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Comprende esencialmente un órgano de impulsión: el corazón y un conjunto de conductos (vasos) de estructura y propiedades diferentes: arterias (distribuyen la sangre en todo el organismo), venas (conducen al corazón la sangre proveniente de los diversos órganos) y capilares (interpuesto entre las arterias y las venas, entre ellos se producen los intercambios entre la sangre y los órganos). La unión entre las arterias y los capilares y entre los capilares y las venas constituyen zonas intermediarias: uniones arteriolocapilar y capilarovenular.
ESQUEMA GENERAL DE LA CIRCULACIÓN DE LA SANGRE:
La sangre circula en el organismo a partir del ventrículo izquierdo. Su contracción impulsa la sangre arterial a la aorta y a partir de ésta se reparte en todo el resto del cuerpo, excepto en los pulmones. En los diferentes órganos y en los capilares se establecen intercambios fisicoquímicos que aseguran la vida de los diferentes tejidos. El resultado de estos intercambios es transportado por la sangre de los capilares. Ésta es recogida por las venas que la conducen a la aurícula derecha , por intermedio de las venas cavas superior e inferior. De la aurícula derecha la sangre pasa al ventrículo derecho , que impulsa, por su contracción, la sangre venosa al tronco pulmonar y de allí a los dos pulmones. En los pulmones, la sangre venosa sufre una transformación: elimina al exterior el anhídrido carbónico y se enriquece en oxígeno. La sangre así oxigenada, sangre arterial, vuelve al corazón por las venas pulmonares que terminan en la aurícula izquierda , de aquí pasa al ventrículo izquierdo y queda así cerrado el circuito sanguíneo. El corazón derecho contiene sangre venosa, la cual envía a los pulmones. El corazón izquierdo recibe sangre arterial, la que reparte en el resto del cuerpo. La sangre circula en los vasos "con sentido único": se aleja del corazón en las arterias y se dirige hacia él en las venas. En el corazón el curso de la sangre está guiado por las válvulas auriculoventriculares, las que se oponen al reflujo de la sangre desde los ventrículos hacia las aurículas. Las válvulas pulmonar y aórtica evitan el reflujo de la sangre desde de las arterias (pulmonar y aorta) hacia los ventrículos. Se distinguen, por lo tanto: · La gran circulación, general o sistémica, que comprende: el ventrículo izquierdo, la aorta y todas las arterias que de ella se originan, los capilares y las venas que conducen la sangre a la aurícula derecha. En esta circulación desembocan los vasos linfáticos. · La pequeña circulación o circulación pulmonar, que incluye: el ventrículo derecho, la arteria pulmonar y sus ramas, los capilares pulmonares, las venas pulmonares y la aurícula izquierda. En esta circulación, las arterias contienen sangre carboxigenada y las venas, sangre oxigenada, lo contrario de lo que sucede en la circulación sistémica.
CORAZÓN.
Es un músculo hueco que circunscribe cavidades en las cuales circula la sangre. Cuando se relaja (diástole), atrae hacia si la sangre que circula en las venas. Cuando se contrae (sístole) expulsa la sangre hacia las arterias: aorta o tronco pulmonar. Está formado por un músculo con propiedades particulares, el miocardio, tapizado interiormente por el endocardio y exteriormente por el epicardio. Está rodeado por el pericardio, conjunto fibroseroso que lo separa de los órganos vecinos.
SITUACIÓN GENERAL.
El corazón está situado en el tórax, detrás de la pared esternocondrocostal, en la parte inferior del mediastino. El corazón se encuentra entre ambos pulmones, por encima del diafragma, delante de la columna vertebral en el segmento comprendido entre la 4° y 8° apófisis espinosa de las vértebras torácicas. Situado en la línea mediana, se desarrolla sobre todo a la izquierda de esta línea. Lo mantienen en su situación los grandes vasos que llegan a él o que de él parten, y abajo las conexiones entre la vena cava inferior y el diafragma. En el interior del pericardio el corazón está libre. El corazón in situ tiene la forma de un cono o una pirámide. En él pueden reconocerse: · Una base , dirigida hacia atrás, arriba y algo a la derecha. · Un vértice o punta (ápex), situado adelante y a la izquierda. La línea que une el vértice del corazón al centro de su base está orientada de abajo hacia arriba y de adelante hacia atrás.
Mediastino:
Región situada profundamente en el tórax, entre las regiones pleuropulmonares derecha e izquierda. Está limitado por: · Adelante: cara posterior del esternón, de los cartílagos costales y de los espacios intercondrales. · Atrás: cara anterior de T1 hasta L1. · A los lados: pleuras, porciones mediastínicas. · Abajo: porción mediana del diafragma. · Arriba: orificio torácico superior. Se lo divide, con fines de estudio topográfico, mediante un plano horizontal, que va desde el ángulo esternal hasta la cara inferior de la 4ª vértebra torácica, separando: un mediastino superior de un mediastino inferior. La presencia del corazón en el mediastino inferior permite diferenciar: · Mediastino anterior: entre el cuerpo del esternón y el pericardio. · Mediastino medio: contiene el pericardio, el corazón y las estructuras ubicadas por delante del plano de la bifurcación traqueal y por detrás del mediastino anterior. · Mediastino posterior: entre la división traqueal y la columna vertebral.
ASPECTO:
El corazón vivo está animado por contracciones enérgicas. Su tejido muscular varía del rosado al rojo oscuro. En su superficie, importantes cúmulos de tejido adiposo se ubican en los surcos del órgano. Su consistencia es variable:
- En las aurículas: blando.
- En los ventrículos: más resistentes, más elástico.
