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CONDICIONES GENERALES Y NORMAS
SEGURO MEDICO COLECTIVO DE SALUD
“PROSALUD EJECUTIVO II”
TITULO I
CLAUSULA I.1 - INTEGRACION Y BASE DEL CONTRATO
El sistema Médico Privado organizado para toda empresa en Nicaragua por SEGUROS AMERICA, DE MANAGUA, NICARAGUA, tiene como objetivo proteger el cuidado de la Salud de sus ASEGURADOS y DEPENDIENTES y para ello, pone a su disposición servicios médicos asistenciales, información y asesoramiento, garantizando así una atención seria con excelencia profesional y prestigio en el ámbito. SEGUROS AMERICA, DE MANAGUA, NICARAGUA, (en adelante denominada “La Compañía” ), promete indemnizar, pagar o resarcir a Usted, (en adelante denominado “El Asegurado” ) a través del Contratante, los beneficios señalados en esta Póliza determinada ProSalud Ejecutivo II. Todos los beneficios estarán sujetos a la Tabla de Beneficios, Provisiones, Definiciones, Condiciones y Exclusiones prescritas. LAS CONDICIONES GENERALES de la Póliza junto con la Solicitud de Ingreso, las Condiciones Particulares, el Cuestionario Médico, la Tabla de Beneficios, el Registro de Asegurados, las Autorizaciones y Declaraciones, Adendos y Endosos que se le adicionen y cualquier otro documento que hubiere servido de base para su celebración o modificación, constituirán el Documento Básico o Contrato entre las partes, suscrito entre el Tomador de la Póliza (Cláusula I.3.6) y SEGUROS AMERICA. El Contratante y/o el Tomador de la Póliza (Cláusula I.3.6) aceptan a cabalidad y de su mejor Fe lo convenido en estas CONDICIONES GENERALES y todos sus anexos, de acuerdo a lo señalado en la Cláusula III.2 y la Cláusula III.3. Si “El Asegurado” no estuviere de acuerdo con los términos del Contrato suscrito o Póliza emitida por “La Compañía”, podrá resolverlo dentro de los treinta días siguientes de haber recibido el Contrato o Póliza, si no concordare con los términos de su solicitud. En el mismo plazo podrá solicitar la modificación del texto en lo referente a las condiciones especiales del contrato. El silencio se entenderá como conformidad con la Póliza o Contrato. En caso de ocurrir un siniestro antes de solicitada y/o aceptada por “La Compañía” cualquier rectificación o modificación durante el tiempo establecido en el párrafo anterior, ambas partes se sujetarán a lo establecido en la Póliza. Se sujetarán a lo establecido en la solicitud cuando, las condiciones de la Póliza de Seguro no concuerden con la solicitud de “El Asegurado” , habiendo este pagado la prima correspondiente a lo solicitado. Es entendido y convenido que las Condiciones Particulares y las cláusulas adicionales o adendos prevalecen sobre las Condiciones Generales CLAUSULA I.2 – CARACTERISTICA DE LOS BENEFICIOS CUBIERTOS Los Beneficios que otorga el Seguro Médico, Plan ProSalud Ejecutivo II, descrito en el Título IV - Plan de Gastos Médicos, de estas Condiciones Generales, se otorgarán siempre que se hayan cumplido los Períodos de Espera (Cláusula IV.3) respectivos, que el Pago de las Cuotas (Cláusula III.5) se mantenga al día y que la atención Médico-Asistencial sea otorgada estricta y únicamente dentro de Nicaragua. El Seguro Médico, Plan ProSalud Ejecutivo II, se caracteriza porque los costos ocasionados se reembolsarán inmediatamente después de la comprobación de otorgados los servicios de salud, y ante la presentación de las facturas originales de gastos ocasionados por tal evento, si éste ocurre durante el período de vigencia determinado en las Condiciones Particulares o antes de terminar el plazo convenido como duración del seguro; en caso “El Asegurado” o alguno de sus dependientes inscritos, no sufra ningún tipo de evento de beneficio asegurado al finalizar el período de vigencia de la póliza, permanecen a favor de “La Compañía” las primas devengadas. El Seguro Médico, Plan ProSalud Ejecutivo II, con la finalidad de otorgarle un servicio ágil, eficiente y de la mejor calidad, está sujeto a que para tener derecho a cualquier beneficio de los prescritos en esta Póliza, se requiere de Previa Consulta, Aprobación o Autorización de “La Compañía”, o de Los Proveedores de Servicios que ésta designe, nombrados en esta Póliza. Esta condición no aplica para los Servicios de Emergencia.
Resolución: SIB-OIF-XX- 335 - 2012
Fecha: 21 de noviembre de 2 012
CLAUSULA I.3 - TERMINOS
Los términos que se detallan se referirán solamente a: I.3.1 DOMICILIO: Sin perjuicio de las disposiciones procesales, para los efectos relacionados con la presente póliza, se fija como domicilio la ciudad de Managua en la República de Nicaragua. I.3.2 AUTORIDAD: Ningún Agente tiene la autoridad para cambiar la póliza o desistir de alguna de las provisiones. Ningún cambio en la póliza será válido a menos que sea aprobado por escrito por un oficial de “La Compañía” , y por dicha aprobación se incluya un endoso en la póliza o una enmienda firmada por un oficial de “La Compañía”. I.3.3 MONEDA: Todos los pagos relacionados con la presente Póliza, ProSalud Ejecutivo II , a realizarse por parte del Contratante, o de “La Compañía” (el Asegurador) , serán efectuados en Dólares de Norteamérica, cuando se tratare de Servicios de Salud prestados bajo la Cobertura Regional, o el equivalente en dólares utilizando el cambio oficial a la fecha de efectuado el gasto para las facturas canceladas en Córdobas , cuando fuere relativo a la Cobertura Nacional. I.3.4 AÑO CALENDARIO: Significa, un período de doce (12) meses consecutivos que comienza el 1ro. de Enero y finaliza el 31 de Diciembre de cualquier año. I.3.5 AÑO POLIZA: Es el período de doce (12) meses consecutivos comenzando con el día efectivo de la póliza, estipulado en las Condiciones Particulares. I.3.6 TOMADOR DE POLIZA: Será aquella Persona Natural o Jurídica representante de la Empresa que tenga como empleados cinco (5) o mas personas a tiempo completo, que contrata este seguro para su propio beneficio y extendiendo el beneficio a todos los empleados que cualifiquen y que deseen participar en esta Póliza, el cual le une una relación contractual con “La Compañía”. I.3.7 DEDUCIBLE: El monto en dólares que cada Asegurado es responsable de pagar antes que los beneficios cubiertos por esta póliza deban ser pagados por “La Compañía”. Los siguientes montos no serán utilizados para satisfacer el deducible: a) Cargos que Sean superiores a los Usuales y Acostumbrados; b) Cargos que se deriven de tratamientos, servicios y/o suministros que no estén cubiertos por esta póliza. I.3.8 COPAGOS Y COASEGUROS: Es el monto fijo o porcentaje de las facturas médicas, que “El Asegurado” deberá asumir (cuando estos apliquen) en factores relativos o absolutos por causa o limite máximo, año póliza y asegurado inscrito, además del deducible (Cláusula I.3.7) Los porcentajes o montos de co-aseguro o co-pago a pagar se especifican para cada tipo de beneficio donde se requiera, según lo prescrito e la tabla de Beneficios (Adendo A). I.3.9 CLASES: Siempre que se haga referencia a “Clase”, se entenderán todos los Asegurados cuyas pólizas tengan los mismos beneficios, deducibles, edades y país de residencia. I.3.10 PAIS DE RESIDENCIA: Significa, el País de residencia permanente de “El Asegurado”, el cual deberá ser declarado en la Solicitud de Ingreso. I.3.11 PAIS DE RESIDENCIA DE FACTO: Es el País declarado en la Solicitud de Ingreso, pero si “El Asegurado”, se encontrare en otro País por al menos ciento ochenta (180) días o más, consecutivos, el País de residencia más reciente se convertirá en su País de Residencia de hecho. CLAUSULA I.4 - RED DE PROVEEDORES PREFERIDOS Constituida por Profesionales y Centros Asistenciales debidamente autorizados por las autoridades correspondiente, que figuran en el listado, que “La Compañía” facilita a “El Asegurado” , en el momento de su incorporación a este Plan ProSalud Ejecutivo II ; así como, el número de teléfono para comunicarse con la empresa Coordinadora de Servicios, indicados en el reverso de su Tarjeta Personal. CLAUSULA I.5 - OTROS PROVEEDORES “La Compañía” concede a ”El Asegurado”, la facultad y derecho de elegir el Profesional y/o Centro Asistencial, de su preferencia dentro del ámbito Nacional e Internacional, que no pertenezcan a la Red de Proveedores Preferidos (Cláusula I.4) , reintegrándosele en tal caso los honorarios y gastos devengados por las prestaciones efectuadas, luego que “El Asegurado”, haya satisfecho los requisitos de Deducible, co-pago y/o co-aseguro correspondiente, según Tabla de Beneficios (Adendo “A”) en caso se requiera, de acuerdo a los gastos usuales y acostumbradas de las coberturas prescritas para el Plan ProSalud Ejecutivo II.
TITULO III
EL ASEGURADO
“El Asegurado” o cualquier persona a la cual éste seguro sea aplicable, deberá en todo momento tomar precauciones razonables para prevenir accidentes, lesiones o daños. Cualquier referencia al sexo Masculino , implica necesariamente también al sexo F emenino , sin ninguna diferenciación. CLAUSULA III.1 - CONDICIONES PARA SU AFILIACION Podrán afiliarse al Plan ProSalud Ejecutivo II de SEGUROS AMERICA: III.1.1 ASEGURADOS TITULARES: Empleados de la Empresa que esta Nombrada legalmente como Tomador de Póliza (Cláusula I.3.6) , que sean menores de 65 años de edad (Cláusula II.2). III.1.2 ASEGURADOS DEPENDIENTES: Es el/la cónyuge, menor de 65 años de edad y los hijos solteros, menores de 19 o hasta cumplir 25 años de edad de “El Asegurado Titular” (Cláusula II.2) , según sea el caso. III.1.3 GRUPO FAMILIAR: para los efectos de este Plan ProSalud Ejecutivo II , grupo familiar se definirá como: Cónyuges (esposo o esposa), hijos e hijastros de “El Asegurado Titular” inscritos a esta Póliza. CLAUSULA III.2 - REQUISITOS PARA EL INGRESO “El Contratante” y/o Tomador de la Póliza (Cláusula I.3.6) deberá suscribir la Solicitud de Ingreso , la cual tiene el carácter de Declaración Jurada , siendo ineludible para su aceptación la completa y exacta inserción de los datos requeridos en ella. Una copia de ésta, anexa a las CONDICIONES GENERALES, CONDICIONES PARTICULARES, CUESTIONARIO MEDICO (cuando sea aplicable), LA TABLA DE BENEFICIOS, REGISTROS DE ASEGURADOS, AUTORIZACION Y DECLARACION, LOS ADENDOS Y ENDOSOS que se le adhieran y cualquiera otro documento que hubiere servido de base para su celebración o modificación, constituirán el contrato entre las partes. Será responsabilidad del “Contratante” la veracidad y exactitud de la información consignada, no eximiéndose de la misma, por la ocultación de datos que resultaron de terceros. En caso de declararse enfermedades preexistentes (Cláusula III.3) , las mismas estarán sujetas a la evaluación médica por “La Compañía” , la que determinará la aceptación y/o alcance de la cobertura. Una vez aceptada la Solicitud de Ingreso , “El Contratante” recibirá, conjuntamente con este Contrato anexo a una copia de la Solicitud de Ingreso , Condiciones Particulares, Autorización y Declaración lo cual constituirá el acuerdo entre las partes, teniendo carácter de válido al ser este Contrato refrendado por “El Contratante”. Asimismo los empleados de la empresa Contratante recibirán un “Certificado de Seguro” y su Tarjeta Personal de SEGUROS AMERICA S.A. (Cláusula II.1). CLAUSULA III.3 - CONDICIONES PREEXISTENTES Es cualquier condición médica, consecuencia de una enfermedad o lesión previa que ha requerido hospitalización, tratamiento médico, recetas médicas o medicinas, y que ha sido diagnosticada o que hubiera causado a una “persona prudente” obtener consejo médico con anterioridad al primer día de vigencia de este contrato. “La Compañía” se reserva el derecho de afiliar a personas que considera gozan de buena salud, y/o restringir coberturas y monto asegurado de por Vida, con base en la Información Médica resultante del Examen Médico y resultados de exámenes requeridos por la Auditoria Médica al momento de suscribir la Póliza; Así como cualquier información adicional facilitada por un Médico o Centro Hospitalario que han prestado servicios de salud al asegurado Titular antes de tomar la Póliza. Consecuentemente, las condiciones preexistentes no declaradas o la información engañosa a “La Compañía”, con respecto a la historia personal de “El Asegurado Titular” (Cláusula III.1.1) y/o sus dependientes , resultará en el rechazo de la Solicitud de Ingreso , el rechazo de una prestación, la anulación de este Contrato, o todo lo anterior. “La Compañía” se reserva el derecho de aceptar o rechazar la incorporación del empleado por insuficiencia o falsedad de la información suministrada; en cuyo caso, “El Contratante” perderá el derecho a reclamar el cien porciento (100%) de las sumas (primas), que hubiere abonado por concepto de ingreso de dicho empleado, a las cuales se le deducirán los gastos administrativos pertinentes, que le causó a “La Compañía”. Sin perjuicio de ello, podrá otorgarse hasta treinta (30) días desde la fecha de recepción de la Solicitud de Ingreso, para que el empleado suministre la información adicional que pudiere requerirle “La Compañía”.
CLAUSULA III.4-VIGENCIA DE LA AFILIACION Y RENOVACION AUTOMATICA.
