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ROBERTO E. ALVAREZ PSICOLOGO M.P, 118 5 Acta psiquiát psicol Amér Lat. 1983, 29, 67-71 N : : 1] | : i : | ' | H ! I ] ! Ñ | ! ! Abordaje 'médico-psicológico de familias : Com pacientes crónicos ANALIA KORNBLIT * : SILVIA WASERTREGUER ** i Palabras clave: Terapia tamiliar - Entermedades crónicas - Diabetes 24 Se describe: un=Mmedelo: de abordaje médico-psicológico de familias con un miembro: diabético, que puede ser extensible a otras enfermedades crónicas. Sé' busca actuar sobre los factores emocionales que la enfer- medad crónica produce .en la familia como sistema y que interfieren en , el aprovechamiento:de la consulta médica y en el manejo adecuado de la enfermedád.:Se: propone actuar sobre dos áreas: a) la cognitiva, tra- tando de que:surjar:y aciaren las distorsiones en la información que el grupo famillar-maneja acerca de la afección; b) la dinámica familiar: la diabetes, iguál que otras enfermedades crónicas, se presta a amplificacio- nes de los vínculos de dependencia que posiblemente ligaran a la familia previamente; Elémodelo de: trabajo mencionado apunta a la elaboración de técnicas especificas para. cada familia, tendientes a lograr una mayor autonomía del paciente. Es dable esperar, operando con plazos breves, que se logre un ¡mejor“contro) de la enfermedad, en el caso de la diabetes, y Ñ avances en €l:sentido de una mayor discriminación a nivel de los subsis- temas parental:y “filial, y a nivel individual. a Clinical-psychological approach to families ñ wilh a chronic member . ' In this paper, a clinical psychological approach to families with a diabetic A patient, extensive to other chronic conditions, is described, The main purpose is toact:on;the emotional factors that the disease produces in the family as.a/system.and that interfere in the therapeutic success. To ; operate iwo'areas are proposed: a) Cognitive, trying to know and make : clear any distortedainformation the family may have about the disease, with special emphiásiscoh:non-critical believes. To make conscious these primi- 1 tive myihs constitútes a. valuable tool leading to their questioning and , eventual .correttion; ¿and consequenily improving the family behavior re- lated-to the control. 0 the disease. b) Family dynamies. Diabetes, as other b chronic diseases, facilitates the broadening ot the pre-existing dependency links. Furthermore,: if the organic disease constitutes a sort of fimit not seen in psychiatric; disorders, the load on the patient of other conflicts can be understood as the rol played by the “identified patient” as mentally ill. The individual**marked” with an organic disease is an adecuate target to receive múltiple. déposits from unsolved family system contlicts expres- ' sed through.many disfunctional interactions, being “enmeshment” of ever- i yone to everyone;and “overprotection” characteristic features, ; The model'of work! above. mentioned aims to specific techniques for each family to achieve a better autonomy of the patient añd emphasises the necessity: for this type of families, as G. Bateson proposed, “to reach * Dra. Analía Kornblit. Moldes: 1243, (1426) Buenos Aires. Argentina. ** Dra. Silvia Wasertreguer.; Ráwson 3753, (1636) La Lucila. Buenos Aires, Argentina. ANALÍA KORNBLIT Y SILVIA WASERTREGUER the. bottom”. Working in short periods of time —-10 sessions tor ihe co- gnitive stage and 10 for the interactional stage— it is possible forithese familles characterized for their difficulty in symbolizing conflicts and emotions control, to achieve a better contro! — in diabetes, tor instance— and filial subsysiems and individual, En esta comunicación se describe un modelo de abordaje médico-psicológico de familtas con un miembro diabético, si bien l pensamos que el planteo es extensible a | otras enfermedades crónicas, independien- "temente de su etiología. l La necesidad de incluir un abordaje psi- Ñ cológico en estos casos surgió a partir de ; la evidencia, a lo largo de reiteradas -ex- periencias con este tipo de pacientes, de que la. enfermedad crónica produce efec- tos emocionales en la familia. como siste- ma afectado por la enfermedad de uno de sus miembros, que interfieren en el apro- vechamiento de la consulta médica y en el manejo adecuado de la enfermedad. Se verifican así distorsiones en lo cognitivo al nivel de la: información suministrada por i el médico, o se evidencian oscilaciones en el curso de la enfermedad no atribuibles a la: afección en sí misma, La “contribución de Ja psicología médi- ca al abordaje de estas situaciones se veri- fica! pues en dos áreas: a) en el área de lo cognitivo vinculado 1 a la enfermedad: se trata de que surjan