- Durante la contracción o sístole: es duro.
- Durante la relajación ventricular o diástole: es más blando. Su consistencia varía también con la edad, con la magnitud del volumen sanguíneo en su interior y con ciertas enfermedades. El volumen y el peso varían de acuerdo con el sexo y con la edad: el corazón del hombre es más voluminoso que el de la mujer. Al nacer, pesa aproximadamente 25 g; a los 10 años entre 100 y 125 g y en el adulto entre 200 y 250 g. El volumen depende del trabajo muscular y de los esfuerzos físicos, el esfuerzo produce un aumento de su volumen debido a la hipertrofia del miocardio. También aumenta su volumen durante el embarazo.
Gasto cardíaco: es el volumen de sangre que el corazón bombea por minuto. El gasto de las cavidades izquierdas debe ser igual al de las cavidades derechas.
CONFIGURACIÓN EXTERNA
Se considera que el corazón tiene cuatro caras, tres bordes, una base y un vértice.
CARAS:
1. Cara anterior o esternocostal
El surco coronario separa las aurículas de los ventrículos, limitando dos sectores: · Sector auricular: se encuentra oculto por la emergencia del tronco pulmonar y de la arteria aorta. Si se seccionan estos vasos se observa la cara anterior de las aurículas que forman una superficie cóncava hacia adelante, prolongada por las orejuelas de las aurículas. El conjunto se aplica a los dos grandes vasos cuya cara anterior está parcialmente oculta por las orejuelas de las aurículas. El límite entre las dos aurículas es apenas marcado. Las orejuelas son prolongaciones de las aurículas: la derecha es cónica y por su cara cóncava, se aplica sobre la cara anterior y derecha de la aorta. Su borde inferior corresponde al surco coronario y a la arteria coronaria derecha. La orejuela izquierda se sitúa delante de la vena pulmonar superior izquierda, su vértice está aplicado contra el tronco pulmonar y su borde inferior corresponde a la porción izquierda del surco coronario. · Sector ventricular: sector que se halla por debajo y a la izquierda del surco coronario. Lo divide en dos el surco interventricular anterior, el cual contiene a la arteria interventricular anterior y a la vena que la acompaña, rodeadas por tejido adiposo. Los dos tercios derechos de esta cara corresponden al ventrículo derecho, y el tercio izquierdo del sector ventricular corresponde al ventrículo izquierdo.
2. Cara inferior o diafragmática
Se aplica sobre el diafragma, de forma triangular, dividida por el surco coronario en dos partes diferentes: una parte ventricular , anterior: representa los cuatro quintos de esta cara; una parte auricular derecha , posterior: representa el quinto restante de la superficie de esta cara cardíaca. · Segmento ventricular: está dividido en sentido longitudinal por el surco interventricular posterior. A la izquierda de este surco se encuentran los tres cuartos del segmento ventricular, superficie que pertenece al ventrículo izquierdo, y a la derecha, la superficie que corresponde al ventrículo derecho, que es menos extensa. En este surco transcurren las ramas terminales de la arteria coronaria derecha, y la porción izquierda del surco coronario contiene la terminación de la rama circunfleja de la arteria coronaria izquierda. · Segmento auricular: menos extenso, corresponde a la parte inferior de las aurículas, en especial a la aurícula derecha.
3. Cara pulmonar izquierda
Parte del corazón que está en contacto, a través del pericardio y de la pleura, con la cara medial del pulmón izquierdo. Comprende una parte inferior y anterior, ventricular, que pertenece enteramente al ventrículo izquierdo, y una parte superior y posterior que corresponde a la aurícula izquierda, de este segmento auricular se desprende la orejuela izquierda.
4. Cara pulmonar derecha
Formada por la porción convexa de la pared lateral de la aurícula derecha que se encuentra en relación con la cara medial del pulmón derecho, a través del pericardio y la pleura. Hacia arriba se encuentra la llegada de la vena cava superior, y por debajo, la vena cava inferior. Los orificios de las dos venas cavas están reunidos en la cara lateral por el surco terminal de la aurícula derecha, el cual marca la separación de las dos partes de la aurícula de origen embriológico distinto, el seno de las venas cavas, que queda ubicado por detrás, y la porción anterior de la aurícula derecha, que se continúa hacia la cara anterior del corazón.
Ventrículos Son cavidades extremadamente irregulares, erizadas de salientes y de relieves musculares. Se comunican con la aurícula respectiva por el orificio auriculoventricular , mientras que la sangre sale de ellos por el tronco pulmonar , para el ventrículo derecho, y la arteria aorta , para el ventrículo izquierdo. Aparatos valvulares auriculoventriculares: Están anexados a los orificios auriculoventriculares, comprenden una zona de fijación conjuntivo-fibrosa, donde se insertan las válvulas en forma de anillo, a menudo incompleto. Cada válvula auriculoventricular aparece como una membrana blanquecina, delgada y flexible, cuyo borde libre es muy irregular. Constituye un cono cuya base está fijada sobre el contorno del orificio auriculoventricular y cuyo vértice se hunde en el ventrículo. La válvula continúa en pendiente suave a las paredes de la aurícula, en cambio en el ventrículo aparece amarrada de manera muy sólida a sus paredes, pero separada por el surco perivalvular. Cada válvula está dividida en un determinado número de valvas, que se reúnen entre sí cerca de la inserción de la valva en puntos denominados comisuras. Del lado del ventriculo, cada válvula está unida a las paredes musculares por cuerdas tendinosas , muy finas, brillantes y nacaradas. Los músculos papilares pertenecen al aparato valvular. Son salientes musculares cónicas, cuya base forma parte de la pared del corazón y cuyo vértice está libre en la cavidad cardiaca. Se agrupan, en general, en varios músculos papilares que forman conjuntos correspondientes a cada valva. Interior de los ventrículos: Se nota la existencia de refuerzos musculares dispuestos en: · Trabéculas carnosas que constituyen puentes musculares. · Trabéculas carnosas, que son espesamientos de la pared. En medio de éstas se ven a veces las cuerdas tendinosas falsas. Orificios de salida de los ventrículos:
El orificio del tronco pulmonar y el orificio de la aorta están provistos de válvulas, formadas por un sistema de tres valvas cada una, denominadas valvas semilunares.
