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Historia de la psiquiatría
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Los diez cambios más importantes en psiquiatría desde la Segunda Guerra Mundial
Mark S Micale
Historia de la psiquiatría 2014 25: 485 DOI:
10.1177 / 0957154X
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Artículo
Historia de la psiquiatría 2014, vol. 25 (4) 485–491 © El autor (es) 2014 Reimpresiones y permisos: sagepub.co.uk/journalsPermissions.nav DOI: 10.1177 / 0957154X hpy.sagepub.com
Los diez cambios más importantes en psiquiatría desde la Segunda Guerra Mundial
Mark S Micale Universidad de Illinois
Abstracto Escribir la historia reciente de un tema es muy difícil debido a la falta de perspectiva e imparcialidad. Una forma de comprender y comprender el pasado reciente de una disciplina del conocimiento es consultar directamente a los practicantes vivos que realmente experimentaron de primera mano las principales circunstancias cambiantes en la disciplina durante el período de estudio. Este artículo busca explorar los cambios más significativos ocurridos en la psiquiatría occidental, y especialmente estadounidense, desde el final de la Segunda Guerra Mundial hasta el presente interrogando a una selección representativa de psiquiatras y psicólogos sobre el tema. Durante un período de tres años, el autor encuestó a aproximadamente 200 expertos en salud mental sobre sus percepciones del cambio en el mundo de la teoría y la práctica psiquiátricas durante este período de 70 años enormemente accidentado.
Palabras clave Psiquiatría biológica, desinstitucionalización, DSM, cambio de paradigma, psicoanálisis, revolución psicofarmacológica
Una forma de resaltar la historia del pasado reciente es explorando lo que ha cambiado y lo que no ha cambiado dentro de la memoria de las personas que vivieron el período y que experimentaron, por así decirlo desde dentro, los cambios y las continuidades. Con este pensamiento en mente, me propuse hace unos años responder a una pregunta bastante simple: ¿Cuáles son los 10 cambios más importantes en psiquiatría que se han producido desde el final de la Segunda Guerra Mundial en 1945?
Hay varias formas diferentes en las que podría haber abordado esta pregunta. Consultar la historia de los colegas de psiquiatría, o compilar mi propia lista de 10 transformaciones, eran obviamente posibilidades, pero estos enfoques revelarían solo mis elecciones personales o las interpretaciones de un puñado de académicos. Búsquedas cuantitativas de palabras / temas y análisis de citas de índices digitalizados
Autor correspondiente: Mark S Micale, Departamento de Historia, 309 Gregory Hall, Universidad de Illinois, 810 South Wright Street, Urbana, IL 61801, Estados Unidos. Correo electrónico: msmicale@illinois.edu
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La gran mayoría de las 200 respuestas a la encuesta que recopilé incluían al menos varios de estos 10 elementos. Prácticamente todos los encuestados enumeraron los tres primeros cambios entre las mayores transformaciones de la psiquiatría durante sus vidas: la desinstitucionalización sistemática, el alejamiento de la psicología formal freudiana y la aparición a mediados de siglo de una nueva serie de fármacos que podrían tratar eficazmente algunos casos de enfermedad. psicosis y depresión previamente insensibles a la medicación.
Además, muchos encuestados optaron por resumir estos puntos generales con información más detallada y con comentarios de editorialización. Estos comentarios adicionales diferían mucho entre sí. Algunos encuestados, por ejemplo, clasificaron el desarrollo de los llamados antipsicóticos atípicos o de 'segunda generación' desde 1980 junto con los descubrimientos anteriores de clorpromazina, imipramina, iproniazida, etc. Mientras que casi todos en el estudio observaron la drástica reducción de las poblaciones de asilo estatal , aproximadamente la mitad de los encuestados insistió en señalar en la misma respuesta las terribles, aunque no anticipadas, consecuencias sociales a largo plazo de la desinstitucionalización a largo plazo,
es decir, el aumento del número de personas sin hogar y la aparición de las cárceles como "los nuevos asilos". Con respecto al verdadero cambio radical en las actitudes hacia Sigmund Freud durante el período de 1945 a 2015, los encuestados citaron muchos aspectos diferentes del proceso: el declive en el estatus científico y la popularidad cultural del psicoanálisis freudiano, la des-freudianización de los departamentos de psiquiatría universitarios, la proliferación de técnicas psicoterapéuticas no psicoanalíticas y el abandono de conceptos psicoanalíticos clave, particularmente el inconsciente. Varias personas lamentaron el acortamiento de las visitas psiquiátricas a 15 minutos de la sesión analítica ortodoxa de 50 minutos. Una persona traviesa capturó este cambio en la práctica terapéutica respondiendo concisamente "la desaparición del diván".