y : aclaren las distorsiones en la información que el grupo familiar maneja acerca de la enfermedad ”. Estas distorsiones están. ligadas a las creencias relativas 2 la entr? fermedad, que se manejan en la mayoría de los casos de un modo acrítico, al modo de lo que en terapia cognitiva se denomi- nan “pensamientos automáticos”, vale de- cir, representaciones de la realidad o del sí mismo que no son cuestonadas y gue veces transmitidas a través de mitos po- in pulares y familiares, son responsables de la [distorsión involuntaria de la informa- ción .recibida del médico, y consecuente- mente pueden llevar a conductas no cohe- | | A Esto és de particular importancia en el caso de la diabetes infantil, en la que se requiere una actividad de “co-médicos” de parte de los padres, rentes en el manejo de una enfermedad de por sí lábil como la diabetes, que exige una sistematización rigurosa para su control, Puede definirse a las creencias como el elemento cognitivo de las actitudes de uma persona, aquello: que lo llevará a actuar de un modo u otro. En el caso específico de una enfermedad, en este caso la dia- betes, las creencias acerca de: ella impe- rantes en una familia determinada, tendrán un doble origen. «Existe por un lado un as- pecto consensual:acerca, de la enfermedad, minado histórica. y, cultural-" que esta mente, como lo prueban más drásticamen- te Tas imágenes populares sobre la lepra, la locura, ete. Junto a este acervo de imá- genes, provisto por la cultura:en un mo- mento determinado, están las: ideas, pro- es del núcleo familiar fico de d trate, para el que la enfermedad representará, aspectos emocionales deter- minados, ligados en general aisu historia, En el caso de la diabetes, el supuesto factor hereditario, por ejemplo, hará que se busquen coincidencias con: los antece- sores portadores de la enfermedad, si es que existen, Se crea así una verdadera mi- tología en torno.a la enfermedad, que ca- da familia toma como incuestionable, y £t contra la que muchas veces se estrella la información provista por el médico, Lo que aquí proponemos es el análisis detallado de dicha mitología, vale decir, no recha- zarla de plano y en primera instancia, si- no meterse en ella remontando sus oríge- nes para enconttar su sentido: y eventual surgen espont le variando en cada Mente sus contradicciones. Pensamos que a sáj Las creencias primitivas, muchas el provocar la emergencia de las creencias primitivas acerca de la enfermedad es ina valiosa herramienta en la tarea de su cues- tionamiento y corrección, con 'miras a una mayor eficiencia en la conducta vinculada al control de la enfermedad. Esta tarea puede llevarse a cabo con una familia o con un grupo, por ejemplo de padres. En este último caso el grupo es un- inpor- tante factor en cuanto a la posibilidad de 1 and improvements in a greater discrimination at ihe levels of parental 5 ll ) | 70 mo, contraviniendo las indicaciones. sobre su cuidado, que eran suministradas por el padre, poniendo así en serio riesgo su vida. La intervención terapéutica se orientó a la ejercitación de un modelo relacional más simétrico en la pareja paterna, con lo que se logró una mejor adaptación del niño a las exigencias de su enferriedad. El mo- delo de trabajo mencionado apunta a la elaboración de técnicas específicas para cada familia, tendientes a lograr una ma- yor autonomía. del paciente en cuanto al manejo de su enfermedad, graduada según la edad. No es esperable, en el caso de la diabetes, que un niño de menos de diez años se, administre sólo insulina, pero sí Que discuta con su familia la dosis a ad- ministrar, y que reconozca precozmente los signos de hipoglucemia. Si esto no sucede, podemos pensar que estamos frente a un caso en que la enfermedad orgánica ha sido tomada ¡como blanco de interacciones dis- funcionales, en un sistema que obstaculiza el libre desenvolvimiento de sus miembros como resorte para mantener un equilibrio insatisfactorio pero estable. El modelo en- cara también la necesidad de que se pro- duzca en este tipo de familias lo que C. Bateson ha denominado el “tocar fondo”, como paso previo 2 toda posibilidad de cambio. : : Una familia que frente a la emergencia por ejemplo de la diabetes en un hijo (arm- que consideramos que lo mismo es válido para cualquier enfermedad crónica). no atraviesa por un momento de pánico y con- £usión, es probable que produzca descom- pensaciones periódicas corporizadas orgá- nicamente en el enfermo, pero que pueden concebirse como vicisitudes de las interne- ciones familiares, que a través del descon- trol mantienen circularmente un estado de “sobreimplicación”. Los episodios de hiper e hipoglucemia pueden así entenderse como shocks al