Manejo del Trabajo de Parto Obstruido: Apuntes de Ginecología y Obstetricia, Lecture notes of Medicine

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LA CIRUGÍA DE LA LABOR .

15 DE AGOSTO DE 2024

SARA GABRIELA FRANCO LOPEZ RESIDENTE DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

LA CIRUGÚA DE LA LABOR

 Dos mundos diferentes de obstetricia Si el trabajo de parto no se desarrolla normalmente, se puede intervenir para ayudar a la madre. La cesárea es ahora tan segura que ha hecho mucho para cambiar la todo el patrón de la obstetricia. Si una mujer necesita una cesárea la realiza un obstetra experto y un anestesista experimentado. La atención prenatal está disponible en todas partes, el transporte es fácil y la mayoría de las mujeres están suficientemente educados para entender por qué deberían tener un adecuado control prenatal. La cesárea se utiliza de forma electiva hasta en un 40% de las mujeres como medio para anticipar dificultades, en lugar de afrontar el desastre. Se hace de manera tan eficiente que partos vaginales gravemente traumáticos y muertes perinatales por lesiones en el nacimiento casi han desaparecido. La mayoría de las mujeres en los países de ingresos bajos y medios son menos afortunadas. Una mujer realmente desfavorecida debe tener entre 6 y 7 hijos para estar segura que 3 o 4 sobrevivirán, seguido de un puerperio difícil y deliberadamente no buscar atención hospitalaria cuando vuelva a quedar embarazada.  La primera prioridad, cuando una mujer es admitida en trabajo de parto Es examinarla inmediatamente. Debería haber una reevaluación cuidadosa ≤ horas después y observaciones en el registrado con precisión en la partograma. En algunas zonas, las parteras tradicionales pueden utilizar hierbas para inducir el parto, y esto puede resultar en un parto inapropiadamente temprano y contracciones fuertes. Cuando inicie cualquier parto operativo, asegúrese de que le está atendiendo sabe cómo reanimar al bebé y tiene el equipo listo para hacerlo. En algunos hospitales, los resultados de no hacerlo sólo se ven demasiado trágico, en el número de niños discapacitados que asistir a las clínicas pediátricas.  Anestesia obstétrica La anestesia es a menudo la parte más peligrosa de una situación difícil. Cuando el paciente sangra o ya está hipovolémico, o muy enfermo, necesitarás gestionar anestesia obstétrica de forma experta. A menos que use ketamina, deberá intubar al paciente.

salud supervisen el parto, detectar más eficazmente las desviaciones de la norma y así derivar a las mujeres en el momento óptimo. El partograma depende de los principios;

1. La duración de la primera etapa del trabajo de parto (aunque esto es difícil de definir ya que puede incluir contracciones falsas) no debe durar más de 8 horas.
2. La fase latente termina y la fase activa comienza cuando el cuello uterino está dilatado 4 cm
3. Durante la fase activa de la primera etapa, el cuello uterino debe dilatarse rápidamente a ≥1 cm/h.
4. Por lo general, se acepta un intervalo de 4 horas entre el ralentización del parto y necesidad de intervenir (algunas bibliografías lo consideran desde la primera hora). RETRASO EN LA FASE LATENTE (primípara y multípara) está presente si un paciente que fue ingresado en trabajo de parto no ha alcanzado la fase activa después de 8 horas. Se debe reconocer el trabajo de parto falso por: las membranas aún están intactas, y el cuello uterino de una nulípara permanece largo y cerrado o el cuello uterino de una multípara no estar borrado, es decir, adelgazado y acortado aunque puede estar 1-2 cm dilatado. Si rompes artificialmente las membranas y comienzas una infusión de oxitocina, inevitablemente se pasa el punto de no regresar y aumenta la posibilidad de necesitar realizar una cesárea. Esto sólo está realmente indicado para estimular el parto, debido a la preeclampsia, diabetes gestacional o enfermedad de células falciformes. Si la fase latente es realmente prolongada, el cuello uterino se completamente borrado, pero permanece sin dilatar en aproximadamente 2-3 cm, o se borra y se dilata muy lentamente, tienes 2 opciones: (1) Utilice sedación con petidina 50-100 mg IM, repetida si necesario y permitir la movilización. (2) Administrar misoprostol en dosis muy bajas, 20 μg cada 3 horas (4ml de 100μg (½comprimido) disueltos en 20ml de agua) si hay es una indicación para inducir, pero no lo suficientemente fuerte como para arriesgar una Cesárea por rotura de membranas y una vez parto empieza, deja el misoprostol.