La vigencia de la afiliación al Plan ProSalud Ejecutivo II es de doce 12 meses, contados a partir de la fecha que conste en la vigencia, descrita en las CONDICIONES PARTICULARES, que forman parte de la presente Póliza. El Plan ProSalud Ejecutivo II, es un Seguro Anual Renovable, sujeto a la recepción del pago de la prima, antes del día de expiración del Periodo de Gracia (Cláusula III.6). Podrá ser renovable automáticamente, por un periodo sucesivo adicional de beneficio de idéntica duración; hasta un máximo Vitalicio a indemnizar de US$ 100,000.00 dólares de Norteamérica, correspondiente a la acumulación de las indemnizaciones (Reembolsos) efectuadas por la Compañía por gastos incurridos y cubiertos por la Póliza; con una prima equivalente, a la edad cumplida de cada una de las personas, inscritas en las Condiciones Particulares. La relación entre “La Compañía” y el “El Contratante”, se regirá por estas CONDICIONES GENERALES , o sus actualizaciones y/o modificaciones que se hayan efectuado de tiempo en tiempo, en cuyo caso se emitirá el Adendo correspondiente y se adherirá a esta póliza. CLAUSULA III.5 - PAGO DE CUOTAS Para poder contar con los Beneficios del Plan ProSalud Ejecutivo II , “El Contratante” deberá abonar la cuota correspondiente, según Categoría, durante el Período de Gracia (Cláusula III.6) para el Pago de Prima prescrito, según Categoría, forma de pago seleccionada y, bajo las siguientes modalidades: a) Por depósito bancario a la orden de SEGUROS AMERICA y remitiendo copia del comprobante bancario a nuestras oficinas. b) Personalmente en la oficina de SEGUROS AMERICA. c) Mediante cargo en Cuenta Bancaria o con Tarjeta de Crédito. “La Compañía”, se reserva el derecho de anular la prestación del servicio, sin perjuicio de cualesquiera otros derechos que pudieren asistirlo, si “El Contratante” falta al pago de su cuota en la fecha correspondiente, estipuladas en las Condiciones Particulares. Ante el incumplimiento del pago de la cuota en el plazo previsto, “El Contratante” incurre automáticamente en mora, por el solo transcurso del tiempo y sin necesidad de previo requerimiento judicial y/o extrajudicial de cualquier especie; y como consecuencia de ello, pierde el derecho a utilizar las prestaciones que brinda el Plan ProSalud Ejecutivo II , todas las cuales correrán por su exclusiva cuenta y cargo, reservándose “La Compañía” , la facultad de reclamarle la devolución de eventuales erogaciones efectuadas por utilización de los servicios durante el período de mora. “El Contratante” que se encuentre en mora en el pago de sus cuotas, perderá la antigüedad acumulada, debiendo someter una nueva Solicitud de Ingreso y cumplir requisitos de evaluación del riesgo (Examen Médico y/o Exámenes Diagnósticos) y Períodos de Espera respectivo (Cláusula IV.4); lo que se producirá en forma automática y no quedará condonado en el posterior pago, aunque no se efectúe mención alguna al respecto, en el momento de realizar el pago. Tampoco significará condonación de la pérdida de antigüedad, la circunstancia de conservar la misma Tarjeta Personal y el mismo número de afiliado. No obstante, si al momento de realizarse la reclamación, “El Asegurado Titular” se hallare al día en sus pagos, habiendo efectuado el pago posterior, no saneará la mora, ni la falta de cobertura durante la vigencia de ella, aunque no se haga mención alguna a tal efecto, en el momento de realizarse dicho pago. El pago de las cuotas fuera de término, sufrirá el recargo correspondiente según lo estipulado en el Convenio de Pago. Los reintegros sólo se otorgarán con el período en curso pagado. La deuda que resultare por incumplimiento del pago de cuotas y/o la utilización de servicios no cubiertos por el plan, o por haber sido utilizados en período de mora, permanecerá vigente y tendrá el carácter de acumulativa hasta el momento de solicitar la anulación del Plan ProSalud Ejecutivo II. Sin perjuicio de ello, “El Contratante” se obliga a pagar las sumas que resulten de la anulación que a tal fin realice “La Compañía” dentro de las setenta y dos (72) horas de ser notificado, a tal efecto mediante notificación fehaciente; en caso contrario, dará lugar a “La Compañía”, a ejercer el derecho de obtener su cobro compulsivo, mediante acción judicial ejecutiva, con los intereses estipulados en las Condiciones Particulares , gastos e indexación, a cuyo fin, el título ejecutivo estará integrado por las presentes CONDICIONES GENERALES y la notificación que determine el monto líquido de la deuda impaga. CLAUSULA III.6 – PERIODO DE GRACIA PARA EL PAGO DE PRIMA Los efectos del presente Contrato de Seguro, cesarán automáticamente treinta (30) días después de la fecha de vencimiento de la primera cuota o cuota inicial indicada en recibo de prima adjunto a su póliza. Si dentro del plazo mencionado ocurriere un siniestro, “La Compañía” después de haber percibido la prima adeudada a la fecha del siniestro, reembolsará o pagará el importe del(os) reclamo(s) presentado(s). CLAUSULA III.7 – PAGO DE RECLAMACIONES
La cobertura para los dependientes caducara, de pleno derecho, por fallecimiento del “Asegurado Titular”, durante el período de vigencia de la Póliza establecido en las Condiciones Particulares. En cuyo caso los miembros del grupo familiar, con capacidad legal para contratar, podrán concertar una nueva afiliación para optar a continuar la cobertura y no perder su antigüedad en “La Compañía”. CLAUSULA III.13 - ANULACION DEL CONTRATO El convenio suscrito entre “ La Compañía” y “ El Contratante” , no podrá ser rescindido en forma unilateral por “La Compañía” , sin mención de causa alguna, salvo en el caso de falta de pago (Cláusula III.5), reticencia, información fraudulenta y/o uso indebido de las Tarjetas Personales (Cláusula II.1). Si fuere “El Contratante”, quien tramitare la anulación, deberá estar libre de toda deuda y presentarse personalmente a llenar la Solicitud de Baja correspondiente, que podrá obtenerla en las oficinas de “La Compañía” , a la que adjuntará las Tarjetas Personales (Cláusula II.4), que hubieren sido entregadas a los “Asegurados Titulares” (Cláusula III.1.1) y/o sus grupos familiares “Asegurados Dependientes” (Cláusula III.1.2) , con treinta (30) días de antelación a la fecha de tramitación de anulación. Si fuere “El Asegurado Titular” (Cláusula III.1.1) , quien tramitare la solicitud de baja tendrá que presentarse en las oficinas de “El Contratante” en el departamento de Recursos Humanos donde llenará los formularios adecuados y presentará todas las tarjetas personales que “La Compañía” le hubiese entregado. “El Contratante” tendrá que notificar a “La Compañía” regular y periódicamente las altas y bajas de este plan. La aceptación de la baja por parte de “La Compañía”, no implica la cancelación de los gastos realizados por “El Asegurado Titular” (Cláusula III.1.1) y/o sus dependientes , con antelación a la misma y que no hayan sido ajustados a las disposiciones de las presentes CONDICIONES GENERALES Y PARTICULARES , motivo por el que dichos gastos podrán ser reclamados con posterioridad y en las condiciones estipuladas en la Póliza, hallándose por lo tanto facultado el acreedor, a percibirlos mediante una acción judicial ejecutiva. Ante situaciones en que medie trato agraviante u ofensivo de palabra o de hecho al personal de proveedores afiliados, utilización de la Tarjeta Personal (Titulo II) por personas distintas a “El Asegurado Titular” (Cláusula III.1.1) , o cualesquiera otras irregularidades que engendren responsabilidad a “El Asegurado Titular” (Cláusula III.1.1) y/o su grupo familiar. “La Compañía” , se reserva el derecho de hacer uso de las facultades que surgen de estas CONDICIONES GENERALES que pudieran concluir en la cancelación de la Póliza. Sí las circunstancias en las cuales se inició el Plan ProSalud Ejecutivo II , las que dieran base para la evaluación del riesgo, “El Contratante” los agrava por el cambio de una circunstancia esencial de tal manera sufran cambios materiales y alteren la evaluación del riesgo, en sus primeros cinco (5) años de vigencia, este Contrato será anulado cesando a la fecha toda obligación futura de “La Compañía”. CLAUSULA III.14 – ALTAS Y BAJAS DEL PLAN “El Contratante” tendrá que notificar a “La Compañía” mensualmente todas las altas y bajas del Plan ProSalud Ejecutivo II. La fecha limite para reportar dichos cambios será fijada como el día veinticinco (25) de cada mes. Una vez reportados “La Compañía” hará los cambios apropiados para efectuar los cambios el primer día del mes siguiente. Todo cambio que “El Contratante” reporte después de la fecha limite tendrá que esperar hasta el reporte correspondiente al siguiente mes, siendo así, “El Contratante” será responsable por las primas correspondientes para el mes en curso. TITULO IV PLAN DE GASTOS MEDICOS ProSalud EJECUTIVO II CLAUSULA IV.1 – BENEFICIOS Los beneficios que más adelante se especificarán, serán otorgados siempre que se hayan cumplido los Períodos de Espera (Cláusula IV.4) respectivos y que el Pago de las Cuotas (Cláusula III.5) se encuentren al día. Los beneficios se basan en la posibilidad de elección dentro de la Red de Profesionales y/o Centros Asistenciales Preferidos (recomendados por “La Compañía” (Cláusula I.4). La prestación se hará efectiva con la presentación de la Tarjeta Personal de SEGUROS AMERICA S.A., (Cláusula II.1). También a través de OTROS PROVEEDORES (Cláusula I.5) se concede la posibilidad de elegir libremente al Profesional y/o Centros Asistenciales, donde se desee ser atendido. Los honorarios y gastos incurridos, se gestionarán por medio de reintegros según la cobertura que corresponda, los cuales reconocen un tope equivalente al monto regulado por prestación, y un límite al monto máximo anual en los costos incurridos. Estos montos se consideran según su correspondiente actualización y Co-aseguro (Cláusula I.3.8), en los casos que aplique. CLAUSULA IV. 2 – GASTOS ELEGIBLES El plan ProSalud Ejecutivo II, pagará gastos reales incurridos por un Asegurado, que son necesarios y razonables para atención médica hasta la Cantidad Máxima Asegurada de US $25,000.00 por persona y por Año Póliza; por motivo de accidentes o enfermedades detallado en Adendo “A” - Tabla de Beneficios, anexo a esta Póliza, menos el Deducible, Co-pago o Co-aseguro correspondientes con respecto a: a) Los honorarios de un médico proveedor, y los de cirujanos y especialistas a quienes haya referido el médico tratante;
