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Alumbramiento normal
Alumbramiento: Corresponde a la tercera fase del parto (dilatación, expulsión y alumbramiento) y se define por la expulsión de la placenta y los anexos ovulares. Placenta: Es un órgano discoide, de 15 a 25cm de diámetro y 3 cm de espesor. Pesa generalmente entre 500 y 600gr, 1/6 del peso del RN. Tiene dos caras, una materna de color rojo vinoso y una fetal, color gris brillante, donde se inserta el cordón umbilical (habitualmente al centro). Cumple múltiples funciones, destacando el intercambio gaseoso y de nutrientes, síntesis de hormonas, detoxificación, etc.. Anexos Ovulares Amnios: Es un saco voluminoso que contiene líquido amniótico, en el que está suspendido el feto, permitiéndole moverse, y amortiguando golpes y además impide que el feto se adhiera a tejidos circundantes. Cordón Umbilical: Ancla el feto a la placenta, presenta dos arterias y una vena, y la gelatina de wharton que los protege.
F I S I O L O G Í A
El alumbramiento normal ocurre 10 a 30 minutos después de la expulsión del feto, y aunque se acompaña de un sangrado, este debe ser siempre menor a 500mL (hasta 1Lt en cesárea). Se divide en 4 etapas Reposo Clínico: luego de la expulsión del feto, la madre siente alivio por cese de la contracciones, que luego se reanudan (retracción del útero) indoloramente, ya que no hay distensión del cuello.
Desprendimiento: al retraerse el útero, la placenta que no es flexible se “despega”, generando un hematoma. Existen 2 mecanismos por los que esto puede ocurrir Baudelocque-Schultze: (93%) se despega en el centro, formando un hematoma retroplacentario, que ayuda a que se desprenda más fácilmente. Primero se expulsa la placenta y luego la ocurre el sangrado (se vacía el hematoma). Este mecanismo dura entre 4 y 10 min. Baudelocque-Duncan: (7%) es desprendimiento se inicia en el borde, con lo que el sangramiento es precoz y ocurre conjuntamente a la salida de la placenta.
Signo de Ahfeld: se pinza el cordón, con lo que la pinza desciende espontáneamente, se considera desprendimiento completo si desciende más de 10 cm. Signo de Fabres (pescador): con una mano se palpa el útero y con la otra se tracciona el cordón, si la placenta no está desprendida aún, se siente la tracción a través del abdomen. No se recomienda realizar. Signo placentario (sin anestesia): la madre siente “pujo” cuando la placenta ocupa la vagina. Técnica de atención Se debe tener conducta expectante, sin realizar maniobras intempestivas aumentan las complicaciones (hemorragia, infección). 4 tipos de alumbramiento Espontáneo: se deja que ocurra naturalmente Corregido: se realiza masaje suprapúbico para acelerar el alumbramiento. Dirigido: se estimula con oxitocina EV. Manual: extracción manual de la placenta, requiere anestesia general, se con una mano en la pared abdominal se fija el útero y la otra se introduce en la cavidad uterina para despegarla y luego traccionarla vía vaginal. Posteriormente se revisa la cavidad y se administran antibióticos y oxitocina para disminuir el sangrado. o Realizarlo sólo después de 30 min o en sangrado severo Alumbramiento Patológico Duración de más de 30 min Sangrado >500mL (>1Lt cesárea) Desgarros Retención de placenta o anexos Complicaciones asociadas -Inversión Uterina -Embolía Líquido amniótico -Embolía Aérea -Sd de Sheehan Una vez desprendida la placenta, se puede traccionar suavemente y cuando está saliendo, girarla sobre su propio eje para facilitar la expulsión. Siempre se debe monitorizar los signos vitales por lo menos por 2 horas post parto y comprobar que se esté desarrollando el globo de seguridad de Pinard.
Posterior a todo parto se deben corroborar que la placenta y los anexos estén completos, se revisa la cavidad uterina y el canal, se suturan desgarros y episiotomía, se realiza un aseo y se traslada a recuperación.
