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Sistema reproductor femenino El sistema genital femenino está integrado por los órganos genitales femeninos internos y externos. Estos comprenden: Órganos genitales internos : Dos glándulas sexuales, los ovarios.
- Las trompas uterinas (tuba o salpinx) , unidas al útero.
- El útero , en donde se efectúan la anidación del huevo fecundado y el desarrollo del feto.
- La vagina. Los órganos genitales externos están conformados por la vulva , junto con sus órganos anexos. OVARIO El ovario es la glándula sexual femenina que por su secreción interna (endocrina) asegura los caracteres sexuales femeninos y por su secreción externa elabora los ovocitos primarios y secundarios, gametos femeninos. Existen dos ovarios, uno derecho y otro izquierdo situados en la pelvis menor, por debajo del estrecho superior, adelante y laterales al recto, por detrás del ligamento ancho del útero. Se encuentran a unos 15 o 20 mm por delante de la articulación sacroilíaca, de 8 a 10 mm por debajo del estrecho superior y a 1 o 2 cm por encima y delante del borde superior del músculo piriforme. Descripción El ovario tiene forma ovoide, algo aplastada, con una longitud de 2,5 a 4,5 cm y un espesor de 0,5 a 1 cm, con:
- Una cara lateral y una cara medial.
- Un borde libre , posterior y delgado, y un borde mesoovárico , anterior e hiliar.
- Dos extremidades , superior, tubárica e inferior, uterina. El eje mayor del ovario es oblicuo de lateral a medial, de arriba hacia abajo y de adelante hacia atrás. La glándula es de color blanco rosado y su superficie está levantada por el desarrollo regular de los folículos ováricos. Medios de fijación
Cuatro ligamentos fijan al ovario: uno a la pared lumbopelviana y tres órganos genitales interno. Ligamento suspensorio del ovario : Está formado por un meso que contiene fibras conjuntivo musculares, los vasos principales del ovario y una envoltura peritoneal. Fijado a la fosa ilíaca por arriba y atrás, llega a la extremidad tubárica del ovario. Se fija en el infundíbulo de la trompa uterina y en el peritoneo del ligamento ancho. Mesosálpinx : Se extiende desde el borde mesoovárico, anterior, al infundíbulo de la trompa uterina, (asegura contacto de trompa uterina y el ovario). Es un ligamento de captación y no un medio de sostén. Ligamento propio del ovario : Cordón redondeado, une el borde anterior del ovario con el ángulo del útero, donde se inserta por detrás y por encima de la trompa uterina. Está tapizado por el peritoneo de la hoja posterior del ligamento ancho. Mesoovario : Formado por la hoja peritoneal posterior del ligamento ancho. El peritoneo se detiene alrededor del hilio del ovario, donde se interrumpe bruscamente en contacto con el epitelio ovárico. Esta disposición es tal que el ovario es un órgano intraperitoneal no tapizado por peritoneo. RELACIONES Lateralmente El ovario se relaciona de forma directa con la pared de la pelvis menor a la altura de la fosa ovárica [Krause], tapizada por el peritoneo y limitada:
- Atrás , por los vasos ilíacos internos y el uréter. - Adelante , por la inserción parietal del ligamento ancho. - Arriba , por los vasos ilíacos externos. - Abajo , por los vasos umbilicales. Medialmente Cubierto por la trompa uterina y el mesosálpinx. Relacionado con infundíbulo tubario y su fimbria. Adelante Es el hilio del ovario el que adhiere al ligamento ancho, Mesoovario, y el peritoneo se detiene en el borde del Mesoovario. Atrás El ovario está libre, delante del recto y del fondo de saco rectouterino, relacionado con los elementos que forman el límite posterior de la fosa ovárica.
