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DATOS FILIATORIOS:
Apellidos y nombre: Gernic José Jordan Gómez Sexo : masculino Cédula : 28723212 Edad : 21 Estado civil : soltero Religión : cristiana Raza: metizo Etnia: no aplica Fecha de nacimiento : 16/07/ Lugar de nacimiento: punto fijo, Falcon Lugar de procedencia: punto fijo, Falcon Dirección de habitación : sector Ali Primera , calle mamá panchan manzana A casa # Motivo de consulta: “Tos” Enfermedad actual: Se trata de paciente masculino de 21 años de edad, natural de la localidad, procedente del sector Ali Primera, quien refiere inicio de enfermedad actual hace 3 días previos a su ingreso, caracterizado por tos seca, persistente, de moderada intensidad, con carácter áspero, sin expectoración. Se presenta de forma continua durante el día, sin alivio, y se intensifica con el esfuerzo físico y al acostarse, motivo por el cual se evalúa y decide su ingreso. Pertinentes negativos: Niega fiebre, disnea, dolor torácico, hemoptisis y pérdida de peso.
ANTECEDENTES PERSONALES:
Prenatales y obstétricos: Embarazo sin complicaciones, controlado en centro de salud con 5 consultas prenatales. Parto a término, vía vaginal espontáneo, sin necesidad de instrumentación ni complicaciones. Periodo neonatal: Al nacer, peso 3.000 g, talla 49 cm, perímetro cefálico de 34 cm. Llanto vigoroso al nacimiento, sin eventos adversos ni necesidad de soporte respiratorio. Alimentación: Lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses, luego introducción gradual de alimentación complementaria con alimentos variados como purés de frutas (manzana, pera, plátano) y verduras (zanahoria, calabacín). Desarrollo: Sostuvo la cabeza a los 4 meses, se sentó sin apoyo a los 7 meses, se puso de pie a los 10 meses y comenzó a caminar a los 12 meses. Control de esfínteres adquirido a los 24 meses. Lenguaje adecuado, con primeras palabras a los 11 meses y vocabulario creciente conforme a su edad. Desarrollo escolar normal y sin dificultades de aprendizaje. Habitos: Refiere alimentación con 3 comidas principales y snacks ocasionales. Consumo semanal habitual: Cereales integrales (arroz, avena): 5/7 días Frutas frescas (naranja, banana): 4/7 días Verduras variadas: 4/7 días Proteínas animales (pollo, pescado, huevos): 3/7 días Carnes rojas: 1-2/7 días Lácteos (queso, yogur): 3/7 días Refiere sueño nocturno interrumpido, con una duración de 5 a 6 horas diarias; hábito cafeico de una taza de café negro al día; hábito etílico con consumo ocasional de licor, aproximadamente una vez al mes, preferentemente ron; y hábito recreacional, practicando baloncesto los sábados a las 4 pm. Niega hábito tabaquico, habito chimoico, uso de drogas o estupefacientes, y actividad sexual. Inmunizaciones: Esquema nacional de vacunación completo, con dosis aplicadas aproximadamente a los 2 meses (tuberculosis, VRS), 3 meses (hepatitis A y B, poliomielitis primera dosis), 4-5 meses (difteria, tétanos, tosferina, rotavirus, neumococo), 12-13 meses (sarampión, rubéola, parotiditis, varicela, meningococo primera dosis), y segunda dosis de poliomielitis, difteria- tétanos-pertussis y meningococo alrededor de los 16-18 meses, además de vacuna antigripal a los 18 meses.
Oídos:
Niega otalgia, hipoacusia, acúfenos, plenitud auricular o secreciones.
Cuello:
Niega adenopatías, rigidez, dolor o limitación para movimientos.
Respiratorio:
Refiere tos seca persistente. Niega disnea, dolor torácico, hemoptisis o ruidos respiratorios
anormales.
Osteoarticular:
Niega deformidades óseas, artralgias, aumento de volumen, masas musculares, rigidez o
limitación de la movilidad.
Cardiovascular:
Niega palpitaciones, dolor precordial, disnea paroxística nocturna, ortopnea, síncope o edemas
en extremidades.
Gastrointestinal:
Refiere hábito evacuatorio regular, con frecuencia de ___ veces al día, heces de color y
consistencia normales, clasificadas tipo ___ según escala de Bristol. Niega diarrea, vómitos,
regurgitación, epigastralgia, hematemesis, melena, enterorragia, rectorragia, constipación,
distensión abdominal, flatulencias, eructos, plenitud posprandial, tenesmo rectal o acolia.
Genitourinario:
Refiere hábito miccional conservado, aproximadamente 6 veces al día. Niega disuria, anuria,
oliguria, poliuria, nicturia, hematuria, coluria, tenesmo vesical, dolor lumbar, alteraciones del
chorro urinario, ulceraciones genitales, priapismo o trastornos de eyaculación.
Neurológico y mental:
Niega convulsiones, temblores, paresias, parálisis, ataxia, afasia, disartria, amnesia, jergafasia,
idioglasia, ecolalia, alteraciones en el estado de conciencia o trastornos del ánimo.
EXAMEN FISICO:
Datos antropométricos: Peso: Talla: C.C:
C.cer: C.T: C.Abdominal: Envergadura: Longitud de mimbros superior: Diámetro de brazo: Diámetro de antebrazo: Longitud de miembro inferior: Diametro de muslo: Diametro de Pierna: Signos Vitales Temperatura: Presion arterial: Presion arterial media: General: paciente en aperentes buenas condiciones generales buen estado de nutrición e hidratacion, vestimenta acorde a su entorno, fascies anteta normal y expresiva, buena actitud y postura en bipedestación marcha balanceada e equilibrada, longilíneo.
Piel:
Inspección: tez morena oscura, fototipo Fitzpatrick IV, isocrómica salvo en áreas fotoexpuestas;
buena hidratación y adecuada vascularización superficial. Pilificación de patrón androgénico.
Palpación: piel isotérmica, normoestésica, con buena humedad y lubricación; de textura suave,
móvil, elástica, turgente y blanda. Llenado capilar menor a 2 segundos.
Uñas:
Presencia de lesión primaria en región tamaño consistencia forma color superficie aspecto bordes , activos o inactivos
