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FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD PROGRAMA DE NUTRICIÓN Y DIETÉTICA HISTORIA CLÍNICA NUTRICIONAL DATOS BÁSICOS Nombre: Marcelo Andrade Chamorro N° identificación: 98397109 Fecha de nacimiento: Dirección: Estado civil: Fecha ingreso:^ 20/8/ Fecha atención: Teléfono: Diagnostico medico: G910: Hidrocefalea Comunicante Diagnóstico Nutricional: Paciente masculino de 47 años, con antecedente de desnutrición proteico calórico moderada según criterios de glim. Actualmente presenta IMC de 20,3 (peso adecuado para la edad), Según valoración antropométrica se identifica depleción severa (p. pantorrilla: 28 cm). Paciente con ganancia de peso de 6,5 kg. Antecedent es Familiares No refiere Antecedentes personales HTA Hidrocefalea Desnutrición proteico calórica moderada Quirúrgicos Craneotomía Válvula peritoneal Medicamentos Omeprazol Dipirona cada 6h Tramadol PROBLEMAS ACTUALES: Diarrea: Estreñimiento: x_ Gastritis: Úlceras: Náuseas: Pirosis: Vómito: Colitis: Otros: Observaciones: Alergia al tramadol MEDICAME NTO
DOSIS ACCIÓN INTERACCION
Tramadol 50 mg (Pte alérgico al tramadol). Es un analgésico, es decir, un opiáceo que ayuda a mitigar el dolor de quien lo consume. El peligro, no obstante, radica en uno de sus principales efectos secundarios: la fuerte adicción que genera No se evidencia efecto relacionado a la dieta del paciente
FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD PROGRAMA DE NUTRICIÓN Y DIETÉTICA HISTORIA CLÍNICA NUTRICIONAL Omeprazol 31 - 40 kg (^) El omeprazol de venta libre se usa en adultos para ayudar a controlar la acidez estomacal frecuente (ardor de estómago que ocurre al menos 2 o más días por semana). El omeprazol pertenece a una clase de medicamentos llamados inhibidores de la bomba de protones. No se evidencia efecto relacionado a la dieta del paciente Dipirona La dipirona es una pirazolona también llamada metamizol, es un fármaco analgésico, antipirético, espasmolítico y con mínimo efecto antinflamatorio No se evidencia efecto relacionado a la dieta del paciente
FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD PROGRAMA DE NUTRICIÓN Y DIETÉTICA HISTORIA CLÍNICA NUTRICIONAL SIGNOS CLÍNICOS INTERPRETACIÓN CABELLO Normal Cabello suave, sedoso, sin presencia de caída en las entradas capilares. Indica un aspecto saludable en la zona capilar y la piel del cuero cabelludo. CUELLO Normal No masas, no adenopatías OJOS Normal En cuanto al examen ocular, Pupilas isocóricas normalmente normo reactivas a la luz, leve opacidad de cristalino NARIZ Normal Ausencia de signos anormales, como enrojecimiento, secreciones inusuales o deformidades evidentes. Además, no se identifican síntomas respiratorios que puedan afectar las vías nasales. OIDO Normal Ausencia de signos de infección, dolor, secreción o alteraciones anatómicas evidentes CAVIDAD ORAL Normal No lesiones, no secrecrecion, faringe normal, amígdalas normales. PIEL Normal , no lesiones, no ampollas. Indica que no hay problemas aparentes de deshidratación severa, deficiencias nutricionales graves o enfermedades que afecten visiblemente la piel. UÑAS Normal (^) Uñas color rosado con contorno y textura en buen estado LABIOS Normal (^) Labios sin presencia de deshidratación, ni resequedad y lesiones. MÚSCULO ESQUELÉTICO Normal No edemas RESPIRATORIO Normal No dificultad respiratoria, no hay tos, ni dolor torácico, ventilación normal.
FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD PROGRAMA DE NUTRICIÓN Y DIETÉTICA HISTORIA CLÍNICA NUTRICIONAL GASTROINTESTINAL Blando, depresible, no doloroso, no masas Los hallazgos en el abdomen, como la blandura, depresibilidad y ausencia de dolor, masas, indican un sistema gastrointestinal en buen estado. Estos signos son esenciales para la digestión y absorción adecuada de nutrientes. EXTREMIDADES INFERIORES Completas Con dificultad leve para la movilidad. PARACLÍNICOS VALOR NORMAL INTERPRETACIÓN BUN 14,3 6-20 mg/dl Normal Creatinina: 0,89 0.7 a^ 1.3^ mg/dL^ Normal Hematocrito 32,7 40.7% a^ 50.3%^ Bajo Plaquetas 622,000 150,000-400.000 Elevado
FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD PROGRAMA DE NUTRICIÓN Y DIETÉTICA HISTORIA CLÍNICA BIOQUÍMICOS^ NUTRICIONAL Según los bioquímicos se obtiene que: BUN (14,3 mg/dL): El valor de colesterol total está dentro del rango normal (6-20 mg/dl) Creatinina (0,89 mg/dL): El nivel de creatinina está dentro del rango normal (0.6-1.1 mg/dL), indica una función renal normal. Hematocrito (32,7%). Se encuentra bajo en relación a los rangos normales (40,7-50,3%). Cuando el valor del hematocrito es bajo, la proporción de glóbulos rojos en la sangre es más baja de lo usual. Esto puede indicar lo siguiente: Muy pocos glóbulos rojos sanos en la sangre. Esta afección se conoce como anemia. Plaquetas (622.000). Se encuentran elevadas en relación a los valores normales (150.000-400.000). pueden formarse coágulos de sangre en los vasos sanguíneos. Eso puede bloquear el flujo de sangre del cuerpo. La trombocitemia se refiere a un recuento alto de plaquetas que no se debe a otra afección de salud. Se evidencia hematocrito y plaquetas, en valores alterados. Aunque son indicadores de factores anormales dentro del estado de salud. Se espera la realización de más factores y examen clínicos que permitan asegurar un diagnostico adicional por parte del médico. En general, la mayoría de los parámetros de laboratorio están dentro del rango normal, lo que es positivo.
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. CLÍNICOS^ NUTRICIONAL Cabello: indica un aspecto saludable en la zona capilar y en el cuero cabelludo. No se observa caída de cabello en las entradas capilares, lo que sugiere un buen estado de salud en relación con el cabello. Cuello: No se identifican masas ni adenopatías, lo que es positivo y sugiere la ausencia de anormalidades en esta área. Ojos: Se observa leve opacidad del cristalino, lo que podría indicar la presencia de cataratas. Sin embargo, no se observan otras anormalidades significativas en el examen ocular. Nariz y Oído: no se observan signos anormales en la nariz ni en el oído, lo que indica la ausencia de infecciones, secreciones u otras anormalidades en estas áreas. Cavidad Oral: No se observan signos anormales que indique ausencia de micronutrientes. Piel, Uñas y Labios: Se encuentran en normalidad lo que indica la ausencia de lesiones, ampollas, deshidratación o sequedad en estas áreas. Músculo Esquelético: no se observan edemas en las extremidades, lo que sugiere una adecuada circulación y función musculoesquelética. Respiratorio: sin dificultades respiratorias, tos ni dolor torácico, lo que indica una función respiratoria adecuada. Gastrointestinal: blando, depresible y no doloroso, sin la presencia de masas. Estos hallazgos sugieren un sistema gastrointestinal en buen estado, esencial para una adecuada digestión y absorción de nutrientes Aunque el paciente presenta patologías y antecedentes que afectan su estado de salud, el paciente se encuentra en condiciones estable.
FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD PROGRAMA DE NUTRICIÓN Y DIETÉTICA HISTORIA CLÍNICA NUTRICIONAL implica reducir la cantidad de sal en la dieta y evitar alimentos procesados y enlatados que sean altos en sodio. Consistencia blanda; Se tiene en cuenta antecedentes presentados por el paciente como secuela de ACV. Se identifica que en la mayoría de los pacientes se puede presentar disfagia es por esto que se recomienda una dieta blanda. . DIETO TERAPÍA APORTE NUTRICIONAL CALCULO VALOR CALÓRICO TOTAL HARRIS BENEDICT TMB hombre =66+(13.75×54) +(5×168) −(6.75×47) TMB TMB hombre= 66+742.5+840−316. TMB hombre= 1598. 1598 1,2=1917,*
FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD PROGRAMA DE NUTRICIÓN Y DIETÉTICA HISTORIA CLÍNICA NUTRICIONAL CALCULO KCAL 1917,6 100 KCAL DE PROTEINA
X 18
KCAL DE CARBOHIDRATOS
X 55
KCAL DE LIPIDOS
X 27
CALCULO GRAMOS CON FACTOR DE ATWATER
GRAMOS DE PROTEINA
X 345,
GRAMOS DE CARBOHIDRATOS
X 1054,
GRAMOS DE LIPIDOS
X 517,
FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD PROGRAMA DE NUTRICIÓN Y DIETÉTICA HISTORIA CLÍNICA NUTRICIONAL FORMULA DESARROLLADA ALIMENTO # Inter. Kcal. Prot. Grasa CHOs Na Cereales 5,00 435,00 11,50 5,50 87,00 495, Tuberculos 3,00 282,00 4,50 0,30 67,80 18, Frutas 3,00 162,00 3,00 0,90 40,50 9, Verduras y hortalizas 3,00 75,00 3,90 0,90 15,90 225, Leche Entera, frescas y fermentadas 0,00^ 0,00^ 0,00^ 0,00^ 0,00^ 0, Leche semidescremada 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0, L. Descremada 1,50 111,00 9,60 0,15 16,95 151, L. enteras altas en calorias y azucares 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0, Sustitutos 1,00 77,00 5,30 5,40 1,40 215, Carnes Magras crudas y proteina texturizada 2,00 224,00 38,20 6,20 2,00 146, C. Crudas Altas en lipidos 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0, Leguminosas 1,00 151,00 9,00 1,80 24,60 10, Nueces 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0, Grasas Poliinsaturadas 4,00 180,00 0,00 19,60 1,60 112, Grasas Monoinsaturadas 4,50 207,00 2,25 20,70 4,95 229, Grasas Saturadas 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0, Azucares y Dulces 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0, Semillas 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0, TOTAL 26,50^ 1611, DIFERENCIA -13,60 0,96 3,92 -0,97 1611, % ADECUACIÓN 99,29^ 101,11^ 106,82^ 99,
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MINUTA PATRON
GRUPO DE ALIMENTOS INTERCAMBIO DESAYUNO
MEDIA
MAÑANA ALMUERZO
MEDIA
TARDE COMIDA
Cereales 5 1 1 1 1 1 Tuberculos 3 1,5 1, Frutas 3 1 1 1 Verduras y hortalizas 3 1, 1, L. Descremada 1, 1, Sustitutos 1 1 Carnes Magras 2 1 1 Poliinsaturasas 4 2 2 Monoinsaturadas 4,5 2,5 2
FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD PROGRAMA DE NUTRICIÓN Y DIETÉTICA HISTORIA CLÍNICA NUTRICIONAL ARROZ BLANCO COCIDO ARROZ BLANCO COCIDO 80 g 6 CUCHARAS SOPERAS COLMADAS ACEITE DE GIRASOL 2.5 g 1/2 CUCHARA SOPERA SAL 1 g PIZCA DE SAL CEBOLLA BLANCA CRUDA 18,5 G 1/4 UNIDAD PEQUEÑA VERDURAS AL VAPOR ACEITE DE OLIVA 5CC 1 CUCHARA SOPERA COLIFLOR 43 G 1 Y MEDIO GAJOS PEQUEÑOS JUGO DE MORA (^) MORA 48G ¼ POCILLO
FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD PROGRAMA DE NUTRICIÓN Y DIETÉTICA HISTORIA CLÍNICA NUTRICIONAL RECOMENDACIONES En el momento de ofrecer los alimentos se debe verificar posición del paciente evitando la disfagia. Se recomienda evaluar tolerancia de la dieta constantemente, ofreciendo alimentos suaves. Evitar alimentos secos como pan tostado, alimentos pegajosos. No consumir alimentos con alto contenido de azúcares simples ya que son perjudiciales para su salud Como Harinas: productos de pastelería, galletas con crema o mermelada, rocas, conos, roscones, galletas con crema, bizcochos rellenos de dulce, hojaldras, arepas de harina de trigo, tortas cubiertas con crema, maní de dulce, productos cubiertos con azúcar o chocolate. Azúcares: Azúcar refinado, panela, mermelada, miel, melaza, bocadillo, panelitas de leche, postres, confites, colombinas, bombones, flanes, pudines, helados, chocolatinas, cocadas, salsa para postre, salsa de tomate y todo tipo de salsas comerciales, mermelada, Chocolisto, Milo, Fresco royal, frutiño. Evitando comorbilidades. Se debe tener cuidado para evitar el exceso de sodio sobretodo en las personas con hipertensión arterial y cardiopatías. Consumir alimentos frescos como frutas, verduras, frutos secos no procesados. En esta dieta se recomienda no consumir alimentos como sal de cocina y mesa, sal yodada, sal marina, sal de apio. Carnes saladas, ahumadas y curadas. Pescados ahumados y secados, caviar. Embutidos en general. Quesos en general (se permiten lo tipos Burgos, Villalón). Pan y biscotes con sal (excepto cantidades menores de 50g).Aceitunas,Sopa de sobre, purés instantáneos, cubitos, patatas chips ,Zumos de hortalizas envasados, Frutos oleaginosos salados ,Pastelería industrial, Mantequilla salada, margarina con sal ,Agua con gas, bebidas gaseosas en general ,Condimentos salados, mostazas, pepinillos, conservas en vinagre, ketchup, ablandadores de carneConservas en general. (Carreira. M. , 2003). ALIMENTOS CONTROLADOS Frutas En almibar, conserva y compotas Frutas ácidas. Extremadamente maduras Frutas con alto índice glucémico Mango Papaya Piña Sandia Melón Verduras Verduras en almíbar o conserva
FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD PROGRAMA DE NUTRICIÓN Y DIETÉTICA HISTORIA CLÍNICA NUTRICIONAL REFERENCIAS CACERES, M & HOSPITAL DE CLINICAS. FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS UNIVERSIDAD NACIONAL DE ASUNCION.. Segunda Cátedra de Clínica Médica et al.Protocolo de manejo nutricional en pacientes con accidente cerebro vascular. An. Fac. Cienc. Méd. (Asunción) [online]. 2011, vol.44, n.1, pp.47-56. ISSN 1816-8949. Ramírez, A. (2010). Dietas hospitalarias. Recuperado de: https://es.slideshare.net/upsy/dietoterapia-dietas-de-hospital. Mayoclinic. (2020). Presión arterial alta (hipertensión). https://www.mayoclinic.org/es-es/diseases-conditions/high-blood-pressure/symptoms-causes/syc Lozano, E., Oses, V., & Campos, R. (6 de JUNIO de 2020). Elsevier. Recuperado el 2024, de https://www.elsevier.es/es-revista-endocrinologia-diabetes-nutricion-13-pdf S MINISTERIO DE SANIDAD POLITICA SOCIAL E IGUALDAD. (s/f). Recuperado el 6 de septiembre de 2024, de https://cima.aemps.es/cima/pdfs/es/ft/69487/69487_ft.pdf
