Download радіологія 5-6 тема методичка and more Lecture notes Radiology in PDF only on Docsity!
Радіонуклідна діагностика
Радіонуклідна діагностика – це розділ медичної радіології, який вивчає методи дослідження функції і морфології органів і систем людини за допомогою радіфармацевтичних препаратів (РФП). РФП – це радіонукліди або мічені хімічні сполуки, в яких частина нейтральних атомів заміщена радіоактивними. Хімічні властивості радіонуклідів тотожні властивостям стабільних тих же хімічних елементів і тому їх метаболізм в організмі однаковий, що дозволяє робити висновки про метаболізм відповідних стабільних речовин. У радіонуклідній діагностиці використовують дуже малі у ваговому відношенні кількості радіонуклідів (стоквадрильйонні частини грама). Такі малі кількості одержали назву індикаторних кількостей , а обумовлені ними дози опромінювання – індикаторних доз. Індикаторні дози опромінювання не чинять негативний вплив на організм і не порушують нормальний перебіг життєвих процесів. Радіонукліди отримують за допомогою ядерних реакторів або за допомогою циклотронів і після їх очищення і визначення питомої активності (вміст радіонукліда в одиниці маси основної речовини), їх в герметично закритих ампулах в спеціальних захисних контейнерах направляють в радіологічні лабораторії. Отримання РФП в генераторі. Основні елементи генератора РФП: захисний кожух, колонка з материнським радіонуклідом і система комунікацій (див. рис 9.1).
Мал. 9.1. Схема радіонуклідного генератора. Дочірній короткоживучий радіонуклід, що утворюється в результаті розпаду материнського радіонукліда, вимивають (елюють) з генератора. Частіше користуються генераторами 99mTc (материнський радіонуклід 99 Mo), 87mSr (материнський радіонуклід (^87) Y), 113mIn з (материнський радіонуклід 113 Sn), 132 I (материнський радіонуклід 132 Te) і ін. Т1/2 вказаних радіонуклідів див. табл. 9.1. Таб.9.1. Основні характеристики РФП і променеві навантаження на критичні органи Радіонуклід Т1/2 Сполука Критичний орган Променеве навантаження, мЗв/МБк (^32) P 14,3 доби Двохзаміщений фосфат натрію Організм в цілому Статеві залози Червоний кістковий мозок 2, 1, 4, (^67) Ga 3,25 діб цитрат Червоний кістковий мозок 0, (^75) Se 120,4 діб селен-метіонин Печінка Нирки 6, 6, 99mTc 6 годин пертехнетат , пірофосфат, тетрафосмін, лімфоцис Печінка Селезінка Статеві залози Скелет 0, 0, 0, 0, (^111) In 2,8 діб цитрин Нирки Червоний кістковий мозок 0, 0, 113mIn 100 хвилин цитрин Печінка Організм в цілому 0, 0, (^131) I 8,06 діб йодид калію Щитовидна залоза Статеві залози Нирки Організм в цілому Товста кишка Печінка 570 0, 0, 0, 9, 0, (^133) Xe 5,29 діб Легені Статеві залози 0, 0, (^197) Hg 64,1 годин промеран мічений 197 Hg Нирки Статеві залози 3, 0,
Важливою вимогою до РФП є його мінімальний променевий вплив на організм людини при їх використанні. Відомо, що активність введеного в організм РФП зменшується внаслідок природного розпаду радіонукліда і його біологічного виведення з організму. Час протягом якого активність введеного в організм РФП зменшується в 2 рази, називається ефективним періодом (Теф). Тривалість періоду напіврозпаду (Т1/2) і ефективного періоду (Теф) неоднакові. Наприклад, для 131 І Т1/2 = 8 діб, Теф = 5 діб; для 3 Н Т1/2 = 12,4 роки, Теф = 8 діб. Тому для зниження дози опромінювання обстежуваних осіб слід використовувати РФП з коротким Теф. У радіонуклідній діагностиці використовують радіонукліди, при розпаді яких утворюються γ-, β-, характеристичне рентгенівське випромінювання з енергією 50 – 300 кэВ, які зручно реєструвати апаратами для радіонуклідної діагностики.