b) Los costos de medicinas y utensilios médicos prescritos por el médico tratante o los especialistas mencionados en el literal (a) de esta cláusula; c) El costo de habitación y comida en el hospital de “El Asegurado” (Hotelería); d) El costo del transporte de emergencia necesario que se incurra en relación con los eventos cubiertos por el Plan ProSalud Ejecutivo II dentro del Territorio Nicaragüense; e) Los costos de la transportación de emergencia y gastos relacionados para transportar a “El Asegurado” al centro más cercano donde exista la atención médica apropiada dentro del Territorio Nicaragüense; f) El Deducible seleccionado y estipulado en la solicitud de participantes y personas cubiertas, tal como los Co-aseguro y Co-pago, aplicarán según el plan elegido; y será aplicado por Año Póliza y por persona asegurada. Para todos los casos, la cantidad máxima asegurada, se reduce a los 70 años y a los 75 años, [ver exclusión en Cláusula IV.5 – Servicios No Cubiertos, literal (af)]. CLAUSULA IV.3 – DEFINICIONES CONCEPTUALES Los términos que se detallan en los beneficios, se referirán solamente a: IV.3.1 EL HOSPITAL: Empresa legalmente licenciada como institución de internamiento médico o quirúrgico que conste con instalaciones diagnósticas, quirúrgicas y de servicios de salud en el país en que se encuentra localizado, donde pueda darse tratamiento a enfermedades, dolencias agudas o emergencias y cuyas actividades principales no sean las de un balneario, hidroclínica, sanatorio, institución de rehabilitación, centro de convalecientes o asilo de ancianos. Deberá estar bajo la constante supervisión de un médico residente o especialista, autorizado para ejercer la medicina. IV.3.2 RECLUSION EN EL HOSPITAL: Admisión o admisiones de un(os) Asegurado(s) como paciente(s) internado(s) para tratamiento en un hospital. Readmisión a un hospital dentro de noventa (90) días después de dada de alta en un hospital, para el tratamiento de la misma o relacionada dolencia, se determinará como continúa y constituirá una reclusión individual. IV.3.3 SERVICIOS DE HOSPITAL: Son los tratamientos médicos necesarios, ordenados por un médico licenciado, que se proporcionan a las personas Aseguradas que hayan ingresado como paciente en el hospital. Los servicios hospitalarios, también incluyen aquellos servicios proveídos u ordenados por un médico licenciado, a quién se le haya recomendado a “El Asegurado”, por otro médico tratante. IV.3.4 MEDICO o DOCTOR: el término “médico o doctor”, se entiende que se refiere, a cualquier persona debidamente acreditada y licenciada para practicar la medicina y cirugía. Siempre que se actúe dentro de los parámetros establecidos en la profesión y si hay beneficios previstos, el término médico o doctor se aplicará también a personas licenciadas en Odontología. IV.3.5 PACIENTE INTERNADO: Paciente que haya sido admitido bajo petición médica, principalmente para tratamiento en cama en un hospital, de por lo menos veinticuatro (24) horas continuas. IV.3.6 ENFERMEDAD: Las dolencias o desordenes cuyos síntomas se manifiestan después de la fecha de efecto de esta Póliza. IV.3.7 ENFERMEDADES INFECCIOSAS: Enfermedad contagiosa, causada por parásitos, bacterias, protozoos u hongos, cuyos síntomas se manifiestan después de la fecha de efecto de esta Póliza. IV.3.8 LESION: Cualquier daño corporal, causado por accidente dentro del período de la Póliza. IV.3.9 ACCIDENTE: Todo suceso repentino e imprevisto, que ocurra dentro del período de la Póliza, que resulte en lesión corporal, cuya causa o una de cuyas causas, sea externa al cuerpo de la víctima, fuera del control de la misma repentino y fortuito. IV.3.10 EMERGENCIA: Cualquier condición o lesión, causada por accidente, o enfermedad, ya sea aguda o crónica, que requiera atención médica inmediata, o que haga que la vida de “El Asegurado” corra riesgo. Será cubierta como tales las enfermedades detalladas a continuación:
“Convulsiones, hemorragias, enfermedades agudas del sistema circulatorio (angina, infarto, crisis hipertensivas, ataque al
corazón) y del sistema respiratorio (bronquitis aguda, neumonía, neumotórax, crisis asmática), gastrointestinal
(gastroenteritis, sangrados, hemorragias, vísceras perforada, apendicitis aguda, colecistitis aguda, obstrucción intestinal),
IV.3.19 FARMACOS: Incluyen medicamentos cuya venta y uso están legalmente restringidas a aquellas ordenadas por un médico y no incluyen artículos que puedan ser adquiridos sin necesidad de receta médica.
- Fármacos Genéricos; medicamento comercializado bajo su estricto componente químico, es decir, no utilizan nombres de Casas Comerciales Farmacéuticas. Estos medicamentos serán indemnizados de acuerdo con lo estipulado en el Adendo A.
- Fármaco No Genérico; es aquel cuya comercialización depende no solo de su componente químico, sino básicamente de su nombre comercial. Estos medicamentos serán indemnizados de acuerdo con lo estipulado en el Adendo A. IV.3.19.1 – PROVISION DE MEDICAMENTOS Como complemento a la asistencia médica para sus Asegurados, “La Compañía” otorga a través de las farmacias participantes la provisión de los medicamentos recetados (Acápite IV.3.19 – Fármacos). Sin embargo “ El Asegurado” podrá adquirir el medicamento indicado en la farmacia de su preferencia, debiendo presentar toda la documentación requerida para la tramitación de su reembolso de acuerdo al tope y límite estipulado y prescrito en el Adendo A- Tabla de Beneficios y según gastos usuales y acostumbrados. Asimismo, se aclara que las especialidades medicinales en las que rige la dispensación del medicamento son todas aquellas comprendidas en el Vademécum en el país donde se efectuó el gasto, con excepción de los alimentos para bebés, sustancias alimenticias en general, medicamentos de venta libre, anoréxicos, anticonceptivos, medicamentos destinados a estudios Radiológicos y de alta complejidad y todo otro producto no ético. IV.3.19.2 - REQUISITOS Para hacer uso de este beneficio, “ El Asegurado” deberá solicitar al Médico Tratante que en su recetario personal incluya de su puño y letra , con la misma tinta y sin enmiendas , la prescripción, el nombre completo, el número y plan estipulado en las Condiciones Particulares y en la Tarjeta Personal (Cláusula II.1) la fecha en que se extiende la receta. Asimismo, en aquellos casos en que el Médico Tratante no utilice un recetario personal que lleva impreso su nombre, apellido y el número de Colegiatura, deberá utilizar indefectiblemente su sello aclaratorio bien legible en el cual conste su nombre y número de Colegiatura. El Médico no podrá recetar mas de tres medicamentos por receta, debiendo indicar además, el tamaño del envase requerido, puesto que de no ser así la farmacia extenderá aquel de menor cantidad. La receta tiene un plazo de uso de quince (15) días a contar de la fecha de su emisión. IV.3.19.3 – VENTA BAJO RECETA ARCHIVADA Para aquellos medicamentos de Venta Bajo Receta Archivada, la farmacia podrá exigirle a “El Asegurado” un duplicado de la receta original IV.3.19.4 – TRATAMIENTOS PROLONGADOS En caso de que el Médico Tratante requiera recetar mas de una unidad de venta de el mismo medicamento, deberá indicar la cantidad y hacer constar la leyenda “TRATAMIENTO PROLONGADO” en cuyo caso, podrá recetar hasta un máximo de dos de cada uno de los medicamentos y aclarar además el tamaño del envase. Unicamente con esa indicación expresa podrá ser entregado más de un medicamento en específico. a) En caso de no indicarse los requisitos anteriormente mencionados se proveerá a “El Asegurado” de un envase únicamente. b) Para aquellos medicamentos que se expendan por unidad de dosis, el Médico Tratante podrá recetar hasta seis (6) unidades de dosis por receta, lo que deberá constar en número y letras. La misma receta tendrá validez para dispensar hasta un plazo máximo de seis (06) meses, a contar de la fecha de su emisión. IV.3.19.5 – MECANISMO DE ADQUISICION El Asegurado podrá obtener los Medicamentos en cualquier farmacia debidamente registrada y someterla a reembolso, o bien adquirirla en una Farmacia perteneciente a la Red de Proveedores Preferidos.
