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Revista AKD • Junio 2017 • Año 20 Nro. 69 | 11
TENDINOPATÍA DEL MANGUITO
ROTADOR: NAVEGANDO
EN EL ENIGMA EN DIRECCIÓN
AL DIAGNÓSTICO
Sinopsis Las características distintivas de la tendinopatía del manguito rotador (MR) son dolor y debilidad, experimentados de manera más habitual du- rante la rotación externa y la elevación del hombro. La evaluación me- diante pruebas clínicas inespecíficas y la escasa correlación entre fallas estructurales y síntomas es complicada. En tal sentido, se llega a un me- jor diagnóstico excluyendo otras posibles fuentes de síntomas. La inci- dencia sintomática y los datos de prevalencia no se pueden determinar de manera confiable en la actualidad, principalmente como consecuencia de la falta de precisión en los diagnósticos así como por la incertidumbre en cuanto a la localización de los síntomas. Las personas con síntomas de tendinopatías del MR pueden obtener una considerable mejora a partir de la investigación que demuestra de manera consistente la mejora en síntomas con un programa de ejercicios bien estructurado y gradual. Esta mejora es equivalente a los resultados informados en ensayos quirúrgi- cos, con los beneficios generales adicionales provenientes de los ejerci- cios, menos licencia por enfermedad, un regreso al trabajo más rápido y la reducción de costos para el sistema de salud. Esta evidencia cubre el espectro de condiciones que incluyen la tendinopatía sintomática del manguito rotador y el desgarro de manguito rotador atraumático parcial y de espesor total. Los principios que guían el tratamiento con ejerci- cios de la tendinopatía del manguito rotador incluyen el reposo relativo, modificación de las actividades que producen dolor y una estrategia de ejercicios que no exacerben inicialmente el dolor, la recarga controlada y una progresión de movimientos del hombro gradual, de simple a com- pleja. También existe evidencia acerca de los beneficios de un programa específico de ejercicios para personas con desgarros masivos de mangui- to rotador inoperables. La educación es un componente esencial de la rehabilitación, y prestar atención a los factores propios del estilo de vida (dejar de fumar, nutrición, estrés y manejo del sueño) puede mejorar los resultados. También se pueden mejorar los resultados según subgrupos de presentación de tendinopatía de manguito rotador y direccionando las estrategias de tratamiento según la presentación clínica y la respues- ta del paciente a los procedimientos de modificación de síntomas del hombro aquí descritos. Hay un déficit sustancial en nuestro conocimien- to con respecto a la tendinopatía del manguito rotador que debe estar
AUTORES
JEREMY LEWIS, PT, PhD 1- AREN MCCREESH, PT, PhD^5 JEAN-SÉBASTIEN ROY, PT, PhD 6, KAREN GINN, PT, PhD^8
(^1) Department of Allied Health Professions and Midwifery, School of Health and Social Work, University of Hertfordshire, Hatfield, UK. (^2) Therapy Services, St George’s Hospital NHS Trust, London, UK. (^3) Musculoskeletal Physiotherapy, Central Lon- don Community Healthcare NHS Trust, Lon- don, UK. (^4) Centre for Health and Human Performance, London, UK. (^5) Department of Clinical Therapies, Faculty of Education and Health Sciences, University of Limerick, Limerick, Ireland. (^6) Department of Rehabilitation, Faculty of Medicine, Laval University, Quebec City, Quebec, Canada. 7 Center for Interdisciplinary Research in Re- habilitation and Social Integration, Quebec City, Quebec, Canada. (^8) Discipline of Biomedical Science, Sydney Medical School, University of Sydney, Syd- ney, Australia. El Dr. Lewis desarrolló el procedimiento de modificación de los síntomas del hombro y cinturon de fijación del hombro que aparece en la FIGURA 6. Los otros autores certifican que no tienen ninguna afiliación ni participa- ción financiera en ninguna organización o en- tidad con interés financiero directo en el tema ni en los materiales discutidos en el artículo. Correspondencia para el Dr. Jeremy Lewis, Department of Allied Health Professions and Midwifery, School of Health and Social Work, Wright Building, College Lane Campus, Uni- versity of Hertfordshire, Hatfield AL10 9AB, Hertfordshire, UK. Copyright ©2015 Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy®
E-mail: jeremy.lewis@LondonShoulderClinic.com
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dirigido a mejorar los resultados clínicos. J Orthop Sports Phys Ther 2015;45(11):923-937. Epub 21 Sep 2015.doi:10.2519/jospt.2015.