3-01, КП-РДИ-3 і т. п.). III. Топографи Гамми призначені для дослідження просторових характеристик распределенияраспределения РФП в організмі пацієнта і отримання двомірного площинного зображення органів, тобто для візуалізації органів і систем. До ним відносяться прилади з подвижнымдвижущимся детектором, що забезпечує отримання гамма-топографической картини распределенияраспределения РФП в досліджуваному органі методом механическогомеханичного сканування — топографи гамми, сканери типу MB 8100 і т. п., і установки з нерухомим детектором — камери гамми, соединенныесочетаемые з ЕОМ: MB 9100 і ін. Однофотонні емісійні комп'ютерні томографи і позитронні емісійні томографи (томографи гамми) дозволяють одержувати пошарове сцинтиграфическое зображення. Основними робочими вузлами любогокакого-нибудь приладу є детектор, аналізатор і блок реєстрації. Реєстрація інформації може здійснюватися різними способами: 1) вимірювання абсолютної або середньої кількості імпульсів (на радіометрах); 2) побудова кривих “активність — час” (на хронографіях); 3) визначення швидкості переміщення РФП 4) отримання картини распределенияраспределения γ-βθοπξμ³νώβΰνν РФП в досліджуваному органі (на сканерах, топографах гамми, ОФЭКТ, ПЕТ); 5) взаємодія стабільних і мічених з'єднань (РИА). Методи радіонуклідної діагностики поліляють на 2 групи: дослідження в цілому організмі (in vivo) і в біологічних середовищах (in vitro). Радіонуклідні дослідження в цілому організмі (in vivo) Радіонуклідні дослідження in vivo проводять при необхідності отримання радіонуклідних даних про функцію і морфологію досліджуваної системи або органу. Протипоказання до дослідження відсутні, існують обмеження, визначені НРБУ -97. Залежно від мети радіонуклідного дослідження в цілому організмі РНД використовують в статичному і динамічному режимах. Покази до статичного радіонуклідного дослідження: діагностика патологічних процесів органів і систем і вивчення топографії внутрішніх органів. Дослідження проводять на топографах гамми. Покази до динамічного радіонуклідного дослідження: вивчення ступеня порушення функції системи або органу в динаміці протікання патологічного процесу. Клінічна радіометрія - використовується для вивчення статичних, тобто медленномедлительно протікаючих процесів накопичення і выведениявывода радіоактивних речовин в органах і тканинах, коли необхідне однократноеоднократное вимірювання або многократноемногоразовое вимірювання радіоактивності черезиз-за достатньо большойвеликий проміжок часу - хвилини, години, дні. Схема радіометрії див. рис.9.3.
Мал. 9.3. Принципова схема радіометричного дослідження. 1 – сцинтиляційний лічильник; 2 – реєструюче пристрій. Результати радіометрії виражаються у відсотках по відношенню до прийнятої хворим активності радіоактивної речовини або патологічної ділянки тіла подо відношенню до симметричному ділянці тіла. Дослідження выполняютисполняют на рахункових приладах – радіометрах ("ГАММА" ДСУ-2-І, УР-3-2 і ін.), а результат одержують у вигляді числового значення інтенсивності випромінювання РФП в Бк. Радіографія використовується для вивчення быстропротекающих фізіологічних процесів - визначення швидкості кровообігу, вентиляційної функції легенів, функціонального состояниястана серця, печінки, нирок і т.д. Результати радіографії реєструють у вигляді кривої, відбиваючої зміну активності РФП над досліджуваною областю протягом часу иследования. Крива вимірювання радіоактивності реєструється автоматично самописцем, підключеним до радіометру (УР-1-1, УРУ-68, “Гамма”, “Ксенон”, УР-1-3 і ін.). Принципову схему радіографії див. рис.9.4 а, проведення радиоренографии див. мал. 9.4. би
