowlesi. En algunos casos de infeccién por P knowlesi se han realizado RDT especificas de PR falciparum y PR. vivax. La PLDH producida por las otras cuatro especies de Plasmodium que causan paludismo en el ser humano también se encuentra en PR knowest Los anticuerpos frente a los antigenos panpaludicos PLDH y aldolasa también presentan reaccién cruzada con P knowlesi. En la actualidad, las RDT no se recomiendan debido a la baja fiabilidad de sus resultados y a la baja sensibilidad para detectar P. knowlesi. Tratamiento, prevencién y control Dada la potencial gravedad de la infeccién por RP knowlesi, si la identificacién de la especie se basa unicamente en el estudio microscépico, o si la coinfeccién por P. falciparum no puede excluirse con certeza mediante PCR, el tratamiento debe ser el mismo que el del paludismo por P falciparum. RP. knowlesi parece ser sensible a numerosas alternativas terapéuticas y la mayoria de los pacientes responden con rapidez a la cloroquina. La prevencién de la infeccién por P. knowlesi se basa en evitar las picaduras de los mosquitos y en tomar farmacos profilacticos cuando esté indicado. Aunque las precauciones generales para evitar la picadura de los mosquitos Anopheles probablemente son de utilidad, se debe reconocer que las medidas actuales para el control del paludismo en interiores no evitan la transmisién zoonética del paludismo por vectores que se alimentan principalmente en los bosques. La infeccién zoonética por P. knowlesi es probable que represente un problema para el control del paludismo. Plasmodium vivax Fisiologia y estructura P. vivax (fig. 73.4) es selectivo en cuanto a que solo invade eritrocitos j6venes inmaduros. Aunque durante mucho tiempo se ha considerado el antigeno del grupo sanguineo Duffy de la superficie de los eritrocitos como e! rel bee primario de P vivax (v. cap. 68), recientemente se ha descrito paludismo vivax clinico en pacientes Bally negativos en Madagascar. Las moléculas del huésped y del pardsito que permiten la invasién de los eritrocitos humanos por P. vivax independientemente del antigeno Duffy todavia no se conocen. En las infecciones debidas a este pardsito, los eritrocitos infectados suelen estar agrandados y contienen numerosos granulos de color rosa o granulos de Schiiffner, el trofozoito tiene forma de anillo con aspecto ameboide, los trofozoitos mas maduros y los esquizontes eritrocitarios contienen hasta 24 merozojtos y los gametocitos son redondos. Los esquistozontes maduros suelen contener granulos de un pigmento pardo-dorado, la hemozoina (pigmento paltidico). Escaneado con CamScanner 1000 Diagnostico de laboratorio El examen microscépico de las extensiones sangufneas finas y gruesas constituye el método de eleccién para confirmar el diagnéstico clinico de paludismo e identificar la especie concreta de plasmodios responsable de la enfermedad. La extension gruesa es un método de concentracién y se puede usar para detectar la presencia de microorganismos. Con entrenamiento es posible emplear también este método para identificar la especie. La extensién fina resulta més Util para la identificaci6n hasta el nivel de especie. Las extensiones de sangre se pueden obtener en cualquier momento durante la evolucién de la enfermedad; no obstante, el mejor momento corresponde a los periodos entre los paroxismos de escalofrios y fiebre, cuando existe un mayor numero de microorganismos intracelulares. Quizd sea necesario obtener varias muestras de sangre a intervalos de 4-6 horas. Se dispone de procedimientos serolégicos, pero se emplean sobre todo en los estudios epidemiolégicos o para la deteccion de los donantes de sangre infectados. Las pruebas serolégicas suelen permanecer positivas durante aproximadamente 1 afio, incluso después de completar el tratamiento de la infeccién. Las RDT pueden utilizarse como medida complementaria al estudio microscépico para el diagndstico del paludismo causado por PR vivax; sin embargo, la sensibilidad es por lo general mucho menor que para la deteccién de P. falciparum: el 69-85% frente al 94-100%, respectivamente. Tratamiento, prevencién y control El tratamiento de la infeccién por PR. vivax exige una combinacién de medidas complementarias y de quimioterapia. Dentro de las primeras se incluyen el reposo en cama, el alivio de la fiebre y la cefalea, la regulacion del equilibrio hidroelectrolitico y, en algunos casos, la transfusién de sangre. Se utilizan los siguientes regimenes de quimioterapia: 4. Supresor: encaminado a evitar la infeccién y los sintomas clinicos (es decir, una forma de profilaxis). 