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Este trabajo académico presenta un protocolo de tratamiento fisioterápico para el hombro doloroso post-ictus en pacientes con hemiplejia crónica. Se basa en una valoración inicial de la paciente y se enfoca en la obtención de la máxima funcionalidad posible en la extremidad superior, aumentando la independencia y la calidad de vida. El protocolo incluye objetivos específicos como disminuir el dolor, ganar amplitud de movimiento articular, aumentar la fuerza muscular, mejorar el control selectivo del movimiento, normalizar el tono muscular y mejorar la propiocepción y estabilidad articular.
Typology: Schemes and Mind Maps
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Titulación: GRADO EN FISIOTERAPIA
Tipo de trabajo: Trabajo de carácter profesional EVALUACIÓN Y PROTOCOLO DE TRATAMIENTO EN MIEMBRO SUPERIOR DE PACIENTE HEMIPLÉJICO TRAS ACCIDENTE CEREBROVASCULAR ‘’ Evaluation and upper limb treatment protocol in hemiplegic patient after stroke” Estudiante: Alba de Fuentes Ortiz Tutor: Jesús Orejuela Rodríguez Cotutora: Fátima Pérez Robledo Salamanca, 28 de mayo de 2020
2.1. Daño cerebral adquirido El Daño cerebral adquirido (DCA) es una lesión o daño en el cerebro que provoca secuelas a nivel físico, psíquico o sensorial. La consecuencia principal del DCA es la pérdida de las funciones cerebrales que anteriormente habían sido aprendidas, incluyen al sistema sensorial, motor, cognitivo, destreza para la comunicación, para la regulación de la conducta y emociones. Por ello, la característica más común en el DCA es la pérdida de la independencia funcional, que puede llevar a la discapacidad. Entre las causas del DCA están los accidentes cerebrovasculares (ACV), traumatismos craneoencefálicos (TCE), anoxia e hipoxia…etc (1). El daño cerebral (DC) tiene un considerable impacto a nivel personal, familiar y social. Se considera una discapacidad que va aumentando en nuestra población. La labor de la Federación Española de Daño Cerebral (FEDACE) es esencial para dar visibilidad de la realidad a estas personas con DC y a su entorno. FEDACE tiene como finalidad difundir la información a través de los medios disponibles en la actualidad y, a partir del trato con estas personas y sus familias, con el objetivo de identificar los perfiles del DC y las demandas más prioritarias de atención (2). 2.1.1. Epidemiología Según la Encuesta de Discapacidad, Autonomía personal y situaciones de Dependencia (EDAD), en España hay 420.064 personas con daño cerebral. El 78% de estos son debidos a ACV, mientras que un 22% correspondería a las restantes causas. Al valorar el sexo y la edad, se estima que un 52,5% de las personas con daño cerebral son mujeres y un 47,5% son hombres. El 65% corresponden a personas mayores de 65 años. Únicamente el 25% de mujeres con DCA entre 6 y 64 años padece alguna discapacidad para las ABVD (Actividades Básicas de la Vida Diaria), mientras que este porcentaje se incrementa hasta el 75% en el grupo de mujeres de más de 65 años (2). En España, las enfermedades cerebrovasculares son la causa más habitual de hospitalización y morbilidad, además son la segunda causa de mortalidad en toda la población, y la primera en las mujeres. Requieren de un grandísimo gasto socio-
sanitario, el cual se calcula que aumentará en los próximos años. Esto es debido a que el número de casos de ACV aumenta con la edad y el envejecimiento en nuestra población también está aumentando (3). 2. 2. Accidente cerebrovascular Un accidente cerebrovascular (ACV) es una lesión causada por la interrupción del aporte sanguíneo a cualquiera de las partes del cerebro. También se le denomina ataque cerebral, infarto cerebral, ictus, apoplejía, embolia o trombosis cerebral. Estas dos últimas denominaciones se refieren más bien a las distintas causas. La principal consecuencia del ACV es que las células nerviosas de la zona cerebral afectada no reciben oxígeno, por lo tanto, no pueden realizar sus funciones y mueren a los pocos minutos, provocando así una lesión neurológica (4,5). El ACV se encuentra entre las tres primeras causas de muerte y se estima que el número de personas que van a sufrir un ACV en 2030 será tres veces superior al número actual (6). Se clasifica en:
es poco notable, a veces no existe. Los reflejos medulares decrecen su intensidad al mismo tiempo que el paciente progresa en la flacidez. El paciente recuperará la conciencia poco a poco, a la vez que avanza hacia la fase de hemiplejia espástica. Fase de hemiplejia espástica: Es propio de esta fase la presencia de contracturas en el lado paralizado como consecuencia de un incremento exagerado del tono muscular. La espasticidad es muy útil en la bipedestación y en la marcha pero la persona tenderá a mantener unas actitudes y posiciones viciosas de las extremidades que tendremos que evitar. La espasticidad está marcada por una actitud de la extremidad superior en flexión, estando el brazo en ligera flexión y aproximación, el antebrazo en flexión sobre el brazo y en pronación, los dedos en flexión y la muñeca en flexión y lateralización cubital. Por lo general, los músculos que más se afectan son los que tienen unas funciones más específicas o más diferenciadas. En la extremidad inferior, las contracturas aparecen en los músculos extensores y flexores, por lo que la extremidad se mantiene más o menos recta con cierta aproximación lo cual, permite la bipedestación y la marcha. La marcha de estos pacientes se denomina marcha en segador porque realizan un movimiento de circunducción en torno a la pierna no afecta. Las parálisis normalmente afectan más a la extremidad superior que a la inferior. Comienzan las sincinesias que son movimientos involuntarios que aparecen al ejecutar otros movimientos voluntarios. En el paciente hemipléjico a medida que va pasando el tiempo le pueden aparecer algunos signos en el lado paralizado como: cambios en el color de piel y uñas, bajada de la tensión arterial en el lado dañado y edemas. En el hombro, es común que aparezca una periartritis escapulohumeral dolorosa y también puede aparecer mucho dolor en la muñeca al realizar tanto la flexión como la extensión (9). 2.4. Hombro doloroso El dolor de hombro es una consecuencia frecuente en los ACV, y su incidencia conocida hasta la fecha era del 9% al 73% (11). Estos datos han sido modificados debido a los avances diagnósticos del ictus y al mejor conocimiento de sus complicaciones. Los datos obtenidos se distinguen considerablemente en función del área geográfica en la que hayan sido efectuados los estudios. Así, estudios desarrollados en Bangkok indican una prevalencia del 19% (12), mientras que en
fracaso de estabilización de la musculatura interescapular y esta falta de estabilización causa a su vez una hipermovilidad de la escápula (a excepción de la proyección anterior). La orientación de la cavidad hacia craneal hace que haya más inestabilidad en la articulación glenohumeral, y los músculos pectoral mayor y subescapular se adaptan con una contracción que se mantiene con la intención de coaptar la articulación. Como consecuencia a todo esto, se produce una considerable disminución de rotación externa y abducción glenohumeral. Ante la falta de uso de la porción larga del bíceps y manguito de los rotadores, hay un aumento de la caída del brazo, ante esta caída el deltoides responde con una contracción mantenida finalizando en fatiga (16). Figura 1. En la imagen de la izquierda (A), estática fisiológica normal del hombro. En la imagen de la derecha (B), estática escapular del HDH.
3. OBJETIVOS Y JUSTIFICACIÓN Las razones que me han llevado a la elección de este tema, para el trabajo de fin de grado, se basan principalmente en la propia motivación por ampliar conocimientos en relación a las personas que han sufrido un ictus, poder investigar y aprender con más detalle los métodos de evaluación y tratamiento en personas hemipléjicas; y los posibles resultados o modificaciones en relación a las intervenciones fisioterápicas que se pueden llevar a cabo.
En un primer momento este trabajo se iba a basar en la realización de un caso clínico, con su evaluación inicial, tratamiento y resultados obtenidos de una evaluación final en un paciente real. Pero debido a las circunstancias actuales de España, por las cuales nos encontramos en Estado de alarma desde el pasado 12 de marzo, ha sido imposible continuar el presente trabajo con un tratamiento presencial. Debido a esto, se propuso la realización de un protocolo de tratamiento de acuerdo con una valoración inicial de una paciente con hemiplejia crónica. OBJETIVO GENERAL Elaborar con detalle un protocolo de tratamiento del HDH de una paciente con hemiplejia crónica con base en una valoración inicial. OBJETIVOS ESPECÍFICOS Examinar y estudiar las herramientas más fiables para la valoración del hombro doloroso y determinar cuáles pueden ser válidas para mostrar los déficits de la paciente. Seleccionar aquellas herramientas que nos permitan definir los cambios producidos tras el tratamiento, tanto de forma objetiva como subjetiva. Elegir las técnicas de tratamiento más adecuadas para los déficits de nuestra paciente, así como la intensidad y dosificación más apropiadas. 4. DESCRIPCIÓN DEL CASO La paciente es una mujer de 73 años con hemiplejia derecha tras haber sufrido un ACV hemorrágico el día 11/0 4 /2019, de localización cápsulo-talámica izquierda. En el hospital inició la rehabilitación con tratamiento fisioterápico y terapia ocupacional hasta octubre, es decir, realizó la recuperación de la fase aguda y parte de la fase subaguda. Durante estos 6 meses también acudió a la Facultad de Enfermería y Fisioterapia de la Universidad de Salamanca, a través de la Asociación Salmantina de Daño Cerebral Adquirido (ASDACE) dónde se le realizaba tratamiento de suelo pélvico para la incontinencia urinaria que padece como consecuencia del ictus.