Para la adquisición en las farmacias pertenecientes a la Red de Proveedores preferidos, será indispensable que presente la carta de autorización de la compañía, receta médica, tarjeta personal de Seguros América, S.A. (Cláusula II.1) y Cédula de identidad para comprobar los datos personales. Para obtener dicha autorización deberá remitir a la Compañía Formulario de Reclamos debidamente completado por su Médico Tratante adjuntando las Recetas Médicas que mayor que su costo sea igual o mayor al monto descrito en el Adendo A – Tabla de Beneficios. Una vez recibida la documentación completa, la Compañía extenderá carta de Autorización en un plazo de un (01) día hábil, de manera que el Asegurado lo pueda adquirir en la Farmacia: a) No será necesaria la concurrencia de “El Asegurado” a la farmacia. Podrá hacerlo cualquier persona, siempre y cuando se presente toda la documentación detallada anteriormente. b) En caso se tratare de medicamentos recetados a menores de edad que no posean documentos de identidad nacional, podrá solicitarle al médico que extienda la receta a nombre de alguno de los padres, haciendo constar que la receta es para un “MENOR DE EDAD” e indicando el nombre de el/la niño(a). c) La farmacia deberá adherir a la receta las especificaciones de los fármacos entregados (Factura de venta, indicaciones de dosificación del Médico). IV.3.19.6 – MEDICAMENTOS FALTANTES Si por cualquier circunstancia, en las farmacias faltaren el o los medicamentos solicitados, el establecimiento tiene la obligación de obtenerlos dentro de las cuarentiocho (48) horas siguientes, para lo cual otorgara un comprobante por escrito de dicha circunstancia a requerimiento de “El Asegurado”. Las farmacias están eximidas de esta obligación en los casos que sea notoria la falta de existencia en plazo del medicamento solicitado. IV.3.19.7 – CUMPLIMIENTO DE LOS REQUISITOS Para evitar inconvenientes en la obtención de los medicamentos es absolutamente necesario que se cumpla con los requisitos y mecanismos de adquisición expresados anteriormente. En caso de no atenderse estas indicaciones las recetas serán reclamadas por las farmacias. Este beneficio no reconoce reintegros de ninguna naturaleza por medicamentos adquiridos sin receta médica, sin sus consultas correspondientes y/o adquiridas fuera de las normas establecidas y detalladas anteriormente. La prescripción y obtención de medicamentos oncológicos deberá ser consultada con la Auditoria Médica de “La Compañía”. IV.3.20 INTERNAMIENTO: “La Compañía”, cubre los gastos por internamiento clínico y/o quirúrgico, en habitación Semi-privada, incluye pensión, derecho clínico y asistencial, hasta una suma regulada anualmente por persona. Bajo la modalidad de recibir beneficios o prestaciones de salud bajo OTROS PROVEEDORES (Cláusula I.5), el límite total de cobertura por internamiento hospitalario, es de ciento ochenta (180) días, cuya utilización es hasta treinta (30) días por internamiento Médico y hasta ciento ochenta (180) días por internamiento quirúrgico. Bajo la modalidad de utilización de la Red de Proveedores Preferidos de “La Compañía”, no existen límites de coberturas por Internamiento Hospitalario ya sea de origen Médico o Quirúrgico. IV.3.21 DERECHOS OPERATORIOS: Comprenden derechos de cirugía, anestesia, monitoreo y hemoterapia sin cargo hasta un máximo anual de acuerdo el límite prescrito en el Adendo A – Tabla de Beneficios. IV.3.22 CIRUGIA: Los honorarios del cirujano, dentro de la Red de Proveedores Preferidos (Cláusula I.4) de “La Compañía” , serán indemnizados en su totalidad y los del equipo quirúrgico de acuerdo a lo estipulado en el Anexo A, fuera de la Red los reintegros serán de acuerdo a los costos usuales y acostumbrados en el ámbito en que se efectúo dicha cirugía, después de haber cumplido con el deducible y/o co-aseguro correspondiente (cuando estos apliquen). Esto aplica también para los casos de cirugía estética reconstructiva u odontológica si y sólo si son consecuencia de accidente. IV.3.23 SEGUNDA OPINION QUIRURGICA REQUERIDA: Es siempre requerida cuando un cirujano, recomienda que “El Asegurado” reciba un procedimiento quirúrgico no de emergencia. “El Asegurado”, debe obtener una Segunda Opinión Quirúrgica , por la cual “La Compañía”, paga el cien porciento (100%), y puede hacerse comunicándose directamente con “La Compañía” o los Proveedores de Servicios que esta Designe, nombrados en Adendo adscrito a esta Póliza. En caso de que la Segunda Opinión no sea afirmativa, “La Compañía” también pagará, en un Cien por Ciento (100%), por una Tercera Opinión. Sí la segunda o tercera opinión confirman la necesidad de cirugía, “La Compañía” pagará los gastos de acuerdo a los Beneficios según las CONDICIONES GENERALES , siempre y cuando la operación sea realizada por un cirujano perteneciente a la Red de Proveedores Preferidos (Cláusula I.4).