2. Terapéutico: destinado a la erradicacién del ciclo eritrocitario. 3. Curacién radical: destinado a la erradicacién del ciclo exoeritrocitario en el higado. 4. Gametocida: destinado a destruir los gametocitos eritrocitarios con el fin de prevenir la transmision al mosquito. La cloroquina es el farmaco de eleccién para la supresién y el tratamiento de la infeccién por R vivax, seguida de la primaquina para la curacién radical y la eliminacin de los gametocitos. En Indonesia, las Islas Salomén, Nueva Guinea y Brasil han aparecido formas de P. vivax resistentes a la cloroquina. Los pacientes con infeccién por P. vivax resistente a la cloroquina pueden recibir tratamiento con otros farmacos, como la mefloquina + artesunato, la quinina, la pirimetamina-sulfadoxina y la doxiciclina. La primaquina es especialmente eficaz para prevent ta recidiva por formas latentes de PR vivax en el higado. Puesto que los farmacos antipaludicos son potencialmente téxicos, los médicos han de controlar los regimenes terapéuticos recomendados. Plasmodium ovale Fisiologia y estructura PB. ovale es similar a P. vivax en muchos aspectos, incluida la selectividad para infectar los eritrocitos jévenes flexibles. Como consecuencia, la célula del huésped aumenta de tamafio y se distorsiona, y suele adoptar una forma esférica. Los granulos de Schiffner aparecen como granulos de color rosa palido y, a menudo, el borde celular presenta fimbrias 0 un aspecto irregular. El esquizonte de P. ovale, una vez maduro, contiene alrededor de la mitad de los merozoftos observados en P vivax, y el pigmento paltidico es de color marrén oscuro. Recientemente, un andlisis genético multilocus identificé la presencia de polimorfismos en PR ovale, y condujo a la descripcién de las cepas clasica y variante. Hoy en dia se acepta que P. ovale abarca dos subespecies estrechamente relacionadas que coexisten en las mismas regiones geograficas sin cruces entre ellas, P. ovale curtisi (cepa clasica) y Hd ovale wallikeri (cepa variante). Estas dos subespecies son morfolégicamente indistinguibles, si bien difieren en la duracién de la jatencia. Epidemiologia P. ovale se encuentra sobre todo en Africa tropical, donde muchas veces es mas prevalente que P. vivax. También se observa en Asia y Sudamérica. Sindromes clinicos El cuadro clinico del paludismo terciano por P. ovale (fiebre terciana benigna 0 paludismo oval) es similar al provocado por P. vivax. Las infecciones no tratadas duran solo alrededor de 1 ajo, en lugar de varios afios como en el caso de P vivax. Tanto la recidiva como la fase de recrudecimiento son parecidas a las causadas por P. vivax. Diagnéstico de laboratorio Al igual que para P. vivax, se examinan extensiones de sangre gruesas y finas para detectar las tipicas células del huésped ovaladas con granulos de Schiffner y pared celular irregular. Las pruebas serolégicas presentan reaccién cruzada con P. vivax y con otros plasmodios. Las RDT no se recomiendan para el diagnéstico de la infeccidn por P. ovale. Tratamiento, prevencion y control El régimen de tratamiento, incluida la administracién de primaquina para prevenir la recidiva por formas hepaticas latentes, es similar al descrito para las infecciones por P. vivax. La prevencién de la infeccién por P ovale implica las mismas medidas usadas para la prevencién de la infeccién por P vivax y los demas plasmodios. Escaneado con CamScanner 1001 Plasmodium malariae Fisiologia y estructura A diferencia de P. vivax y P. ovale, R malariae solamente es capaz de infectar eritrocitos maduros con membranas celulares relativamente rigidas. Como consecuencia, el crecimiento del pardsito se debe adaptar al tamafio y la forma del eritrocito. Este hecho hace que no produzca un agrandamiento ni una distorsién del eritrocito, en contraste con lo que ocurre en el caso de PR vivax y P. ovale, aunque el pardsito adopta formas peculiares dentro de la célula del huésped: «formas