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266 REV CHIL OBSTET GINECOL 2007; 72(4): 266-271REV CHIL OBSTET GINECOL 2007; 72(4)
ACTUALIDAD EN EL DIAGNÓSTICO Y MANEJO DEL
ACRETISMO PLACENTARIO
Omar Dueñas G.^1 , Hugo Rico O.^1 , Mario Rodríguez B.^2
(^1) Médicos Residentes de Ginecología y Obstetricia, 2 Médico adscrito, Servicio de Obstetricia, Instituto Nacional de
Perinatología, Isidro Espinosa de los Reyes, México.
RESUMEN
El acretismo placentario es una entidad que incrementa considerablemente la morbimortalidad materna y fetal. Gracias al advenimiento de nuevos métodos diagnósticos como la resonancia magnética, la cistoscopia, los marcadores séricos, el ultrasonido doppler, etc., el diagnóstico prenatal es factible. El manejo del acretismo placentario de forma tradicional supone la realización de histerectomía multidisci- plinaria, involucrando a cirujanos generales, oncoginecólogos o uroginecólogos. Algunos autores han propuesto al manejo conservador como una solución adecuada en ciertos casos, ya sea con el uso de diversos medicamentos que incluyen quimioterápicos o bien de forma expectante. Sin embargo, aún no existe evidencia sólida que determine si el manejo conservador o tradicional es el mejor.
PALABRAS CLAVES: Acretismo placentario, placenta percreta, invasión vesical, manejo conservador
SUMMARY
Placenta accreta supposes a special situation that increases the fetal and maternal morbimortality of considerable form. Thanks all new arrival methods as the image of magnetic resonance, the cystoscopy, serum markers, doppler ultrasound, etc., the prenatal diagnostic is feasible. The management of placenta accreta of traditional form supposes a multidisciplinary approach form hysterectomy execution, involving general surgeons, oncogynecologist or urogynecologist. Some authors have proposed the conservative management as an adequate solution in certain cases, whether with the use of several drugs including chemotherapy or expectant form. Nevertheless, not yet solid evidence exists if the surgical traditional approach or the conservative management is the best option.
KEY WORDS: Placenta accreta, placenta percreta, bladder invasion, expectant management
Documentos
INTRODUCCIÓN
El acretismo placentario es la inserción anor- mal de parte o de toda la placenta, con ausencia total o parcial de la decidua basal y anormalidad de la caduca verdadera con penetración de las vellosidades coriales al miometrio (1). Es una de las principales causas de hemorra- gia obstétrica, principalmente del post parto inme-
diato, y que condiciona un importante riesgo de morbimortalidad materna, por la patología misma, como también por el tratamiento aplicado. El principal tratamiento es la histerectomía obs- tétrica total, debido a su frecuente asociación con placenta previa y cicatrices de cesáreas previas. Este procedimiento es un desafío a las habilidades quirúrgicas del médico obstetra, por lo que es nece- sario conocer otras alternativas de tratamiento.
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El objetivo de esta comunicación es revisar la etiopatogenia de esta complicación, los factores de riesgo, los métodos diagnósticos y las diferen- tes alternativas de tratamiento.
Clasificación
Existen tres variedades de adherencia anormal de la placenta:
- Placenta acreta: es la adherencia anormal de una parte o de la totalidad de la placenta a la pared uterina, sin que las vellosidades coriales penetren el miometrio.
- Placenta increta: las vellosidades coriales penetran el miometrio.
- Placenta percreta: es la penetración de los elementos coriales hasta sobrepasar la serosa del útero, pudiendo alcanzar órganos vecinos. Por su extensión se reconocen tres tipos: a) Focal: solo involucra pequeñas áreas de la placenta; b) Parcial: uno o más cotiledones se involucran en el proceso; c) Total: la superficie completa de la placenta esta anormalmente adherida.