Si bien todos estuvieron de acuerdo en la disminución gradual de la influencia de la psicología psicoanalítica, algunos aplaudieron el desarrollo mientras que otros lamentaron el hecho. Aunque todas las respuestas de la encuesta fueron anónimas, les pedí a todos que registraran sus títulos profesionales en la parte superior del cuestionario. No es sorprendente que esta información revelara que los psicólogos de todas las orientaciones estaban más sintonizados que los médicos tanto con el declive del psicoanálisis (ítem 3) como con la desmedicalización de la psiquiatría (ítem 4).
Todos a los que consulté parecían estar de acuerdo en que el mayor cambio de paradigma en las ciencias de la mente durante las últimas siete décadas involucró el nuevo modelo de enfermedad mental como enfermedad cerebral y la búsqueda que lo acompañaba de fundamentos neurofisiológicos (ítem 5). Aproximadamente la mitad de los encuestados, sin embargo, expresaron al mismo tiempo temores acerca de los efectos nocivos percibidos de "la revolución neurocientífica" en psiquiatría. Se quejaron en particular de un énfasis incesante en una sola categoría de causalidad con exclusión de otros factores, de la búsqueda acrítica de un ideal estrecho de `` ciencia '' y de objetivar y universalizar el sufrimiento mental en lugar de perseguir un enfoque humanista e individualizado de la ciencia. pacientes. Varios de los encuestados lamentaron el menor énfasis en la psicoterapia en los programas de residencia psiquiátrica a expensas de la formación en psicofarmacología. Por el contrario, lo que algunas personas experimentaron como sobredeterminismo biológico, otras lo aclamaron como la mayor revolución científica en la historia de las ciencias mentales.
Con respecto a "la edad de los antidepresivos", al menos la mitad de las más de 200 personas que respondieron mi cuestionario registraron la aparición de determinados medicamentos. Un porcentaje ligeramente menor también se refirió al aumento vertiginoso de las tasas de prescripción y consumo. Abundaron los comentarios negativos sobre los ítems 7 y 8, es decir, sobre la industria farmacéutica y laDSM. Los encuestados especificaron al menos cuatro ámbitos discernibles en los que creían que la influencia de las compañías farmacéuticas internacionales se había vuelto abrumadora en el curso de sus carreras: formación de políticas de la Asociación Estadounidense de Psiquiatría, financiación gubernamental de la investigación psiquiátrica, DSM proceso y práctica terapéutica. Paralelamente, más de la mitad de los encuestados afirmó que
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el papel cada vez mayor de laDSM dentro de la psiquiatría en décadas pasadas había traído consigo la excesiva proliferación de "nuevos" diagnósticos y peligros de patologización de la vida cotidiana (ítem 9). Aproximadamente la mitad de las respuestas que reuní pasaron a discutir una o más categorías de diagnóstico del último medio siglo queDSM introducido y codificado y que más tarde floreció en la cultura y la sociedad en general. Sin embargo, los nuevos diagnósticos que los encuestados percibieron como más significativos históricamente variaron, con las posibilidades nombradas que incluyen el trastorno bipolar, el trastorno límite de la personalidad, la depresión mayor (como trastorno unipolar principal), el trastorno por estrés postraumático y el trastorno por déficit de atención con hiperactividad. El PTSD apareció con mayor frecuencia entre las respuestas; bastantes encuestados hablaron también del "auge de la industria del trauma" y "el desarrollo de una cultura de trauma y victimización".