Por lo tanto, en ellas se concluyó que la presencia de incontinencia urinaria y del déficit motor en la extremidad superior derecha son las consecuencias principales del ictus que sufrió nuestra paciente. Este trabajo se centrará en el déficit citado anteriormente relacionado con la ES derecha. Para la realización de este trabajo y con el fin de conocer el estado actual de la paciente, se le realizó una valoración el 24 de febrero de 2020. Teniendo en cuenta la información cedida por la facultad se le realizaron pruebas más específicas y se utilizaron métodos estandarizados que se detallan a continuación. 4 .1.1. Balance articular La valoración del balance articular se realizó con un goniómetro manual de dos ramas (instrumento empleado para la medición de ángulos del sistema osteoarticular) y con el paciente en sedestación. Se midieron en activo los rangos de movimiento más funcionales del hombro, codo, muñeca y dedos de ambas extremidades superiores para tener datos comparativos durante la evolución. Comenzando siempre por la extremidad sana, en este caso la izquierda (19). Se observó una evidente limitación en el rango de la movilidad articular en la extremidad superior derecha por falta de fuerza o aparición de dolor. También, la imposibilidad de realizar una supinación adecuada de muñeca derecha partiendo de la posición neutra. Las rotaciones interna y externa no se valoran en este apartado porque son valoradas de manera más funcional en el “Action Research Arm Test” (ARAT). Otra valoración a destacar del balance articular es que una de las características clínicas del HDH es tener una diferencia de amplitud articular mayor de 10 grados, con respecto al hombro no afecto, y presentar abducción activa dolorosa; como se observa en nuestra paciente ( Tabla 1 ). 4 .1.2. Funcionalidad El ARAT es una medida fiable, válida y útil para valorar el estado motor y funcional del brazo después del ACV, fue desarrollado por Lyle en 1981 (20). Aunque hasta el momento no hay una escala ARAT adaptada a la población española, hemos conseguido llevar a la práctica y elaborar dicho test a través del enfoque estandarizado y el manual detallado de las pruebas realizado por Yozbatiran et al (21).
En el ARAT se valoran 4 ítems: prensión gruesa, agarre, pinza y movimiento global. Dentro de ellos se valoran aspectos de la función de alcance, transporte, manipulación y suelte de objetos. En total consta de 19 pruebas, cada una de ellas se puntúa de 0-3 puntos y los valores más altos indican una mejor función motora del brazo. La puntuación total del ARAT es la suma de estas 19 pruebas y la puntuación máxima es 57 ( Tabla 2 ). Para la puntuación, las pruebas en cada ítem están ordenadas de tal manera que: Si el paciente obtiene una puntuación de 3 puntos en la primera tarea del ítem, se registra también la máxima puntuación para todas las demás pruebas del ítem. Si el paciente obtiene una puntuación de 0 puntos en la primera y segunda prueba del ítem, se registra también 0 puntos para las restantes pruebas de ese ítem. Puntuación: 0: Prueba incapaz de ser realizada. 1: Prueba realizada parcialmente. 2: Prueba realizada pero con dificultad o anormalmente. 3: Prueba realizada correctamente, en menos de 5 segundos. La puntuación total conseguida por la paciente fue de 48/57. Los resultados nos indican que la paciente es capaz de realizar correctamente el ítem de prensión gruesa y agarre pero, no realiza correctamente los dos ítems restantes: pinza y movimiento global. 4 .1.3. Calidad de vida relacionada con la extremidad superior El cuestionario Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand (DASH) es una herramienta válida, fiable, sensible a los cambios y específica de la medición de la calidad de vida vinculada con los problemas de la extremidad superior (22). Se ha empleado este cuestionario por sus grandes ventajas como son: la carencia de efecto suelo y techo, la elevada sensibilidad al cambio y el poco tiempo que se emplea en realizarlo de apenas 15 minutos (23). El DASH es un cuestionario autoadministrado compuesto de un módulo central de 30 ítems y dos módulos opcionales con 4 ítems cada uno, estos últimos se emplean para medir el efecto de la lesión de la extremidad superior al tocar instrumentos
