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ANAMNESIS PARA ADULTOS Y NIÑOS
I. DATOS DE FILIACIÓN
Apellidos y Nombres : Edad : Estado Civil : Nº de hijos : Lugar en la familia : Grado de instrucción : Domicilio : Lugar de Procedencia : Informantes : Fecha de evaluación : Examinador : II. MOTIVO DE CONSULTA Aquí se debe anotar lo que le pasa al sujeto, transcribiendo literalmente lo que él nos refiere y colocándolo entre comillas. III. PROBLEMA ACTUAL Una vez conocido el motivo de consulta empezamos a explorar por los síntomas y signos expresados por el sujeto.
- En qué consiste
- Desde cuándo (tiempo de aparición).
- Cómo se le está presentando, ante qué circunstancias, frecuencia.
- Cómo le afecta al paciente, a la familia, cómo se siente.
- Qué hace para resolverlo. IV. HISTORIA PERSONAL INFANCIA Y NIÑEZ Periodo pre-natal, peri-natal, post-natal. Primeros 4-5 años. Estas preguntas para ver su desarrollo psicobiológico. ¿Qué clase de niño era? Introvertido, tímido, impulsivo, agresivo, rebelde, muy sumiso, obediente, muy pasivo, niño caprichoso. No se le da alternativas él o ella tiene que responder. Si no comprende se le puede decir. ¿Cómo describiría Ud. su comportamiento cuando era niño? Se trata de ver qué tipo de relación tenía con el mundo, si era una relación abierta.
Primeros datos de evolución: La primera etapa del embarazo.
- ¿Cómo fue el embarazo?
- ¿Fue a término o un niño prematuro?
- ¿Cómo fue el parto? Fue natural, normal, por cesárea (Cuál fue el motivo). Parto normal: parto eutósico. Parto con problemas: parto distósico.
- ¿Tuvo problemas de respiración al nacer? Medio morado: anóxico (falta de aire) Amarillo: Ictericia.
- ¿Su alimentación fue durante los primeros seis meses solo lactancia materna? Datos de Evolución o desarrollo psicosomático:
- ¿A qué edad habló? Se refiere al desarrollo de la alocución (discurso breve).
- ¿A qué edad caminó? Se refiere al desarrollo de la deambulación.
- ¿Fue un niño enfermizo o no? ¿Qué tipo de enfermedad tuvo y cuánto tiempo duró? Desarrollo de síntomas neuróticos en la niñez
- ¿Hasta qué edad se orinó en la cama? Para determinar si hubo o no enuresis nocturna.
- De niño ¿Sufrió de pesadillas y/o terrores nocturnos?
- ¿En las noches se levantaba sobresaltado?
- ¿Tenía temor a la oscuridad?
- ¿Cuál era la reacción de sus padres ante éste comportamiento?
- ¿Hasta qué edad se chupó el dedo?
- ¿Hasta qué edad se comió las uñas?
- Si ha tenido pataletas ¿Cuál era el motivo por el cual las tenía?
- ¿Ha habido masturbación infantil?
- ¿Ha habido fantasías sexuales? Alguna otra cosa o comportamiento que la persona piense que resaltó en su niñez y que no ha sido mencionado. Si él no lo sabe, se averigua con un informante. Si no hay facilidad para obtener estos datos, se le pide al paciente que averigüe estos datos y a la entrevista siguiente que nos lo haga saber. V. EDUCACIÓN O ESCOLARIDAD.
- ¿A qué edad fue al colegio?
- ¿Cómo se siente en el trabajo, si hay buena relación con sus compañeros?
- Si existe influencia de las situaciones de trabajo en la vida familiar. Por preocupaciones.
- ¿Tiene problemas de tipo económico?
- ¿Existen tensiones emocionales, es decir se siente demasiado presionado en el trabajo?
- ¿Tiene malas relaciones con sus compañeros a tal punto de que se sienta mal?
- Si ha habido algún tipo de enfermedad y si ha sido por estrés o de tipo orgánico.