большойвеликий нерухомий детектор – монокристал йодиду калія діаметром 40 - 60 см з розташованими на ньому у великій кількості фотоелектронними помножувачами (ФЭУ), которыекакие перетворюють спалахи світла на всій поверхні монокристала в електричні імпульси і передають їх на ЕОМ. Оброблена інформація передається на екран монітора у вигляді зображення характеру розподілу РФП в органі. Перевагою камери гамми перед сканером є те, що камери гамми дозволяють одночасно одержувати інформацію про распределениираспределении РФП у всьому органі і досліджувати быстропротекающиебыстротечные процеси (кровотік в органі, распределениераспределение радіоактивного газу 133 Хе^ в альвеолах легенів при диханні і ін.) шляхом спостереження за екраном, ведення видеомагнитофонной запису. Принципову схему камери гамми див. рис 9.6, 9.7. а б Мал. 9.6. а. Принципова схема камери гамми: 1 – детектор; 2 – пульт управління; 3 – монітор; 4 – сцинтиграмма легенів; би) схема детектора гамма камери: 1 – коліматор; 2 – сцинтиляційний детектор; 3 – световод; 4 – електронна схема; 5 – свинцевий захист, Ф - фотоелектронні помножувачі. а б Рис 9.7. Гамма-камера МВ-9200 а) зовнішній вигляд апарату; б) пульт управління. . Радіонуклідна комп'ютерна томографія здійснюється за допомогою однофотонної емісійної комп'ютерної томографії (ОФЭКТ) і двухфотонной позитронної емісійної томографії (ПЕТ). Пристрій для ОФЭКТ є камерою гамми, в которойкакой під час обстеження хворого детектор переміщається навколо досліджуваної частини тіла. Для проведення томографії використовують гамма-излучающие РФП. Пошарове зображення реконструюють з помощьюпосредством комп'ютера. У обнаружениивыявленные,проявленные дрібних утворень ОФЭКТ володіє високою роздільною здатністю по порівнянню св порівнянні с площинною сцинтиграфією.
Зовнішній вигляд однофотонного емісійного комп'ютерного томографа див. рис.9.8. Мал. 9.8. Зовнішній вигляд ОФЭКТ. Позитронно-емісійна томографія (ПЕТ) — метод дослідження функціонального состояниястана тканин організму з помощьюпосредством радіонуклідів, які випромінюють позитрони. Позитрон взаємодіє з електроном, в результатевследствие чого відбувається аннигиляция — обидві частицычасти,доли зникають, і виникають два γ-κβΰνςΰ, которыекакой рухаються в протилежних напрямах. У позитронному томографі на рівні досліджуваної частини тіла хворого встановлюють два протирозташовані детектори, которыекакой рухаються по кругуокружности. Одночасна реєстрація двох γ- κβΰνς³β, що виникли під час аннигиляцийдозволяє визначити локалізацію анігіляції. Одержана інформація про місце анігіляції позитрона і електрона дозволяє за допомогою ЕОМ посторить пошарове зображення досліджуваного органу. Принципову схему ПЕТ див. рис.9.9. Зовнішній вигляд ПЕТ див. рис.9.10. Мал. 9.9. Схема двохфотонної емісійної позитронної томографії.
Мал. 9.11. Схема устройствастройки колодязного лічильника. 1 – пробірка; 2 – радіоактивна проба; 3 – свинцевий коліматор; NaI – сцинтилятор; ФЭУ – фотоелектронний помножувач. Визначення активності радіоактивних проб выполняютисполняют помістивши пробірку з пробою в колодязний лічильник. Випромінювання радіоактивної проби потрапляє на сцинтилятор і викликає в ньому спалахи світла. Останні перетворюються на ФЭУ в потік електричних імпульсів, которыекакие потрапляють на реєструючий прилад. Результати одержують у вигляді числового значення активності досліджуваної проби в Бк. Радіонуклідні дослідження крові, сечі, слини, калу, спинномозкової, асцитической і плевральної рідин зручні тим, що вони выполняютсяисполняются в пробірці і повністю исключаютвыключают променевий вплив на організм досліджуваного. Використовується конкурентне скріплення стабільних і аналогічних по хіміко- біологічних властивостях мічених речовин із специфічними зв'язуючими системами по типу реакції антиген-антитіло. Поэтомуоттого такі дослідження одержали назву радіоімунних. Схему РИА див. мал. 9.12. Мал. 9.12. Схема радіоімунного аналізу. Якщо для РИА використовують мічене антитіло, то таке дослідження називають иммунорадиометрическим (ИРМА), а якщо як связывающию систему використовують тканинні рецептори – то таке дослідження називають радіорецепторним. РИА використовують в эдокринологии для визначення концентрації гормонів (інсуліну, тироксина, тиреотропного гормону (ТТГ) і ін.); у алергології - для визначення IgE; у кардіології - для визначення міоглобіну; у онкології - для визначення раково- ембріонального антигена (РЭА), альфа-фетопротеина, хорионического гонадотропина (ХГТ); у педіатрії - для визначення соматотропного гормону (СТГ) і ТТГ; у токсикології