RETRASO EN FASE ACTIVA EN PRIMIPARA.

Si la línea de progreso de una primípara se acerca a la línea de acción, puede haber simplemente una disminución en las contracciones o trabajo de parto obstruido. Realizar una cesárea si hay: desproporción cefalopélvica grave : cabeza 4/5 arriba el ala y la moldura marcada, una mala presentación, o sufrimiento fetal. Si no hay evidencia de mala presentación o feto malestar, primero corregir la deshidratación y la cetosis con un infusión de solución salina intravenosa o lactato de Ringer y proporcione analgesia adecuada: ya sea mediante bloqueo epidural lumbar o uso petidina 100 mg + prometazina 25 mg IM. Luego, en una primípara donde no hay sufrimiento fetal, ni cicatriz en el útero, estimular el útero con oxitocina y tratar de decidir si el retraso es significativo. Iniciar una infusión de una solución de oxitocina 5U a 500ml de Dextrosa al 5% a 10 gotas/min y aumentar la velocidad del infusión de 10 gotas/min a intervalos de ½ hora, hasta que haya contracciones que duran 45-60 segundos con una frecuencia de 3-4 en 10 minutos. (Esto significa que el primer incremento será 20 gotas/min y 30 minutos después 30 gotas/min). Tan pronto como presente buenas contracciones, no aumentes la velocidad de la infusión intravenosa, incluso puedes disminuir la dosis si la cabeza del feto está bajando y se aplica bien al cuello uterino. Si las buenas contracciones (3-4 en 10 minutos con una duración >40 segundos) funcionan no dan lugar claramente al progreso, y las membranas están rotas, entonces hay indicación de cesárea. Si hay DCP grave, que puede reconocer por dilatación cervical y descenso fetal inadecuados, especialmente asociado con sufrimiento fetal, la dilatación cervical se produce a <1 cm/h al final de 4 horas, sin descenso de la cabeza fetal, o con la cabeza fetal en alto, con moldeo, realizar una Cesárea. RETRASO EN FASE ACTIVA EN MULTIPARA. Si la línea de progreso para una multípara se acerca a la acción lineal, esto es grave y deberá evaluarlo cuidadosamente. No intente estimular el útero con oxitocina, a menos que está tan seguro como puede estar de que no existe DCP. Para una multípara cuyas membranas se han roto, es aceptable iniciar el trabajo de parto con oxitocina y reducir o suspender la infusión tan pronto como finalice el trabajo de parto establecido. Si está segura de que ha comenzado el parto (el cuello uterino mide >3 cm) y las membranas aún no se han roto, se pueden romper, pero tome precauciones con respecto a la exposición al VIH.