Linfáticos Cinco o seis troncos emergen del hilio. Siguen las venas ováricas y llegan a los nodos aórticos de la región lumbar de ambos lados, desde la bifurcación aórtica hasta el nivel de las arterias renales. Nervios Acompañan a la arteria ovárica, formando un plexo periarterial denso, el plexo ovárico, cuyos ramos provienen del plexo mesentérico superior y del plexo renal. Estos nervios son vasomotores, para las arterias y las venas y también sensitivos, vectores posibles de dolores ováricos. TROMPA UTERINA La trompa uterina [trompa de Falopio, oviducto] es un conducto bilateral, extendido desde la extremidad tubárica del ovario (lateralmente), hasta el cuerpo del útero (medialmente). Este conducto muscular, tapizado por una mucosa, conduce al ovocito hacia la cavidad uterina. Descripción
La trompa uterina (salpinx) mide de 10 a 12 cm de largo en la mujer adulta. Tiene forma de cilindro hueco con un extremo dilatado (tuba: trompa). Su dirección general es de lateral a medial. Describe primero una curva que rodea al ovario, luego posee un trayecto transversal, rectilíneo hasta el útero, cuya pared atraviesa. Se describe: Infundíbulo [pabellón] Es el extremo lateral de la trompa uterina. Tiene la forma de un embudo orientado hacia abajo, atrás y medialmente. Es móvil. Su cara lateral continúa a la superficie lateral de la ampolla de la trompa. La pared externa del infundíbulo está tapizada por el peritoneo. La base es irregular, está erizada por las fimbrias (franjas), orientadas hacia la cara medial del ovario. La fimbria más larga y desarrollada llega a unirse con el ovario, es la fimbria ovárica, que se encuentra aplicada sobre un refuerzo fibroso: el ligamento infundibuloovárico. Estas fimbrias flotan libremente en la cavidad peritoneal. La cara medial del infundíbulo, su superficie interna, está tapizada por una mucosa que es continuación de la que tapiza el resto del interior de la trompa uterina y está desprovista de peritoneo. El inferior de la trompa uterina está abierto a la cavidad peritoneal: es el único ejemplo de comunicación entre una cavidad serosa (peritoneo) y una cavidad mucosa. El fondo del infundíbulo (o vértice) se comunica con la trompa uterina a través del orificio abdominal de la trompa uterina. Ampolla [cuerpo] Está interpuesta entre el infundíbulo y el istmo, corresponde a los dos tercios laterales de la trompa. Su parte lateral es más ancha, correspondiente al calibre del infundíbulo; hacia su parte medial se va estrechando, para continuarse con el istmo. Es la porción más larga de la trompa uterina. Los ovocitos secundarios expulsados por los ovarios suelen ser fecundados en esta porción. Istmo Corresponde al tercio medial. Es la parte rectilínea y menos móvil de la trompa. Su calibre es estrecho y sus paredes anchas. Hacia el cuerno del útero, el istmo se ubica entre la salida del ligamento redondo del útero y el ligamento propio del ovario, pero en un plano más elevado.
VASOS Y NERVIOS
Arterias Provienen de dos orígenes:
- Superolateral, por las ramas tubáricas, laterales, ramas de la arteria ovárica.
- Medial, por la rama tubárica, medial, rama de la arteria uterina. Las dos arterias llegan a la trompa uterina por sus dos extremidades. Se describe a veces una arteria tubárica media, rama de la arteria uterina que llega a la mitad del mesosálpinx. Estas diferentes arterias se reúnen en el mesosálpinx para formar un arco tubario donde se originan numerosas ramas para las paredes de la trompa uterina, que está, por lo tanto, bien vascularizada. Este arco reúne la arteria ovárica y la arteria uterina. Venas Originadas de redes capilares de las capas muscular y de la mucosa, se dirigen hacia el mesosálpinx, donde se disponen en plexos que siguen a las arterias y se dividen en dos corrientes: medial o uterina y lateral u ovárica (plexo pampiniforme). Linfáticos Originados en las paredes de la trompa uterina, alcanzan a los linfáticos ováricos y uterinos. Con ellos se dirigen a la región lumbar y a los nodos aórticos laterales y preaórticos. Nervios La trompa uterina recibe inervación parasimpática (segmentos medulares S2-S4) a través de los nervios esplácnicos de la pelvis. También recibe inervación simpática (segmentos medulares L1-L2) a través del plexo uterovaginal, que proviene del plexo hipogástrico inferior. Anatomía funcional La trompa uterina conduce al ovocito secundario desde el ovario hasta el útero. Es una vía contráctil, cuya secreción favorece la vitalidad del ovocito secundario. La secreción de la mucosa tubárica tendrá un efecto importante sobre la anidación del óvulo en el útero. UTERO El útero [matriz] es un órgano muscular, hueco, cuya cavidad está tapizada por mucosa, destinado a recibir el huevo fecundado, a albergar el embrión y el feto durante la gestación y a expulsarlo en el momento del parto. DESCRIPCIÓN Configuración externa El útero tiene forma de un cono aplanado de adelante hacia atrás, cuya base está orientada hacia arriba y cuyo vértice truncado encaja en la parte superior de la cara anterior de la vagina. Su parte superior, voluminosa, constituye el cuerpo del útero , situado entre la vejiga urinaria por adelante, y el recto, por atrás. Su parte inferior, o cuello uterino , es más corta y casi cilíndrica; está situada en la parte superior de la vagina. La porción intermedia, entre los dos precedentes, es algo estrechada y se denomina istmo uterino.