Hubo consenso profesional entre todos los encuestados sobre la importancia de cambiar la comprensión y las actitudes hacia la homosexualidad; la célebre eliminación del término delDSM-II en 1973 fue vista como la expresión de más alto perfil de esta reforma. En mis discusiones posteriores al cuestionario con el público, los miembros más jóvenes a veces citaron, junto con la desestigmatización de la homosexualidad, "el descubrimiento de la transexualidad como un fenómeno psicológico". Les había pedido a los encuestados que enumeraran 10 cambios ocurridos en la psiquiatría desde la Segunda Guerra Mundial. Resultó que probablemente debería haber pedido 12 cambios. Entre el total de cuestionarios, otros dos ítems también aparecieron de manera recurrente, aunque no con tanta frecuencia como los 10 cambios registrados anteriormente. Muchos de los que respondieron también señalaron la aparición o expansión de subcampos particulares de la psiquiatría desde 1945, sobre todo la psiquiatría geriátrica y la psiquiatría infantil. Otro conjunto de cambios notados por los encuestados involucró aspectos económicos de la psiquiatría. Muchos de los encuestados destacaron el papel cambiante de la industria de los seguros de salud mental y la llegada de un modelo de atención administrada de servicios de salud. Varias personas mencionaron el costo vertiginoso de la escuela de medicina como un avance importante con consecuencias desafortunadas, incluso dañinas.
Varias respuestas que esperaba encontrar con regularidad en los cuestionarios completados (elementos que ciertamente habrían aparecido entre mis 10 opciones principales) de hecho surgieron solo con poca frecuencia. Estas omisiones también son instructivas. Por ejemplo, recibí muchas menos referencias de las que esperaba a la genética psiquiátrica, quizás porque muchos proyectos de investigación en este campo a lo largo de los años no han resultado concluyentes. Del mismo modo, solo unos pocos encuestados citaron la formación de organizaciones de derechos de los pacientes mentales, incluidos grupos de defensa como la Alianza Nacional de Enfermedades Mentales (NAMI), entre los desarrollos históricos más importantes desde 1945, tal vez porque los proveedores de atención médica rara vez participan en estos grupos. Asimismo, nadie mencionó el Movimiento de Recuperación de la Salud Mental.
Igualmente para mi sorpresa fue la falta de referencia a las leyes cambiantes que afectan a los psiquiatras y a la naturaleza cada vez más litigiosa del campo durante este período. (¿Esto se debe a que muchos de estos desarrollos legales se aplican a la medicina en general y no solo a la psiquiatría?) Además, solo cuatro encuestados, o el 2% de la muestra, aludieron a la historia de los tratamientos psiquiátricos somáticos durante el período de mediados de siglo, es decir, , al descrédito y descontinuación de la psicocirugía (así como a otros duros tratamientos intervencionistas de la época) o al relato de la Terapia Electroconvulsiva (TEC).
Algunas de las respuestas más interesantes y divertidas aparecieron solo una vez. Mientras que algunas de estas respuestas singulares eran simplemente extravagantes o parecían reflejar un interés de investigación especializado o un aficionado profesional, otras eran bastante sugerentes. Un encuestado, por ejemplo, afirmó que un cambio clave durante su carrera había sido la disminución del atractivo de la psiquiatría como especialidad dentro de las facultades de medicina. Otra persona lamentó "la disminución del prestigio cultural de la psiquiatría" a lo largo de los años. En el mismo sentido, un entrevistado de amplia mentalidad lamentó "la desaparición del psiquiatra como intelectual público" durante las últimas generaciones. Aún otra
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Jane Tillman, PhD, ABPP, es psicóloga clínica y psicoanalista que actualmente dirige el Instituto Erikson para la Educación y la Investigación en el Centro Austen Riggs en Stockbridge, Massachusetts. La Dra. Tillman ofreció este conjunto informado de respuestas a mi pregunta, que compiló concienzudamente con fechas en orden cronológico ordenado:
- 1947: Se confirma que la penicilina es un tratamiento eficaz para la sífilis. Los casos de sífilis terciaria y la psicosis funcional asociada con ellos que llenaron los hospitales psiquiátricos estatales ahora pueden eliminarse y tratarse.