CORAZÓN DERECHO:
Está constituido por la aurícula y el ventrículo derecho.
AURÍCULA DERECHA. Es una cavidad irregular de paredes delgadas en la que se observan numerosos orificios venosos.
· Pared anterolateral : corresponde a las paredes lateral, anterior y posterior clásicas. Es la pared del acceso a la aurícula derecha. Se
pueden describir allí tres segmentos:
- Segmento posterior: comprende las caras lateral y posterior de la descripción clásica. Se extiende entre los dos orificios de terminación de las venas cavas. Está marcado por la saliente de la cresta terminal. En la parte superior de esta región y en la pared de la aurícula se encuentra el nodo sinoauricular.
- Segmento medio: está marcado por las salientes musculares que constituyen los músculos pectíneos de la aurícula derecha.
- Segmento medial: corresponde a la orejuela derecha , que es un embudo bastante estrecho, cuyo interior está ocupado por un sistema muscular de columnas carnosas entrecruzadas. Su comunicación con la aurícula puede estar marcada interiormente por un relieve muscular muy notable.
· Pared superior : es el techo de la aurícula. Presenta el orificio de la vena cava superior , que es oblicuo abajo y atrás y cuyo eje principal es anteroinferior. Esta pared es exigua y se continúa sin demarcación evidente con las estructuras adyacentes.
· Pared interauricular : es la pared posteromedial (izquierda), la separa de su homóloga. Presenta: la fosa oval circunscripta por el limbo de la fosa oval. Aquí se sitúan las comunicaciones interauriculares congénitas.
· Pared inferior : presenta un segmento lateral y un segmento medial.
- Lateralmente: se encuentra el orificio de la vena cava inferior, rodeado adelante y medialmente por la válvula de la vena cava inferior.
- Medialmente: se extiende un espacio triangular marcado por el orificio del seno coronario, limitado por la válvula del seno coronario. Inmediatamente por detrás de él y tendido desde el limbo de la fosa oval hasta la válvula de la vena cava inferior, se ve el tendón de la válvula de la vena cava inferior. Esta región contiene, en el espesor de su pared, el nodo auriculoventricular , prolongado medialmente por el fascículo auriculoventricular.
· Pared auriculoventricular : corresponde al orificio auriculoventricular derecho, provisto de la válvula tricúspide.
VENTRÍCULO DERECHO. Esta cavidad tiene la forma de una pirámide irregular cuyo eje mayor está dirigido hacia abajo, adelante y a la izquierda. Sus bordes son poco marcados, aunque pueden distinguirse tres paredes, una base y un orificio de salida.
· Pared anterior : relativamente delgada, cuyas fibras musculares están dirigidas hacia arriba, a la izquierda y de adelante hacia atrás. En su
parte inferior se insertan las formaciones musculares que constituyen el músculo papilar anterior. De esta saliente muscular parten numerosas cuerdas tendinosas que llegan a la v alva anterior de la válvula tricúspide.
· Pared medial o tabique interventricular : convexa hacia el interior del ventrículo. Corresponde al tabique interventricular. Está erizada de pequeños pilares, entre ellos forman el músculo papilar septal , que está cerca del orificio del tronco pulmonar. Las paredes anterior y medial se reúnen a nivel del orificio del tronco pulmonar. Esta unión está marcada por el encuentro de la trabécula septomarginal y de la cresta supreventricular.
· Pared inferior o diafragmática : se halla oculta por la válvula tricúspide. Está marcada por un gran número de relieves musculares, se nota allí especialmente, la saliente inferior y medial de los músculos papilares posteriores. Este músculo papilar envía sus cuerdas tendinosas a la valva posterior de la válvula tricúspide.
· Base. Orificio auriculoventricular y válvula tricúspide : el plano del orificio auriculoventricular derecho es sensiblemente vertical. Está rodeado por un anillo fibroso , del cual está suspendida la válvula tricúspide , con las cuerdas tendinosas y los músculos papilares de los cuales provienen. En conjunto forman el aparato tricuspideo , que asegura la abertura y el cierre del orificio auriculoventricular. ► ANILLO FIBROSO DERECHO: es particularmente grueso en su parte anterior y más delgado lateralmente y atrás. Se relaciona íntimamente con la arteria coronaria derecha y con el sistema de conducción, fascículo auriculoventricular. ► VÁLVULA TRICÚSPIDE: constituye un embudo blanco, nacarado, que se introduce en el ventrículo derecho. Este embudo presenta tres escotaduras que permiten distinguir tres valvas de dimensiones diferentes:
- Valva anterior: es la más amplia. Es cuadrilátera y está insertada en toda la parte anterior del anillo y a veces sobre su parte inferior. Su borde libre es muy irregular. Recibe cuerdas tendinosas que se originan en el músculo papilar anterior.
- Valva posterior: se inserta sobre la parte posterior e inferior del anillo. Sus cuerdas provienen del músculo papilar posterior.