Palabras claves Infraespinoso, manguito rotador, hombro, supraespinoso
La tendinopatía del manguito rotador (MR) hace referencia al dolor y debilidad comúnmente experimentados con los movimientos de rotación y elevación externa del hombro, como consecuencia de la carga excesiva en los tejidos del manguito rotador. La carga excesiva es un término rela- tivo y varía dentro y entre los individuos como consecuencia de los cam- bios en los niveles de actividad. Los datos epidemiológicos son difíciles de determinar debido al escaso nivel de asociación entre la falla estructural y los síntomas, y la incertidumbre en cuanto a la causa y la ubicación de los síntomas. La tendinopatía del manguito rotador se conoce comúnmente como síndrome de pinzamiento subacromial. Sin embargo, la creencia de que la irritación acromial es la principal causa de los síntomas puede ser errónea (14, 67, 68, 91). Los músculos del manguito rotador anterior (subescapular) y posterior (es decir, los que están unidos a la superficie posterior de la escápula (115), supraespinoso, infraespinoso y redondo menor), respectivamente, pro- porcionan un torque de rotación interna y externa en el hombro (11, 27, 96). Los músculos del MR también proporcionan estabilidad funcional de la articulación del hombro, con los músculos del MR anteriores y posterio- res siendo incluidos a niveles de actividad significativamente diferentes, dependiendo del movimiento realizado: flexión del hombro (mayor ac- tivación del músculo posterior del MR) o extensión del hombro (mayor activación del músculo anterior del MR) (114, 115). Esto sugiere que con- trabalancear el desplazamiento de la cabeza humeral que resulta de la actividad muscular de los flexores, extensores y abductores del hombro, sea una función importante del MR. El objetivo de este artículo es presentar información relacionada con la función del MR, para discutir las incertidumbres relacionadas con la etiopatogenia y evaluaciones, y presentar estrategias de manejo basadas en parte de un enfoque específico de los procedimientos de modificación de los síntomas del hombro (SSMP) aquí descritos. También se discute la investigación emergente que incluye el potencial de sensibilización cen- tral y compromiso cortical.
ETIOPATOGENIA Neer (86,87)^ argumentó que el 95% de la patología del manguito rota- dor está causada por la irritación del acromion suprayacente, condición conocida como síndrome de pinzamiento subacromial y para el cual, si fracasa el tratamiento no quirúrgico, se recomienda la acromioplastia. El
“Contrabalancear
el desplazamiento
de la cabeza
humeral que
resulta de la
actividad muscular
de los flexores,
extensores y
abductores del
hombro, es una
función importante
del MR.”
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Se ha cuestionado la evidencia del acromion como la principal causa de la irritación externa de los tendones del manguito rotador (68)^. Las altera- ciones descritas en la forma acromial (8)^ pueden no ser morfológicas sino que se pueden desarrollar con el tiempo (90, 116), o ser una consecuencia secundaria de la rotura del manguito rotador (18, 89). Desviaciones en la postura a partir de la normalidad idealizada pero no confirmada, y los cambios concomitantes en la posición escapular, se han propuesto como mecanismos posibles de irritación externa de los tendones del manguito rotador (40). Sin embargo, los estudios de orientación escapular en perso- nas con tendinopatía de manguito rotador han reportado hallazgos con- tradictorios (93), consistentes con las investigaciones que sugieren que la postura en pacientes con y sin síntomas pueden no seguir reglas clínicas establecidas (69)^ que conducen al desarrollo de protocolos de evaluación postural individualizados (67). Los mecanismos intrínsecos relacionados con factores que influyen di- rectamente en la salud y calidad del tendón, incluyen el envejecimiento (110), la genética (109), los cambios vasculares (46) (^) y la carga alterada (66) (^). La carga excesiva de tejido sigue siendo el factor causal más importante en el desarrollo de la tendinopatía del manguito rotador, como lo demues- tra el hecho de que la tendinopatía del manguito rotador se presenta con mayor frecuencia en el miembro dominante (117)^ y en trabajos (77)^ y deportes con altos niveles de carga en las extremidades superiores (103)^. La subcarga también puede interrumpir la homeostasis del tendón (23), lo que podría dar lugar a un punto de fallo temporalmente anterior cuando el tendón está sometido a carga. Factores relacionados con el estilo de vida, tales como obesidad, síndrome metabólico y tabaquismo pueden incrementar el riesgo y perjudicar la recuperación de la tendinopatía de manguito rotador (5, 94). Existe un claro potencial de interacción entre los mecanismos intrín- secos y extrínsecos. McCreesh y col. (75)^ han demostrado que la fatiga muscular del manguito rotador conduce a la disminución a corto plazo de la distancia acromiohumeral y a la inflamación del supraespinoso en per- sonas con tendinopatía de manguito rotador. El tendón con mas volumen ocupa un mayor espacio subacromial, un fenómeno representado por la tasa de ocupación subacromial (distancia acromiohumeral – espesor su- praspinoso), aumentando el potencial de compresión (78)^ y la posibilidad de desarrollo de osteofitos acromiales secundarios (16-18). Esta inflamación (75) (^) combinada con la pérdida de control de la cabeza humeral (migración superior), puede conducir a síntomas clínicamente asociados con el im- pingement subacromial. Como tal, sería apropiado dirigir el tratamien- to para restaurar la homeostasis local mediante la reducción del dolor, mejorando la capacidad del tendón para sostener carga y restableciendo el control de la cabeza humeral antes de considerar la descompresión subacromial quirúrgica, incluso en presencia de desgarros del tendón del manguito rotador y osteofitos acromiales (60, 61, 64, 68).