Incidencia y factores de riesgo
En un estudio realizado en México por Lira y cols (2), se encontró que en 210 casos de placenta previa, en 37 (17,6%) se presento acretismo pla- centario; de los casos de acretismo en 26 (70,2%) se tuvo el antecedente de cesárea: con una cesárea fue de 21,1% y con dos o más cesáreas el 50%. La edad media de las pacientes fue de 31 años, y el grupo de mayor riesgo fue el de 35 a 39 años con 26% de acretismo placentario. En Estados Unidos la incidencia de acretismo placentario encontrada por Miller y cols (3), fue de 1 caso por cada 2510 pacientes. Sin embargo, esta estadística puede ser tan variable como hasta 1 en 533 pacientes como informa Wu y cols (4), en un estudio de 20 años realizado entre 1982 a 2002. Los principales factores de riesgo identificados para acretismo placentario de acuerdo a los ante- riores autores son (3,4):
- Edad (mayores de 30 años).
- Gestas (multíparas de 2 a 3).
- Placenta previa con antecedente de cesárea (35%).
- Placenta previa con antecedente de 3 o más cesáreas (67%).
- Historia de legrado uterino (18 a 60%).
- Antecedente de extracción manual placen- taria.
- Historia de retención placentaria.
- Antecedente de infección intramniótica.
Importancia clínica del acretismo placentario
El acretismo placentario puede llevar a hemo- rragia obstétrica masiva, y como consecuencia al- teraciones de la coagulación por pérdida, y por coagulación intravascular diseminada. La necesi- dad de realizar histerectomía total, especialmente cuando se asocia a placenta previa e inserta en cicatrices de cesáreas previas, puede condicionar riesgo de daño quirúrgico a los uréteres, vejiga y a otras estructuras pélvicas vecinas, así como tam- bién síndrome de dificultad respiratoria del adulto e incluso la muerte materna. La pérdida sanguí- nea durante el nacimiento oscila entre 3000 a 5000 ml. La incidencia de placenta acreta está aumentando, especialmente por la mayor inciden- cia de operación cesárea; el mayor riesgo de morbimortalidad materna disminuye con un ade- cuado diagnóstico prenatal y planificando la inte- rrupción del embarazo con un equipo quirúrgico multidisciplinario, en una institución que disponga de banco de sangre (5).
Fisiopatología
Se piensa que el acretismo placentario es de- bido a una ausencia o deficiencia de la capa de Nitabuch, que es una capa de fibrina que se ubica entre la decidua basal y el corion frondoso. Be- nirschke y Kaufman (6), sugieren que esta situación es consecuencia de una falla en la reconstitución del endometrio/decidua basal, especialmente des- pués de la reparación de una operación cesárea.
Diagnóstico
Básicamente el diagnóstico se limita al empleo de métodos como es el ultrasonido y la resonan- cia magnética. Sin embargo, el diagnóstico defini- tivo de acretismo placentario es por medio de histopatología, al comprobar la invasión de las vellosidades coriales en el miometrio. Ultrasonografía. El ultrasonido es una útil he- rramienta para el diagnóstico de acretismo placen- tario así como de sus distintas variantes en el se- gundo y tercer trimestre del embarazo (Figura 1). Su uso en embarazos más tempranos aún no es concluyente. Finberb y Williams (7), establecieron en 1992, la utilidad de esta técnica de imagen; entre los criterios diagnósticos establecidos fueron: pérdida de la zona hipoecoica miometral retroplacentaria, adelgazamiento o disrupción de la serosa uterina hiperecoica y la interfaz con la vejiga, la presencia
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en bolo, para el diagnóstico diferencial entre acretismo y percretismo placentario, cuando el ul- trasonido no es concluyente (Figura 2). Cistoscopia. El uso de cistoscopia como méto- do diagnóstico para placenta percreta con inva- sión vesical no suele estar justificado, puesto que el ultrasonido tiene una mayor sensibilidad y espe- cificidad. En el metanálisis realizado por Washecka y Behling (13), encontraron que en 54 pacientes con placenta percreta e invasión vesical solamen- te 12 pacientes (22,2%) presentaron hallazgos compatibles de invasión vesical para realizar el diagnóstico. Este porcentaje tan bajo parece estar asociado a que a la fecha no existe un consenso sobre cuales son los hallazgos patognomónicos de invasión vesical en placenta percreta. Actual- mente la mayor utilidad del uso de la cistoscopia en una placenta previa con hallazgos ultrasonográficos sugerentes de invasión vesical es realizar la catete- rización ureteral durante ese momento (13). Alfa-feto proteína fetal sérica materna. Actual- mente se ha propuesto que existe una anormali- dad en la interfaz placeta-útero, lo cual promueve una fuga de alfa-feto proteína fetal hacia la circu- lación materna. Existen algunos estudios como el de Kupferminc y cols (14), donde revisaron 44 pacientes que se sometieron a cesárea histerec- tomía, 9 de 20 (45%) pacientes tenían acretismo placentario y elevación de la alfa-feto proteína. A pesar de que estos estudios son pequeños aún queda pendiente valorar la utilidad de la medición de esta proteína como predictor de acretismo placentario, en caso de que tengan elevaciones sin otra causa aparente. Histología. Los criterios microscópicos para el diagnóstico de acretismo placentario es la ausen- cia de la decidua basal. Sin embargo su diagnós- tico no resulta del todo fácil por la distorsión que ocurre en el momento del alumbramiento, salvo que se deje la pieza in situ y se realice una histerectomía y así se obtenga la muestra del tejido. En el caso de placenta increta o percreta el diagnóstico es más fácil y consiste en la presencia de tejido trofoblástico en el espesor uterino o en la estructura invadida.