Cuerpo uterino El cuerpo del útero presenta:
- Una cara vesical [anterior]: convexa, lisa, regular.
- Una cara intestinal [posterior] : convexa, ofrece en la línea media una cresta vertical, vestigio de la fusión de los dos conductos paramesonéfricos que dan origen al útero.
- El fondo del útero , o borde superior, es la parte más ancha del órgano. En su reunión con los bordes laterales forma los cuernos del útero [ángulos superolaterales], donde se unen las trompas uterinas.
- Dos bordes laterales (derecho e izquierdo), cóncavos de arriba hacia abajo, convexos de adelante hacia atrás, son gruesos y están ocultos por la implantación de las hojas peritoneales (borde medial de los ligamentos anchos derecho e izquierdo). Ambos bordes son seguidos por los vasos y nervios del útero, que lo penetran y emergen de él. Istmo del útero El istmo es la porción que se encuentra entre el cuerpo y el cuello; tiene aproximadamente 1 cm de longitud y es la más estrecha del útero. Cuello del útero Tercio inferior del órgano. Forma de un cono de 8 a 12 mm de largo por 2 a 2,5 cm de ancho. En su vértice se encuentra el orificio externo del útero. La vagina se inserta en el contorno del cuello mediante una superficie circunferencial de 6 a 8 mm de altura. La porción vaginal del cuello es la única parte del útero visible desde el exterior, a través de la vagina. El cuello está separado de las paredes vaginales por el fondo de saco vaginal; que forma un profundo canal circular. El límite superior de la porción supravaginal del cuello del útero es el orificio anatómico interno del útero, que lo separa del istmo del útero.
CONFIGURACIÓN INTERNA Y CONSTITUCIÓN ANATÓMICA
El interior del útero es una cavidad aplanada de adelante hacia atrás. La cavidad uterina es relevante ancha a nivel del cuerpo, se estrecha a nivel del istmo y del cuello, donde su superficie está marcada por estrías entre los pliegues palmeados, oblicuos hacia abajo y hacia la línea media, cuyo conjunto forma el “árbol de la vida” Esta porción constituye el conducto del cuello del útero, muy estrecho, al que los espermatozoides franquean fácilmente, pero que parece constituir una barrera para los microbios contenidos en la vagina. El útero está formado por tres capas: mucosa (que tapizan la cavidad uterina), muscular y serosa. SITUACIÓN GENERAL Y MEDIOS DE FIJACIÓN Tiene una movilidad normal entre posiciones extremas que no se pueden sobrepasar. Dispone de una movilidad y de una fijeza relativa, asegurada por diversos dispositivos anatómicos que constituyen los medios de fijación del útero: Peritoneo : se adhiere al útero en el fondo de saco rectouterino, en la cara vesical y en la cara intestinal del cuerpo del útero. Su cara anterior es subperitoneal. En los bordes laterales, las hojas anterior y posterior de peritoneo quedan separadas una de la otra y se prolongan hasta las paredes laterales de la pelvis, formando el ligamento ancho del útero (envuelve a la trompa uterina, contiene a los vasos del útero y está atravesada en su base por los uréteres). El peritoneo cubre toda la superficie externa de la porción supravaginal del útero, excepto los bordes laterales del órgano y la cara anterior del cuello del útero. Ligamento redondo del útero: amarra al útero con la pared abdominal anterior. De cada lado, sale de la parte anterior del cuerno uterino, se dirige hacia adelante y lateral (forma un pliegue anterior), cruza el estrecho superior de la pelvis y después de un trayecto corto en la fosa ilíaca, alcanza