Puerperio normal
Puerperio: corresponde a las 6 a 8 semanas posteriores al parto, cuando se ha logrado la recuperación anatómica y fisiológica de la mujer, se ha iniciado la adaptación psicoemocional al bebé y se ha establecido la lactancia Inmediato: primeras 24 horas Temprano: 2do al 7mo día Tardío: hasta que los órganos reproductivos han retomado su condición normal. Los hallazgos que son posibles identificar, según sistema, son los siguientes. Sistema Reproductor o Útero: al momento del parto pesa 1kg y se palpa a la altura del ombligo, dos semanas después ya está en ella pelvis y en un mes más, ya pesa entre 50 y 100mg (queda más grande de lo que era previamente). El endometrio tarda 16 días en volver a su normalidad (excepto donde estuvo la placenta). Durante las primeras 4 a 5 semanas del puerperio se generan distintos flujos, que se denominan loquios. Loquio Rubra: inicialmente, es sangre mayormente. De mayor cantidad postparto y va disminuyendo con el tiempo Loquio Seroso: café rojizo Loquio Alba: amarillento. Durante la segunda semana se desprende la “costra” de la placenta, aumentando la descarga vaginal. Cérvix: nuca vuelve a su estado de nuliparidad. el OCE se cierra a los 7 días pero queda más grande y longitudinal. Vagina: Nunca recupera su estado de nuliparidad. Periné y pared abdominal: los músculos del periné recuperan su tono progresivamente durante las primeras 6 semanas, la pared abdominal en cambio, dependerá del ejercicio que realice la mujer. Ovario: la velocidad en la que vuelva a su rimo cíclico dependerá de si se realiza lactancia materna o no. o Sin amamantar: la ovulación puede ocurrir desde el primer mes, pero en promedio es a los 70 días. o Con amamantar: es muy variable depende la frecuencia, cantidad, etc.. en promedio es a las 36 semanas. Si se realiza LME los primeros meses, el riesgo de ovulación durante ese periodo es del 5%.
Reposo relativo, fomentar deambulación precoz (desde 6 a 12 horas desde el parto), actividades livianas por 15 días. Si el parto fue por cesárea el reposo debe sr absoluto por 12 horas, desde entonces puede deambular. Alimentación o Parto vaginal: régimen común rico en fibra o Cesárea: ayunas por 6 horas, luego régimen hídrico, liquido, liviano y finalmente común. Según tolerancia. Oxitocina en el puerperio inmediato Alivio del dolor con AINES (hasta fentanyl, según necesidad) Enseñar técnicas de lactancia y vaciamiento de mamas, propiciar higiene general, ducha diaria, evitar lavados genitales y uso de jabón en genitales. Indicaciones al alta Reposo relativo, régimen común, analgesia con aines (ej ketorolaco 10mg cada 8 horas, aseo genital frecuente con agua. Abstinencia sexual por lo menos de 1 mes, reanudar actividad sexual con métodos anticonceptivos, una vez que se haya cumplido el plazo siempre y cuando la vulva haya vuelto a la normalidad y se haya confirmado el cierre del cuello. Retirar puntos a la semana (cesárea), control entre la 3 y 4ta semana post parto (énfasis en anticoncepción).
Complicaciones hemorrágicas
Ver en “hemorragias del embarazo, parto y puerperio”
Complicaciones infecciosas
Afectan entre un 1-8% puérperas, siendo una de las 3 principales causas de muerte materna en el mundo
E N D O M E T R I T I S
Infección del endometrio por MO de la flora comensal de la vagina, que alcanzan en endometrio vía ascendente. Frecuencia: afecta más las cesáreas que a los partos vaginales (<3%), y es mayor si se realiza de urgencia (35%), riesgo que disminuye al usar antibióticos (20%) o al programar la cesárea (15%).