“Los mecanismos
intrínsecos
relacionados con
factores que
influyen directa-
mente en la salud y
calidad del tendón,
incluyen el
envejecimiento,
la genética, los
cambios vasculares
y la carga alterada.”
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SENSIBILIZACIÓN CENTRAL Y CAMBIOS CORTICALES La causa del dolor local en la tendinopatía sigue siendo elusiva, y con frecuencia el nivel de dolor experimentado varía sustancialmente en- tre los individuos. La sensibilización central podría contribuir a explicar esta disparidad (41)^ y varios estudios han investigado su rol en personas con tendinopatía de manguito rotador. Gwilym y col. (41)^ demostraron que una proporción significativa de individuos con tendinopatía de MR tenían dolor irradiando abajo del brazo e hiperalgesia ante un estímulo punzante (pinchazo) en la piel. Además, la presencia de hiperalgesia o dolor irradiado antes de la cirugía están asociados con peores resultados de la descompresión subacromial 3 meses después de la cirugía (41). Otros dos estudios compararon los umbrales de dolor entre individuos con y sin tendinopatía unilateral de manguito rotador (24, 92)^ y hallaron hipersensibi- lidad bilateral local y en otros sitios remotos en la población sintomática, lo que sugiere una sensibilización central. Estos hallazgos sugieren que la sensibilización central está presente en una proporción de personas diagnosticadas con tendinopatía de manguito rotador, y que el dolor ex- perimentado no siempre se relaciona con una patología local. Otra posible influencia en el desarrollo o mantenimiento del dolor es la presencia de alteraciones motoras centrales. Ngomo y col. (88)^ han de- mostrado que los individuos con tendinopatía de manguito rotador de- muestran una disminución de la excitabilidad corticoespinal del músculo infraspinoso en el lado afectado en comparación con el lado no afectado. Además, esta asimetría interhemisférica está asociada con la duración del dolor, lo que sugiere que la excitabilidad corticospinal puede dismi- nuir con el tiempo en el hombro afectado (88). También se ha reportado hiperexcitabilidad corticospinal en reposo e hipoexcitabilidad durante la activación voluntaria en los músculos deltoides en personas con desgarro crónico completo de manguito rotador (7). Estas alteraciones de las re- presentaciones corticales musculares muestran cambios adaptativos en el sistema nervioso central asociados con la tendinopatía de manguito rotador y pueden contribuir con los déficits neuromusculares asociados con este trastorno.
EVALUACIÓN La evaluación implica una serie de etapas secuenciales e interrelacio- nadas. Luego de una entrevista con el paciente y un examen cuidadoso acerca de las condiciones sistémicas relacionadas con la salud, se obtie- ne más información de cuestionarios sobre la finalización del dolor, cali- dad de vida e incapacidad y evaluación de los impedimentos (rangos de movimientos activos y pasivos, extensibilidad de la cápsula del hombro y función muscular: fuerza y resistencia) (13, 45). Como se aprecia fácilmente, observando actividades deportivas tales como el servicio en el tenis o el lanzamiento en el béisbol, así como du- rante el desarrollo de muchas actividades profesionales, la energía para
“Dolor, debilidad
y rango de movi-
miento restringido
en los miembros
inferiores o en
el tronco son
ejemplos de déficit
distal del hombro
que tienen el
potencial de
impactar de forma
perjudicial en la
función del
hombro.”
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La función de la bursa es reducir la fricción entre estructuras móviles y se han identificado hasta 12 bursas en toda la región del hombro. La bursa recibe una rica inervación sensorial de los mecanorreceptores y nociceptores (4)^ y tiene el potencial de contribuir sustancialmente al do- lor de hombro (28, 29, 39). La sustancia P es una de las muchas sustancias identificadas en la bursa del hombro que pueden estimular las termina- ciones nerviosas libres y dar como resultado dolor en el hombro (98, 113), con mayores concentraciones de sustancia P en la bursa subacromial que se asocian con niveles más altos de dolor en el hombro (39). Todas las pruebas especiales de hombro estiran y comprimen múltiples estructu- ras, incluyendo la bursa y, como tal, es poco probable que se puedan usar las pruebas especiales ortopédicas para aislar una sola estructura. La ecografía diagnóstica, la resonancia magnética y la cirugía se han uti- lizado como estándares de referencia para validar pruebas clínicas orto- pédicas. Un criterio esencial para la validez es que el fracaso estructural, observado en imágenes, se presente en quienes tienen síntomas y no en los que no los tienen. Los autores de varios estudios han informado la presencia de anomalías estructurales en los tejidos del hombro en perso- nas sin síntomas de hombro (35, 38, 81, 83)^ , algo que ha sido motivo de preo- cupación. En una investigación con resonancia magnética, Frost y col. (35) determinaron que el 55% de las personas diagnosticadas con síndrome de impingment subacromial presentaba evidencias de patología del ten- dón del supraespinoso, en comparación con el 52% de las personas sin síntomas, en tanto que, con el avance de la edad, la