en banda y en barra», asi como formas muy compactas Ae tienen un color oscuro con las técnicas de tincién. El esquizonte de P malariae no muestra agrandamiento ni distorsién del eritrocito y se suele componer de ocho merozoitos que adoptan una disposicién en roseta. A veces aparecen en la célula del huésped granulos rojizos denominados granulos de Ziemann. A diferencia de P. vivax y P. ovale, no se encuentran hipnozoitos de P. malariae en el higado ni se producen recidivas de la enfermedad. Existen recrudecimientos y se pueden observar nuevas crisis después de la aparente desaparicin de los sintomas. Epidemiologia La infeccién por R malariae se produce sobre todo en las mismas regiones subtropicales y templadas que las infecciones por los otros plasmodios, pero es menos frecuente. Sindromes clinicos El periodo de incubacién de P malariae es el mas largo de todos los plasmodios y suele durar de 18 a 40 dias, aunque en ocasiones se prolonga durante meses 0 afios. Los primeros sintomas son de tipo gripal y la fiebre se repite cada 72 horas (cuartana o paludismo paltidico). Las crisis tienen cardcter entre moderado y grave y duran varias horas. Las infecciones no tratadas pueden persistir hasta 20 afios. Diagndéstico de laboratorio La observacién de las formas «en barra y en banda» caracteristicas y de los esquizontes en «roseta» en las extensiones sanguineas gruesas y finas permite diagnosticar la infeccién por P. malariae. Como ya se ha explicado, las pruebas serolégicas presentan reacciones cruzadas con otros plasmodios. Las RDT no estan recomendadas para el diagnéstico de las infecciones por PR. malariae. Tratamiento, prevenci6n y control El tratamiento es similar al empleado en las infecciones por P. vivax y R ovale, y se deben administrar farmacos para prevenir el recrudecimiento. No es necesario el tratamiento para prevenir las reca(das asociadas a la presencia de formas hepaticas latentes, ya que no existen en el caso de P. malariae. Las medidas de prevencién y control son las ya expuestas en las secciones relativas a PR vivax y P. ovale. Género Babesia El género Babesia esta formado por parasitos esporozoarios intracelulares que recuerdan a los plasmodios desde el punto de vista morfoldgico. La babesiosis es una zoonosis que afecta a diversos animales, como ciervos, vacas y roedores; el ser humano actua como huésped accidental. La infeccién se transmite a través de garrapatas de Ixodes. B. microti es la causa habitual de babesiosis en Estados Unidos. Fisiologia y estructura La infeccién en el ser humano se contrae por el contacto con una garrapata infectada (fig. 73.5). Los cuerpos infecciosos se introducen en el torrente sanguineo e infectan los eritrocitos. Los trofozoitos intraeritrocitarios se multiplican por fisién binaria, forman tétradas y después producen la lisis del eritrocito con liberacién de merozoitos; estos pueden reinfectar otras células para mantener asi la infeccién. Igualmente, las células infectadas pueden ser ingeridas por las garrapatas al alimentarse de sangre y el microorganismo se multiplica también en el artropodo. La infeccién dentro de la poblacién de arrapatas se mantiene, asimismo, por transmisién transovarica. Las células humanas infectadas recuerdan a las formas anulares de P. falciparum, pero el examen cuidadoso de las extensiones sanguineas no pone de manifiesto la pissends de pigmento paludico ni de otras formas de la fase de crecimiento que suelen ser caracteristicas en las infecciones por plasmadios (fig. 73.6). Escaneado con CamScanner 1003 Sindromes clinicos Después de un periodo de incubacién de 1 a 4 semanas, los pacientes con sintomas presentan malestar general, fiebre sin periodicidad, cefalea, escalofrios, sudoracién, cansancio y debilidad. Segtin progresa la infeccién y aumenta el numero de eritrocitos destruidos, aparece anemia hemolitica y el paciente puede desarrollar insuficiencia renal. La enfermedad avanzada puede cursar con hepatomegalia y esplenomegalia. Es posible que persista una parasitemia de bajo grado durante varias semanas. esplenectomia o la asplenia funcional, fa inmunosupresién, la infeccién por el VIH y la edad avanzada aumentan la vulnerabilidad a la infeccidn y la probabilidad de que la persona desarrolle una