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ABP - INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA “ICC”
Participantes:
Pérez Flores Antuanet Jheramy - MEDICO
Díaz Taype Vicky Allison - PACIENTE
TRIAGE:
- Paciente llega pidiendo consulta con el médico de turno, por lo cual se procede a realizar el triage: Se toma PA, FC, Temp y Saturación P A: 85/60 mmHg FC: 110/ min FR: 20/min. Tº: 36.5°C SpO2: 91% Peso: 57 kg Talla: 1.50m Imc: 25.3 (18.5-24.9) (Sobrepeso) ECTOSCOPIA: Enfermero reporta que paciente mujer de 37 años que acude a urgencias por cuadro de disnea de mínimos esfuerzos de una semana de evolución, edemas de miembros inferiores y episodios sincopales de corta duración. Médico: Buenas tardes soy la Dra. Antuanet Perez, mucho gusto Paciente: Buenas tardes Doctora Médico: Muy bien, comenzaremos con su historia clínica, ¿le parece? paciente: sí doctora 1. DATOS DE FILIACIÒN: Médico: ¿Por favor su nombre y apellido completo? Paciente: Allison Diaz Médico: ¿Qué edad tiene? Paciente: 37 años Médico: ¿Su grado de Instrucción? Paciente: Secundaria Médico: ¿Puede contarme por favor a que trabajo se dedica? Paciente: soy comerciante Médico: ¿Podría indicarme por favor cuál es su lugar de residencia? Paciente: Vengo de Pueblo Nuevo, aqui en Chincha, doctora
2. ANAMNESIS
Médico: Bueno habiendo tomado sus datos dígame ¿cuál es el motivo de su consulta? Paciente: Doctora no puedo respirar bien, me falta el aire sobre todo cuando hago fuerza o movimientos, en los últimos días se me dificulta tanto que ya no puedo trabajar. Medico: ¿A parte del ejercicio hay otra situación que desencadene su dificultad respiratoria? Paciente: Si, cuando me echo para acostarme siento como me faltara el aire medico: ¿Que hace en ese momento? Paciente: Doctora, me coloco varias almohadas, como si estaría sentada Medico: ¿Presenta otro síntomas? Paciente: Si doctora, en estos últimos días siento que mis piernas se están hinchando cada vez más. Medico: Desde cuando noto eso? paciente: Desde hace unos 20 dias doctora Medico: ¿Como se dio cuenta que se le esta hinchando las piernas? Paciente: Es porque mis al sacarme las medias, me dejan una marca tan profunda doctora Medico: Esa hinchazón aumenta durante el dia, cuando camina o al echarse? Paciente: yo me despierto con las piernas hinchadas, pero aumentan en el transcurso del dia Medico: ¿cuando se hecha disminuye la hinchazon? paciente: si doctora Medico: ¿presenta tos? paciente: si doctora, con flema y con unos hilitos de sangre Doctor: Con respecto a su peso, ¿Ha notado alguna diferencia? Paciente: Sí doctora, he aumentado de peso muy rápido en estos últimos días, sobre todo desde que siento que empezó a hinchar las piernas. FUNCIONES BIOLÓGICAS Médico: ¿Su apetito cómo está? ¿Ha aumentado o disminuido? Paciente: Siento que desde que empecé con los sintomas mi apetito ha disminuido Médico: ¿Cómo está su sed? Paciente: Estoy tomando la misma cantidad de vasos de agua al día todos los días Médico: ¿Duerme bien? ¿Tiene molestias para dormir? Paciente: No puedo dormir bien dr., la falta de aire me sofoca. Es por eso que cambio de posiciones muchas veces. Medico: ¿Cuantas veces ha ido al baño? Paciente: voy al baño una vez al dia doctora. Medico: ¿Ha presentado sudoración? paciente. Si doctora, demasiada sudoración en las noches
de bajo débito (mal llene capilar, cianosis periférica). Puede aparecer ictericia, por congestión hepática.
- Ganglios linfáticos Nada característico
- Pulso arterial Habitualmente hay taquicardia. Puede haber pulso pequeño por bajo volumen de eyección. El pulso alternante es característico de la insuficiencia cardíaca y se debe a que las contracciones del ventrículo izquierdo son alternadamente menos enérgicas, porque parte de las fibras tienen un período refractario muy prolongado. Es más grave cuanto menor sea la frecuencia cardíaca.
- Respiración Normalmente hay cierto grado de disnea y taquipnea. Puede haber respiración de Cheyne-Stokes. En situaciones de edema pulmonar puede haber signos obstructivos.