Si la fístula se repara con éxito y ella se vuelve embarazada nuevamente, debe someterse a una cesárea para evitar que la reparación se rompa. Si la fístula no es reparada es probable que la estenosis de la vagina prevenga la entrega.  Manejo del trabajo de parto obstruido Si una mujer con trabajo de parto obstruido es admitida desde casa, es posible que haya estado de parto durante días y haya probado muchos remedios caseros. Es probable que su estómago esté lleno y pueda inhalar su contenido con demasiada facilidad si vomita. Por supuesto, una sinfisiotomía es casi absolutamente contraindicado si el feto ha muerto. Un parto vaginal asistido que necesita un abordaje combinado vaginal y abdominal es absolutamente contraindicado si el útero ya ha roto: realizar una laparotomía. Muchas veces no lo sabrás si el útero se ha roto, ni si se romperá en los próximos 30 minutos: realice todos los procedimientos vaginales para el alivio del trabajo de parto obstruido y descuidado en el quirófano, con equipo y personal disponibles al instante para un laparotomía.  SÍNTOMAS. Una mujer en trabajo de parto obstruido sufre mucho dolor, ansiedad, y angustia. Si el feto ya está muerto, infórmeselo.  DIAGNÓSTICO. Sospeche de parto obstruido o de parto obstruido descuidado si encuentras: (1). No hay dilatación cervical a pesar de que parece tener buenas contracciones. (2). Moldura creciente y caput, pero sin descenso de la cabeza fetal. (3) Ansiedad e inquietud. (4) Contracciones uterinas hipertónicas, con escasa relajación en entre. (5) Un segmento inferior estirado con un anillo de Bandl. (6) Orina con sangre. (7) Desalojamiento inesperadamente fácil de la parte de presentación seguido de un chorro de sangrado vaginal: luego abandonar parto vaginal y apertura del abdomen. (8) Aplicación variable o deficiente del cuello uterino a la cabeza. (9) Secreción ofensiva o fiebre. (10). Una fístula vesico o rectovaginal (generalmente se encuentra 2-3 días después del parto).

 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Hay, principalmente, una fase latente prolongada si el paciente fue obligada a pujar durante la fase latente, es posible que esté angustiada y deshidratada, y la vulva y el cuello uterino pueden estar edematoso. Sin embargo, el cuello uterino no se dilatará o sólo ligeramente, es probable que las membranas estén intactas y no habrá ningún anillo de Bandl.  TRATAMIENTO EPISIOTOMÍA. A veces esto es todo lo que necesita una primípara, especialmente si el vértice fetal está en posición occipito-posterior. Ponerla en posición de litotomía puede hacer que entrega más fácil. EXTRACCIÓN POR VACÍO  Indicaciones. Un feto vivo con <2/5 de la cabeza fetal por encima del ala: cuanto más moldura haya, más baja debe ser la cabeza para una extracción al vacío exitosa. Una posición occipito-transversa u occipito-posterior, sin DCP o leve, especialmente Para un paciente inconsciente  Contraindicaciones. Un bebé vivo con >2/5 de la cabeza fetal por encima del ala. Moldeo severo. DCP definitiva a menos que se combine con una sinfisiotomía. SINFISIOTOMÍA  Indicaciones. Un feto vivo, de altura del fondo uterino <40 cm (2,5-4 kg), en presentación cefálica: OPERACIONES DESTRUCTIVAS  Indicaciones. Asegúrese de que se cumplan todas estas condiciones: Muerte fetal o malformación fetal grave incompatible con la vida. Una cabeza fetal impactada con ≤2/5 por encima del borde pélvico, o una mentira transversal. Dilatación cervical de al menos 7 cm, y preferiblemente completa.

Causada por una cicatriz de tejido de un parto anterior, o de causa incierta, se siente bastante diferente de un cuello uterino. Si es delgado, haga una incisión en sentido lateroposterior en ambos lados (en las posiciones de las 4 y 8 en punto), y dejar proceder al parto vaginal, para después suturar las incisiones si sangran significativamente. Si es ancho y fibroso, realizar una cesárea. TUMOR DE OVARIO QUE CAUSA OBSTRUCCIÓN DEL PARTO Realizar una cesárea si hay un quiste o tumor ovárico y puedes retirarlo al mismo tiempo que la cesárea. Si hay un mioma, déjalo a menos que tenga un pedículo fino, y retírelo posteriormente si es necesario. Nunca intente extirpar un fibroma no pediculado en cesárea, ya que sangrará copiosamente. POSTOPERATORIO TRAS UN PARTO DIFICIL Un útero infectado demasiado estirado a menudo no se contrae correctamente después del parto. Entonces hay una indicación manejo activo del parto placentario (tercera etapa), así como frotar el útero y el uso continuo de oxitocina intravenosa después de que se expulsa la placenta Mantenga al paciente en el hospital durante 3-4 días (7-10 días por una sinfisiotomía). Obsérvala atentamente antes de que ella se vaya casa, asegúrese de que comprenda qué operación realizará ha tenido y por qué se hizo. Esto será importante cuando ella vuelve a quedar embarazada. Es posible que no se queje de problemas sensoriales, cambios y debilidades, por lo que tendrás que buscarlos. Si tiene cambios sensoriales y debilidad en las piernas, tiene una parálisis obstétrica, que puede variar desde leve caída del pie hasta una parálisis extensa de sus piernas, incluida la músculos glúteos y cuádriceps. Si no tienes cuidado, ella puede desarrollar contracturas. Así que pasa sus articulaciones por sus toda la gama de movimientos pasivos con regularidad y fomentar sus familiares a hacer lo mismo. Si tiene un pie caído, use un férula de yeso posterior para mantener el tobillo completamente en dorsiflexión por la noche. Durante el día, las típicas zapatillas altas de baloncesto hacen que caminar sea mucho más fácil. Es casi seguro que se recuperará pero esto puede tardar 2 años.