entermedad grave. Diagnostico de laboratorio El examen de las extensiones sanguineas representa el método diagnéstico de eleccién. Los técnicos de laboratorio han de tener experiencia en diferenciar los géneros Babesia y Plasmodium. Babesia puede asemejarse a P. falciparum por la presencia de eritrocitos infectados con multiples formas anulares pequefias (v. fig. 73.6). Las extensiones sanguineas pueden arrojar resultados negativos en pacientes con parasitemia de bajo grado. Estos casos se pueden diagnosticar mediante inoculacién de la sangre a hamsteres, animales muy vulnerables a la infeccién. Para el diagndéstico también se dispone de pruebas seroldgicas y amplificaci6n del ADN de Babesia mediante PCR. Tratamiento, prevencion y control El tratamiento de eleccién para los cuadros leves-moderados es la combinacién de atovacuona y azitromicina, mientras que la clindamicina, la quinina y las transfusiones estan indicadas para los cuadros graves. También se han usado, con resultados variables, otros agentes antiprotozoarios, como la cloroquina y la pentamidina. Sin embargo, la mayoria de los pacientes con enfermedad leve se recuperan sin ningtin tratamiento especifico. Las transfusiones han tenido éxito en pacientes esplenectomizados con infecciones graves por B. microti o B. divergens. La utilizacién de prendas protectoras y de repelentes de insectos puede minimizar la exposici6n a las garrapatas en areas endémicas, lo que reviste una gran importancia en la prevencién de la enfermedad. La garrapata ha de alimentarse durante varias horas a partir de un individuo para transmitir los microorganismos, por lo que la eliminacién rapida del artrépodo adherido puede evitar la infeccién. Toxoplasma gondii Toxoplasma gondii es un parasito coccidio tipico que esta relacionado con Plasmodium, Cystoisospora y otros miembros del clado Apicomplexa. Es un pardsito intracelular que se encuentra en una amplia variedad de animales, como aves, y también en el ser humano. Tan solo se ha descrito una especie y parece existir poca variacién entre las distintas cepas. El reservorio esencial de T. gondii es el gato doméstico comtin y otros felinos. Fisiologia y estructura Los microorganismos se desarrollan en las células intestinales del gato y durante un ciclo extraintestinal que implica su paso a los tejidos por medio del torrente sanguineo (fig. 73.7). Los microorganismos del ciclo intestinal son eliminados con las heces del animal y maduran en el medio ambiente externo para transformarse en quistes infecciosos al cabo de 3 o 4 dias. Los ovoquistes, similares a los de Cystoisospora belli, un protozoo parasito intestinal del ser humano, pueden ser ipgediies por los ratones y otros animales (como el ser humano) y producir una infeccién aguda o crénica de varios tejidos, incluido el cerebro. Los gatos contraen la infeccién al ingerir tejidos procedentes de roedores infectados. Bradizoito Gato (huésped definitivo) Escaneado con CamScanner 100. 1004 FIG. 73.7 Ciclo vital de Toxoplasma gondii. A partir del ovoquiste se desarrollan algunas formas infecciosas (trofozoitos) que aparecen como cuerpos semilunares delgados llamados taquizoitos. Estas formas se multiplican con rapidez y son responsables tanto de la infeccién inicial como del dafio tisular. También se observan formas mas cortas de crecimiento lento, denominadas bradizoftos, que producen quistes en las infecciones crénicas. Epidemiologia La infeccién del ser humano por T. gondii esté muy difundida; sin embargo, cada vez esté mas claro que ciertos individuos inmunodeprimidos, como los pacientes con sindrome de inmunodeficiencia adquirida (sida), tienen mayor riesgo de presentar manifestaciones graves. El amplio abanico de animales (carnivoros, herbivoros y aves) que albergan el microorganismo explica la magnitud de la transmisi6n de este parasito. La infecci6n humana puede adquirirse de varias maneras: 1) consumo de carne contaminada poco hecha con quistes de T. gondii; 2) ingesta de ovoquistes procedentes de manos, alimentos, tierra 0 agua contaminados con heces de gatos; 3) trasplante de érganos o transfusién sanguinea; 4) transmisién transplacentaria, 7, 5) inoculacién accidental de taquizoitos. Los estudios serolégicos muestran un aumento en la