- Presión arterial Lo característico es una presión normal o baja, sin embargo ello depende del origen de la insuficiencia cardíaca. B) EXAMEN FÍSICO SEGMENTARIO
- Cabeza Nada característico
- Cuello Puede haber hipertensión venosa; el pulso yugular puede ayudar en el diagnóstico de algunas situaciones específicas como insuficiencia tricúspide, patología pericárdica, etc. El pulso carotideo no presenta alteraciones específicas de insuficiencia cardíaca, pero puede ayudar en el diagnóstico de situaciones particulares.(Ej.: Estenosis Aórtica).
- Corazón A la palpación podemos encontrar signos de hipertrofia cardíaca; en la auscultación es frecuente el hallazgo de «galope» por 3º o 4º ruido y la presencia de soplos de regurgitación mitral o tricúspide, por dilatación del anillo aurículo ventricular. Los hallazgos se pueden modificar según la patología cardíaca y el grado de compromiso del débito cardíaco, siendo en general los soplos de menor intensidad cuanto menor sea el gasto.
- Pulmones El examen pulmonar es fundamental para evaluar el grado de congestión por hipertensión de aurícula izquierda. Se puede encontrar derrames basales, ruidos
bronquiales y alveolares finos y sibilancias, como expresión del mayor contenido líquido del pulmón y del edema bronquiolar.
- Abdomen En casos de hipertensión venosa central podemos encontrar hepatomegalia, con reflujo hépatoyugular.
- Extremidades El edema cardiogénico se ubica generalmente en las zonas de decúbito, como la región pretibial. En el paciente en cama, se desplaza hacia la región sacra.
- Columna Nada característico. ● Tórax - pulmón: ○ Inspección: asimetría entre hemitórax. Aumento del trabajo respiratorio, cianosis en labios y disbalance toracoabdominal ○ Palpación: amplexación disminuido. Vibraciones vocales: abolidas en ambos campos pulmonares ○ Percusión: Matidez en el hemitórax derecho. ○ Auscultación: ruidos respiratorio disminuido ● Abdomen: Blando, depresible, no doloroso a la palpación, no tumoración palpable ni visceromegalias. Ruidos hidroaéreos dentro de parámetros adecuados. ● Genito-urinario: Puntos renoureterales negativos. Puño percusión lumbar negativa. ● Neurológico: Funciones mentales superiores conservadas, no signos meníngeos y/o focalización. 5. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS : Analítica
- Hemograma: leucocitos 9.470 /μL (neutrófilos 82%), hemoglobina 8, g/dl, VCM 87fL, plaquetas 151.000 /μL.
- Bioquímica: glucosa 147 mg/dl, urea 44 mg/dl, creatinina 1,06 mg/dl, sodio 135 mEq/L, potasio 4,4 mEq/L. digoxina 1,9 ng/mL.
- Coagulación: INR 4.13, TPAct 17%
- Troponina T normal
- Perfil férrico: normal
- Hormonas tiroideas: normales Electrocardiograma: Electrocardiograma de superficie. Se trata de una taquicardia irregular, de complejo QRS estrecho, con oscilación de la línea isoeléctrica en forma de dientes de sierra, que inicialmente conduce por el nodo auriculoventricular a 4:1, pero en los últimos complejos QRS del electrocardiograma se hace irregular, y por
Radiografía de tórax: Radiografía de tórax posteroanterior, que muestra cardiomegalia, con ligero pinzamiento de senos costofrénicos, sin imágenes de condensación. Refuerzo hiliar bilateral.
6. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: Enfermedad degenerativa de la válvula mitral, miocardiopatía, cardiopatía congénita, endocarditis bacteriana, neumonía, embolia pulmonar.
7. DIAGNÓSTICO SINDRÓMICO
A. Síndrome principal Enfermedad degenerativa de la válvula mitral con la consiguiente insuficiencia cardíaca congestiva. B. Síndrome secundario ○ DIABETES MELLITUS tipo 1 de reciente diagnóstico (<1), de difícil control. ○ SÍNDROME RESPIRATORIO (Disnea a pequeños esfuerzos, tos productiva) ○ SÍNDROME HIPOTENSIVO (85/60mmHg, FC: 102 latidos x minuto )
8. DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO: Enfermedad degenerativa de la válvula mitral con la consiguiente insuficiencia cardíaca congestiva. 9. TRATAMIENTO: Se inició tratamiento para la insuficiencia cardiaca congestiva: ● Furosemida, 160 mg/día ● Nebivolol, 1,25 mg/día ● Digoxina, ½ comp, 2 veces por semana ● AAS, 100 mg/ día • Atorvastatina, 40 mg/día ● Insulina glargina, 25 U/día ● Tiotropio, 1 inh/día