incidencia aumentaba de igual modo en ambos grupos. Los desgarros asintomáticos de mangui- to rotador, parcial o de espesor total, se han presentado en el 50% de las personas en su séptima década y en el 80% de las personas de más de 80 años (81). En un estudio con resonancia magnética, realizado en pitchers profesionales de baseball asintomáticos, se reportó una incidencia muy alta de patología del manguito rotador (79% para el hombro del lanzador y 86% para el hombro del catcher) (83). En un estudio reciente, el 96% de hombres sin síntomas del hombro, tenía alguna forma de anomalía es- tructural identificada con la resonancia, incluyendo el engrosamiento de la bursa subacromial, tendinitis supraespinosa y desgarro del supraespi- noso (38). Es evidente que la presencia de falla estructural en los tejidos en un gran número de personas sin síntomas pone en tela de juicio la validez de las imágenes para identificar el origen de los síntomas. Esto también incluye la observación intraquirúrgica de la falla de los tejidos, que ha sido considerada por algunos como el “gold estándar” en términos de comparación, para determinar la validez de la evaluación clínica (79). Estos datos ponen de relieve el hecho de que muchas personas se someten a cirugía de tejido del hombro que potencialmente puede no ser la causa de sus síntomas. La dificultad de obtener un diagnóstico estructural definitivo a partir de las pruebas clínicas y los estudios de imágenes ha llevado a algunas
FIGURA 1. Realizar una flexión sintomá- tica del hombro en postura natural (A). Repetir el mismo movimiento después de realizar una extensión torácica activa, pidiendo al paciente que coloque los dedos de la mano contralateral en el esternón y levante suavemente (B) antes de repetir el movimiento de flexión del hombro.
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personas a defender las pruebas en dirección del tratamiento (también conocida como clasificación del tratamiento) para guiar el manejo del paciente (112)^. Un método, el Procedimiento de Modificación de Síntomas del Hombro (Shoulder Symptom Modification Procedure, SSMP) (67) investiga sistemáticamente la influencia de la postura torácica, 3 planos de la postura escapular (y combinaciones de la posición escapular), y la posición de la cabeza humeral (utilizando una batería de pruebas) sobre los síntomas del hombro (67). Además, las regiones cervicales y torácicas de la columna son examinadas para determinar su influencia en los sín- tomas (67).
PROCEDIMIENTO DE MODIFICACIÓN DE SÍNTOMAS DEL HOMBRO (SSMP) La primera etapa de este procedimiento consiste en identificar los movimientos, actividades o posturas molestas relevantes (típicamente 1-3), que reproduzcan los síntomas. Luego, como se detalla en el ANE- XO, se aplica un algoritmo sistemático y paso a paso a los movimientos, actividades o posturas molestas para determinar si se alteran los sínto- mas y en qué medida. Es difícil afirmar de manera definitiva qué alte- ración en los síntomas es clínicamente significativa, y el Procedimiento de Modificación de Síntomas del Hombro depende del paciente para hacer esa determinación. Los pacientes informan lo que es importante para ellos, por ejemplo, la mejora en el movimiento / función, dismi- nución del dolor, reducción de la parestesia o una mayor sensación de estabilidad. Si una persona expresa que cualquier componente del Pro- cedimiento de Modificación de Síntomas del Hombro ha dado como resultado un cambio positivo significativo, entonces el procedimiento utilizado para producir ese cambio se utiliza para guiar el tratamiento. Con respeto al dolor, los pacientes frecuentemente reportan mejoras cuando experimentan una reducción del 30% en los síntomas, pero esto varía según las personas. Los primeros procedimientos del SSMP están destinados a determinar la influencia del aumento y la disminución de la cifosis torácica en la aparición de los síntomas. Por ejemplo, si se identifica a la abducción del hombro a través de un arco doloroso, como el principal movimiento de provocación, entonces la influencia inmediata de la extensión to- rácica activa y flexión posible se evalúa cuando se realiza la abducción del hombro a través de ese arco doloroso. Para actividades simples, la extensión torácica se logra pidiéndole al paciente que coloque un dedo sobre el esternón y use esto como guía para levantar activamente (ex- tender) el tórax y que mantenga esta posición mientras repite el movi- miento de abducción del hombro (FIGURA 1). Para movimientos más exigentes tales como el saque o el servicio en el tenis o el vóley, o para actividades más prolongadas como los 400 metros libres en natación, se usa el taping para mantener la columna torácica en extensión.
FIGURA 2. La flexión sintomática del hombro se realiza primero en la postura natural del paciente. Entonces, se repite la flexión sintomática del hombro después de que se coloca pasivamente la escápula en 1 de los 3 planos de movimiento (elevación / depresión, protracción / retracción, inclina- ción anterior / posterior) o combinaciones de los planos de movimiento. Se permite que la escápula se mueva y regrese a su “nueva” posición inicial. No se facilita ni restringe el movimiento escapular.