En las patologías crónicas con pérdida de funcionalidad, el compromiso y motivación del paciente son totalmente necesarios. Por esta razón, y porque el paciente forma parte activa del proceso terapéutico, la definición de los objetivos tiene que coincidir con las expectativas que tiene el paciente (18). Por consiguiente, los objetivos del fisioterapeuta y del paciente deben ser comunes. En cada sesión de tratamiento se han de alcanzar los objetivos fijados para ese día y analizar los cambios que se han originado en el paciente (17). 4 .3. Protocolo de tratamiento Toda pérdida neurológica que permanezca después de 6 meses es posible que sea permanente, sin embargo algunos pacientes seguirán logrando una lenta mejoría gracias a una correcta rehabilitación fisioterápica. Las técnicas de recuperación funcional dependerán de la fase de recuperación (4,9). En nuestra paciente tenemos que focalizarnos o dar más importancia a la recuperación de los movimientos de la mano. Antes de comenzar el programa de fisioterapia tenemos que haber marcado claramente el diagnóstico y los objetivos que queremos lograr, y una vez llegado hasta aquí, tenemos que dejar justificación escrita de todas las pautas generales del tratamiento, considerando siempre las características individuales de la persona al llevarlo a la práctica (19). A continuación, voy a describir con detalle el protocolo propuesto, que se puede emplear en nuestra paciente como tratamiento para conseguir los objetivos marcados teniendo en cuenta que, el orden de cada técnica se ajustará en función de la evolución de la paciente. De igual manera, se podrán ir modificando y adaptando a diario cada una de estas. En cuanto a la dosis o intensidad que debe emplearse para el conjunto de nuestro tratamiento nos hemos basado en los resultados obtenidos en el estudio realizado por Daly JJ. et al (24). Por lo tanto, el tiempo más beneficioso para la obtención de mejoras funcionales en la extremidad afecta en pacientes con ictus crónico, tanto al finalizar el tratamiento como a los tres meses de seguimiento es de 12 semanas de tratamiento, con sesiones de 5h/día y 5 días/semana. En este tiempo de tratamiento de
5h/día estarán también incluidas las demás sesiones terapéuticas: de equilibrio, incontinencia, natación y terapia ocupacional. Las sesiones de tratamiento fisioterápico durarán entre 60 - 90 minutos y se realizarán de lunes a viernes ( Tabla 4 ). Estas sesiones incluirán las siguientes técnicas: Láser El láser posee propiedades antiinflamatorias , analgesicas, antiedematosas y cicatrizantes. Es eficaz en el tratamiento de los puntos gatillo y en la disminución del dolor. La utilización del láser ha de ser diario y al menos durante dos semanas seguidas para la aparición de sus efectos positivos y duraderos. Por tanto, lo aplicaremos durante las dos primeras semanas del tratamiento para conseguir disminuir el dolor localizado en el complejo articular del hombro derecho. El tiempo de aplicación es de alrededor de 20 segundos por punto, y puede repetirse dentro de la misma sesión en los puntos gatillo muy activos (en total el láser nos llevará entre 5 - 10 minutos). Dentro de la electroterapia, el láser es la mejor elección para el tratamiento de los puntos gatillo (25). Método Godelieve Denys-Struyf (GDS) El método GDS es una terapia reestructurante del aparato locomotor basándose en la característica comportamental como la consecuente del gesto y postura. Los principales objetivos de este método son eliminar las tensiones del cuerpo que generan dolor y cambiar los hábitos posturales incorrectos, compensando los desequilibrios entre cadenas. Además, una de sus indicaciones son las alteraciones de la columna vertebral ya sea por algias o por deformidades. En nuestra paciente, teniendo en cuenta el miembro superior derecho, nos encontramos con una cadena anterolateral (AL) hiperactivada y dos cadenas; la posterolateral (PL) y la posteroanterior- anteroposterior (PA-AP) hipoactivadas. El tratamiento debe consistir pues, en relajar la cadena muscular AL mediante estiramientos y activar las cadenas musculares PL y PA-AP mediante tratamiento muscular y control motor. El tiempo recomendado de las sesiones para este método es de 45-60 minutos, dos veces a la semana (25).