- ¿Ha tenido algún tipo de enfermedad? (ocasionada por estrés o de tipo orgánico) Lo que se trata es de hacer una biografía de tipo laboral. VII. CAMBIOS DE RESIDENCIA Realizar un cuadro especificando la fecha en la que residió en cada domicilio, así como la edad que tenía mientras vivió allí y el motivo por el cual se cambió de residencia.
- ¿Dónde nació el paciente?
- ¿Vivió en su ciudad natal?
- ¿Cómo era el ambiente del lugar?
- ¿Hasta qué edad vivió en su ciudad natal? Si se cambió de domicilio:
- ¿A dónde lo trasladaron y cuál fue el motivo? (puede ser una mudanza dentro de la misma ciudad, de barrio a barrio. O solo cambió de casa. Saber el motivo exacto.
- ¿En qué fecha fue y qué edad tenía?
- ¿Cómo era el nuevo ambiente del lugar? (ambiente físico y vecinos)
- ¿Cómo fue que este nuevo cambio lo afectó a él y a su familia?
- ¿Quién fue la persona que decidió el cambio?
- ¿Cómo le fue en su nueva residencia?
- Si tenía amistades o no. Si no los tuvo: porqué motivo, que era lo que sentía.
- ¿Cómo es el ambiente del lugar donde vive actualmente?
- ¿Cómo son las relaciones con los vecinos? VIII. ACCIDENTES Y ENFERMEDADES
- ¿Ha tenido accidentes?
- Tipo de accidentes (considerar todas las posibilidades): caídas, atropellos de autos, quemaduras, etc. Se hacen una lista con fecha, edad, accidente.
- Condiciones en las que ocurrieron (familiares, laborales, etc.).
- En qué momento.
- ¿Cómo era su estado de ánimo?
- Reacciones del paciente frente a este accidente.
- Reacciones de su familia
- Si a raíz de este accidente ha habido algún problema físico (invalidez, desfiguración, etc.). Si quedo secuela, averiguar que siente frente a este problema. IX. VIDA SEXUAL (Obtener información sobre cuando tuvo sus primeros conocimientos sexuales, que creía acerca de “donde vienen los niños” que piensa del matrimonio, de la masturbación, si se ha masturbado alguna vez, a qué edad tuvo su primera relación sexual con quien fue, como se sintió, si conoce métodos anticonceptivos. / Si es casado (a) porque se casó, si pelea o peleaba con su esposa (a), si es soltero, si tiene o ha tenido enamorado (a), como se siente o se sintió. X. HÁBITOS E INTERESES.
- ¿Qué es lo que hace en los momentos libres?
- ¿Tiene amigos?
- ¿Tiene un grupo de amistades? ¿Qué es lo que hace con ese grupo de amistades?
- ¿Es una persona religiosa?
- ¿Si bebe con frecuencia?
- Si toma licor en que situaciones lo hace
- Si fuma o si consume algún otro tipo de droga.
- ¿Qué ideas políticas tiene? XI. HISTORIA FAMILIAR
- ¿De dónde es Ud.? Se anota el lugar exacto.
- Su padre ¿vive? a) En caso viva:
- ¿Qué grado de instrucción tiene?
- ¿Cuál es su ocupación actual? Si la persona es mayor y su padre es jubilado:
- Hace cuanto se jubiló?
- ¿Cuál fue su último trabajo?
- A parte de lo que recibe, tiene otro ingreso económico.
- ¿Cuál es el estado de salud de su padre?
- ¿Qué enfermedades ha tenido?
- ¿Han sido enfermedades de larga o corta duración?
- ¿Cuál es el carácter de su padre?
- ¿Ha habido cambio de carácter? Que cambió, cómo fue y cómo es?
- ¿Es una persona a la que le gusta beber mucho?
Si vemos que la persona trata de negar en forma reiterativa, tratar de averiguar por qué este rechazo. Dinámica Familiar:
- ¿Ha vivido siempre con sus padres? A. SI: podemos sacar muchas conclusiones sobre forma de crianza. B. NO: Si ha sido sacado muy temprano del seno de su familia, preguntar el motivo, anotar el motivo, la etapa en que fue separada de sus padres, el tiempo y con quienes vivió durante ésta etapa tratando de averiguar cuál fue o es la manera de ser de éstas personas con las que vivió; haciendo las mismas preguntas que se hicieron para el padre, madre, abuelos y hermanos.