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tomas potencialmente relacionados con la falta de estabilidad anterior o posterior del hombro. Como con los procedimientos torácicos y escapu- lares, los procedimientos de la cabeza humeral que mejoran significativa- mente los síntomas son utilizados para guiar el tratamiento. En muchos casos, las combinaciones de procedimientos torácicos, escapulares y de la cabeza humeral pueden ayudar a resolver síntomas (FIGURA 7). Si las 3 primeras etapas del SSMP no alivian o reducen completamen- te los síntomas, entonces la etapa final del SSMP (neuromodulación) consiste en evaluar la influencia de los procedimientos manuales, tales como procedimientos basados en la presión (dirigidos a tejidos blandos y articulaciones), que pueden cambiar los síntomas del hombro y son reali- zados de forma habitual en toda la región cervical, torácica y del hombro. El SSMP está diseñado para influir sobre los síntomas que se sienten en el hombro a partir de una multitud de fuentes y razones potenciales, algunas de las cuales pueden estar relacionadas con la tendinopatía del manguito rotador. Si un componente o una combinación de componen- tes del PMSH reduce o alivia los síntomas, entonces la técnica que resul- tó ser beneficiosa (es decir, reduce los síntomas) durante el proceso de evaluación, informa el manejo clínico y forma parte del tratamiento. El PMSH no puede determinar si los cambios en los síntomas producidos al evaluar la posición torácica, escapular y de la cabeza humeral son la causa primaria de los síntomas presentados por el paciente. El SSMP también puede modificar los síntomas que son atribuidos a la tendinopatía del manguito rotador (y también de otras fuentes), pero actualmente no podemos determinar el mecanismo exacto o la fuente de los síntomas. Los mecanismos potenciales por los cuales el SSMP puede disminuir los síntomas incluyen: alteraciones en la posición escapular, cambios en las relaciones tensión-longitud de músculos y tendones del manguito rota- dor, aumento del espacio subacromial, estabilización u optimización de la posición de la cabeza humeral o de la escápula, o neuromodulación de la sensación de dolor. Se necesita determinar la fiabilidad, validez y valor pronóstico de los pro- cedimientos tales como los utilizados con SSMP. En este momento, su propósito es salvar la brecha en el conocimiento en la práctica clínica ac- tual impuesta por la incertidumbre sobre la fuente de los síntomas hasta que estén disponibles la imagen robusta y los métodos de diagnóstico clínico para identificar la localizacion y la causa de los síntomas. Si la evidencia clínica sugiere que la patología del manguito rotador está presente, tal como una historia de aumento de la carga y la presencia de dolor y debilidad principalmente identificados durante la rotación y elevación externas del hombro (lo que sugiere la participación del su- praespinoso, infraespinoso y del redondo menor), y el SSMP no alivia completamente los síntomas, se agrega un programa gradual de rehabi- litación del manguito rotador, a los componentes del SSMP que fueron señalados como beneficiosos (67).
FIGURA 5. Otras secuencias de pro- cedimientos de la cabeza humeral están diseñadas para evaluar la influencia de la rotación externa e interna en el hombro durante el movimiento de provocación en posiciones con y sin peso. En este caso, se está evaluando la consecuencia de añadir un movimiento de rotación externa a la flexión del hombro. Este puede ser realizado por el fisioterapeuta o por el paciente sólo.
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TRATAMIENTO / MANEJO DEL MANGUITO ROTADOR La intervención primaria para el tratamiento de la tendinopatía del man- guito rotador es una terapia de ejercicio activo. La evidencia actual de la investigación otorga confianza a las personas diagnosticadas con ten- dinopatía de manguito rotador para esperar resultados similares a la in- tervención quirúrgica con un programa de ejercicios bien estructurado y gradual, a lo que se añade el beneficio general de los ejercicios, menos licencias por enfermedad, un retorno más rápido al trabajo y una reduc- ción en los gastos de salud (108, 111)^. La cirugía no ofrece beneficios adicio- nales en 1, 2 ó 5 años de seguimiento en el tratamiento de la tendinopatía de manguito rotador (42, 43, 55, 56)^ y un programa de ejercicios estructura- do reduce significativamente la necesidad de una cirugía (51). Además, la cirugía (acromioplastía o acromioplastía y reparación del manguito rotador) no está asociada con un mejor resultado por sobre el ejercicio solo para los desgarros atraumáticos de grosor parcial (desgarro del su- praespinoso con menos del 75% de espesor) (62)^ o desgarro del manguito rotador atraumático de espesor total (60). Todos estos estudios utiliza- ron ejercicios graduales diseñados especialmente para la musculatura del manguito rotador, con un número de sesiones de tratamiento que van de 6 a 19. Algunos estudios también incluyeron ejercicios de control motor, ejercicios escapulares y estiramientos del hombro como parte del plan de atención. Un estudio (51)^ permitió y recomendó específicamente dolor hasta un nivel de 5/10 (donde 10 representaba el dolor máximo) al rea- lizar el ejercicio, siempre que el dolor en reposo se revirtiera a los niveles experimentados antes del ejercicio en la siguiente sesión de ejercicios. Aunque el ejercicio activo es el tratamiento de tendinopatía de manguito rotador más importante, se han propuesto muchas estrategias de ejerci- cios y persiste la incertidumbre sobre cuáles son los más efectivos. A pe- sar de que se han sugerido varias razones para justificar estas diferentes estrategias de ejercicios, surgieron varios principios rectores comunes