el anillo profundo del conducto inguinal. Recorre este conducto y emerge por su anillo superficial para fijarse en el tejido adiposo y en la dermis del monte del pubis. Su trayecto inguinal puede estar acompañado por un divertículo peritoneal denominado conducto de Nuck. Este ligamento fuerte está formado por una armazón fibroconjuntiva y muscular lisa. Es bastante elástico; pero, al seguir al útero durante el embarazo a menudo queda distendido después del parto. Esta vascularizado por la arteria del ligamento redondo. Ligamento rectouterino: une el istmo uterino desde la línea media posterior a la cara anterior del sacro. Se dirige, de adelante hacia los lados del fondo de saco rectouterino, y luego sobre la cara lateral del recto. Está situado en el espacio pelvisubperitoneal, (entre el piso pelviano y el peritoneo). Su borde superior forma una saliente muy marcada en la parte inferior del fondo de saco rectouterino, lo que lo estrecha. Abajo se prolonga con el tejido del ligamento ancho. Su cara superior, se continúa con la vertiente posterior del ligamento ancho, su cara inferior se introduce entre el útero y el recto, en el fondo de saco rectouterino. Los pliegues rectouterinos dividen, el fondo de saco rectouterino en dos pisos: uno superior, (amplio, cubierto por el colon sigmoide, asas delgadas, epiplón y anexos) y otro inferior, el rectouterino, normalmente vacío. La base del ligamento no es visible, se confunde con la base del
ligamento ancho. Están formados por una armazón conjuntivo elástica y por fibras musculares. Contienen linfáticos, algunos vasos y el plexo hipogástrico inferior. Poseen sensibilidad a la tracción. Ligamentos uterolumbares: Inconstantes, van desde el istmo del útero hasta la 5ª vértebra lumbar, entre el ligamento rectouterino y el estrecho superior de la pelvis. Ligamentos vesicouterinos: Traccionan el útero hacia arriba y atrás. Se tiendes entre el istmo uterino y la cara posterolateral de la vejiga. Cuando existen, dividen el fondo de saco vesicouterino en fosa paravesical y vesicouterina mediana. Inserciones vaginales: el istmo y el cuello uterino forman con el fondo de saco vaginal con un conjunto sólidamente amarrado a las paredes pelvianas por un sistema transversal, constituido por el tejido fibroelástico, formando parte del parámetro, ubicado en la base del ligamento ancho. La parte más inferior de estas fibras transversales se denomina ligamento cardinal o cervical transverso. Los elementos vasculonerviosos refuerzan las estructuras conjuntivas y forman la lámina hipogástrica, que une con el conjunto cervicovaginal a la pared lateral de la pelvis y por un sistema longitudinal, prolongando hacia abajo a los ligamentos rectouterinos que corresponden a la fascia pelviana parietal, extendida sagitalmente desde el sacro hasta el pubis. Piso pelviano: el cuello del útero se aplica, sobre una cincha muscular sólida y contráctil: el elevador del ano y los músculos del periné. El piso pelviano representa un elemento principal. Su debilidad después del parto favorece el descenso del útero a la vagina en el colapso uterino. RELACIONES Extravaginales: son las del cuerpo y del istmo. Los bordes laterales comunes a las dos porciones se sitúan en la separación de las dos hojas que constituyen el ligamento ancho. Anteriores:
- La porción peritonizada del cuerpo se relaciona con los órganos intraabdominales: asas delgadas o colon sigmoide. Más abajo, la vejiga está separada del cuerpo por el fondo de saco vesicouterino.