- Luego: ¿cómo fue su crianza?
- ¿Fue muy engreído(a)?
- ¿Fue educado(a) con severidad?
- ¿Cuál de las dos figuras era la que lo castigaba y cuál la figura más severa?
- ¿Qué tipo de castigo recibía de esta figura? Si este castigo era continuo. Si responde “me pegaba” entonces preguntar cuál era la forma. Circunstancias en las que se producía el castigo. ¿Cuál era su reacción frente a ese castigo?
- ¿Quién lo engreía más?
- ¿Con cuál persona se identifica más, es decir a quien quiere más a su padre o a su madre?
- ¿Cómo se llevaba con sus hermanos? ¿Estaba Ud. contento en casa?
- ¿Cómo se llevaban sus padres? Historia socio económico VIDA DELICTIVA: (Solo en los CASOS FORENSES)
- A los 12 años comenzó a juntarse en pandillas juveniles.
- A los 13 años ellos atacaban a las personas para robarles sus pertenencias.
- A los 15 años es llevado a un reformatorio, del cual por amenaza a su madre, ella lo saca, aceptando la tutela.
- A los 17 años ya empieza a figurar su nombre en las comisarias.
- A los 20 años comienza a vender y fabricar drogas para un fin lucrativo.
- Actualmente pertenece a un grupo de delincuentes, que se encargan de clonar tarjetas y a comercializar drogas.
PAUTAS A CONSIDERAR EN EL
EXAMEN MENTAL
I- DEFINICIÓN:
Es un tipo de examen que tiene un tipo de formato, con el objetivo de explorar las funciones cognitivas de la persona. Otros autores consideran el examen mental como examen psicopatológico donde se considera paso a paso cada rubro para que se pueda averiguar cuál es el estado mental del paciente. II- PARTES DEL EXAMEN: Dentro del examen mental se considera:
1. PORTE, COMPORTAMIENTO Y ACTITUD. - Descripción Física - Descripción de Conducta 2 - ORIENTACIÓN: Definición: Es el conocimiento del medio ambiente y de sí mismo en un momento determinado y que permite al sujeto dirigir las actividades de acuerdo a sus intereses y necesidades. Tipos de Orientación: Tiempo : Estar orientado en tiempo significa saber la fecha de hoy, saber todo relacionado al tiempo en qué vive y vivió. Forma de exploración se le pregunta ¿Qué fecha es hoy?, ¿Qué día de la semana?, ¿En qué año estamos?, ¿ En qué año nació?. Lugar: Estar ubicado en un lugar, saber las características de ese lugar donde se encuentra forma de exploración. Preguntas importantes ¿Le dijeron el nombre del lugar dónde estamos?, ¿Cuál ha sido el camino para llegar aquí?, ¿En qué calle estamos? Respecto a las otras personas: Es la manera como la persona está ubicada respecto a otra persona. Exploración ¿Quién soy yo ?, ¿Quién es esa persona? , ¿Desde cuándo me conoces? Respecto a la propia persona: Es todo lo relacionado con la propia persona. Exploración: Pedir que nos dé su nombre, apellido, edad, ocupación, estado civil. 3 - CONCIENCIA: Definición: Es el conocimiento simultáneo en la unidad el tiempo de sí mismo (sujeto) y del mundo circundante (objeto) y por lo tanto es el reflejo de la realidad. Consideraciones Importantes:
*Es importante precisar la existencia de trastornos como, verborrea (exageración en el lenguaje hablado), oligofagia (pobreza en la cantidad de palabras), verbilocuencia (rebusque de palabras), afasia (imposibilidad de expresarse), dislalia (defecto en la pronunciación de las palabras), disartria (dificultad para articular una palabra), ecolalia (repetición no intencionada). 