Compañía”. En caso contrario, “La Compañía” podrá hacer uso de las facultades conferidas para obtener el cobro compulsivo de cualquier suma de dinero adeudada (Cláusula III.9) IV.3.31 TRASPLANTE DE ORGANOS: Cubre los costos de trasplantes de los siguientes órganos: Riñón, Córnea, Hígado, Huesos, Piel (para injertos), Corazón, Pulmón, Médula Osea Alogénica y Autóloga. Ningún otro tipo de trasplante será cubierto. También incluye los gastos por exámenes de compatibilidad, médicos y quirúrgicos e internamiento hospitalario, para el Donante (Acápite IV.3.31.5) ; sujeto a lo prescrito en el Adendo A y su Procedimiento respectivo. IV.3.31.1 – GENERALIDADES Los beneficios por Trasplante de Organos se pagarán tal como se indica en la Cláusula IV.2, de acuerdo a lo siguiente: Todos los servicios de Trasplante , incluyendo los Médicos, Procedimientos, Servicios y las Entidades donde se efectúen los Trasplante s, requerirán ser parte de la Red de Proveedores (Cláusula I.4). También estarán sujetos a todas las condiciones de esta cláusula. Los procedimientos de Trasplante s, estarán sujetos, en adición a los requerimientos anteriores, a los requerimientos de el Programa de Control de Costos (PCC), (Título IX). “El Asegurado” , o un representante actuando en su nombre, estará obligado a ponerse en contacto con “La Compañía” inmediatamente después de haber sido identificado por su médico como candidato para un Trasplante. “El Asegurado” , de acuerdo a Cláusula IV.3.23 , estará obligado a obtener una segunda opinión de un medico especialista en ese ramo entre aquellos Médicos Consultores (Cláusula IV.3.27) de la Red de Proveedores (Cláusula I.4). IV.3.31.2 – GASTOS ELEGIBLES PARA TRASPLANTES Los gastos médicos cubiertos incurridos por Trasplante s (Cláusula IV.3.31) , incluyen pero sin estar limitados, a los Gastos Elegibles y Permitidos incurridos por los siguientes tratamientos, servicios y/o suministros requeridos por o en relación con un Trasplante cubierto bajo esta Póliza. a) Servicios Médicos; b) Internamiento en un Hospital, Clínica o Centro de Trasplante ; c) Obtención de Organos Cubiertos (pero no el costo de un Órgano ); d) Medicinas proporcionada durante la hospitalización, o recetas medicas para uso en casa; e) Evaluación de pacientes ambulatorios o cuidados pos-operativos. Se pagarán beneficios, de acuerdo a los topes y limitaciones estipuladas en el Anexo A , hasta un Límite de dos (2) Trasplantes por vida de “El Asegurado”. Un Trasplante de dos (2) órganos realizado en una misma sesión de cirugía será considerado como un solo Trasplante. Los beneficios por un procedimiento de Re-trasplante (un segundo Trasplante que se efectúa a continuación de un Trasplante inicial que fracasó), serán cubiertos únicamente bajo la decisión de “La Compañía”. IV.3.31.3 – TRASPLANTES ELEGIBLES Los siguientes procedimientos quirúrgicos de Trasplante son los únicos que están amparados por esta Póliza de Gastos Médicos. a) Corazón; Corazón y Pulmón combinados; Riñón; Cornea; Hígado; Hueso; Piel (para injerto) o para cualquier otro propósito médicamente necesario. b) Médula Ósea Autóloga, para:
- Linfoma de no-Hodgkin, estado III A o B;
- Linfoma de Hodgkin, estado III A o B, o estado IV A o B;
- Neuroblastoma, estado III o IV;
- Leucemia no Linfocítica aguda después del primer o segundo relapso. c) Medula Ósea Alogénica, para:
- Anemia Aplástica;
- Leucemia aguda;
- Inmunodeficiencia combinada severa;
- Síndrome de Wiskott-Aldrich;
- Osteopetrosis Infantil Maligna (enfermedad de Albers Schonberg u Osteopetrosis generalizada);
- Leucemia Mielógena Crónica;
- Neuroblastoma, estado III o IV en niños mayores de un (1) año;
- Beta Talasemia Homozigote (Talasemia mayor);
- Linfoma de Hodgkin, estado III o IV. IV.3.31.4 – LIMITACIONES Y EXCLUSIONES Los beneficios pagaderos por procedimientos de Trasplantes están sujetos a todas las condiciones, limitaciones y exclusiones de las Condiciones Generales y Adendo A (Cláusula IV.5). En relación con procedimientos de Trasplante s únicamente, las siguientes exclusiones también aplicaran: No se pagaran beneficios por cualquier tratamiento, procedimiento, servicio, cirugía o artículo: a) Que no haya sido aprobado previamente por Seguros América , o resultado de, o en cualquier forma relacionado con un Trasplante que no este específicamente nombrado como un Trasplante Cubierto (Cláusula IV.3.31.3) ; b) Proporcionado por o en relación con una Condición Preexistente (Cláusula III.3) , o de naturaleza Experimental o de investigación ( Cláusula IV.5) o un procedimiento enteramente electivo, según la definición prescrita por el American Medical Association ( AMA ) o la Organización Mundial de la Salud ( OMS ). c) Cuando exista y este disponible un tratamiento o procedimiento alternativo, igualmente efectivo para el tratamiento de la condición o enfermedad de “El Asegurado” ; d) Proporcionado por, como resultado de un Trasplante en el cual se provee al Receptor (Cláusula IV.3.31), con cualquier órgano animal, o equipos o artefactos mecánicos o artificiales designados para reemplazar órganos humanos; e) Proporcionado por, o en relación con un segundo procedimiento de Trasplante que se lleva a cabo después de haberse realizado un primer Trasplante efectuado con anterioridad a la Fecha Efectiva de Vigencia (estipuladas en las Condiciones Particulares de la Póliza) bajo este Plan de Gastos Médicos y el cual ha fracasado. IV.3.31.5 – DEFINICIONES En relación con beneficios por Trasplante , las siguientes definiciones aplicaran: Centro de Trasplante : Se define como, un hospital dentro de la Red de Proveedores Preferidos (Cláusula I.4) que satisface los requerimientos de Seguros América, S.A. para ser considerado un Centro de Trasplante. Tales Requerimientos incluyen, pero sin estar limitados a que el Centro de Trasplante : a) Proporcione servicios completos de Trasplante s, incluyendo, pero sin estar limitados a tener:
- La capacidad para proporcionar un tratamiento continuado;
- Certificación de las instituciones oficiales;
- Una satisfactoria experiencia en procedimientos del Trasplante en cuestión; b) Requiera un mínimo de dos (2) años para obtener la certificación de cirujano en la rama de Trasplante s; Donante : Se define como, una persona que sufra una procedimiento quirúrgico con el propósito de donar un Organo(s) de su cuerpo para una cirugía de Trasplante. Electivo : Se define como, en relación con un Trasplante , un tratamiento, servicio, procedimiento, o cirugía, el cual: a) no es médicamente necesario, tal como se define este término; y b) no es la única alternativa para lograr que “El Asegurado” tenga la posibilidad de vivir una vida normal a pesar de la enfermedad o condición de la cual sufre. Experimental o Investigativo : Se define como, en relación a un Trasplante , un procedimiento medico o quirúrgico, tratamiento, equipo, tecnología o medicamento que: a) no ha sido ampliamente aceptado como seguro, efectivo y/o apropiado para el tratamiento de una enfermedad o condición por el American Medical Association (AMA) y la Organización Mundial de la Salud (OMS); y b) Se encuentra bajo estudio, investigación, periodo de prueba, o en cualquier fase de un experimento clínico (incluyendo protocolos de investigación); y c) Cuyo uso haya sido restringido a estudios científicos o de investigación clínica; y d) Cuya efectividad, valor o beneficio terapéutico, no ha sido probado en una forma objetiva.
a) Enfermedades, incapacidades, patologías (congénitas o no, salvo en el caso de Recién Nacidos bajo este contrato, según Adendo A ), y/o intervenciones quirúrgicas preexistentes a la fecha de ingreso, conocidas por “El Asegurado” , o por cualquier médico que lo hubiera atendido, como así también sus complicaciones agudas ó intercurrencias. En caso de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales causadas por razones de trabajo. “La Compañía” se compromete a pagar o indemnizar gastos por enfermedades o lesiones sufridas por accidentes laborales sobre el exceso , es decir, lo que Seguros Obligatorios Nacionales o Pólizas de Seguro que para tal fin pueda tener una Empresa en particular. c) Alcoholismo, toxicomanías e intoxicaciones autoprovocadas consciente o inconscientemente, (automedicación). Así también, todo accidente ocurrido mientras “El Asegurado” se encuentra bajo la influencia de agentes intoxicantes como alcohol o drogas ilícitas. d) Diagnóstico y tratamientos de alteraciones mentales, nerviosas (psicodiagnóstico) y de trastornos psiquiátricos o psicológicos, como así también las lesiones que sobrevengan como consecuencia de cualquiera de los padecimientos mencionados. e) Cualquier reclamación causada directa o indirectamente de una muerte, lesión, enfermedad, gastos o cualquier responsabilidad atribuible al Virus de Inmunodeficiencia Humano (VIH) y/o la enfermedad causada por VIH, incluyendo el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA), complejo relacionado al SIDA (CRS) y/o cualquier mutación o variación del VIH, sin importar cómo lo haya adquirido. f) Reacciones Nucleares o lluvias Radioactivas. g) Lesiones causadas como consecuencia de participación activa en guerra civil o internacional declarada o no, insurrección o tumultos populares. h) Lesiones provocadas voluntariamente por “El Asegurado” o las consecuencias de tentativas de suicidios o bien por participar en maniobras delictuosas o criminales de las que sea responsable, aunque sea en forma parcial. i) Lesiones sufridas como consecuencia de participación en Atletismo Profesional, Amateur o Inter-escolar. Se excluyen deportes vacacionales. Basándose en la “Regla del Hombre Prudente”, se negará el pago del reclamo si hubo riesgo excesivo o negligencia por parte de “El Asegurado”. Los deportes peligrosos o de alto riesgo, que incluye pero no se limita a: alpinismo, buceo, toda forma de deporte aéreo, salto de bungee, vuelo de planeador, paracaidismo, toda forma de carreras (exceptuando las pedestres) y todo deporte profesional. Así mismo, se excluirán los deportes que impliquen un riesgo excesivo debido a la falta de experiencia, falta de cuidado, o de conocimiento de condiciones peligrosas fuera de lo normal. Montar, como chofer o pasajero, una motocicleta ( incluye dos, tres y cuatro ruedas ) o “scooter”. j) Lesiones sufridas mientras “El Asegurado”, está envuelto o tomando parte en operaciones Navales, Militares, Fuerza Aérea o Policial, o como miembro de un grupo paramilitar participando en acciones bélicas. k) Costos de aborto (y sus consecuencias), si es realizado por razones psicológicas o sociales. El aborto médicamente indicado, debe ser previamente justificado ante “La Auditoría Medica” de “ La Compañía”, lo que determinará su cobertura. l) Procedimientos quirúrgicos, médicos y medicamentos cuya finalidad sea estética, de embellecimiento, crecimiento o rejuvenecimiento. Exceptuando cirugía estética reconstructiva en caso de accidentes o tratamientos quirúrgicos necesarios para reconstruir tejidos
cutáneos o subyacentes, que provoquen un defecto estructural que dificulte la función normal del cuerpo causando una
incapacidad permanente.