- La porción no peritonizada, el istmo, se relaciona con la cara posterior de la vejiga urinaria y su fondo, de las que está separada por el tejido vesicouterino. Posteriores : El útero está enteramente peritonizado, excepto la porción vaginal, y se relaciona con la cara anterior del recto por intermedio del fondo de saco rectouterino (dividido por el borde superior de los ligamentos rectouterino). INTRAVAGINALES: El cuello del útero está circunscripto por las distintas porciones del fondo de saco vaginal. El orificio cervical externo está en contacto con la pared posterior de la vagina. Por intermedio de las paredes vaginales, el cuello uterino corresponde:
- Adelante, al tabique vesicovaginal, atravesado lateralmente por los uréteres.
terminación de la arteria uterina. En las paredes del útero, las arterias forman redes entre las diferentes capas musculares. VENAS Originadas de las diferentes capas del útero constituyen inmediatamente plexos orientados en las siguientes vías de drenaje: Plexo venoso uterino : red venosa que se encuentra en ambos parametrios y principalmente a nivel de la base del ligamento ancho. Presenta abundantes comunicaciones con el plexo venoso vaginal. Venas uterinas : drenan la sangre del plexo venoso uterino a la vena ilíaca interna. Plexo venoso vaginal : red venosa que se encuentra alrededor de las paredes de la vagina, con numerosas conexiones con los plexos venosos vecinos. Venas ováricas : venas satélites de la arteria ovárica. Venas del ligamento redondo : accesorias, terminan en la vena epigástrica inferior, tributaria de la vena ilíaca externa, y en venas tributarias de la uterina. LINFÁTICOS: De una red superficial subperitoneal y de una red profunda mucosa y muscular se originan troncos linfáticos orientados como las arterias en:
- Vía superior, ligamento propio del ovario y mesosálpinx, hacia los ganglios ilíacos externos y comunes.
- Vía anterior o del ligamento redondo, siguen al ligamento redondo, terminan en los ganglios inguinales superficiales: grupo superomedial del muslo.
- Vía inferior, la más rica. Drena los linfáticos del cuerpo y, sobre todo, del cuello uterino. La mayoría de los troncos linfáticos transcurren siguiendo a la arteria uterina, y alcanzan los ganglios de la bifurcación de la arteria iliaca común medialmente a la ilíaca externa. Algunos troncos siguen el ligamento rectouterino para llegar a la región pre-sacra. El sistema linfático uterino, ocupa una amplia superficie extendida a largo de la pared lateral de la pelvis, llenando el ligamento ancho, desbordando sobre el estrecho superior a lo largo de los vasos iliacos comunes, hasta a región preaortica donde llegan los linfáticos pre-sacros. NERVIOS: Provienen del sistema nervioso autónomo (médula sacra de S2 a S4) a través de los nervios esplácnicos de la pelvis. El útero también recibe ramos del plexo uterovaginal originado del plexo hipogástrico inferior. Llegan al órgano por el ligamento rectouterino y están situados en el parametrio, mediales a los vasos. LIGAMENTO ANCHO DEL ÚTERO DESCRIPCION : formación peritoneal, bilateral, que conecta al útero y a los anexos con las paredes de la pelvis menor. Cada uno se presenta como una lámina cuadrilátera, formada por dos hojas de peritoneo y dispuesta en dirección transversal, lateralmente al útero. Orientado
como el útero: de arriba hacia abajo y de adelante hacia atrás, y es móvil solidariamente con él. Se describen 3 bordes: Medial: Corresponde al borde del útero, donde las hojas anterior y posterior del peritoneo abandonan al órgano. La continuación lateral de este constituye el mesometrio. Lateral: Sus dos hojas al ponerse en contacto con la pared pelviana se reflejan hacia adelante y hacia atrás en continuidad con el peritoneo parietal lateral de la pelvis menor. La parte superior se encuentra sobreelevada por el ligamento suspensorio del ovario(detrás) y por el ligamento redondo del útero(adelante). Entre ambos y medial a los vasos ilíacos externos, se ubica el triángulo parietal lateral de la pelvis. Superior: Este borde superior es irregular, debido a que el peritoneo está levantado por los tres cordones que constituyen 3 pliegues que están reunidos medialmente a nivel del cuerno del útero y divergen en sentido lateral, hacia la pared lateral de la pelvis.
- Mesosálpinx , superior, levantado por la trompa uterina, forma el meso de la trompa.
- Mesoovario : posterior, tendido por el ligamento propio del ovario. Cubre el borde mesovárico del ovario y llega hasta la línea de fijación que rodea al hilio del ovario. Más allá de este borde mesoovárico, el ovario está desprovisto de peritoneo y su túnica albugínea se encuentra en relación directa con la cavidad peritoneal.