Pasar una pelota pequeña de una mano a la otra por detrás de la cabeza y de la espalda, realizando de esta manera rotaciones externa e interna de hombro. Con posición de brazos en cruz (separación de 90º), la paciente realiza circunducciones con los hombros hacia delante y hacia atrás. Apoyo en carga sobre la extremidad afecta manteniendo el codo en extensión, con balón de Bobath en la pared y una vez conseguida la carga, se le pide movimiento hacia la flexión de hombro. Con posición de cuadrupedia en camilla, se intenta mantener esta posición apoyando el brazo afecto unos segundos, aumentando la duración de la carga de forma progresiva. Facilitación Neuromuscular Propioceptiva (FNP) La FNP tiene como objetivo principal la obtención de patrones en masa, fundamentándose en que los músculos fuertes pueden ser utilizados para fortalecer otros débiles. Se emplean movimientos globales llamados patrones en los que los movimientos son en diagonal y espiral. La utilización de estos patrones de movimiento en diagonal hace viable poder efectuar contracciones isotónicas e isométricas para aumentar la activación de músculos débiles, facilitar estabilidad, aumentar el rango articular, mejorar la precisión y velocidad del movimiento…etc. Todo esto va a mejorar el esquema global del movimiento que podrá trasladarse a la realización de las diferentes actividades funcionales o AVD como peinarse, vestirse, asearse, comer, limpiar…etc. En este método es muy importante una adecuada aplicación de resistencia manual, que tiene que adaptarse a las necesidades individuales del paciente. De igual manera hay que tener constancia de los contactos manuales, estimulación visual y verbal entre otros. Por tanto, los patrones de movimiento son la base de la FNP. Estos patrones son diagonales en forma de “X” (A, B, C y D) y, en cada diagonal hay dos patrones antagonistas (A-B; B-A y C-D; D-C) ( Figura 3 ). En el miembro superior la flexión va enlazada normalmente a la rotación externa, siendo cambiante la abducción; la extensión va junto a la rotación interna siendo también cambiante la abducción; Así mismo el codo, en cada uno de los patrones puede mantenerse flexionado o extendido.
El nombre que recibe cada patrón depende de los movimientos producidos en la articulación proximal: Patrón A-B: extensión, aducción y rotación interna. Patrón B-A: flexión, abducción y rotación externa. Patrón D-C: flexión, aducción y rotación externa. Patrón C- D: extensión, abducción y rotación interna. Los patrones cinemáticos diagonales que podemos utilizar en nuestra paciente serán unilaterales (trabajo del patrón en el miembro afecto) y, también podemos emplear los bilaterales (trabajo del patrón en ambos miembros superiores) (9,25,26). Debido a su importancia la FNP será de aplicación diaria durante las 12 semanas de tratamiento, con una duración entre 10- 30 minutos aproximadamente. Técnicas articulares Se emplean fundamentalmente para el restablecimiento de la movilidad articular y disminución del dolor interescapular o difuso del hombro. Estas técnicas las usaremos durante las 12 semanas de tratamiento en días alternos, con una duración estimada de 20 minutos. Escápulohumeral angulación- traslación: Paciente en decúbito supino, con rodillas flexionadas. Fisioterapeuta colocado al lateral derecho de la paciente y mirando hacia caudal. Mano caudal se sitúa por debajo del hombro sujetando escápula y mano craneal se coloca en el muñón del hombro. La extremidad de la paciente es sujetada por la axila caudal del fisioterapeuta, así el fisioterapeuta puede realizar el movimiento del miembro fijando la escápula. Con la mano craneal del fisioterapeuta se provoca una traslación o descenso de la cabeza del humero a la vez que se realiza el movimiento de la escápula con el cuerpo del fisioterapeuta. Esta técnica hay que realizarla en todos los rangos de movimiento de elevación del brazo. Escapulotorácica: Paciente en decúbito lateral del lado izquierdo, con rodillas flexionadas. El hombro se lleva a rotación interna, extensión y aducción con el codo flexionado. El fisioterapeuta de pie en frente de la paciente, la mano caudal con el borde