Si a pesar de la infusión de grandes cantidades de líquidos, sólo se eliminan < ml de orina en 24 horas, ella está en estado renal falla. Póngale un equilibrio de líquidos preciso. Esto es serio, pero potencialmente curable. El tratamiento temprano la mejorará el pronóstico, así que esté atento. Pruebe furosemida 40- 320 mg IV. Si esto falla, pruebe con dopamina, si está disponible. Empezar con 2- μg/kg/min. Aumente los pasos hasta que se haya logrado un efecto. Cuando se alcanza, esto suele ser <20 μg/kg/min. Si el trabajo de parto estuvo obstruido con presentación cefálica por un mucho tiempo (parto activo durante ≥6 horas) inserte un catéter durante 14 días: podría prevenir una fístula. Si se desarrolla mantenga el catéter in situ durante al menos 6 semanas. OXITOCINA La oxitocina es un fármaco invaluable para hacer que el útero se contraiga, para inducir el trabajo, acelerarlo, detener el sangrado después de un aborto o parto. Los principales peligros son que: El útero puede romperse si administra demasiado rápido a multíparas. La sensibilidad del útero a la oxitocina varía mucho. Al principio del embarazo es comparativamente insensible; se vuelve mucho más sensible más tarde, especialmente en una multípara. Entonces en una paciente embarazada utilice siempre una infusión intravenosa, comenzando con una dosis pequeña. Si usted no obtienes el efecto que deseas, usa más en forma incremental dosis. Después del parto o durante un aborto, esta regla no no se aplica y puede utilizar con seguridad una inyección en bolo IV o IM. Cuando use dosis crecientes, evite el peligro. de intoxicación por agua mediante el uso de solución salina al 0,9% o solución de Ringer o lactato, no dextrosa al 5%.  Extracción por ventosa Encontrará un extractor de vacío tiene muchas ventajas en el espacio confinado de la pelvis comúnmente pequeña de muchos mujeres que se ven en muchas comunidades de bajos ingresos. A diferencia de las pinzas, la ventosa no ocupa espacio adicional al lado de la cabeza en el canal del parto, y es difícil herir gravemente a la madre. La cabeza fetal puede girar espontáneamente al nivel óptimo, y si no es así suficientemente flexionado, la extracción por vacío a menudo lo flexionará. Lo más importante es que es menos probable que un extractor de vacío dañan el cerebro fetal que los fórceps.