m) Tratamiento u operaciones que se hallan en etapa experimental y que aún no han sido reconocidos por Instituciones Oficiales y/o Científicas Nacionales y la Organización Mundial de la Salud. n) Homeopatía, Acupuntura, Quiropráctica y todas otras prácticas no autorizadas por la Organización Mundial de la Salud y ni por las normas nacionales establecidas ; prestaciones médicas, paramédicas e internamientos no justificados por la Auditoría Médica de “La Compañía”, como también aquellos internamientos efectuados en forma ambulatoria. o) Gastos extra dentro o fuera del internamiento, acompañantes para mayores de dieciocho (18) años, (salvo cuya presencia sea necesaria para acompañar según lo prescrito en Adendo: Tabla de Beneficios ), ambulancia no requerida, enfermería, diálisis peritoneal, kinesiología, terapia física y Fonoaudiología (excepto lo incluido en pensión de clínica). p) Cosmetología, lentes de aro o de contacto, aparatos auditivos. Cuidados, suministros o tratamientos para los pies, tales como: zapatos ortopédicos, aparatos ortopédicos auxiliares (muletas, andarivel, bastón, etc), recetados que se fijan a los zapatos o se colocan en ellos;
b)
tratamientos para pies débiles, cansados, planos, valgo, zambo, equino, inestables, hallux valgus, desequilibrados, metatarsalgia, genu varo, genus valgus; y tratamientos de callos, endurecimientos o uñeras. q) Métodos de planificación familiar y sus consecuencias, así como el diagnostico por exámenes de laboratorios generales o por laparoscopía para tratamiento de esterilidad y fertilización, inseninación artificial, impotencia y/o frigidez así como su tratamiento ( tal como Viagra). r) Cámara Hiperbárica (salvo en caso de quemaduras y/o accidentes graves). s) Enfermería particular (salvo lo prescrito en el Adendo: Tabla de Beneficios) y gastos de acompañantes. t) Pruebas que determinen retromecanísmos hormonales y centellografías para diagnóstico de infertilidad. u) Gastos cuyo objeto principal sea chequeo médico rutinario electivo, es decir, no por enfermedad. v) Aparatos ortopédicos, prótesis ortopédicas y en general todo implemento permanente o eventual que supla una función natural del cuerpo humano (salvo lo indicado en el Adendo: Tabla de Beneficios y en las Condiciones Generales de la Póliza). w) Tratamiento quirúrgico de callosidades y juanetes (hallus valgus). w) Tratamientos por obesidad o raquitismo, Bulimia y Anorexia. x) Consultas telefónicas o inasistencias a las citas concertadas. y) Tratamiento en cualquier Institución Gubernamental o cualquier gasto al que “El Asegurado” tuviese derecho gratuitamente, (salvo cuando sea la única opción en caso de accidente). z) Tratamiento por un profesional que sea miembro de la familia, hasta cuarto grado de consanguinidad; a menos que este dentro de los Proveedores de Servicios que determine “La Compañía”. aa) Servicios o tratamiento en instituciones de cuidados a largo plazo, balnearios, hidroclínica, centros de rehabilitación, sanatorios, centros de convalecencia o asilo de ancianos, que no estén definidos como hospitales y/o Proveedores de Servicios. ab) Cualquier condición preexistente, defecto físico, condición médica, ya sea aguda o crónica, que existía al momento que el Contrato entró en vigor. Esta exclusión permanecerá en efecto hasta que “El Asegurado” haya estado cubierto por cinco (5) años consecutivos bajo este plan. Al final de esos 5 (cinco) años, “La Compañía”, puede considerar, remover esta exclusión o parte de ella. La historia médica completa de “El Asegurado”, tiene que ser sometida a “La Auditoria Médica”, sesenta (60) días antes, de la fecha de renovación del Contrato. ac) Servicios de Medicina Preventiva y Homeopática:
- Uso de reconstituyentes, minerales, vigorizantes, geriátricos, hierbas, tratamientos naturistas, acupuntura y vitaminas excepto las prenatales, o bien las indicadas a personas que sufren mal nutrición (no incluyendo obesidad) demostrado por exámenes de diagnósticos y criterios médicos, los cuales deberá adjuntar al momento presentar su reclamo, deberán ser prescritas por el médico tratante.
- Exámenes Médicos Generales, que incluyan consultas con o sin hospitalización, exámenes de laboratorios, Rayos X, medicamentos, fisioterapia, vacunas o medicamentos no alopáticos que sean de carácter preventivo, a excepción de las mujeres embarazadas. Aquellos tratamientos que no tengan la finalidad de curar condiciones de enfermedad orgánica de base (Bloqueadores Solares, Cremas humectantes, Jabones medicados, lociones, etc.). ad) Desórdenes funcionales hormonales propios de la edad cronológica, como acné vulgares en cualquiera de sus formas, menopausia y/o climaterio. ae) Reclamaciones relacionados por concepto de compra o venta de equipos médicos fuera del hospital. af) Reclamación en exceso de $15,000.00 Dólares Americanos por persona, por año póliza después de la edad de 70 años y reclamaciones en exceso de $10,000.00 Dólares Americanos por persona por año póliza después de la edad de 75 años. ag) Reclamaciones por concepto de transplante de órganos no humanos, órganos mecánicos o artificiales. ah) Gastos que no sean de naturaleza médica y cualquier crio-preservación e implantación de células vivas.
