HISTORIA CLÍNICA N° 001
1. DATOS DE FILIACIÓN:
a) Nombres y Apellidos:
b) Sexo :.
c) Edad :.
d) Fecha de Nacimiento:.
e) Lugar de Nacimiento:
f) Grado de Instrucción:.
g) Estado Civil :.
h) Ocupación :.
i) Religión :.
j) Informante :.
k) Fechas de Evaluación:.
l) Lugar de Evaluación:.
m) Evaluador :
2. MOTIVO DE CONSULTA:
3. HISTORIA DEL PROBLEMA ACTUAL:
3.1. Tiempo de duración:
3.2. Forma de inicio:.
3.3. Relato:
3.4. Antecedentes clínicos:
3.5. Antecedentes Patológicos familiares:
4. HISTORIA PERSONAL:
