FICHA DE IDENTIFICACIÓN
FOLIO
FECHA
DATOS PERSONALES
Apellido Paterno
Apellido Materno
Nombre (s)
Fecha de
nacimiento
Edad
Genero
Teléfono
Estado Civil
Escolaridad
D
M
A
Personal
Fijo
DIRECCIÓN
Calle / Cerrada
Colonia / Barrio
Municipio
Estado
C.P.
CURP
SEGURO
NSS
▢IMSS ▢ISSSTE ▢ISEM ▢OTRO
▢NO APLICA
DATOS FAMILIARES
¿Con quién vive?
▢Casa propia ▢Hermanos
▢Hijos ▢Otro
Especifico:
Responsable directo
Nombre
Edad
Parentesco
Domicilio
Ocupación
Estado
Civil
Teléfono
SITUACIÓN ACTUAL
Situación
Si
No
Aparente
Manifiesta
Especifique
Observaciones
Alergias
▢
▢
▢
▢
Discapacidad
▢
▢
▢
▢
Toma algún
medicamento
▢
▢
▢
▢
Tiene algún
padecimiento
diagnosticado
▢
▢
▢
▢
Peso
Estatura
IMC
Estado emocional en el que llego
Estado emocional en el que se va
Observaciones
___________________________________ _____________________________________
EST. RIOS CASASOLA MARÍA INÉS FIRMA
MATRICULA 788-E
COLEGIO MEXIQUENSE DE ESTUDIOS PSICOPEDAGÓGICOS DE ZUMPANGO
COMEPZ
LICENCIATURA EN PSICOPEDAGOGÍA
MODALIDAD SABATINA
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