Tratamiento
El tratamiento universalmente aceptado es la histerectomía total abdominal. A su vez ha sur- gido una corriente conservadora en cuanto a dejar la placenta in situ y en algunas ocasiones em- pleando medicamentos para su expulsión o reabsorción.
Vía y edad gestacional para la resolución. La vía de resolución es por medio de operación cesárea, la cual debe de ser de preferencia pro- gramada y con un enfoque multidisciplinario, que incluya al servicio de uroginecología u oncogine- cología, así como un cirujano general o vascular con conocimiento pélvico. Se prefiere el empleo de inductores de madurez pulmonar y una vez documentada la madurez pulmonar por amnio- centesis a las 36 o 37 semanas se interrumpe la gestación por cesárea. La resolución puede reali- zarse antes si existiese una urgencia como es el sangrado incoercible o si la paciente inicia trabajo de parto (1,15). El Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia (ACOG) (16), sugiere que si existen datos sugerentes de acretismo placentario, se deben tomar ciertas medidas para optimizar el nacimiento y el tratamiento, para así disminuir el riesgo de morbimortalidad materna. Estas medi- das incluyen:
- El paciente debe de ser advertido de los riesgos de histerectomía y de transfusión sanguí- nea.
- Se debe de tener una reserva de hemocon- centrados disponibles.
- Disponer de un lugar adecuado para la re- solución del embarazo, no solo en instalaciones sino también en personal.
- Evaluación previa por anestesiología.
- Si es necesario, se puede realizar embo- lización de las arterias pélvicas como alternativa a la histerectomía o para disminuir la pérdida san- guínea en la histerectomía. En cuanto al tipo de incisión para la lapa- rotomía, se prefiere en la mayor parte de los tex- tos una media infraumbilical para mejor exposición de los vasos pélvicos. La histerotomía debe de ser realizada en base a los hallazgos ultrasonográficos de la localización placentaria, en casos de acre- tismo en cara anterior se prefiere una incisión corporal clásica, e inclusive fúndica para facilitar la extracción del feto (15). Manejo conservador. Es una medida que con- siste en evitar la histerectomía, al menos en ese momento, y tratar de preservar la fertilidad. Exis- ten diversas modalidades de manejo conservador, que incluyen:
- Dejar la placenta en su lugar (totalmente o en fragmentos).
- Resección del lecho placentario y su repara- ción.
- Extracción y legrado obstétrico.
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- Empleo de medicamentos asociados a cual- quiera de los anteriores puntos.