- 1947: El Código de Nuremberg crea un conjunto de principios éticos internacionales para la experimentación humana, incluido el requisito de consentimiento informado de los sujetos de investigación humanos.
- 1948: El Dr. John Cade descubre que las sales de litio son un estabilizador eficaz del estado de ánimo en el tratamiento de la 'depresión maníaca'.
- 1952: Primer uso del fármaco antituberculoso Isoniazid en pacientes deprimidos y acuñación del término "antidepresivo".
- 1967: Otto Kernberg publica su primer artículo sobre Organización límite de la personalidad en el Revista de la Asociación Psicoanalítica Estadounidense.
- 1973: La Asociación Estadounidense de Psiquiatría desclasifica la homosexualidad como una enfermedad mental.
7. 1981: La publicación del libro de Judith Lewis Herman.Incesto Padre-Hija comienza a
llamar la atención del público sobre el mundo muy secreto del abuso sexual infantil.
- 1985: Cuatro psicólogos demandan con éxito a la Asociación Psicoanalítica Estadounidense por restricción del comercio, y los psicólogos son admitidos en institutos psicoanalíticos en los Estados Unidos, lo que lleva a una mayor desmedicalización del psicoanálisis.
- 1987: Prozac obtiene la aprobación de la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos.
- 2013: Por primera vez, los psiquiatras encabezan la lista de pagos de las grandes farmacéuticas a médicos individuales.
Hay una posdata de mi estudio informal de la historia reciente de la psiquiatría. Después de reunir las respuestas de la encuesta, siempre leo en voz alta varias de las respuestas enviadas a las diferentes audiencias y fomento la discusión. Más tarde, distribuí las respuestas electrónicamente a todos los asistentes e invité a recibir más comentarios de seguimiento. En estas posteriores discusiones de los resultados, salió a la luz otro factor diferenciador: no la formación profesional, la ubicación institucional, el género o nacionalidad, sino la edad. Por razones obvias, los profesionales de mayor edad tendían a destacar los cambios en el pasado más distante, incluidas las décadas inmediatas de la posguerra, sobre las que a menudo hablaban y escribían con un amplio conocimiento de primera mano. Estaba claro que habían vivido estas alteraciones y los debates a menudo feroces y apasionados que conllevaban.
En consecuencia, los miembros más jóvenes del mundo de la salud mental, y especialmente aquellos que recién se inician en una carrera, parecían más sintonizados con los cambios que eran recientes, en curso o en curso. El más notable de estos cambios fue una mayor conciencia de la importancia de la psiquiatría cultural y las diferencias en cómo se experimenta el sufrimiento psicológico de una cultura a otra, lo que parecía indicar una conciencia más globalizada en una nueva generación de practicantes.
Con esta observación en mente, decidí realizar otro pequeño experimento en "la historia del presente" y administrar mi "prueba" con modificaciones a un grupo final. Durante el semestre académico estadounidense de la primavera de 2014, impartí un curso de pregrado de nivel superior sobre la historia de la psiquiatría en mi institución de origen, la Universidad de Illinois en Urbana-Champaign, Illinois. El último día de clase, le pedí a mi clase de 28 ansiosos estudiantes del tercer y cuarto año que escribieran lo que consideraban algunas de las principales características de la psiquiatría que habían observado hasta ahora en sus vidas.
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Estos no profesionales de 20 a 24 años carecían de la experiencia para nombrar 10 áreas de cambio; varios elementos recurrentes, sin embargo, aparecieron en lo que escribieron. Específicamente, citaron con mayor frecuencia estas características: (1) la fácil disponibilidad de "medicamentos psiquiátricos", especialmente antidepresivos; (2) la disminución del estigma de las enfermedades mentales; (3) la presencia generalizada de anuncios de psicofarmacología en los medios electrónicos; y (4) 'blogs de salud mental'.