FIGURA 6. En los 10 procedimientos para la cabeza humeral, la secuencia final incluye la evaluación de la influencia de las fuerzas antero-posteriores y postero-ante- riores aplicadas sobre la cabeza del húmero durante los movimientos de provocación en las posiciones con y sin peso. El fisiote- rapeuta sostiene la correa de fijación del hombro (www.LondonShoulderClinic.com) o se la sujeta al marco de una puerta. La evaluación consiste en utilizar direcciones puras antero-posterior y postero-anterior, con fuerzas variables, seguidas por técnicas que incluyan diferentes grados de inclina- ción superior hasta encontrar la posición óptima. (A) Se evalúa el efecto de una fuerza antero-posterior con inclinación su- perior durante el movimiento de lanzamien- to sintomático. Con fijación adecuada, se pueden evaluar lanzamientos muy agresivos y rápidos. (B) Se evalúa la influencia de una fuerza antero-posterior durante un push- up. (C) Se utiliza una fuerza de fijación postero-anterior.
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del brazo, que se realicen lentamente y con un rango de movimiento del hombro reducido. Las razones de la irritabilidad son inciertas, pero pueden sugerir la participación local de la bursa (99). Con un alto nivel de dolor inexplicable, especialmente en reposo, se deben excluir otras patologías. Existen pruebas que sugieren que las contracciones isométricas sosteni- das realizadas en dirección al dolor y la debilidad pueden ayudar a con- trolar el dolor (50, 63). Si una combinación de reposo relativo, ejercicios isométricos y rehabilitación graduada cuidadosamente no resulta útil para reducir los síntomas, entonces se puede considerar la terapia con inyecciones para el control del dolor y la reducción de la inflamación po- tencial (26, 53). En el Reino Unido, los fisioterapeutas han estado aplicando inyecciones en tejidos blandos y articulaciones para respaldar la prác- tica clínica desde los años noventa y, más recientemente, los fisiotera- peutas comenzaron a realizar procedimientos guiados por ecografía. Las inyecciones guiadas por ecografía pueden elegir como blanco la bursa subacromial, y la evidencia (aunque equívoca) sugiere que una inyección intrabursal puede conducir a un resultado clínico más efectivo (48)^. Ade- más, tanto los glucocorticoides como los analgésicos han demostrado reducir la proliferación de los tenocitos (15, 101), que puede ser una carac- terística de la tendinopatía irritable de manguito rotador (66)^. Como se ha asociado a los corticosteroides con la reducción de la fuerza del tejido del manguito rotador en ratas (80)^ y apoptosis potencial del tendón (52)^ y como los estudios de investigación no han demostrado diferencias entre los corticosteroides y las inyecciones analgésicas subacromiales (2, 3, 33)^ , sería clínicamente más apropiado, cuando se considera aplicar la terapia de inyecciones, inicialmente tratar con inyecciones analgésicas subacro- miales seguidas por una rehabilitación gradual. Una vez que se ha resuelto la irritabilidad, o si la presentación inicial fue con baja irritabilidad, entonces el programa de rehabilitación puede pro- gresar. Los ejercicios de rotación del hombro son comúnmente emplea- dos para tratar la tendinopatía del manguito rotador. Aunque estos se realizan frecuentemente con el brazo al costado, la evidencia derivada de estudios electromiográficos indica que los músculos del manguito rota- dor pueden ser restablecidos de manera más específica cuando se realiza la rotación con el brazo a 90° de abducción (9, 27). Si el ejercicio en una posición elevada inicialmente no es posible debido a la exacerbación de los síntomas, entonces un objetivo del tratamiento será progresar hacia esos rangos. A medida que las funciones del manguito rotador para con- trarrestar las fuerzas potenciales de translación desestabilizadoras de la cabeza humeral generadas por los músculos que producen la abducción, flexión y extensión del hombro, los ejercicios que incorporen estos mo- vimientos del hombro apuntarán preferentemente a la función dinámica estabilizadora importante del manguito rotador (114). La realización de es- tos ejercicios de forma estática o dinámica en diferentes partes del rango
“Existen
pruebas que
sugieren que las
contracciones
isométricas
sostenidas
realizadas en
dirección al dolor
y la debilidad
pueden ayudar
a controlar el
dolor.”