- Empleo de algún medio que cause isquemia (embolización, ligadura de vasos, etc.) del lecho placentario. a) Manejo expectante sin medicamentos. Dejar la placenta in situ y ligadura del cordón, con vigi- lancia periódica de la placenta mediante ultrasono- grafía, esperando que la placenta alumbre por su propia cuenta o extraerla por histerectomía en el momento que se diagnostique hemorragia profusa o infección (17). Otra medida consiste en la ex- tracción manual placentaria, seguida de exteriori- zación uterina, suturar el lecho placentario, masa- je uterino, uterotónicos e inclusive legrado, para evitar la hemorragia profusa. Cabe mencionar que el curetaje puede favorecer en un nuevo embara- zo el acretismo placentario (5,17). b) Manejo expectante con medicamentos. Golan y cols (18), describieron el empleo de oxi- tocina inyectada directamente en el cordón umbi- lical posterior al nacimiento del feto y esperar el alumbramiento. El uso de la oxitocina en estos estudios parece ser que ayuda al alumbramiento, sin embargo, la morbilidad no disminuye a compa- ración del uso de la extracción manual placentaria. La embolización angiográfica de las arterias uterinas, ha sido empleada en algunos casos de acretismo placentario, con resultados ambiguos. Algunos autores la proponen de forma previa a la histerectomía para reducir la pérdida sanguínea, posterior al nacimiento del feto. Se realiza la embolización y posteriormente alumbramiento ma- nual o continuar con manejo expectante para que ocurra el alumbramiento (19). La resección del lecho placentario también ha sido descrita como método conservador del útero. Consiste en tomar ampliamente un segmento de útero que incluya el lecho placentario y posterior- mente su reparación, empleando sutura con poli- glactina 910 del número 1, con puntos colchonero horizontal para los bordes uterinos, junto a pega- mento de fibrina (Tissucoltm®, Baxter-Immunotm®^ ) en el lecho placentario. Este método presume pre- servar la fertilidad, sin embargo, los estudios a futuro sobre ruptura uterina y dehiscencia de histerorrafia quedan pendientes para valorar la utilidad de esta técnica (20). El metotrexate es un medicamento quimiote- rápico el cual se encuentra catalogado dentro del grupo de los antagonistas de los folatos. Su em- pleo en el acretismo placentario tiene como funda- mento la efectividad en contra del trofoblasto proliferativo. Sin embargo, de forma más reciente
se ha argumentado que después del nacimiento del feto la placenta detiene su división y por lo tanto pierde su utilidad. Primero Arulkumaran y cols (21), en 1986 y posteriormente Mussalli y cols (22), reportaron 3 casos de acretismo placentario y uso de metotrexate. En cada uno de los estu- dios, en dos de los tres casos fue posible conser- var el útero, sin embargo, el metotrexate no fue útil para detener la hemorragia. Otros casos han sido reportados donde el empleo de metotrexate no ha tenido utilidad, como los reportados por Butt y cols (23). Hasta el momento no existen estudios con una cohorte lo suficientemente amplia para valorar el empleo del metotrexate en el manejo conservador del acretismo placentario. Invasión vesical. La vejiga es el órgano extra- uterino que más se afecta en casos de placenta percreta. La invasión vesical representa un aumen- to significativo en la morbilidad materna, puesto que a pesar de los esfuerzos prenatales que se reali- zan en el diagnóstico y manejo de esta entidad, los resultados no son favorables. Washecka y Behling (13), en una revisión del tema a propósito de un caso, encontraron que la morbi-mortalidad era tan alta que en 39 de 54 casos reportados de invasión vesical, existió lesión urológica: lesión vesical 26%, fístula urinaria 13%, hematuria ma- croscópica 9%, lesión ureteral 6%, disminución de la capacitancia vesical 4%, cistectomía 44%, como también 3 muertes maternas (5,6%) y 14 muertes fetales (25,9%). Por lo anteriormente mencionado, cuando existan datos de invasión vesical, el manejo quirúrgico debe ser multidisciplinario (obstetra, urólogos, o gineco-oncólogos), para que minima- mente se efectúe cateterización ureteral previo a la operación cesárea y eventual histerectomía, y advertir a la paciente sobre la gravedad de su condición.
CONCLUSIONES
El acretismo placentario supone una entidad grave que debe manejarse de forma preferente en una institución de tercer nivel de atención y con equipo quirúrgico multidisciplinario. Hasta la fecha no existe un solo tratamiento que se pueda consi- derar como el óptimo, puesto que la histerectomía es curativa y la morbilidad materna asociada es elevada. El tratamiento quirúrgico es un desafío a las habilidades de los médicos, donde pareciera que el manejo conservador es un recurso útil en ausencia de hemorragia masiva y con intenciona- lidad de preservar la fertilidad, pero que requiere de mayores estudios en cuanto a su práctica.