Agentes frecuentes: Streptococcus agalactiae (SBHGB), estreptococos, anaerobios, BGN (E. coli, Klebsiella spp, Proteus spp, Bacteroides spp). En casos muy severos puede haber S. pyogenes, S. aureus, Clostridium perfringens, M. hominis, Chlamydia trachomatis. El diagnóstico es clínico, ya que los cultivos vaginales tienen bajo rendimiento. La endometritis se manifiesta clínicamente por fiebre en el puerperio temprano mayor a 38°C (no en el primer día, donde es normal), dolor a la palpación, subinvolución uterina, loquios turbios y de mal olor. Tanto el dolor como la subinvolucion son variables e inespecíficos. El tratamiento debe ser empírico, en caso de endometritis leve puede ser VO ambulatorio, pero las severas deben ser tratadas con antibióticos EV (hospitalizar).
taquicardia y sepsis. El tratamiento antibiótico es endovenoso e intensivo + anticoagulación con HBPM Pelviperitonitis: se manifiesta por signos de irritación peritoneal en hemiabdomen inferior, fiebre, su obstrucción intestinal, pujo tenesmo e incluso salida de pus vía anal. El tratamiento es quirúrgico + antibiótico.
I N F E C C I Ó N H E R I D A O P E R A T O R I A
Ya sea de la cesárea o la episiotomía, se da más frecuentemente en pacientes obesas, diabéticas, cesárea de urgencias, o en tecinas deficientes y se debe a la flora comensal o nosocomial. Debe sospecharse cuando el dolor aumenta o no desaparece después de las 72 horas (o aumenta la necesidad de analgesia), es importante remover el apósito después de las 24 horas (no aumenta el riesgo de infección) y examinar la herida buscando signos de infección como eritema en placa, con bordes cercenados y salida de pus (eritema homogéneo es solo inflamación). El mayor riesgo es que pase a fasceítis necrotizante. Para el tratamiento se usan antibióticos y aseo quirúrgico, quitando los puntos infectando y separando puentes de piel con infección por debajo. Se puede dejar cicatrizar por segunda intención o resuturar con fines estéticos y para que sane más rápido.
I T U
Se da en alrededor de un 5%, mayor mente en cesáreas, desgarros del canal, retención urinaria, cateterización vesical, trabajo de parto prolongado y en malformaciones del tracto. La guía también incluye pacientes con clínica característica y >50.000 UFC. Tanto la clínica como los agentes son los clásicamente descritos para la PNAg o ITU baja.
Tratamiento ITU Baja y Bacteriuria asintomática: Tratamiento antibiótico con cualquiera de las 3 alternativas, y control con urocultivo entre 3 y 7 días post-tratamiento Pielonefritis aguda: Todas las pacientes debieran por lo menos iniciar el tratamiento antibiótico hospitalizadas, además se les deben pedir pruebas de función renal. Si no responde a las 72 horas cambiar de antibiótico. Control con urocultivo entre los 3 y 28 días post tratamiento. Una vez terminado el tratamiento se deja profilaxis (nitro 100mg/día) hasta finalizar el puerperio
M A S T I T I S
Se debe a la proliferación bacteriana al interior de un túbulo lactífero. Diferenciar de la simple congestión mamaria que también duele. Se manifiesta por fiebre, mayor en axilar por contigüidad, eritema y dolor en un sector de una mama, habitualmente en el cuadrante supero-externo. Asociado a CEG y mialgias. Se da generalmente en los primeros 3 meses postparto, con mayor incidencia en las primeras semanas.
Otras mastitis: granulomatosa, tuberculosa, candidásica (puede estar en relación a algorra del bebé).
Complicaciones Psiquiátricas
D E P R E S I Ó N
P O S T P A R T O
Se presenta de forma similar a la depresión no asociada al parto/embarazo, siendo los mismos criterios diagnósticos. Se caracteriza por llanto, labilidad emocional sentimiento de culpa, pérdida de apetito, problemas de sueño y sensación de incapacidad de hacer frente a las necesidades del hijo, problemas de memoria, fatiga e irritabilidad. Algunas pueden preocuparse excesivamente por el cuidado de su hijo, o verse a sí mismas como malas mujeres, inadecuadas o poco cariñosas. Los síntomas inician durante el primer mes alcanzando la mayor intensidad entre las 8 y 12 semanas postparto. Se debe diferenciar de la disforia postparto, presente en 60% de las puérperas, que tiene síntomas anímicos transitorios alrededor del tercer día, y de la psicosis postparto. Son factores de riesgo para desarrollar una depresión postparto: Depresión durante el embarazo. Ansiedad durante el embarazo.
Acontecimientos vitales estresantes durante el embarazo o el inicio de puerperio. Bajos niveles de apoyo social. Antecedentes personales de depresión. Menor educación. Mayor número de hijos y de embarazos. Mayor diferencia con el hermano que le antecede. Es más severo en mujeres sin pareja y en multíparas. De no recibir tratamiento, la depresión postparto se asocia a mayor morbilidad y retraso pondoestatural del hijo, nuevo embarazo, tiene efectos negativos en el vínculo madre hijo, asociándose a mayor probabilidad de violencia. Se han evidenciado efectos negativos en el desarrollo emocional, conductual y cognitivo (CI) en hijos de madres deprimidas. La pesquisa precoz se debe hacer con la escala de Edimburgo, según señala la siguiente tabla. El tratamiento se realiza según las indicaciones GES, evitando el uso de fármacos antidepresivos, porque todos atraviesan la placenta, privilegiando estrategias psicosociales y la psicoterapia individual y o grupal según este disponible.
Tiene una incidencia de 0,1 a 0,2%, siendo más frecuente en primíparas, trastorno bipolar o en mujeres con antecedentes de psicosis postparto. Constituye una urgencia psiquiátrica. Generalmente aparece primeras dos semanas postparto (días 3 a 15, puede ser antes en trastorno bipolar). Se manifiesta con inquietud, irritabilidad, y trastornos del sueño que rápidamente evolucionan con alteraciones del ánimo, desajuste conductual, delirios y alucinaciones. Puede haber conductas agresivas al RN y/o suicidio materno. El tratamiento requiere hospitalización y evaluación por especialista quien programara el tratamiento, generalmente usando estabilizadores del ánimo, antipsicóticos y/o BZD.
Complicaciones Anestésicas
C E F A L E A P O S T R A Q U Í D E A
La cefalea post punción dural es la complicación anestésica más típica de observar. Se debe a la pérdida de LCR a través del defecto en la duramadre y aparece entre las 12 y 24 horas desde producida la punción, clásicamente aparece al levantarse y desaparece al acostarse. Es de suma importancia realizar un adecuado diagnóstico diferencial con causas de cefalea más graves. (Cefaleas crónicas, anemia, meningitis, trombosis venosa central, etc.) Esta complicación tiene directa relación con el número de punciones y el diámetro y tipo de la aguja utilizada, siendo casi nula con las nuevas agujas cónicas. Si la cefalea comienza el primer día se ofrece tratamiento sintomático analgesia, relajantes musculares, decúbito prono e hidratación. Si no responde o aparece después del primer día se puede realizar el tratamiento específico que corresponde al parche de sangre. Consiste en inyectar 20mL de sangre del mismo paciente en el espacio peridural, con lo que se cierra el defecto y mejora la cefalea. En caso de que falle puede hacerse un segundo parche de sangre.
Aunque poco frecuentes, esta técnica no está exenta de complicaciones (infección, nueva punción dural con aumento de la cefalea, lesiones nerviosas, etc.) El alta debe ser dada por el médico anestesista, y se pueden indicar corticoides en el caso de haber signos de irritación meníngea.
Fuentes
Manual ginecología y obstetricia PUC, 2014 Guía perinatal MINSAL, 2015 (sólo psiquiátricos) Manual Obstetricia HCUCH, 2005 Calfu, 2014 www.anestesiachile.cl Norma General Técnica para la Atención Integral del Puerperio, MINSAL, 2015