“La Compañía” tendrá derecho a proceder a su costa y en nombre del asegurado contra terceros que pudieran ser responsables de proveer indemnización o compensación similar a las del presente Seguro. “La Compañía” tendrá pleno derecho de subrogación. IV.6.4 SUBROGACIÓN DE DERECHOS: “La Compañía” se subrogará en las acciones civiles de “El Asegurado” contra terceros de acuerdo con la Ley. “El Asegurado” será responsable de todo acto que perjudicare los derechos en que se hubiere subrogado. CLAUSULA IV.7 - MODIFICACIONES “El Contratante” recibirá comunicación de la notificación de Renovación por escrito, con quince (15) días de anticipación, con las modificaciones que se realicen, las cuales podrán consistir en Variación en prima del seguro, por cambio en los rangos de edad o de acuerdo a la experiencia de la póliza, recargos o extra prima o incremento en su deducible o co-aseguro, actualizaciones de beneficios y reintegros, modificación en la nómina de prestadores, o incorporación de beneficios adicionales a las CONDICIONES GENERALES, que alteren su presente Póliza, que para ser válidas, deberán contar con la aprobación de “El Contratante”, previo a autorizar la renovación y “La Compañía” dejará constancia por medio de Adendo, debidamente firmado por sus funcionarios autorizados. “La Compañía” se reserva el derecho de modificar y/o suspender total o parcialmente los beneficios de su Plan ProSalud Ejecutivo II, cuando sea motivado por causas ajenas a su control, tales como: epidemias, guerras, revoluciones, insurrección, motín, conmoción civil, caso fortuito, actos causados por la Naturaleza. CLAUSULA IV.8 - RESPONSABILIDAD POR DAÑOS DE TERCEROS Dada la libre condición de agente independiente de “La Compañía Aseguradora” y “La Compañía Reasegurada” extensivo a todos los funcionarios que laboran directa o indirectamente con ellos, estos quedarán eximidos de toda responsabilidad por mala práctica médica, daños y perjuicios causados a cualquier persona inscrita en el Plan ProSalud Ejecutivo II en referencia, que pudiera dar lugar los servicios médicos prestados, de aquellos Proveedores Médicos y/o Centros Asistenciales, así como de todas las Empresas Proveedoras de Servicios designados en esta Póliza por SEGUROS AMERICA. En caso de accidentes imputables a terceros, “La Compañía” se reserva el derecho de exigir los gastos ocasionados por la atención médica que fuere menester prestar, a cuyo efecto se le faculta a subrogarse en los derechos de la víctima o de sus herederos, en los que resulte pertinente. “El Asegurado” quedará obligado a facilitar toda la información y colaboración necesaria para posibilitar el ejercicio de dicha facultad, haciéndose responsable de todo acto que signifique un impedimento a la exclusión de tal derecho (acápite IV.6.4). CLAUSULA IV.9 - COORDINACION DE BENEFICIOS En caso de que “El Contratante” o “El Asegurado” tenga en vigor otra Póliza que otorgue beneficios similares a los del Plan ProSalud Ejecutivo II , los reclamos deben ser hechos primeramente contra la otra Póliza y el Plan ProSalud Ejecutivo II, solamente indemnizará sus beneficios después que los beneficios bajo la otra Póliza hayan sido agotados, y reducidos al monto complemento que resulte para que el pago total por la indemnización conjunta, no excedan del cien porciento de los beneficios cubiertos reclamados (acápite IV.6.3). “La Compañía” tiene total derecho de ejercer la subrogación (acápite IV.6.4). CLAUSULA IV.10- DUPLICIDAD DE COBERTURA Si una misma persona estuviese cubierta por dos o más Póliza emitidas por SEGUROS AMERICA , es entendido que los seguros emitidos a nombre de dicha persona serán cancelados y solamente tendrá valor el primero que se hubiere emitido, de acuerdo a las Condiciones Particulares de la Póliza. Por su parte “ LA COMPAÑÍA” procederá a la cancelación de los seguros duplicados emitidos en Seguros América y devolverá al CONTRATANTE las primas correspondientes, liquidándolas a partir de la fecha en la cual se produjo la repetición. En caso que el Asegurado se encuentre cubierto por otra póliza de Gastos Médicos, de cualquier otra compañía de seguros o Seguros Obligatorios Nacionales, al presentarse un siniestro la Póliza ProSalud Ejecutivo II, indemnizará los gastos en exceso y los no cubiertos por el Seguro Médico vigente, siempre y cuando se trate de una enfermedad o procedimiento amparado por la Póliza ProSalud Ejecutivo II. TITULO V LOS PROVEEDORES CLAUSULA V.1 - RESPONSABILIDAD DEL PROVEEDOR DESIGNADO POR SEGUROS AMERICA La prestación médico-asistencial brindada a través de los servicios proveídos por “La Compañía”, se desarrolla de acuerdo a los lineamientos de la actividad privada; en consecuencia, la responsabilidad de tal prestación correrá por cuenta exclusiva del profesional y/o ente asistencial actuante,
(Cláusula IV.8). “El Asegurado” podrá denunciar por escrito a “La Compañía”, las posibles irregularidades que detectare en el devenir de la prestación; ésta evaluará el requerimiento y tomará las medidas que correspondan. CLAUSULA V.2 - ESPECIALIDAD DE LOS MEDICOS AFILIADOS El listado de profesionales facilitado a “El Asegurado” en Adendo específico por “La Compañía” , consigna la especialidad de cada uno de ellos, para la que han sido contratados en forma exclusiva, no pudiendo por lo tanto, ejercer otra especialidad, que no sea la especificada por “La Compañía”. CLAUSULA V.3 - HISTORIAS CLINICAS Y EXAMENES COMPLEMENTARIOS Son de propiedad exclusiva del médico tratante, para su propia información, para responder a consultas de Auditoría Médica de “La Compañía” o cualquier uso que “La Compañía” designe necesario. CLAUSULA V.4 - HONORARIOS MEDICOS Y GASTOS CLINICOS En el supuesto que correspondiera abonar la prestación al Cuerpo Médico y/o Asistencial de “La Compañía”, ésta tendrá que efectuarse según la modalidad por estos convenida. TITULO VI NOTIFICACION DE RECLAMOS CLAUSULA VI.1 - GENERALIDADES En el caso, que una persona asegurada sea hospitalizada debido a un accidente cubierto por esta Póliza, “La Compañía” debe ser notificada dentro de las setenta y dos (72) horas subsiguientes a la ocurrencia y si esto no es posible, en el tiempo mas razonablemente posible. Cualquier otro caso que pueda crear un reclamo, bajo la protección de esta póliza, “La Compañía” deberá ser notificada dentro de las siguientes veinte y cuatro (24) horas. Las pruebas escritas de reclamos, deberán someterse al departamento de Recursos Humanos quien deberá someterlos a la mayor brevedad posible mediante el Formulario de Reclamos de “La Compañía”. El incumplimiento de efectuar dicha reclamación, dentro del plazo de noventa (90) días fijado invalidará el reclamo. Los recibos originales deberán enviarse junto con el Formulario de Reclamos, y en la moneda en que fueron facturados. No se aceptarán copias fotostáticas de recibos. Las tasas de cambio para el pago de reclamos estará de acuerdo con las tasas de cambio oficial , vigentes en el momento en que se reciba servicio médico, debidamente documentado por el Proveedor y “El Asegurado”. TITULO VII PAGOS DE RECLAMACIONES “La Compañía” hará todos los pagos directamente a “El Asegurado Titular”, a menos que este haya asignado los beneficios de esta póliza a los proveedores de los servicios, para los cuales se adeudan pagos por servicios prestados CLAUSULA VII.1 – EXAMEN FISICO “La Compañía”, asumiendo los costos, tendrá el derecho y oportunidad de examinar a cualquier “Asegurado”, cuya dolencia o enfermedad es la base de un reclamo, cuando y tan a menudo como sea razonablemente requerido, durante la tramitación de un reclamo pendiente.
- Los beneficios se limitan a los cargos Usuales, Acostumbrados y Razonables (Cláusula VIII.2) en la zona donde se provee el tratamiento.
- Todas las decisiones con respecto a la aprobación o declinación de cualquier reclamo recibido por “La Compañía” , serán solamente tomadas por SEGUROS AMERICA en consulta con su Auditoria Médica. CLAUSULA VII.2 - GASTOS USUALES Y ACOSTUMBRADOS Quiere decir que la compañía reconocerá el costo de un procedimiento, servicio o atención médica el cual se considera razonable hasta el limite acostumbrado, que no exceda el nivel general de cargos hechos por un servicio médico de carácter similar en la área geográfica donde se efectuó dicha prestación, cuando se compara con suministro o tratamientos iguales, servicios o abastecimientos a individuos del mismo sexo y de edad, por la lesión o enfermedad similar. TITULO VIII