4.3- Forme de Exploración: Que lea en voz alta un párrafo, escriba un dictado, relate de un último viaje sobre su tierra natal. Actividades de su profesión, ocupación y así precisar si el discurso es espontáneo o necesita estimulación para ello. 6 - PENSAMIENTO: Definición: Proceso complejo por el cual se aprehende un objeto o un aspecto de un objeto o situación. Así juzgar, abstraer concebir, razonar y en sentido amplio, imaginar, recordar y anticipar sus formas de pensar. Tener en cuenta que los procesos perceptivos antes que antagónicos son suplementarios en un acto cognitivo dado. Consideraciones Importantes: La valoración se realiza tomando en cuenta los siguientes aspectos: *Proceso del Pensamiento, se valora observando la coherencia del habla y la manera como se establece las asociaciones mentales. *Curso del pensamiento, puede ser concreto, tangencial (se sale del tema tratado), inhibición (asociaciones escasas y existe una franca dificultad en la elaboración mental), aceleración (asociación y facilidad de pasar de un tema a otro), Circunstancial (Capaz de volver al tema), perseveración (fijación en una sola frase , pensamiento o palabra ), laxo ó incoherente (ausencia del proceso lógico del pensamiento) , bloqueo (fluidez detenida bruscamente por falta de asociaciones) disgregación (asociación laxa , distante o lógica del pensamiento), fuga de ideas (se pierde dirección hacia la meta inicial). Además se puede encontrar aceleración de las asociaciones, torrente de ideas, incongruencia, divagación, prolijidad, ideas fijas, comprensión parcial, incomprensión total. *Contenido del Pensamiento, se valora examinando preocupaciones, ambiciones, fobias y alteraciones preceptúales (ilusiones y alucinaciones) se puede encontrar delirios, ideas de grandeza, paranoia de influencia, de autovaloración, hipocondríacas. También pensamiento autístico y expansivo. *Forma del Pensamiento, ideas sobre valoradas, delirios, despersonalización. *Funciones Cognoscitivas, la valoración de la capacidad para efectuar juicio práctico nos permite determinar trastornos del pensamiento por alteraciones del carácter o la demencia. El juicio práctico revela antecedentes sociales y económicos.
Formas de exploración: Preguntando sobre: *Molestias y preocupaciones, se le hace preguntas como estas: ¿Está usted enfermo?, ¿Qué molestias tiene? Si el paciente ha sido traído por familiares preguntar ¿Por qué lo trajeron acá sus parientes?, ¿Pensaron que usted está enfermo? En pacientes que no desean el examen o suspicaces preguntar “No ha dicho que este enfermo”. ¿Es así para resistente? ¿Deduzco que algo le sucedió? *Tendencia Pesimista, ¿Se ha sentido desalentado o desanimado?, ¿Qué espera del futuro? *Tendencia autodespresiatoria o autocusatoria: ¿Se siente culpable de lo que le sucede?, ¿Piensa que conduce su vida y la de su familia a la ruina económica y social?, ¿Siente que otra persona no lo aprecia?. *Tendencia Milulista: Piensa que usted no existe. *Tendencia Persecutoria y Paranoide: ¿Qué piensa la gente de sus dificultades?, ¿Le parece que ello a contribuido a agravar sus males?, ¿Otra gente ha tratado de fastidiarlo?, ¿A comprobado que lo están observando?, ¿le parece usted que otra gente no lo quieren o son sus enemigos? *Tendencia Esquizofrénica: ¿Tiene dificultades para concentrarse?, ¿Hay algo que interfiere en sus pensamientos?, ¿Le publican sus pensamientos? *Tendencia Expansiva, ¿Qué proyectos tiene? ¿Se siente Ud llamado hacia alguna misión? *Tendencia Obsesiva; tiene constantemente alguna idea que lo impulsa a realizar algo. *Tendencia Hipocondríaca, ¿Se preocupa demasiado por su salud? *Tendencia Fóbicas, ¿Siente miedo ante ciertas situaciones?, a estar solo entre la gente, estar en espacios cerrados o abiertos. *Tendencia Neurasténica, se siente constantemente fatigado, irritable y con dolores de cabeza. 