prevalencia de infecci6n en poblaciones humanas en las que es popular el consumo de carne poco hecha o jugos de carne. Merece la pena sefialar que las pruebas serolégicas son negativas en las poblaciones de individuos y de roedores que habitan las pocas regiones donde nunca han existido gatos. En Estados Unidos, los brotes epidemics de toxoplasmosis suelen relacionarse con el consumo de carne poco hecha (p. ej., hamburguesas) y el contacto con eces de gato. La infeccion transplacentaria es posible durante el embarazo tanto a partir de una infeccién adquirida por carne o jugos de carne como del contacto con heces de gato. La infeccién transplacentaria debida a una madre infectada tiene consecuencias devastadoras para el feto. La infeccién por transfusién de sangre contaminada 0 a través de érganos trasplantados es posible, pero no frecuente. El uso compartido de jeringuillas entre los consumidores de drogas por via intravenosa también puede facilitar ja transmisién de Toxoplasma. Aunque la tasa de seroconversiones es similar entre todos los individuos de una determinada zona geografica, la frecuencia de enfermedad grave se ve afectada de forma espectacular por el estado inmunitario de los individuos. La infeccién diseminada y la afectacién del sistema nervioso central (SNC) son mucho més frecuentes en pacientes con defectos de la inmunidad celular, especialmente los infectados por el VIH o los sometidos a trasplantes de érganos o a un tratamiento inmunosupresor. En estos casos se cree que la enfermedad se debe a la reactivacién de una infeccién previa latente en lugar de a una nueva exposicién al microorganismo. Sindromes clinicos La mayoria de las infecciones por T. gondii son benignas y asintomaticas, y los sintomas tan solo aparecen cuando los pardsitos pasan de la sangre a los tejidos, donde se convierten en formas intracelulares (caso clinico 73.2). En los casos con enfermedad sintomatica, la infeccién se caracteriza por destruccién celular, multiplicacién de los microorganismos y, en ultima instancia, formacién de quistes. Puede afectar a muchos tejidos diferentes; sin embargo, el microorganismo muestra un tropismo particular por las células del pulmén, el corazén, los érganos linfoides y el SNC, incluido el ojo. Caso clinico 73.2 Toxoplasmosis Vincent y cols. (Infect Med 23:390, 2006) describieron el caso de una mujer de 67 afios con una enfermedad de Hodgkin de 3 afios de evolucién que recibid quimioterapia seguida de trasplante autdlogo de células madre. Al poco tiempo desarrollé fiebre y neutropenia y se inicié tratamiento antibidtico de amplio espectro. Los resultados de los hemocultivos y urocultivos fueron negativos. Tras la resolucién de la neutropenia (1 mes tras el trasplante), la paciente desarrollé confusién y obnubilacién. Los estudios radiolégicos del encéfalo mostraron microinfartos en ambos hemisferios y el mesencéfalo. Los datos de la puncién lumbar no resultaron clarificadores. Ante la sospecha de toxoplasmosis se afiadié pirimetamina y sulfadiazina al trata Cuando aparecié una necrélisis epidérmica téxica se suspendié la sulfadiazina y se empez6 a administrar clindamicina. produjo un fracaso multiorganico y la paciente fallecid 1 semana mas tarde. En la autopsia se detectaron quistes con bradizoitos ce el piel y el corazén de 5 paciente. Los datos histolégicos e inmunohistoquimicos confirmaron una toxoplasmosis iseminada. La toxoplasmosis diseminada es poco frecuente, sobre todo tras un trasplante autdlogo de células madre. La causa probable de la reactivacién y diseminacién de Toxoplasma en esta paciente fue la inmunodepresién mediada por células en relacion con la enfermedad de Hodgkin y su tratamiento. Ademas de la afectacién encefalica, en la toxoplasmosis diseminada suelen estar afectados el coraz6n, el higado y los pulmones. Entre los sintomas de la enfermedad aguda figuran escalofrios, fiebre, cefalea, mialgias, linfadenitis y astenia; el cuadro recuerda, en ocasiones, al descrito para la mononucleosis infecciosa. Los signos y los sintomas de la enfermedad crénica corresponden a linfadenitis, a veces exantema, indicios de hepatitis, encefalomielitis y miocarditis. Algunos casos cursan con coriorretinitis, que puede provocar ceguera. Escaneado con CamScanner