- El pliegue anterior , levantado por el ligamento redondo del útero. Vertientes : Anteroinferior : Del ligamento redondo hacia abajo, la hoja anterior del ligamento ancho desciende poco oblicua hacia atrás antes de ascender sobre la vejiga urinaria. Describe un canal que prolonga lateralmente al fondo de saco vesicouterino y lo comunica con la fosa paravesical. Posterosuperior : Esta vertiente está inclinada en sentido lateral por la detención del peritoneo a nivel del hilio del ovario, borde mesovárico. Desde el Mesoovario, se hunde profundamente en la pelvis donde constituye la pared lateral y anterior del fondo de saco rectouterino, cuya profundidad de manera progresiva de lateral a medial. Base : Es ancha y gruesa. Las dos hojas se separan y determinan un espacio limitado medialmente por el borde lateral del cuerpo del útero, el istmo del útero, la porción supravaginal del cuello uterino y el fondo de saco vaginal; lateralmente, por la pared pelviana; adelante por la cara posterior del fondo vesical; abajo, por el piso pelviano con el músculo elevador del ano y la fascia superior del diafragma pélvico. Este espacio forma parte del espacio pelvisubperitoneal o pelvirrectal superior. Está dividido en dos zonas: el parametrio (superior), y el paracérvix (inferior). Contiene vasos, nervios y al uréter en un tejido musculo fibroso. CONTENIDO Parte superior: Se encuentran en sus pliegues: la trompa uterina, el ligamento redondo y el ligamento propio del ovario, así como sus arterias, venas y nervios. En el mesosálpinx, están las vías anastomóticas entre la arteria uterina y la arteria ovárica.
superior, donde el cuello del útero las separa. Alrededor del cuello uterino se forma un canal circular que se denomina fondo de saco vaginal. Por debajo, a nivel de la vulva, la vagina se aplana en sentido transversal, abriéndose al exterior por una hendidura elíptica. En la mujer adulta mide 8 cm término medio. Su pared posterior es de mayor longitud que la pared anterior. Su luz es ancha en la multípara. Se mantiene en su lugar por su continuidad con el útero, por sus inserciones conjuntivo vasculares con las paredes de la pelvis, por sus conexiones con las formaciones fibrosas y musculares del periné, sobre las cuales se aplica durante la posición de pie. CONFIGURACIÓN INTERNA (examen del órgano por las vías naturales). Extremidad inferior: Se abre en la vulva por el orificio vaginal, más o menos reducido en la mujer virgen por el himen (pliegue cutáneo de forma elíptica) con un pliegue mucoso que sostiene los restos del himen cuando éste ha sido desgarrado. A este nivel se encuentra la parte más estrecha y menos dilatable de la vagina. El pliegue mucoso mencionado disimula el anillo muscular vulvovaginal, constrictor. Interior de la vagina: Está tapizado por una mucosa marcada por pliegues transversales, levantada en la línea media de su pared anterior por una cresta longitudinal cuya extremidad anterior constituye la carina uretral de la vagina. Extremidad superior: Contiene al cuello uterino. La pared y la mucosa vaginal se reflejan sobre sí mismas a nivel del fondo del saco vaginal (4 porciones). A. Porción anterior : (canal transverso poco profundo) constituida por la pared vaginal anterior y la cara anterior del cuello de útero. Su pared posterior está compuesta por el labio anterior del cuello. La pared anterior adosada a la vejiga corresponde a la parte superior de tabique vesicovaginal; presenta un pliegue transversal de convexidad anterior hacia cuyos extremos terminan las ramas divergentes de la columna rugosa anterior de la vagina. Así se delimita triángulo de Pawlick. La profundidad de la porción anterior del fondo de saco vagina su forma dependen del cuello uterino. B. Porción posterior : compuesta por la reflexión de atrás hacia adelante de la pared de la vagina a este nivel, la que va a fijarse en la pared posterior del cuello del útero. Relacionada con el fondo de saco rectouterino. Más ancha y más profunda que la porción precedente, forma un canal de eje mayor cóncavo hacia adelante. La pared posterior formada únicamente