Utilice 3 tirones, el primero para desalojar la cabeza fetal de su posición detenida, la segunda en llevar la cabeza a la pelvis y el tercero para dar a luz al feto, o al menos hacer el vértice visible en el introito. Tirar durante las contracciones combinado con un esfuerzo máximo y mantenga la tracción en el medio para evitar que la cabeza retroceda entre contracciones.  SINFISIOTOMÍA (LIBERACIÓN PÉLVICA) Cortar la sínfisis permite que las dos mitades de la pelvis separe 2-3 cm. Esto aumenta su diámetro en 0,6-0,8cm, lo cual es suficiente para superar la DCP eve o moderada, y así evite la cesárea. Después del parto, su circunferencia permanece más ancho en aproximadamente 1,5 cm y su diámetro en aproximadamente 0·5cm, por lo que los próximos partos bien pueden ser normales. Por lo tanto, la sinfisiotomía es particularmente valiosa si la madre espera una familia numerosa. Se trata de una operación de un valor incalculable que debe restablecer se le ha dado el lugar que le corresponde en la práctica obstétrica en centros con escasos recursos. Si una sinfisiotomía falla, aún puedes realizar una cesárea pero debes considerar esto como un error de juicio e intentar hacerlo mejor la próxima vez. Por otro lado, con la siguiente cabeza atascada en un presentación de nalgas, distocia de hombros o vacío fallido extracción, le llevará sólo 15 minutos ejecutar su primera sinfisiotomía lenta y metódicamente, si todo va bien esto podría ser un punto de inflexión para introducir el valor de este procedimiento. Indicaciones. Una DCP leve o moderada asociada con cualquiera de estos problemas: (1). Una prueba fallida de extracción al vacío incluso después de aplicar presión del fondo. Esta es la indicación más común. (2) Trabajo de parto obstruido y desatendido con un feto vivo.

(3). Una mujer que vive en un lugar aislado y llega tarde al hospital, y que es probable que vuelva a presentarse tarde con el próximo parto, y especialmente cuyo resultado fetal es probable ser pobre. Si tiene una sinfisiotomía, su pelvis será algo más grande y no quedará cicatriz uterina. (4) DCP leve o moderada con feto vivo, particularmente en una primigrávida, cuando la cabeza fetal tiene 1/5 o 2/5 por encima del borde y está demasiado apretado para usar aspiradora o fórceps bajos (6)Anemia extrema cuando no hay sangre disponible o la paciente es testigo de Jehová y rechaza la transfusión. (7) Cuando hay un largo retraso entre la toma de la decisión de realizar una cesárea y realmente hacerlo especialmente si este retraso podría matar a la madre y/o al niño. (8) En un centro de salud, donde la sinfisiotomía es una método de parto de emergencia, asegurando así un bebé vivo, cuando la remisión es imposible. Contraindcaciones (1)DCP grave. (2)Malas presentaciones (3)Muerte fetal; (4).Una familia completa cuando el paciente desea unaesterilización. (5) Anomalías de la pelvis o las piernas maternas. (6). Un feto grande >4 kg según lo estimado por la altura del fondo uterino. ser > cm (que es demasiado grande para dar a luz mediante sinfisiotomía), o <2·5kg (quien no lo necesita). (7).Una cabeza fetal que permanece > 3 /5 por encima del borde pélvico después de la rotura de las membranas, p.e. en hidrocefalia. Las contraindicaciones relativas son: (8) Obesidad severa, (9) Sinfisiotomía previa MÉTODO Comprobar la dilatación cervical, el descenso y posición del cabeza fetal. En este punto decida si la sinfisiotomía es indicado o no. (La sinfisiotomía normalmente se