Para los miembros de mi propia generación, el último elemento puede requerir alguna explicación. Los blogs de salud mental son creados hoy por personas que registran sus dificultades emocionales o psicológicas en sitios web de computadoras personales que están abiertos al público y que atraen lecturas, comentarios y recomendaciones de una comunidad mundial de lo que se percibe como compañeros de sufrimiento. Creado en su gran mayoría por adultos jóvenes (incluidos adolescentes), millones de estos blogs existen ahora, formando en efecto una especie de psicoterapia de grupo virtual que tiene un alcance global y está disponible en cualquier momento del día o de la noche. La 'Internet psiquiátrica' se presenta a sí misma como 'una zona terapéutica sin médicos' (Benzon, 2008; Bine, 2013; Dunn, 2013; Hu, 2009; Parks, 2011).
Algunos puntos ahora parecen claros y tendrán que bastar como conclusión: por mucho que podamos diferir entre nosotros sobre cuáles constituyen los 10 cambios más importantes en psiquiatría desde la Segunda Guerra Mundial, y sobre si estos cambios son buenos o malos, sin duda todos podemos están de acuerdo en que el período de 70 años bajo inspección ha sido uno de cambios singularmente importantes en muchos frentes. Sin duda, la mayoría de las demás ramas de la medicina también han experimentado cambios enormes durante este período extraordinariamente accidentado en la historia de la medicina; la psiquiatría, me aventuro, ha cambiado al menos tanto como cualquier otro campo médico durante este tiempo. Por último, como sugieren las respuestas de mis estudiantes universitarios, estos procesos de cambio no han terminado de ninguna manera. Más bien, ahora están en marcha otras evoluciones que continuarán transformando la psiquiatría en el futuro, 2
Notas
- Agradezco al psiquiatra australiano Gordon Parker por haberme planteado inicialmente esta pregunta. Hace unos años, el Dr. Parker nos preguntó al profesor Edward Shorter y a mí por correo electrónico cuáles consideramos que son los cambios más importantes en psiquiatría desde mediados del siglo XX (ver Parker, 2013). La idea de dar forma a esta cuestión en un tipo diferente de proyecto se me ocurrió cuando el profesor German Berrios propuso que los miembros del consejo editorial deHistoria de la psiquiatría cada uno contribuye con una pieza corta para conmemorar la revista.
- Sería interesante complementar este estudio con una investigación paralela de lacontinuidades durante el período 1945-2015.
Referencias
Benzon K (2008) Una web oscura: depresión, escritura e Internet. En: Clark H (ed.)Depresión y Narrativa. Albany: Prensa de la Universidad Estatal de Nueva York, 145-156. Bine AS (2013) Las redes sociales están redefiniendo la 'depresión'.El Atlántico. Consultado (28 de octubre de 2013) en: http: // www.theatlantic.com/health/archive/2013/10/social-media-is-redefining-depression/280818/ Dunn G (2013) La comunidad de salud mental de Tumblr es empática, divertida y próspera.El punto diario. Consultado (7 de mayo de 2013) en: http://www.dailydot.com/lifestyle/tumblr-mental-health-illness/ Hu Y (2009) Saliendo de la oscuridad: una encuesta en línea de blogueros de salud mental. Trabajo presentado en el reunión anual de la Asociación Nacional de Comunicación, 95a reunión anual celebrada en Chicago, IL, y disponible (11 de noviembre de 2009) elAllAcademic, en: http://citation.allacademic.com/meta/p_mla_apa_ research_citation / 3/6/8/5/2 / p368521_index.html? phpsessid = j3cpqk9sg1ei0i32t4vrn2ebd7 Parker G (2013) Paradigma perdido y ganado.Revista de psiquiatría de Australasia 21 (agosto): 402–405. Parks MR (2011) Sitios de redes sociales como comunidades virtuales. En: Papacharissi Z (ed.)Un yo en red:
Identidad, comunidad y cultura en sitios de redes sociales. Nueva York: Routledge, 105-123.