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de movimiento disponible también puede dirigirse a la función del mús- culo escapulotorácico que se requiere para la función óptima del MR. Los ejercicios isométricos realizados cerca del cuerpo requieren la con- tracción de los músculos escapulotorácicos para proporcionar un ancla muscular estable para la escápula, evitando así que los músculos del MR, que tienen su origen en la escápula, muevan la escápula lejos de la línea media (58). Mientras que los ejercicios sean realizados dinámicamente en rangos más altos, los músculos escapulotorácicos tendrán que funcionar no sólo para contrarrestar el potencial de desestabilización de las fuerzas de traslación producidas por la contracción muscular del MR, sino tam- bién para reposicionar la escápula para mantener una óptima superficie articular glenohumeral y la alineación del músculo del MR. El tratamien- to de la tendinopatía del MR con ejercicios activos se guía por estrategias de manejo de la carga del tendón y la restauración progresiva de la com- pleja coordinación muscular necesaria para el ritmo escapulohumeral y la estabilidad dinámica requeridos en el hombro. Es necesario abordar la educación y el estilo de vida como parte del tratamiento de la tendinopatía de MR. Con respecto a la educación, los pacientes necesitan comprender lo que pasó con el tendón y el hombro, por qué sucedió y la importancia de un programa de ejercicios organizado, teniendo en cuenta que el manejo de la tendinopatía de MR requiere el mismo respeto que una fractura ósea. Para permitir la curación de la fractura, es obligatorio respetar el tiempo y el ma- nejo adecuado, y esto es exactamente lo mismo para la tendinopatía del MR, con la diferencia primaria que no es necesaria la inmoviliza- ción, aunque si se necesita del movimiento / ejercicio controlado que no exacerbe el dolor y que tenga un incremento gradual en términos de carga y complejidad. La orientación incluye consejos para evitar movi- mientos / ejercicios que aumentan el dolor nocturno o el dolor de 24 horas. El ejercicio diario puede resultar útil para facilitar la progresión y ayuda al paciente a determinar cuáles movimientos y ejercicios, cargas, y velocidad y duración de la carga son tolerables. Como la energía se transfiere desde los miembros inferiores y el tronco a los hombros (57)^ , y como la reducción de la fuerza de la cadera y el tronco requieren un aumento en la fuerza del hombro para entregar la misma cantidad de fuerza a la mano (59, 102, 105)^ , es esencial que asegure el movimiento ade- cuado, la resistencia, la potencia y la resistencia a la fuerza en todo el cuerpo, apropiados según las necesidades de cada persona. Fumar tiene un impacto perjudicial en el MR (5, 36)^ y se han informado disminuciones significativas de la fuerza del tendón de Aquiles en ratones alimentados con una dieta rica en grasas durante 16 semanas (12)^. La influencia del estilo de vida (tabaquismo, estrés, nutrición, sueño) en las enfermeda- des músculoesqueléticas se ha discutido recientemente en detalle y es necesario tenerlo en cuenta (30)^.
“Es necesario
abordar la
educación y el
estilo de vida como
parte del
tratamiento de
la tendinopatía
de MR.”
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TABLA 2 componentes^ DetallaDos^ para^ un^ programa^ De^ ejercicios^ para^ tenDinopatía^ De^ manguito^ rotaDor
TENDINOPATÍA MR IRRITABLE
- Ejercicios isométricos en dirección a los síntomas
- Hielo (compruebe si hay contraindicaciones)
- Flexión del hombro sin carga (realizada lentamente) con el antebrazo apoyado en un rango sin dolor (es decir, en decúbito lateral, deslizar el antebrazo, apoyado o sobre un sling) o flexión del hombro con palanca corta deslizando el antebrazo hacia adelante, apoyado en una superficie inclinada a 45° (en el rango libre de dolor)
- Rotación externa (RE) del hombro sin carga (realizada lentamente) con el antebrazo apoyado en un rango sin dolor
TENDINOPATÍA DE MANGUITO ROTADOR MECÁNICA NO IRRITABLE
PROGRAMA DE TRATAMIENTO
Programa gradual de flexión del hombro
Programa de RE de hombro
CARGA
Sin resistencia externa
Aumento gradual de la resistencia externa
Aumento gradual de la resistencia externa y velocidad Sin carga externa, progresando a resistencia ligera o carga baja
Aumentar la resistencia o la carga sin peso tanto como sea posible
Aumentar la resistencia o la carga sin peso tanto como sea posible
OPCIONES DE EJERCICIOS
Flexión en ROM bajo (<60°)
Flexión con palanca corta al final del ROM
Flexión completa de ROM con palanca larga RE con el brazo al costado, sentado y en decúbito lateral
RE en abducción / flexión apoyada, sentado (ROM completo), en posi- ción prona tanto como sea posible y en decúbito supino RE en abduc- ción / flexión sin apoyo de pie, en posición prono y supina RE en abducción / flexión sin apo- yo, de pie, en posición prono y su- pina
PATRÓN DE RECLUTAMIENTO DEL MÚSCULO DEL HOMBRO
- MR posterior (supraespinoso, infraespino- so, redondo menor) en función estabilizadora para contrarrestar la traslación potencial an- tero / superior de la cabeza humeral por los flexores del hombro
