DOCUMENTO DE PRUEBA DEL EMBARAZO
NORTH DAKOTA DEPARTAMENTO DE SALUD
PROGRAMA DE PLANIFICACIÓN FAMILIAR
SFN 51862 (8-2013)
¿Fue normal?
LOS DATOS SUBJETIVOS (completa la sección principal)
Primer Día del Último Período Menstrual
Los Métodos Anticonceptivos que Utilizaron más Recientemente
Síntomas:
Náusea
Vómito
Hinchado
Fatiga
Frecuencia Urinaria
Cambios de Apetito
Ternura de Senos
Cambios de Tez
Sangre Vaginal Anormal
Dolor Pélvico
Otro
Número de Embarazos
Número de Abortos (o voluntarios o involuntarios)
Número de Partos
Número de Niños Vivos
Sí
No
¿Utiliza los siguientes?
Sí
No
Alcohol
Sí
No
Sí
No
Drogasilecitas
Tabaco
¿Desea un embarazo ahora?
Los Planes si Se queda Embarazada
Criando
Adopción
Terminación
No Sé
Los Planes si No está Embarazada
Las Medicinas o medicamentos (recetas, sin recetas, complementos de dieta, hierbas/vitaminas)
Sí
No
Segura
¿Tiene alergias?
Sí
No
¿ Cuáles son? Explica, por favor:
LOS DATOS OBJETIVOS (El Uso del Clinico)
Los Resultados de la Prueba del
Embarazo
Muestra de Orina
EDC
PLANES
Resultados Positivos: (Información proveyó en)
Confirmación de Prueba del Embarazo
Cuidado Prenatal
Vitaminas Prenatales
Nutrición y Ejerciclo
Evitar de Drogas/Alcohol/Tabaco
Evitar de Exposición de Radiografia
Adopción
Asistencia Adoptiva
Opciones Embarazo
Otro
Resultados Negativos de Prueba del Embarazo: (Información proveyó en)
Servicios de FP (Métodos de control de natalidad, ECP’s)
Métodos del Sexo más Seguro
Servicios de Esterilidad
Recomendada Para:
Confirmación de Embarazo
Cuidado Prenatal
OPOP/Bebé Da un Paso
WIC
Servicios Sociales
Servicios de Consejos de Adopción
Servicios de Consejos de Asistencia Adoptiva
Embarazo Servicios de Consejería
Cesación de Uso de Alcohol/Drogas Ilicitas/Tabaco
Prueba de Enfermedades de Transmisión Sexual
Servicios de Esterilidad
Otro
Si la pruebu está positiva, la clienta está aconsejada que una confirmación pélvica sea
realizada tan pronto como posible, preferiblemente dento de 15 días.
(Siglas)
Consejo Necesario de Adolescente (participación paternal y la evitación de coerción sexual):
Firma de Funcionario
Fecha
Nombre
Fecha de Nacimiento
Número de Registro
Comentarios:
Primero por la Mañana
Vació en Visita
Negativo
Positivo
(Inicial)