- Valva septal: también tiene dimensiones pequeñas. Se inserta sobre el tabique interventricular. A esta inserción siguen atrás y arriba, el sistema de conducción y el fascículo auriculoventricular. Las cuerdas tendinosas "amarran" a esta valva al músculo papilar septal. El espacio que separa las valvas entre sí en general no llega a su línea de inserción. El puente valvular así constituido se denomina comisura. La válvula tricúspide posee tres: lateral, posteromedial y anteromedial.
· Orificio del tronco pulmonar : se encuentra en la extremidad de la porción de salida del ventrículo derecho. Está próximo a la pared
anterior del ventrículo, dirigido hacia arriba, a la izquierda y atrás, prolongado por el eje mismo del tronco pulmonar. Comprende:
- Una porción ventricular: se apoya atrás y medialmente sobre la pared. Está cerrada adelante por la pared anterior, y esta región se denomina cono arterioso o infundíbulo.
- El orificio del tronco pulmonar ppd: está señalado por la existencia de las tres valvas semilunares, constituidas por una delgada lámina de tejido fibroso insertada siguiendo una línea semilunar en la pared muscular del ventrículo. El borde libre de las valvas está reforzado por los nódulos de las valvas semilunares. De las tres valvas semilunares pulmonares, una es anterior y las otras dos posteriores, una a la derecha y otra a la izquierda.
Circulación de la sangre en el ventrículo derecho....
La sangre que proviene de la aurícula derecha penetre primero en la cámara de entrada , situada atrás y abajo. Su eje mayor, perpendicular al del orificio auriculoventricular, sus paredes son irregulares y están erizadas de músculos papilares y de trabéculas carnosas. La cámara de salida es anterior e izquierda. Su eje mayor es oblicuo hacia arriba, a la izquierda y atrás. Sus paredes son más lisas que las de la cámara de entrada. El límite entre las dos cámaras está constituido por la valva anterior de la válvula tricúspide y la cresta supraventricular , lateralmente y arriba; por la trabécula septomarginal y el músculo papilar anterior , medialmente y abajo.
CORAZÓN IZQUIERDO.
Lo constituyen la aurícula y el ventrículo izquierdo.
AURÍCULA IZQUIERDA. Es una cavidad con eje mayor transversal. Recibe las cuatro venas pulmonares y se abre en el ventrículo izquierdo por un orificio provisto la válvula mitral. Está situada a la izquierda y por detrás de la aurícula derecha, de la que la separa el tabique interauricular. Se considera que tiene seis paredes:
· Pared posterior : lisa, regularmente vertical, convexa hacia atrás. Es cuadrilátera, sus 4 ángulos están marcados por la llegada de las 4 venas pulmonares, los orificios izquierdos son algo más posteriores que sus homólogos derechos. Los 4 orificios están desprovistos de válvulas.
· Pared superior : es redondeada, estrecha y forma el techo de la aurícula. Su vertiente anterior se relaciona con la aorta y el tronco pulmonar,
de los que está separada por el seno transverso del pericardio.
· Pared inferior : reúne a la pared posterior con la región del orificio auriculoventricular.
· Pared interauricular : es anterior y derecha, muy delgada a nivel de la fosa oval de la aurícula derecha, y se engruesa a su alrededor.
· Pared anterior : es el orificio auriculoventricular izquierdo , cerrado durante la sístole ventricular por la válvula mitral.
· Pared lateral : orejuela izquierda. Es la parte superior, anterior e izquierda de la aurícula izquierda, marcada por el orificio de la orejuela. Los músculos pectíneos se entrecruzan formando pequeñas celdas.
VENTRÍCULO IZQUIERDO. Es muy diferente del ventrículo derecho, sobre todo por el espesor de sus paredes y por la proximidad de sus orificios de entrada y de salida. Es cónico, con vértice izquierdo e inferior. En él se pueden distinguir tres paredes, un vértice, una base y el orificio de la aorta.
· Pared lateral o izquierda : es la cara quirúrgica del ventrículo izquierdo. Desde el surco interventricular anterior hasta la rama marginal izquierda de la rama circunfleja. En su parte inferior se inserta el músculo papilar anterior.
· Pared inferior o diafragmática : está marcada por numerosos músculos papilares entre los que se destacan el músculo papilar posterior.
· Las fibras superficiales , unidas al tejido conjuntivo de los orificios, se dirigen hacia la punta del corazón, alrededor de la cual se reflejan. Se esparcen en abanico para ir a los músculos papilares o hacia el anillo fibroso. · Las fibras propias , más cortas. Constituyen dos planos: medio, de disposición circular y profundo, que corresponde a los músculos papilares y a las trabéculas carnosas subendocárdicas. En el plano funcional , se estima que las fibras superficiales comunes aseguran los movimientos de torsión del corazón, mientras que las fibras profundas se encargan de expulsar la sangre fuera de las cámaras arteriales.
Miocardio de las aurículas Es mucho más delgado. Se distinguen, fibras propias y fibras comunes. Las primeras son anulares, dispuestas alrededor de los orificios venosos. Las segundas, ansiformes, se extienden de un punto a otro del anillo orificial. Cierto número de espesamientos musculares se han identificado en la pared de las aurículas pero no tienen valor funcional evidente (músculos pectíneos, fascículo de la cresta terminal, tendón de la válvula de la vena cava inferior y limbo de la fosa oval.
SISTEMA DE CONDUCCIÓN DEL CORAZÓN. El miocardio posee una capacidad de contracción automática. El origen de las contracciones y su transmisión armoniosa a todas partes del corazón corresponde al sistema de conducción del corazón. Este sistema de despolarización y conducción está constituido por células miocárdicas especializadas, que se ubican subendocárdicamente y se diferencian de las células miocárdicas generales "de trabajo". Comprende dos partes:
Nodo sinoauricular, situado en la pared de la aurícula derecha. Es una formación delgada, aplastada y alargada, en forma de huso. Su extremidad superior se halla adelante y a la derecha del orificio de la vena cava superior, en la aurícula derecha. Desciende verticalmente, por dentro de la cresta terminal y desaparece en el tercio inferior de la pared auricular. Pertenece a la porción sinusal de la aurícula.
Conjunto auriculoventricular (nodo auriculoventricular). Está situado en la pared de la aurícula derecha, en una zona triangular limitada por atrás por el orificio del seno coronario , abajo y a la izquierda por la inserción de la valva septal de la válvula tricúspide y medialmente, por el tendón de la válvula de la vena cava inferior. Se encuentra en el tabique auriculoventricular. Comprende una porción de fibras dispuestas en abanico situadas a la derecha, que se condensan en un conjunto izquierdo más denso. Desde la extremidad izquierda parten: · Fascículo auriculoventricular: su tronco se dirige hacia adelante, arriba y a la izquierda. Sigue sobre el flanco derecho del tabique del corazón, llega a la porción membranosa del tabique interventricular, donde se divide en dos ramas: la derecha sigue el trayecto de la trabécula septomarginal hasta la base de los músculos papilares en contacto de los cuales se ramifica. La izquierda atraviesa el tabique interventricular y aparece cubierta por el endocardio de su cara izquierda, esta rama parece ramificarse en un fascículo anterior y uno posterior, destinados a cada uno de los músculos papilares del ventrículo izquierdo. · Ramos subendocárdicos: es la dispersión en las paredes de los ventrículos de las fibras emanadas del fascículo auriculoventricular.
Vascularización
Cada uno de los elementos constitutivos del sistema de comando del corazón dispone de una vascularización propia. El nodo sinoauricular recibe ramas de las arterias auriculares, en general, de la arteria coronaria derecha, pero a veces también de la izquierda. El nodo auriculoventricular y el fascículo auriculoventricular son irrigados por las ramas interventriculares septales, provenientes de la rama interventricular posterior, rama de la coronaria derecha.
VASCULARIZACIÓN DEL CORAZÓN.
Las arterias y las venas del corazón se disponen en círculo alrededor del órgano, son los vasos coronarios. Los linfáticos adoptan otra disposición.
ARTERIAS CORONARIAS. En número de dos, no son semejantes.
Arteria coronaria izquierda Se origina de la aorta, a la altura del borde libre de la valva semilunar izquierda y en el seno aórtico correspondiente. Su calibre mide de 3 a 4 mm. Trayecto : detrás del tronco pulmonar, luego a su izquierda y por último, abajo y adelante. Está oculta por la orejuela izquierda. Cubierta por el pericardio seroso. Termina por bifurcación en una rama interventricular anterior y una rama circunfleja. Ramas colaterales: Cortas y finas, tienen un destino vascular (paredes de la aorta y del tronco pulmonar), auricular para la aurícula izquierda, y adiposa. Ramas terminales: · Rama interventricular anterior: sigue en un trayecto muy sinuoso el surco interventricular anterior. Llega al borde anteroinferior del corazón emitiendo numerosas ramas. Contornea este borde, pasa a la cara inferior, para situarse en el surco interventricular inferior, donde termina. Está sumergida en el tejido adiposo, en relación íntima con la vena cardíaca magna. Da ramas colaterales:
- Arterias del ventrículo izquierdo: rama lateral para la pared anterior del ventrículo izquierdo.
- Arterias del ventrículo derecho: rama del cono arterioso para la región izquierda del cono arterioso del ventrículo derecho y la rama anastomótica para la marginal derecha.
- Ramas interventriculares septales: Irrigan los 2/3 anteriores del tabique. · Rama circunfleja: recorre la porción izquierda del surco coronario, rodeada por tejido adiposo subepicárdico, oculta en su parte inicial por la base de la orejuela izquierda. La acompaña la vena cardíaca magna. Termina a través de ramas auriculoventriculares en la cara inferior del ventriculo izquierdo. Colaterales:
- Ramas auriculares: anteriores , que recorren la cara anterior de la aurícula izquierda y pueden llegar a la parte anterior de la aurícula derecha; puede dar una rama del nodo sinoauricular, una intermedia para la cara posterior de la aurícula izquierda, y una rama auricular anastomótica para el tabique interauricular.
- Ramas ventriculares: descendentes, se agrupan en una rama marginal izquierda , larga y sinuosa, para el borde izquierdo del corazón, una rama posterior del ventrículo izquierdo para la cara inferior del ventrículo, y ramas ventriculares anteriores izquierdas , cortas e inconstantes.
Arteria coronaria derecha Su origen está en la aorta, inmediatamente a la altura del borde de la valva semilunar derecha y del seno aórtico correspondiente. Su calibre varía de 3 a 4mm. Su trayecto la conduce hacia abajo, hacia adelante y a la derecha, y comprende tres segmentos: · Preauricular , que va desde su origen hasta borde anteroinferior del corazón. · lnfraauricular , donde prosigue su camino en la porción derecha del surco coronario. · lnterventricular posterior , acodada en ángulo redo con el segmento precedente. En las otras partes de su trayecto, la arteria está sumergida en el tejido adiposo, libre de relaciones venosas importantes, pero rodeada de un rico plexo nervioso. Ramas colaterales: Tienen destino vascular, auricular, ventricular y septal. · Ramas vasculares : son finos vasos para la pared de la aorta, del tronco pulmonar y el cono arterioso. · Ramas auriculares :
- Arterias anteriores, en relación con la orejuela derecha.
- Ramas auriculares para la cara derecha.
- Rama auricular intermedia, para la cara posterior de la aurícula derecha. · Ramas ventriculares: son descendentes.
- Las arterias ventriculares anteriores: se distingue la rama del cono arterioso.
- La rama marginal derecha, de trayecto casi horizontal, en dirección a la punta del corazón.
- Las ramas auriculoventriculares: desde el surco coronario. También se origina la rama del nodo auriculoventricular. La coronaria derecha, puede dar origen a la rama posterolateral derecha que irriga parte de la cara inferior del ventrículo izquierdo. · Ramas interventriculares septales: se profundizan en el tabique, cuyo tercio posterior e inferior irrigan. Ramas terminales: Corresponden a las arterias que nacen de la coronaria derecha en el segmento interventricular posterior. Cuando la arteria interventricular posterior depende de la arteria coronaria derecha, que es la disposición más frecuente, da origen a: Ramas para la pared inferior del ventrículo derecho , Ramas interventriculares septales posteriores y Ramas para la cara inferior del ventrículo izquierdo.
Variaciones y anomalías Se refieren al origen, al calibre y a la distribución de las arterias coronarias.
Territorios de las arterias coronarias Cada arteria coronaria irriga el lado del corazón correspondiente, pero cada lado del corazón toma una parte de su vascularización de la arteria opuesta. El tabique del corazón depende de las dos coronarias. · La coronaria derecha irriga la aurícula derecha, los tres cuartos derechos e inferiores del ventrículo derecho, la mitad derecha de la cara inferior del ventrículo izquierdo y el tercio posterior del tabique interventricular. Irriga con mayor frecuencia a ambos nodos del sistema de conducción cardiaca y al fascículo auriculoventricular. · La coronaria izquierda irriga la aurícula izquierda y una parte de la aurícula derecha, el tercio izquierdo de la pared anterior del ventrículo derecho, el ventrículo izquierdo y los dos tercios anteriores del tabique interventricular.
Distribución intramiocárdica. La red arterial del músculo cardíaco es extremadamente rica. La de los ventrículos con paredes más gruesas es más densa que la de las aurículas.
PLEXOS CARDÍACOS:
Llegados al arco aórtico, los nervios cardíacos del simpático y del vago se comunican ampliamente entre sí. Forman un plexo superficial anterior , preaórtico, y un plexo profundo posterior , retroaórtico. Estos dos plexos se comunican entre sí por ramas que pasan debajo del arco aórtico. Así se constituye el plexo subaórtico.
RAMAS DE LOS PLEXOS CARDÍACOS: Se disponen en dos grupos, donde los nervios continúan comunicándose ampliamente.
Nervios del pedículo arterial
Se reúnen alrededor de la aorta y del tronco pulmonar. Son nervios mixtos en los que se reúnen fibras vagales y simpáticas. Se originan en la parte superior de los troncos de donde emanan. Todos nacen en los plexos preaótico y subaórtico.
Nervios del pedículo venoso Proceden de las porciones inferiores (intratorácicas) del vago y del tronco simpático. Pasan por detrás de la bifurcación del tronco pulmonar.
Distribución intracardíaca Comprende una red subepicárdica superficial y redes profundas que se unen en el miocardio para constituir una red subendocárdica.
PERICARDIO.
Saco fibroseroso que envuelve al corazón, a la raíz arterial que parte de él y a las raíces venosas que a él llegan. El pericardio está formado por dos partes:
PERICARDIO FIBROSO.
Saco en forma de cono o de pirámide hueca con base inferior y vértice superior. Exteriormente se presenta blanquecino. Su cara externa está tapizada, sobre todo por delante y a los lados, por formaciones adiposas. Su cara interior o profunda está tapizada por la hoja parietal del pericardio seroso. En él se pueden describir: una base, cuatro caras y un vértice.
Base Se aplica sobre la conv exidad del diafragma. Existe aquí una zona de adherencia que corresponde al folíolo anterior del centro tendinoso del diafragma. Adopta una forma irregularmente triangular, cuyo vértice está a la izquierda y su base, a la derecha. En la parte anterior de este triángulo, las fibras tendinosas del músculo y las fibras pericárdicas están íntimamente reunidas. Su ángulo posterior y derecho corresponde a la vena cava inferior. Una gran parte de esta base del pericardio queda separada del diafragma por un tejido conjuntivo: se lo denomina " espacio de Portal ".
Cara anterior
Desde el diafragma, por debajo, hacia la raíz vascular de la base del corazón, por arriba. Tiene una forma triangular, cuyo ángulo más agudo es inferior e izquierdo y corresponde al vértice del corazón. Como la cara correspondiente del corazón. Es bastante delgada. Comprende una parte inferior o cardíaca y una parte superior o vascular. Se extiende, por arriba, hasta la línea de continuación del pericardio sobre los grandes vasos.
Cara posterior Es convexa. En sentido vertical se extiende desde el diafragma hasta la arteria pulmonar derecha. En sentido transversal, de una raíz pulmonar a otra.
Cara derecha
Es vertical y bastante estrecha, va desde el diafragma, hasta la vena cava superior. Reúne a la cara anterior y a la cara posterior. La atraviesan las venas pulmonares derechas.
Cara izquierda Se adapta a la forma del borde izquierdo del corazón. Está atravesada por las dos venas pulmonares izquierdas.
Vértice Truncado, está representado por una circunferencia que rodea a los vasos que emergen de la base del corazón: · Adelante , la línea de terminación del saco pericárdico sobre los vasos parte desde el borde derecho de la vena cava superior, siguiendo una línea oblicua hacia arriba y a la izquierda. Pasa en seguida sobre la cara anterior del arco aórtico y alcanza su punto culminante delante del origen del tronco braquiocefálico. La inserción desciende oblicua abajo y a la izquierda, pasa por delante de la arteria pulmonar izquierda y llega a la cara izquierda del corazón, donde el pericardio rodea a la vena pulmonar superior izquierda cerca de su terminación. · Atrás , asciende hasta la cara posterior de la arteria pulmonar derecha. A la izquierda, pasa por debajo de la arteria pulmonar izquierda y asciende para encontrar la línea de inserción anterior.
RELACIONES DEL PERICARDIO FIBROSO CON LOS GRANDES VASOS. Aseguran una verdadera continuidad entre los elementos fibrosos del pericardio y la vaina perivascular.
MEDIOS DE FIJACIÓN DEL PERICARDIO.
El saco pericárdico y el corazón contenido en él son relativamente móviles dentro de la cavidad torácica. Pueden desplazarse en sentido vertical y transversal. Sin embargo, cierta fuerza es proporcionada por dos elementos esenciales: la continuidad del pericardio sobre los grandes vasos y la adherencia del pericardio al diafragma. Los ligamentos pericárdicos son más accesorios : · Ligamentos frenopericárdicos: la superficie de unión entre el diafragma y el pericardio está circunscrita por ligamentos periféricos denominados ligamentos anterior, lateral derecho y lateral izquierdo. Rodean la zona de separación del plano frenopericárdico. · Otros ligamentos:
- Ligamentos esternopericárdicos: son láminas fibrosas sagitales, que se extienden de la cara posterior del manubrio y del cuerpo del esternón a la cara anterior del pericardio fibroso.
- Ligamento vertebropericárdico: tractos fibrosos entre el pericardio y la columna vertebral.
- Lámina tirotimopericárdica: prolonga hacia abajo la vaina tiroidea. También evoca las relaciones íntimas que unen al timo con la cara anterior del pericardio fibroso.
- Aparato adiposo pericárdico: no se lo puede considerar como un elemento de fijación, pero estas formaciones adiposas están a menudo muy desarrolladas.
PERICARDIO SEROSO.
Constituye una envoltura que comprende dos hojas entre las que se encuentra una cavidad pericárdica. En las raíces arteriales y venosas, las dos hojas se continúan una con la otra, siguiendo una línea sinuosa denominada línea de reflexión.
HOJA PARIETAL. Delgada, tapiza la cara profunda del pericardio fibroso de modo demasiado Intimo.
HOJA VISCERAL. Está aplicada sobre el corazón y los grandes vasos:
Sobre el corazón Se denomina epicardio. Está sólidamente unida al miocardio y se separa de éste cuando cubre las arterias y venas coronarias. Los vasos del corazón están comprendidos entre el miocardio y el epicardio.
Sobre los grandes vasos Tapiza sus paredes y define la posición intrapericárdica de esos vasos. Su disposición varía con el vaso considerado. Se pueden distinguir: · Vasos libres , rodeados en su totalidad. · Vasos sésiles: una parte no tiene revestimiento seroso y se adhiere a la parte fibrosa del pericardio. · Vasos pediculados: el vaso está unido al pericardio fibroso por un verdadero meso. Se pueden notar dos detalles interesantes en la superficie del pericardio visceral:
- Pliegue preaórtico: engrosamiento de la hoja visceral, situado en la pared anterior del arco aórtico.
- Pliegue de la vena cava izquierda: por debajo de la arteria pulmonar izquierda. Reúne a la vena pulmonar superior izquierda con la cara anterior de la aurícula izquierda.
LÍNEA DE REFLEXIÓN DEL PERICARDIO SEROSO. Unión del pericardio seroso visceral con su hoja parietal.
Raíz arterial Sigue la línea de inserción del pericardio fibroso. Desciende abajo y a la izquierda, cruza la cara anterosuperior de la aorta pasando delante del ángulo de bifurcación del tronco pulmonar y luego a la izquierda de la bifurcación del tronco pulmonar. Pasa bajo esta arteria, la sigue por su cara inferior y luego se dirige de izquierda a derecha siguiendo la cara inferior de la arteria pulmonar derecha, formando el techo el seno transverso. Cruza la cara inferior del arco aórtico, emerge en su cara derecha y asciende por ésta en dirección al tronco braquiocefálico llegando a su punto de partida.
Raíz venosa Aquí la línea de reflexión es muy compleja: comienza sobre la cara anterior de la vena cava superior, desciende oblicuamente para pasar a la cara posterior de la vena cava superior. Cruza la cara anterior de la vena pulmonar superior derecha a la cara posterior de la vena cava inferior. Asciende a la cara posterior de la vena pulmonar inferior derecha. Se apoya sobre la cara posterior de la aurícula derecha. Detrás de las venas pulmonares desciende por la cara posterior de la aurícula izquierda. Abajo, contornea el borde inferior de la vena pulmonar inferior izquierda y asciende por la cara anterior de las dos venas pulmonares, para llegar a la cara superior de la vena pulmonar superior izquierda. Se dirige a la derecha, siguiendo el borde posterosuperior de la aurícula izquierda, y llega tomando contacto con la vena cava superior. Desde aquí asciende y llega a su punto de partida en la cara anterior de la vena cava superior.
CAVIDAD PERICÁRDICA. Limitada por la reunión de las dos hojas, a lo largo de las líneas de reflexión, donde se forman varios recesos , situados en contacto o alrededor de los grandes vasos. La abertura anterior del pericardio expone un:
Receso anterior, preaórtico Asciende entre la parte anterior del arco aórtico y llega a nivel del borde superior de las orejuelas.
Seno transverso del pericardio Espacio transversal interpuesto entre la raíz arterial y la aurícula izquierda. Se pueden describir: · Orificio izquierdo: entre la cara izquierda del tronco pulmonar y la cara interna de la orejuela izquierda.
ANATOMÍA FUNCIONAL DEL PERICARDIO.
Una pequeña cantidad de líquido claro contenido en la cavidad pericárdica favorece los movimientos de contracción (sístole) y de relajación (diástole) del corazón. Además, la serosa pericárdica está aislada de los otros elementos del mediastino por la lámina fibrosa, lo bastante resistente para que el corazón pueda actuar de manera independiente.
RELACIONES DEL CORAZÓN Y DEL PERICARDIO.
RELACIONES
ANTERIORES
Con la pared torácica anterior, delimitando el “área cardíaca”. En la línea media se encuentra el esternón y lateralmente los cartílagos costales y las articulaciones costocondrales. Más allá del plano parietal, el conjunto cardiopericárdico está casi enteramente oculto por los recesos pleurales anteriores, en la separación de los cuales aparece un pequeño espacio libre. · Arriba: los dos recesos pleurales se acercan progresivamente uno a otro y forman un triángulo con base superior, donde el pericardio está separado de la superficie por los cuerpos adiposos retroesternales y los vestigios del timo. · Abajo: los dos recesos pleurales se separan. Acá se encuentra la zona de pericardio libre de pleura, situada directamente en contacto con el esternón, tapizado por el músculo transverso del tórax. Una pequeña parte de esta zona corresponde a la extremidad más interna del 5° espacio intercostal izquierdo RELACIONES INFERIORES
Por intermedio del diafragma se relaciona con la parte más alta de la cavidad abdominal: la cara diafragmática del hígado, el fundus gástrico y el triángulo esternocostal.
RELACIONES POSTERIORES
La cara posterior del corazón, en particular de la aurícula izquierda, se relaciona con el mediastino posterior. En la línea media, el esófago está directamente en contacto con el pericardio y los dos nervios vagos lo acompañan. La cara posterior del pericardio se prolonga lateralmente por los vasos pulmonares de cada pulmón. RELACIONES LATERALES DERECHAS.
Nervio frénico acompañado por los vasos pericardiofrénicos. Situado por delante de la raíz derecha y en contacto con el pulmón derecho tapizado por la pleura. RELACIONES LATERALES IZQUIERDAS.
Hace una marcada saliente en el hemitórax izquierdo. Esta saliente se inscribe en la cara mediastínica del pulmón izquierdo, separada del pericardio por la pleura, porción mediastínica, que cubre aquí al nervio frénico y a los vasos pericardiofrénicos.
RELACIONES DEL VÉRTICE.
Delante de la bifurcación traqueal, cerca del origen del tronco braquicefálico a la derecha. En contacto con la raíz pulmonar izquierda. Arriba y atrás se relaciona con la separación de los dos bronquios principales y con los ganglios traqueobronquiales inferiores.
ANATOMÍA DE SUPERFICIE.
Tiene la forma de un triángulo con base inferior y vértice superior. Los bordes de esta superficie son redondeados. Se describe una parte superior (vascular) y una parte Inferior (cardiaca):
ÁREA VASCULAR Tiene la forma de una ojiva con vértice superior. ÁREA CARDÍACA Es cuadrilátera. Limitada arriba por la base, tiene un borde inferior oblicuo abajo y a la izquierda. Se origina en la extremidad interna del cuarto espacio intercostal derecho y alcanza un punto situado en el quinto espacio intercostal izquierdo a 10 cm de la línea media.
Vértice del corazón El vértice del corazón se encuentra, en estado normal, en la línea axilar anterior a nivel del quinto espacio intercostal.
Proyección parietal de los orificios cardíacos Depende de la forma del tórax. · Orificio auriculoventricular derecho: se proyecta a la derecha de la línea media, siguiendo un eje oblicuo arriba y a la izquierda, que parte de la 5° articulación esternocostal derecha, en dirección del 4° cartílago izquierdo para no sobrepasar la línea media. · Orificio auriculoventricular izquierdo: su proyección es oblicua arriba y a la izquierda. Comienza detrás del cuerpo del esternón, a la altura del 4° espacio intercondral izquierdo, cruza el 4° cartílago y termina a la altura del 3° espacio izquierdo. · Orificio del tronco pulmonar: es casi horizontal. Se proyecta sobre el borde superior del 3° cartílago costal izquierdo y, siguiendo ese orden, se prolonga hacia el borde izquierdo del esternón. · Orificio de la aorta: contiguo al precedente.
EXPLORACIÓN DEL CORAZÓN EN EL SER VIVO.
Se utilizan medios clínicos (percusión, auscultación), radiológicos, eléctricos y manométricos. ESTUDIO CLÍNICO.
Percusión Explora la extensión de la zona de matidez cardíaca.
Auscultación Estudia los ruidos producidos por el cierre de las válvulas auriculoventriculares o de las válvulas sigmoideas aórticas o pulmonares. Focos de auscultación:
- Foco mitral: en el vértice del corazón, en el 5° espacio intercostal izquierdo.
- Foco tricuspídeo: en los bordes esternales, en los 5° espacios intercostales de ambos lados.
- Foco aórtico: en el 2° espacio intercostal derecho, sobre el borde esternal.
- Foco pulmonar: en el 2° espacio intercostal izquierdo, sobre el borde esternal.