- Reclutamiento de los músculos escapula- res en función estabilizadora para prevenir al manguito rotador posterior de la escápula móvil
- MR posterior (supraespinoso, infraespino- so, redondo menor) en función estabilizadora para contrarrestar la traslación potencial an- tero / superior de la cabeza humeral por los flexores del hombro
- Músculos escapulares necesarios posicionar la escápula, así como para evitar que los mús- culos escapulohumerales (deltoides y MR) muevan la escapula. Aumento de la carga en el rol de estabilización de los músculos esca- pulares, con aumento de la carga y número de músculos escapulohumerales que se contraen Igual al anterior
- MR posterior reclutado en el papel de motor (rotador)
- Músculos escapulares reclutados en función estabilizadora para prevenir al MR posterior de una escapula en movimiento
- MR posterior reclutado en el papel de motor (rotador)
- Músculos escapulares necesarios para la po- sición de la escápula, así como para evitar que el MR posterior mueva la escápula
- MR posterior reclutado en rol de motor / impulsor (rotador) y rol estabilizador para contrarrestar la potencial traslación antero / superior de la cabeza humeral por los flexores / abductores del hombro
- Músculos escapulares necesarios para po- sicionar la escápula, así como para evitar que los músculos escapulohumerales (deltoides y MR) muevan la escápula. Aumento de la carga en el rol estabilizador de los músculos escapulares, con un aumento del número de músculos escapulohumerales que se contraen y aumento de la carga
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PROGRAMA DE TRATAMIENTO
Programa gradual de flexión del hombro
Programa de RE de hombro
CARGA
Sin resistencia externa
Aumento gradual de la resistencia externa
Aumento gradual de la resistencia externa y velocidad Sin carga externa, progresando a resistencia ligera o carga baja
Aumentar la resistencia o la carga sin peso tanto como sea posible
Aumentar la resistencia o la carga sin peso tanto como sea posible
Progreso hacia actividades funcionales, guiados por los requerimientos funcionales del paciente
OPCIONES DE EJERCICIOS
Flexión en ROM bajo (<60°)
Flexión con palanca corta al final del ROM
Flexión completa de ROM con palanca larga RE con el brazo al costado, sentado y en decúbito lateral
RE en abducción / flexión apoyada, sentado (ROM completo), en posi- ción prona tanto como sea posible y en decúbito supino RE en abduc- ción / flexión sin apoyo de pie, en posición prono y supina RE en abducción / flexión sin apo- yo, de pie, en posición prono y su- pina
ROM de rotación completa en ab- ducción / flexión en prono / supino sin apoyo
PATRÓN DE RECLUTAMIENTO DEL MÚSCULO DEL HOMBRO
- MR posterior (supraespinoso, infraespino- so, redondo menor) en función estabilizadora para contrarrestar la traslación potencial an- tero / superior de la cabeza humeral por los flexores del hombro
- Reclutamiento de los músculos escapula- res en función estabilizadora para prevenir al manguito rotador posterior de la escápula móvil
- MR posterior (supraespinoso, infraespino- so, redondo menor) en función estabilizadora para contrarrestar la traslación potencial an- tero / superior de la cabeza humeral por los flexores del hombro
- Músculos escapulares necesarios posicionar la escápula, así como para evitar que los mús- culos escapulohumerales (deltoides y MR) muevan la escapula. Aumento de la carga en el rol de estabilización de los músculos esca- pulares, con aumento de la carga y número de músculos escapulohumerales que se contraen Igual al anterior
- MR posterior reclutado en el papel de motor (rotador)
- Músculos escapulares reclutados en función estabilizadora para prevenir al MR posterior de una escapula en movimiento
- MR posterior reclutado en el papel de motor (rotador)
- Músculos escapulares necesarios para la po- sición de la escápula, así como para evitar que el MR posterior mueva la escápula
- MR posterior reclutado en rol de motor / impulsor (rotador) y rol estabilizador para contrarrestar la potencial traslación antero / superior de la cabeza humeral por los flexores / abductores del hombro
- Músculos escapulares necesarios para po- sicionar la escápula, así como para evitar que los músculos escapulohumerales (deltoides y MR) muevan la escápula. Aumento de la carga en el rol estabilizador de los músculos escapulares, con un aumento del número de músculos escapulohumerales que se contraen y aumento de la carga
- Todos los MR reclutados en complejos pa- trones recíprocos tanto en funciones estabili- zadoras como motoras
- Músculos escapulares necesarios para po- sicionar la escápula, así como para prevenir a los músculos escapulohumerales (deltoides y MR) de la escápula en movimiento. Aumento de la carga en el rol estabilizador de los músculos escapulares, con aumento del número de músculos escapulohumerales que se contraen y cambios en el patrón de reclu- tamiento del MR
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ejercicios es tan eficaz como la cirugía, incluso en presencia de desga- rros de MR de espesor parcial y total. Además, la presentación clínica y el abordaje de los problemas referidos al estilo de vida pueden mejorar los resultados.
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