- для вивчення лікарських препаратів. З погляду клінічного значення, радіонуклідні дослідження можна розділити на чотири групи:
- повне забезпечення постановки діагнозу (захворювання щитовидної залози, метастази в скелет і др.);
- визначення порушень функції органу або системи, на підставі которыхкаких розробляється план подальшого обстеження (визначення функції нирок, гепато- біліарної системи і ін.);
- встановлення анатомо-топографічних особливостей строениястройки і розташування внутрішніх органів (сканування, сцинтиграфія, ОФЭКТ, ПЕТ);
- можливість одержати додаткову діагностичну інформацію в комплексі з клинико- інструментальним обстеженням з метою обгрунтування повнішого діагностичного висновку (дослідження легенів, серця, головного мозку і ін.). Фізичні основи магнітно-резонансної томографії Явище магнітного резонансу відкрито 1946 р. За це відкриття Ф.Блоч, Е.Пармель 1952 р. були удостоєні Нобелівської премії. 1973 р. П.Раутенбург уперше показав можливість отримання зображення за допомогою магнітно-резонансних радіосигналів, а 1982р, були виконані магнітно-резонансні томограми внутрішніх органів людини. Принцип методу полягає у зміні положення та обертання протонів, що є магнітними диполями, під впливом сильного зовнішнього магнітного поля (див.мал. 10.22.). Електромагнітні імпульси, що виникають, та наведена електрорушійна сила реєструються та обробляються комп'ютером, на основі чого будується візуальне зображення. Магнітно-резонансний томограф складається з надсильного магніта, радіоперетворювача, приймальної радіочастотної катушки, комп'ютера (ЕОМ) та консолі керування. Використовують три типи магнітів: постійний , електромагніт та надпровідний. Надпровідність магніту забеспечується надпровідністю катушок, що охолоджуються інертними зрідженими газами (азот, гелій) до температури -269°С (4°К). Сила магнітного поля визначається в теслах (Т) чи гаусах (1 Т = 10.000 гауссов). Сила магнітного поля Землі становить 0,3 – 0,7 гаусів. В кліничній диагностиці частіше всього використовують магнітне поле силою від 0, до 4 Т. МРТ при дослідженях м’яких тканин перевищує по діагностичним можливостям КТ. Це обумовлено тим, що КТ базується на визначені лише электроної щільності, а МРТ - на четирьох компонентах: протоній щільності, двух часах ослаблення - Т1 і Т2 та швидкості руху рідини. Більшість тканин людського організму в значній міре містять воду, до складу якої входять кисень та водень. Атом водню має один протон, що є магнитным диполем з південний та північним полюсами. Властивості диполя мають ядра з непарним числом протонів. Протон (ядро водню) обертається навколо своєї вісі та утворює слабкий магнітний момент (спін). Диполі безладно орієнтовані в просторі. Якщо людину розташовують в постійне магнитне поле МРТ, ядра атомів водню, як маленькі магніти, орієнтуються вздовж напрямку силових ліній магнітного поля. Вісь протона описує фігуру конусу подібно до дзиги. Це своєрідне обертання називається процесією. Більша частина протонів з низьким енергетичним рівнем, основою конусу (процесією) обернена на північ, а меньша частина протонів з більш високим енергетичним рівнем - в протилежний бік – на південь. Це відповідно паралельні та антипаралельні протони. При цьому в організмі утворюється сумарний тканинний магнітний момент - М, який направлений паралельно силовим лініям магнітного поля (див.мал. 10.22. - 1,2,3,4). Вісь z завжди збігіється з напрямком магнітного поля надпровідого магніта магнітно-резонансного томографа, яке в свою чергу співпадає з магнітним полем Землі. Вісь x розташована в одній площині з віссю z та перпендикулярна їй. Вісь y розташована вертикально та є перпендикулярною площині утвореної вясями x та z.