por la pared vaginal, blanda y depresible, se expone con facilidad al examen. C. Porciones laterales : a la derecha y a la izquierda unen las porciones anterior y posterior del fondo de saco vaginal. Su profundidad aumenta de adelante hacia atrás. Las constituye la unión de las paredes vaginales laterales con las caras laterales de la porción vaginal del cuello uterino. La pared medial está formada por el cuello en las nulíparas. En las multíparas, el cuello es menos alto en las caras laterales. Las paredes laterales, así como el fondo, no presentan detalles anatómicos particulares. CONSTITUCION ANATOMICA : está rodeada lateralmente por una túnica conjuntiva que se confunde con el tejido de las regiones vecinas. Tiene dos capas: muscular (lateral) y mucosa (medial). Muscular (lisa) : Las fibras están dispuestas en una lámina lateral, longitudinal, que prolonga hacia abajo al músculo liso superficial del útero y envía fibras hacia los labios
menores de la vulva, el periné y las ramas isquiopúbicas, y una lámina medial, cuyas fibras más bajas forman el esfínter liso de la vagina. Hacia arriba estas fibras anulares son unas oblicuas y entrecruzadas, otras, al igual que las superficiales, se continúan entremezcladas con las fibras musculares del cuello del útero. Mucosa : Epitelio estratificado aplicado sobre un corion elástico. Muy adherente a la capa muscular. Es espesa, con muy pocos elementos glandulares. Se continúa arriba con la mucosa uterina a nivel del orificio externo del cuello, y abajo, con la mucosa vulvar. Su aspecto varía en el curso del ciclo menstrual. RELACIONES : Separada de los órganos vecinos por un ambiente de tejido conjuntivo perivaginal, o Anteriores : Desde arriba hacia abajo, la vagina se relaciona con el fondo de la vejiga: el trígono vesical, del que está separada por el tabique vesicovaginal. Es un plano conjuntivo delgado, reforzado por la fascia subvesical, tendida entre los bordes mediales de cada músculo elevador del ano. Esta fascia llena el espacio intermuscular retropúbico entre las fibras mediales del músculo elevador del ano. En su parte superior, está atravesado oblicuamente por los uréteres, que convergen hacia el fondo de la vejiga. Más abajo, la vagina se relaciona con el cuello vesical y luego con la uretra, rodeada por su esfínter externo estriado: tabique uretrovaginal. o Posteriores :
- Segmento superior : pelviano. Se relaciona con el recto, primero por intermedio del fondo de saco rectouterino. Luego, a través de una delgada hoja conjuntiva, por el tabique recto vaginal, plano de separación conjuntivo entre estos dos órganos. - Segmento medio : situado en contacto de los músculos elevadores del ano, adherente a la vagina: es el fascículo pubovaginal, de 1 cm de ancho (por lo menos). - Segmento inferior : aquí el recto se separa de la vagina, con la cual forma un triángulo recto vaginal ocupado por tejido adiposo, músculos del periné y una estructura resistente y fibromuscular, sobre el cual se aplica el cuerpo perineal. o Laterales : Se vuelven a encontrar en ellas los segmentos precedentes: Un segmento superior (pelviano, correspondiente al parametrio, que contiene las principales raíces vasculonerviosas de la vagina), un segmento medio (músculos elevadores del ano), y un segmento inferior (perineal, relacionado con los músculos transversos profundos y las formaciones eréctiles del clítoris). VASCULARIZACIÓN E INERVACIÓN Arterias : Provienen de la arteria vaginal , rama de la ilíaca interna, de la arteria uterina por las ramas vaginales y de la arteria rectal media , que da algunas ramas para la pared posterior. Las raíces arteriales son bilaterales, oblicuas hacia abajo y medialmente, y están anastomosadas entre sí en la línea media. Venas : Satélites de las arterias, voluminosas y comunicadas entre sí. Son tributarias de la vena iliaca interna. Su trayecto es únicamente pelviano. Linfáticos : Son drenados por eferentes superiores, con destino ilíaco externo; medios, que van a los ganglios iliaco internos y sacros; inferiores perineales, que terminan en los ganglios inguinales.