6 – AFECTIVIDAD: Definición: Es la experiencia afectiva total que comprende fundamentalmente los sentimientos, las emociones y el ánimo (estado). Sentimientos, estados afectivos complejos duraderos. Ejemplo: celos, amor, vergüenza, emociones aparecen de manera brusca y de pasajera duración. Estado de ánimo, manifestación afectiva prevalente y subjetiva. Consideraciones importantes: Se puede tipificar como excelente, angustiado, lloroso, voluble, expansivo, prestar especial atención a la intensidad, profundidad y modulación de la conducta afectiva. Relación con el contenido del pensamiento ¿Existen disociaciones entre el afecto y el humor informado? Dice el paciente estar triste; pero que no le demuestra que no puede llorar. Se ríe frecuentemente, contiene la risa, llanto o ira, disminución de los límites de la expresión emocional. Formas de exploración: Se realiza a través de la entrevista y se comprueba si hay concordancia en la afectividad con la ideación y actividad motora. Averiguar si hay fluctuación del
adecuadamente), amnesia (pérdida de la función memorística), paramnesia (falla en el proceso de reconocimiento, localización y evocación), reminiscencias, eiditismo. Formas de exploración: Se le pregunta directamente: ¿Cómo anda en la memoria? ¿ Se ha vuelto olvidadizo?. *Memoria Reciente, desarrollo cronológico de la enfermedad actual, que relate lo que ha hecho hoy día, ¿Qué camino utilizó para llegar aquí?, ¿A quiénes vió primero al entrar a este cuarto?, ¿Cuánto tiempo lleva en esta habitación?, ¿Recuerda las tres primeras preguntas que le hice? Test de retención de dígitos. *Memoria Remota, averiguar sobre aspectos de la identidad personal, aniversarios, fechas y comienzos y términos de determinadas actividades (trabajos recientes, escolaridad, nombres y edades de los hijos ó hermanos). 9.-FUNCIONES INTELECTUALES: Definición: Capacidad para resolver con buen éxito situaciones nuevas por medio de respuestas adaptativas. Esta capacidad implica la utilización de una serie de funciones psicológicas como primicia del pensamiento. Consideraciones Importantes: Se puede considerar algunas alteraciones:
- Retardo Mental (funcionamiento intelectual por debajo al promedio); existencia de varias categorías.
- Demencia (deterioro de las funciones mentales previamente normales). Formas de exploración: *Capacidad de cálculo, algunas multiplicaciones y restas, divisiones, pruebas simples de razonamientos matemáticos, contar monedas (tener en cuenta el grado de escolaridad) *Información general, principales ríos del Perú, principales capitales del mundo, cuatro presidentes del Perú (tener en cuenta antecedentes educativo). En este caso se le preguntará relacionando a las circunstancias en que su enseñanza fue dada. *Funciones Intelectuales; comprensión, razonamiento, juicio, información de conceptos, lectura, repetición y explicación de fábulas y refranes. Hallazgos de similares verbales, preguntar en que se parecen saco – vestido, ojo – oído, etc.
ASPECTOS QUE DEBEN SER CONSIDERADOS EN LA
ELABORACIÓN DEL INFORME PSICOMÉTRICO
I. DATOS DE FILIACIÓN
Apellidos y Nombres : Edad : Estado Civil : Nº de hijos : Lugar en la familia : Grado de instrucción : Domicilio : Lugar de Procedencia : Informantes : Fecha de evaluación : Examinador : II. MOTIVO DE CONSULTA Aquí se debe anotar lo que le pasa al sujeto, transcribiendo literalmente lo que él nos refiere y colocándolo entre comillas. III. TÉCNICAS E INSTRUMENTOS UTILIZADOS Nombrar en primer lugar instrumentos psicológicos. Luego los instrumentos utilizados el nombre del test y los autores, en orden: Primero los psicométricos luego los proyectivos . IV. RESULTADOS CUALITATIVOS V. RESULTADOS CUANTITATIVOS VI. CONCLUSIONES Redactar lo más resaltante de lo encontrado en los test psicológicos.