dañar la vagina o la uretra (que está empujando hacia el lado con el dedo índice de la mano no dominante), deja de cortar hacia abajo, pero mueve la hoja hacia ti, de modo que ahora corte hacia arriba (lejos de la vagina). Las fibras de la parte superior de la “articulación” actuarán entonces como punto de apoyo para la parte roma del extremo de la hoja. La piel suele ser tan flexible en esta zona que la piel la incisión sólo se agrandará un poco debido a esta maniobra. Una vez que hayas cortado las fibras de la parte inferior de a 'junta', teniendo cuidado de nunca ir más allá del arco ligamento (que se arquea a través de la cara inferior del sínfisis), retirar el bisturí, mantenerlo nuevamente vertical y gírelo de tal manera que el vientre de la hoja quede ahora mirando hacia arriba. Vuelva a insertar el cuchillo a través de la puñalada y ahora aleja la hoja de ti, cortando así las fibras cerca del margen superior de la "articulación". Cuando la 'junta' esté casi dividida, comenzará a abrirse, a veces de forma audible: 2 cm es lo ideal, nunca debe abrirse > 4 cm. Sin embargo, a menudo no habrás cortado suficientes fibras y hay que dividir un poco más. La mejor manera de hacer esto, manteniendo su dedo no dominante en la vagina empujando la uretra lejos de la línea media, es insertar la hoja nuevamente debajo de la piel en la "articulación" pero manteniéndola casi horizontal, y empuje el vientre de la hoja (aunque no la punta) contra el tenso fibras. No haga un movimiento de sierra, pero puede mover el manejar hacia arriba y hacia abajo un poco en una acción de balanceo de 20º contra la presión de su dedo en la vagina. Presión suave suele ser suficiente. Enrolle como una cuña para forzar la apertura de la "junta" de modo que el cuchillo permanece lejos de la vagina.  Operaciones destructivas Tienen algunas características útiles: (1) Necesitan pocos instrumentos y sólo una anestesia sencilla, para que puedan realizarse en un centro de salud donde se encuentre una mujer vista por primera vez. Si no pueden derivarla, es posible que le salven la vida. (2) Dejan a la madre con un útero intacto, que será menos probable que se rompa si tiene un parto en casa el próximo día tiempo. (3) Si ya hay infección presente, es menos probable que la cesárea para propagar la infección al peritoneo. (4) La estancia hospitalaria es más corta. Tipos de procedimientos destructivos: (1) craneotomía:

 Indicaciones: Para una presentación cefálica, Muerte fetal, La cabeza del feto debe estar impactada, Dilatación cervical ≥7 cm, preferiblemente completa, Ausencia de rotura uterina, presente o inminente.  PREPARACIÓN. Realice siempre una operación destructiva en al quirófano con un equipo de laparotomía listo para su uso inmediato. Necesitas esto, ya sea inmediatamente en lugar de un proceso destructivo operación, si encuentra que las indicaciones no son adecuadas, o inmediatamente después, si descubre que el útero se ha roto. Confirmar muerte fetal. Preparar una infusión intravenosa, extraer sangre para pruebas cruzadas y administrar petidina 50 mg y diazepam 10 mg IV con cloranfenicol 1 g, bencilpenicilina 5MU. Utilice la posición de litotomía y limpie y cubra la vulva y perineo. Infiltrar el perineo con lidocaína al 0,5% o al 1%. Cateterizar la vejiga. Pídele a tu asistente que sostenga 1 o 2 Espéculos de Sims en la vagina para poder ver el feto cabeza bien. Pregúntale a otro asistente, de pie sobre un taburete, si es necesario, estabilizar la cabeza fetal mediante presión en el fondo del útero para que que el feto no sea empujado hacia arriba cuando se opera la cabeza.  Método: Pase los dedos por el cuello uterino para que descansen contra el cráneo fetal, Compruebe que la cabeza del feto esté encajada en la pelvis, o estabilizado por su asistente. Empuje un par de pinzas cerradas y puntiagudas (por ejemplo, las de Kocher) o, mejor, el perforador de Simpson en el cráneo a través del cráneo. Para una presentación facial, perfore el paladar duro del feto o la órbita fetal. Asegúrese de que la punta del instrumento esté en el centro de la cráneo fetal. Quizás tengas que retirarlo un poco para estar seguro. de esto. Estabilice bien el instrumento para que no se salga del cráneo y daña a la madre. Cuando estés entre 5 y 10 cm dentro el cráneo, abra el instrumento y gírelo 360º para romperlo por los septos. Retire el instrumento mientras aún está parcialmente abierto para ampliar el agujero. El tejido cerebral saldrá de la perforación; el cráneo fetal ahora colapsará.Retire los trozos sueltos de hueso afilado. Adjunte 3 o 4 fuertes fórceps al cuero cabelludo fetal y a los restos del cráneo fetal.Tire de ellos e intente acercar la fontanela posterior del feto. bajo la sínfisis. Si sobresalen los bordes afilados del hueso, Protege la vagina con el espéculo de un Sim. Espere hasta que haya una contracción. Sostenga los 3 pares de pinzas