вогнищах запалення та пухлинах. Ці речовини завдяки магнітним властивостям призводять до зміни контрастності. Клінічна дія магнітного резонансу на пацієнтів і персонал, який займається дослідженням мінімальна, клінічні прояви відсутні, тому протипоказання до дослідження обмежуються лише наявністю феромагнітного об'єкта в організмі, який у разі проведення МРТ піддається значному впливу магнітних сил з індукцією струму і термічним ефектом. Магніторезонансні контрастні засоби. У клінічній практиці найбільш широке застосування отримали парамагнетики — сполуки гадолінію (Магневіст, Омніскан). При МР-дослідженнях ШКТ застосовується Абдоскан. Магнітно-резонансна томографія — це складний, але безпечний та ефективний метод діагностики, не пов'язаний з використанням іонізуючого випромінювання і введенням радіоактивних речовин. На відміну від КТ МРТ дозволяє отримати чітке зображення структури м’яких тканин органів, допомогає встановити діагноз та призначити відповідне лікування. Методика перфузійної МРТ Під терміном «перфузія» розуміють доставку з кровью кисню по судинному руслу в тканини. Після болюсного введення парамагнітної контрастної речвини за допомогою автоматичного шприця проводитья сканування (початок введення контрасту співпадає з початком сканування). Отримані дані оброблюються за допомогою комп’ютерної програми та відображуються у вигляді перфузійних карт, що містить у собі наступні показники мозкового кровообігу: — об’єм мозкового кровообіга (CBV); — середній час прохождення контрасної речовини (МТТ); — мозковий кровообіг (CBF=CBV/MTT) — час до піку (time to peak — ТТР). Методика дифузійної МРТ Дифузія є результатом теплового руху молекул. В МРТ дифузія характеризує рух молекул води в тканинах. Використання сильних градіентних імпульсів «відмічає» кожну молекулу води в системі та їх положенне в напрямку градиента що використовується. Отримані зображення автоматично розраховуються з побудовою карт коефіциента дифузії. Інтенсивність сигналу в дифузійно-зважених зображеннях залежить від швидксті дифузії, від значень часів релаксації T1, T2 та протонної щільності. Результати МРТ досліджень дифузії та перфузії ішемізованої ділянки головного мозку дозволили сформулювати суть так званої пенумбри – зони невідповідності дифузії та перфузії. Встановлено, що при своечасному відновлені адекватної перфузії ішемізованих тканин головного мозку у хворих настає клінічне покращення неврологічного статусу і скорочення строків одужання. Переваги МРТ 1.Білш высокий тканьовий контраст у порівнянні із УЗД та КТ. 2.МРТ зображенне отримують в різних режимах, що відрізняються контрастом. В одному з них тканина темна (Т1), а в другому режиме (Т2) може бути світлою.
- Можливості отримання зображень в будь-якій площині (3D). 4.Можливістьотримання МР-зображень судин (МР-ангіографія) без штучного контрастування з двухвимірною (2D) чи трехвимірною (3D) демонстрацією даних. Недоліки МРТ. 1.На відміну від КТ погано візуалізуються звапнення. 2.Артефакти, специфічні для МРТ, можуть зробити зображення непридатним для інтерпретації. Покання до проведення МРТ: - вроджена патологія органів та систем; - демієлінізуючі і інші захворювання ЦНС, об’ємні утвори ЦНС, епілепсія; цереброваскулярний інсульт і ін.; - патологія органів середостіння, заочеревинного простору, органів травлення та виділення, кістяка, органів малого тазу, м’яких тканин і ін.; Протипокази до проведення МРТ: — наявність в організмі штучного водія серцевого ритму, протезів клапанів серця, штучних суглобів, судинних фільтрів чи будь-яких інших пристроїв медичного призначення, деталі яких зроблено з феромагнітних металів; — проведені раніше операції на головному мозкові, серці чи інших органах; — наявність у тілі будь-яких немедичних металевих об'єктів (осколки, стружки), — можливі напади епілепсії, судом, втрати свідомості; — перший триместр вагітності. Магнітно-резонансне дослідження можна проводити в будь-якому віці. Лише у маленьких дітей перед його проведенням потрібно застосувати снодійні. Загальна МРТ - семіотика. МРТ дозволяє визначити:
місце розвитку патологічного процесу (органне, позаорганне); розташування патологічного утворення в органі; форму патологічного утворення (куляста, овальна , неправильна); розміри органу і патологічного утворення; внутрішню будову (однорідне, неоднорідне); протону щільність органів і патологічних утворень; інтенсивність утворення в Т1 та Т2 зважених режимах зображення (відсутня, низька, середня, висока); Фізичні основи ультразвуку та ультразвукові діагностичні прилади Принцип ультразвукового методу візуалізації діагностичного зображення полягає в можливості отримання фокусованого променя ультразвукових механічних коливань частотою 1-20 МГц, уведення його в досліджувану речовину через акустичне вікно та реєстрацію хвиль, відбитих від меж різних середовищ. Пучок ультразвукових коливань вводять у досліджувану частину тіла через шкіру за допомогою ультразвукового генератора — п'єзоперетворювача. Поширення ультразвуку залежить від форми п'єзоперетворювача, властивостей ультразвукового променя та середовища, через яке він проходить, і відбувається за законами його відбиття та заломлення на межі різних середовищ, а також за законами дифракції та розсіювання. Поглинання ультразвуку залежить від частоти УЗ-хвилі, акустичних властивостей середовища та кута розходження. Відбиті хвилі сприймаються цим же перетворювачем, обробляються електронним пристроєм і трансформуються в одновимірне чи двовимірне зображення (ехограму чи ультразвукову сканограму). За даними ехограми, можна визначити топографію, форму, величину і структуру досліджуваного органа, що дає змогу виявити дифузне ущільнення паренхіми органа, ехощільні вогнища у ньому, а також порожнини з рідиною чи повітрям. Існує одновимірна методика УЗД: А-метод (А -— амплітуда) дозволяє на екрані осцилографа реєструвати ультразвукові імпульси, що мають вигляд вертикальних підйомів на прямій лінії, відбитих від межі різних середовищ та тканин. Застосовують два варіанти двовимірної ехографії: В (яскравість) та М (рух). У разі використання В варіанта відбиті імпульси реєструються на екрані у вигляді світлових цяток, яскравість яких прямо пропорційна інтенсивності відбиття ультразвуку. М-варіант дозволяє отримати в часі інформацію про рухомі структури. Ультразвукові апарати (див.мал.10.25.) обчислюють відстань до відбиваючих структур, вимірюючі час протягом якого ультразвукова хвиля проходить до певних структур і повертається до перетворювача. Існують також тривимірна (ультразвукова реконструкція див. мал.10.26. а) та чотиривимірна (спостереження тривимірного зображення у режимі реального часу) методики. Звук — це механічне коливання, що спричиняє компресію та декомпресію часток матерії. За фізичною природою звукові коливання — це пружні хвилі. їх поширення зумовлене пружними властивостями часточок матерії. Молекули коливаються вперед і назад, вони стискуються і розтягуються в середовищі відповідно до напрямку хвилі. Довжина хвилі – це відстань між часточками, що перебувають в одній і тій же фазі коливання. Вона становить 1,5 – 0,1 мм. Чітке зображення виникає лише в тому разі, коли розміри об’кта перевищують довжину хвилі. При збільшенні частоти УЗ-коливань збільшується роздільна здатність методу дослідження, але зменшується проникна здатність УЗ-коливань в тканини. Частота коливань оберненопропорційна довжині хвилі. В ультразвуковій діагностиці використовують ультразвукові коливання з частотою від 2,5 до 12 МГц. Так, наприклад, проникна здатність УЗ-коливань при частоті 2,5 МГц складає близько 24 см, при частоті 5 МГц – 9- 12 см, при частоті 7,5 МГц – 4-5 см. Ехогенність — це здатність досліджуваного об'єкта відбивати ультразвукові промені. Дія ультразвукового діагностичного приладу обумовлена уведенням у тканини пацієнта за допомогою перетворювача ультразвукового променя і наступною реєстрацією ехосигналів, відбитих від межі двох середовищ з різною акустичною щільністю. За принципом дії прилади розподіляють на ехоімпульсні сканери, за допомогою яких визначають анатомічні структури, прилади для визначення кінематичних характеристик, в яких використовують ефект Допплера, а також комбіновані прилади імпульсно-допплеровського типу. Мал.10.25. Ультразвукови й доплерівський апарат Мал.10.26. а) УЗ-тривимірне зображення обличчя плода; б) спектральна допплерівська крива нормальної печінкової артерії.
- розпізнавання судинних структур (аневризм) та позасудинних — солідних і кистозних утворень, розмірами 2-3 см.