ni- vel de la interacción familiar, destinados a regular el sistema mediante descargas tendientes a mantener un estado perma- uente de alerta y zozobra que obliga a ese peculiar estar pendiente todos de todos. Las descompensaciones del diabético son así ofrecidas por él a su familia como medio de lograr un sentimiento de unión en torno a él, en una típica relación com- plementaria en la que alguien debe ser ANALÍA KORNBLIT Y SILVIA WASERTREGUER cuidado y otros se encargan de cuidarlo, sin lo cual el supuesto es que el 'sistema familiar podría fragmentarse. El “tocar fon- do” asume pues en éstas familias él doble sentido de tomar contacto con el riesgo de muerte planteado por la enfermedad y con el alto nivel tensional presente en la rela- ción parental, oculto por las exigencias planteadas por el cuidado del enfermo, Frente a este panorama la estrategia te- rapéutica consistirá en lograr elevar la ten- sión en el sistema sin recurrir a los vaive- nes de la enfermedad, que quedará así descentrada, dado que la atención se focalizará en los conflictos seguramente existentes a nivel de la pareja parental. Como es obvio esto requiere de parte del terapeuta una acabada convicción: acerca de los-mecanismos de adjudicación de pa- peles en una familia, :sin lo cual no logrará introducir inputs de tensión capaces de revertir los canales habituales de expresión de conflictos. Sobre :todo temerá que un aumento de tensión lleve a un empeora- miento en la situación del enfermo. Si bien éste es un riesgo siempre presente «en sistemas altamente rígidos, la experien- cia nos dice que la cronicidad, no de la diabetes, sino de los mecanismos de trian- gulación del enfermo, sólo puede revertirse 2 través de intervenciones drásticas que prevoquen un reordenamiento de los. ele- mentos del sistema, Dependerá de la capa- cidad creativa del terapeuta el poder lo- grarlo. De lo anterior se desprende que-plantea- mos el trabajo con estas familias a nivel cognitivo (individual o grupal), como un primer paso en el abordaje de los factores psicológicos. Como es sabido, este tipo de familias se caracterizá por su dificultad en la posibilidad de simbolización de los con- flictos y por el control de las emociones. Nuestra experiencia hasta ahora es'que al comenzar a tratar las distorsiones de la intormación se abre una brecha que lleva en gran parte de los casos a poder encarar la tarea a nivel de la interacción. De todos modos aceptamos que la diso- ciación mente-cuerpo es en este tipo de sistemas una defensa rígida frente ala que mo caben posturas ingenuamente optimis- tas. Lo que sí es dable esperar, operando con plazos breves (10 sesiones para la eta- pa cognitiva y 10 sesiones para la. etapa SE FAMILIAS CON PACIENTES CRONICOS interaccional),.es el lograr un mejor control de la enfermedad enel taso de la diabetes, y avances en el: sentido: ide una mayor dis- eriminación a'.nivel del “los subsistemas parental y filial y..anivel individual. En general después: de este Periodo de trabajo guedan plantéados con! mayor claridad conflictos en la pareja: parental, dependien- do su evolución de lá «permeabilidad del sistema. Hemos encarado tdmbión una adapta- ción de esta téchica de: Irabajo a familias del interior, que viajahicon una periodici- dad de alrededor. “del tres meses, y son atendidas cada; vez én una suerte de sesio- mes. prolongadas “de dos: va tres horas de diración, En éstos: casos, el tiempo for- zaso de elaboración: en lt intersesión pare- ce constituir un:hecho.en favor, ya señalado en otro contexto por le Dra. Selvini-Pa- lazzoM. Drogas psicotrópicas al REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. BATESON G. Pasos hacia una ecología de la mente. Buenos Aires, Carlos Lohlé, 1972, 2, BECK A., RUSH A., SHAW B. y EMERY G. Cognitive Theory of Depression, Nueva York, “he Guilford Press, 1979, 3. BAKER L., BARCAI A., KAYE R. y HAQUE N. 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Esta vigilancia es necesaria a fin de determinar. clarámente la relación cuusal entre el uso de estas sustancias y los problemas sócialés; de sanidad pública que han llegado a asociarse con tal consumo. Los sedantes; estimulántes y afucinógenos se cuentan entre las sustancias sinté cas más comúnmiente..donocidas que son objeto de uso indebido, Otras recomendacio- nes incluyen": ia sugeréncia de que los gobiernos de los palses respectivos encarguen estudios sobre :el' efecto de las drogas y la conducción de vehículos, como condición para concedet licencia ¡bara la venta de drogas pasicotrópicas nuevas, También la OMS debería estudiar-las, drogas psicoactivas por clases, intensificando sus esfuerzos en estas esferas: Crónica de la OMS; 1980, 34, 12. 