se trata de un feto prematuro, esto muchas veces logra un parto espontáneo y también previene que el feto sea empujado hacia arriba por la mano en el útero, previene el segmento uterino inferior distendido se estira, y baja el cuello del feto, que ahora puedes sentir con la otra mano. mangos a cada extremo de la sierra y cubra la sierra con (3) Cleidotomía (corte de las clavículas), (4) Evisceración toracoabdominal (o embriotomía)  INDICACIONES: Para una posición transversal cuando es difícil alcanzar el cuello fetal, pero el cuerpo fetal está bien abajo, o después de la decapitación si esta no logra efectuar la entrega.  PREPARACIÓN: Como para la craneotomía anterior.  MÉTODO: Pídale a su asistente que tire del brazo fetal prolapsado y encontrar la axila fetal. Proteger la pared vaginal con 2 espéculos. Sujete la pared abdominal del feto con unas pinzas largas y fuertes y con unas tijeras fuertes hacer una gran abertura en el feto abdomen. Introduzca uno o dos dedos en la abertura y elimina todos los órganos internos. Asegúrese de quitar el hígado, corazón y pulmones. Si es necesario, perforar eldiafragma con las tijeras. Ahora reevalúe la situación y coloque dos dedos detrás de la pelvis fetal y enganche el posición fetal de nalgas hacia abajo, Inflar el globo de un catéter de Foley colocado en el feto y pelvis con 50-60 ml y aplicar tracción (como en una presentación de nalgas). Agarre una pierna o un pie y bájelo. Intente bajar el cuello del feto para decapitarlo tirando del brazo fetal, divida ambas clavículas (cleidotomía) para reducir el ancho de los hombros de un gran bebé muerto. Utilice tijeras largas para hacer un pequeño corte en la piel del cuello fetal. Separe el brazo fetal prolapsado a la altura del hombro. Empujar las tijeras de embriotomía a través de la axila fetal y dividir las estructuras internas desde el interior de la piel fetal, mientras mantiene la otra mano entre el cuerpo fetal y el útero, como guía constante. Finalmente, divida la piel fetal y tejidos superficiales bajo visión directa, y entregar el feto en 2 mitades.

• Qué tipo de cesárea realizar La cesárea es el procedimiento de urgencia más común después de episiotomía y evacuación de productos retenidos de concepción realizada en un hospital de distrito. si lo eres Existen varios métodos de cesárea:

(1).Segmento inferior, a través de una incisión transversal:. Durante mucho tiempo ha sido la operación estándar porque: una cicatriz aquí se rompe 10 veces menos a menudo que la cicatriz desde una incisión clásica, cuando se rompe, lo hace con menos peligro, la incisión en el útero cicatriza mejor, se reduce el peligro de propagación de infecciones, la placenta se encuentra con menos frecuencia directamente debajo del útero incisión, es menos probable que el intestino se adhiera a la cicatriz en el útero, hay menos complicaciones postoperatorias. Sin embargo, todavía hay algunos problemas: Una operación de segmento inferior necesita más habilidad, Sigue siendo peligroso si hay infección intrauterina, aunque menos que la incisión clásica, Puede dañar la vejiga, El sangrado desde los extremos de la incisión es más difícil de controlar, especialmente si hay desgarros de extensión lateral, como puede suceder si el segmento inferior es delgado y distendido, o el feto está en una posición incómoda, como en una posición transversal. El riesgo de rotura espontánea es bajo, pero no insignificante, del 1%. Transversal clásica, a través de una incisión transversal baja en el segmento superior. Esto es necesario ocasionalmente si hay: (a) una posición transversal, (b) un anillo de contracción (de Bandl), (c) un segmento inferior muy vascularizado, con muchas venas gruesas, (d) una placenta previa (e) un segmento inferior poco desarrollado, especialmente si se trata de un parto prematuro, o (f) un útero que es una masa de fibromas en su parte inferior. Línea media clásica, a través de una incisión vertical en el segmento superior. En realidad esto sólo está indicado si: (a) la mitad inferior del segmento superior que es muy vascular o inaccesible como resultado de adherencias de cirugía previa, (b) una incisión clásica previa ha cicatrizado mal, (c) usted procederá a la histerectomía de todos modos, (d) en el raro caso de entrega post mortem.