GENITALES EXTERNOS FEMENINOS
GENERALIDADES : Se designa vulva al conjunto de los órganos genitales externos de la mujer, situados por debajo de la pared abdominal anterior, en el periné anterior (región urogenital), por delante del ano, por dentro y arriba de la cara medial de los muslos. Está coronada por el monte del pubis e incluye a las formaciones labiales, entre las cuales se abren la uretra y la vagina. Un aparato eréctil y glándulas anexas completan este conjunto, orientado hacia abajo y algo adelante. MONTE DEL PUBIS : Saliente redondeada situada abajo de la pared abdominal, por delante de la sínfisis del pubis, ubicada en la parte anterior de la vulva. Formada por tejido adiposo, donde terminan fibras de los ligamentos redondos del útero. Arterias, venas y linfáticos están compartidos con los vasos de las regiones inguinales y perineales. Su sensibilidad depende de los ramos genitales del plexo lumbar, nervios iliohipogástrico e ilioinguinal. FORMACIONES LABIALES Labio mayor de la vulva: es un pliegue cutáneo, alargado de adelante hacia atrás, en el cual se reconoce:
- Una cara lateral , muy pigmentada, con pelos, separada del muslo por un surco genitofemoral.
- Una cara medial , situada en contacto con la del labio mayor opuesto (vulva cerrada). Si se separan, la hendidura vulvar queda entre los labios mayores de la vulva. La unión anterior es la comisura anterior de los labios. Su unión posterior constituye la comisura posterior, situada por detrás de la fosa del vestíbulo de la vagina. El labio mayor está cubierto por un tegumento delgado bajo el cual se encuentra una capa muscular lisa: dartos labial, al que cubre un tejido adiposo más o menos abundante. Labio menor de la vulva : pliegue cutaneomucoso medial al labio mayor y rodeando al vestíbulo de la vagina. Su extremidad anterior, se divide en dos hojas secundarias, anterior y posterior. La hoja posterior, corta, se dirige a la cara posterior del clítoris, donde se inserta formando, con la opuesta, el frenillo del clítoris. La hoja anterior, más larga, pasa delante del clítoris y se reúne en la línea media con el pliegue similar opuesto formando al órgano eréctil una especie de envoltura semicilíndrica: el prepucio del clítoris. Las extremidades posteriores de los labios menores se pierden en la cara medial de los labios mayores de un lado y del otro de la fosa del vestíbulo de la vagina. La unión posterior de los labios menores constituye el frenillo de los labios menores. Hendidura vulvar : aparece cuando se separan entre sí los labios mayores. Dentro de la hendidura vulvar encontramos los labios menores. En la parte anterior se halla el clítoris. Al clítoris llegan los extremos anteriores de los labios menores. El espacio comprendido entre los labios menores es el vestíbulo de la vagina, en cuyo fondo se encuentran algunos accidentes:
- En su parte anterior, el fondo del vestíbulo de la vagina presenta una superficie de forma triangular ligeramente deprimida en sentido transversal. Por detrás de ella está el orificio externo de la uretra.
- El orificio externo de la uretra, se halla en la porción central del fondo. en posición mediana y marcado por una saliente mucosa; está situado por delante de la carina uretral de la vagina. A los lados y detrás del orificio externo de la uretra desembocan los conductos de las glándulas parauretrales.
- El orificio vaginal [introito) se encuentra por detrás del orificio externo de la uretra. Está bordeado por el himen, membrana mucosa perforada por un orificio de dimensión y de forma variables en la mujer virgen. Desgarrado en el momento de la desfloración, el himen deja colgajos que se borran poco a poco. A los lados y detrás del orificio vaginal desembocan los conductos de las glándulas vestibulares mayores.
- El fondo del vestíbulo de la vagina presenta en su extremo posterior la fosa del vestíbulo de la vagina. una suave depresión ubicada inmediatamente por delante del frenillo de los labios menores. HIMEN : tabique incompleto que separa en forma parcial los espacios vaginal y vulvar. Se encuentra principalmente en la parte posterior del orificio vaginal. Luego del parto puede quedar representado por las carúnculas himenales (pequeñas elevaciones que persisten en su línea de inserción). En general, se observan tres tipos: semilunar, anular, labiado. También se lo puede encontrar en collar, bilabiado, cribiforme e imperforado. Presenta:
- Cara interna o superior , que mira a la cavidad vaginal
- Cara externa o inferior , convexa, relacionada con el vestíbulo de la vagina y los labios menores de la vulva.
- Borde libre que circunscribe el orificio himenal. Delgado, a menudo irregular, festoneado, dentado o en franjas múltiples.
