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Carrera: PT-B en Enfermería General Modelo Académico de Calidad para la Competitividad DATOS PERSONALES
*Nombre: E.F.M Edad:
66 años
*No. seguridad social: ++++
Dx. Médico: Fractura de húmero. Servicio: Urgencias Fecha: 15/05/ DATOS HISTÓRICOS Antecedentes familiares: Hipertensión, diabetes, cáncer de próstata. Enfermedades anteriores: Gripe, gastritis. Enfermedades actuales: Fractura^ de^ húmero. PRESENCIA DE SINDROMES GERIATRICOS Síndrome Datos objetivos: Datos subjetivos: Inmovilidad y complicaciones Px que ocupa ayuda para movilizarse por la ubicación de su fractura. Px refiere que sus familiares lo ayudan a moverse en silla de ruedas al baño.
Malnutrición Px Robusto con dieta blanda con peso de 94kg. Px refiere que el lleva una alimentación excesiva en casa, come entre horas y no practica ninguna actividad. Deterioro cognitivo Responde concreto a todas las preguntas, tiene noción en donde se encuentra y porque está en la unidad de urgencias. Px refiere que recuerda todo lo de su niñez, que lo que bien se aprende nunca se olvida. Disminución auditiva y visual Sigue los movimientos, escucha el tono de voz que utilizo al momento de estar haciendo las preguntas. Px refiere que alcanza a ver las cosas de su entorno y que cuando lee mucho un libro le lloran los ojos por cansancio. Estreñimiento N/A Px refiere evacuar de 2 a 3 veces al dia después de cada alimento. Incontinencia Urea color amarillo paja. Px refiere que micciona de 3 a 4 veces suficientes cantidades. Ansiedad N/A Px refiere que ya quiere estar en su casa operado. Insomnio N/A Duerme “tranquilo” en la estancia hospitalaria. HISTORIA FARMACOLOGICA Medicamento Dosis Fecha y hora de ultima dosis Ketorolaco 10 mg cada 6 horas en caso de dolor muy fuerte
Diclofenaco 1 tableta de 100mg C/24 hrs 15/05/17 9: Reacciones adversas de polifarmacia N/A Factores relacionados con el incumplimiento farmacológico: N/A HISTORIA NUTRICIONAL Problemas de dentición: ¿Cómo es el apetito del adulto mayor?: Muy Describir un día de alimentación y bebida del adulto No bueno y come sin tener hambre en mayor: desayuno, huevo con jamon o salchicha, frijol Si. Especificar: ocasiones. una taza de café, entre hora pan de dulce y otra taza de café, Comida carne pollo o pescado con arroz tortilla y salsa, cena frijoles con tortillas o pan bimbo y una taza de café y algunas veces come el plátano y la papaya.
Detección oportuna de enfermedades en el adulto mayor: Diabetes mellitus: N/A Hipertensión arterial: NA Hipercolesterolemia: N?A RESUMEN. Paciente orientado no presenta alteraciones en signos vitales y hace preguntas referente a la situación que presenta Datos objetivos: Paciente orientado en tiempo y forma. Datos subjetivos: Hace preguntas referente a la intervención Qx Diagnósticos de enfermería: Reales: Potenciales: Problemas interdependientes: N/A Otras preguntas que pueden ser importantes: ¿Hay algo de lo que no hayamos hablado y que quiera usted mencionar? N/P ¿Tiene preguntas, sugerencias o comentarios? N/A ¿Cómo podemos ayudarle? N/A REGISTROS CLÍNICOS DE ENFERMERÍA OBSERVACIONES: Nombre y firma del alumno: Felipe de Jesús Barrera Gutiérrez Nombre y firma del docente: Recomendaciones: Recuerde que todos los datos obtenidos deben ser validados Dejar en blanco los datos con los que no cuente o carezcan de evidencia o N/A en caso de no ser aplicable.
* Datos opcionales, lo puede hacer en forma hipotética, con la finalidad de resguardar la confidencialidad del paciente
