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TALLER DE ANESTESIA REGIONAL GUIADA POR USG
Bloqueo de Plexo Cervical
Indicaciones ● Anestesia y analgesia para endarterectomía ● Procedimientos superficiales del cuello ● Fracturas de clavícula ● Proporciona bloqueo sensitivo de parte anterolateral del cuello, áreas retroauriculares y piel que cubre la clavícula y área inmediatamente inferior a la misma. Sonoanatomía ● Ramas superficiales del plexo braquial ● Borde posterior del ECM en punto medio entre apófisis mastoides y clavícula ● Se origina en ramas anteriores de C1-C4 que se combina en 3 asas que surgen de ramas profundas y superficiales ● Ramas motoras profundas ○ Nervio frénico (C3-C5): inerva el diafragma ○ Nervios geniohioideo y tirohioideo (C1): inerva músculos y tejidos blandos de vías respiratorias ○ Ansa cervical (C1-C3): inerva músculos de deglución y habla ● Ramas superficiales del plexo braquial ○ Surgen de fascia prevertebral en el músculo longus capitis y el escaleno medio para dirigirse hacia el borde posterior del ECM ○ ECM forma techo sobre estas ramas que emergen por detrás del borde
Técnica ● Decúbito supino o semisentado, cabeza lado opuesto. ● Inyección profunda. Se inyecta anestésico local a la altura de C2-C4. Bloquea plexo y generalmente no se recomienda debido a alto riesgo de complicaciones con cercanía a canal espinal ● Inyección intermedia: a la altura de C4-C5, entre fascia prevertebral y capa superficial envolvente bajo ECM. MÁS UTILIZADA ○ Identificar ECM ○ Deslizar transductor en sentido craneal caudal para identificar ramas superficiales del plexo cervical como pequeña colección de nódulos hipoecoicos situados bajo ECM ○ Insertar aguja en plano a través de piel, platisma y capa de inversión de fascia cervical profunda ○ Posicionar punta de aguja detrás del borde posterior del SCM
○ Inyectar 1-2 ml de AL para confirmar distribución entre capas fasciales, terminar con 5-8 ml.
● Inyección superficial: A La altura de C6, vía SC, superficial a capa envolvente de fascia cervical profunda Anestésico ● Bupivacaina 0.5% o Ropivacaína 0.5-0.75% ● 5-8 ml
Bloqueo Interescalenico del Plexo Braquial
Indicaciones ● Cirugía de hombro y parte superior del brazo, cirugía de clavícula (combinada con bloqueo nervioso del plexo cervical) Sonoanatomía ● AL se extiende alrededor de troncos superior y medio del plexo braquial, entre músculos escaleno anterior y medio Técnica ● Transductor: transversal en cuello a 3-4 cm por encima de la clavícula, sobre vena yugular externa ● Colocar al paciente en decúbito supino, se coloca transductor en plano transversal para identificar arteria carótida ● Mover ligeramente lateral a través del cuello ● Identificar Escaleno anterior y medio y elementos del plexo braquial
Anestésico ● Ropivacaína 0.5-0.75%, 7-15 ml ○ Se puede agregar clonidina para prolongar duración de anestesia ○ Infusión continua de anestésico local
Bloqueo Supraclavicular del Plexo Braquial
Indicaciones ● Cirugía de brazo, codo, antebrazo, mano. Es posible también anestesia para cirugía de hombro Sonoanatomía ● AL alrededor del plexo braquial posterior y superficial a la arteria subclavia
Bloqueo Costoclavicular del Plexo Braquial
Indicaciones ● anestesia y analgesia del miembro superior para cirugía del codo, antebrazo y manos; analgesia para procedimientos de hombro Sonoanatomía ● Distribución del anestésico en los 3 cordones del plexo braquial ● Cordones aparecen como estructuras hiperecoicas dispuestas en forma triangular. Técnica ● Paciente en decúbito supino, Cabeza girado al lado contralateral y brazo en abducción de 60º ● Ubicar transductor en fosa infraclavicular, paralelo a la clavícula para identificar a arteria axilar ● Ajuste la inclinación cefálica para dirigir el USG perpendicular a los vasos y nervios
Anestésico ● 15-20 ml
Bloqueo Axilar del Plexo Braquial
Indicaciones ● Cirugía de antebrazo, muñeca o mano, de duración moderada o prolongada con o sin isquemia Sonoanatomía ● Alrededor de la arteria axilar. Técnica ● Transductor transversal sobre pliegue axilar, localizar arteria a 1-3 cm de profundidad ● Paciente con abducción del brazo a 90º ● Ubicar transductor sobre inserción del pectoral mayor y el bíceps. ● Transductor perpendicular al humero ● Identificar arteria axilar 1-3 cm de superficie de la piel ● Pre Escanea con movimiento proximal-distal e identificar arteria axilar, vaina neuromuscular (mediano, ulnar y radial), músculo y nervio musculocutáneo
Anestésico ● Lidocaina 2%, Ropivacaina 0.5% 20 ml ○ 8 ml por encima de arteria, 8 ml por debajo y 4 ml musculocutáneo
Bloqueo Clavipectoral
Indicaciones ● Fractura del tercio medial clavicular ● Distribución del anestésicos con 3 cordones del plexo braquial Sonoanatomía
Técnica ● Se coloca transductor sobre clavícula, en plano parasagital con orientación caudal ● Se realiza barrido para identificar trazo de la fractura, luego se desplaza para identificar periostio sano, fascia clavipectoral y causalmente pectoral mayor Anestésico ● Ropivacaína 0.5% 10-15 ml
Bloqueo del Hombro
Indicaciones ● Analgesia de hombro en pacientes con compromiso respiratorio (Reducción de CVF
20%) Sonoanatomía ● AL alrededor de nervios supraescapular y axilar
● Nervio subescapular (cordón posterior) → ● Nervio pectoral lateral (cordón lateral) ● Nervio musculocutáneo (cordón lateral) ● Nervio supraescapular (tronco superior) → C5-C ○ Origen en tronco superior del plexo braquial, fibras mixtas sensitivo motoras ○ Recorre postero lateralmente el triángulo posterior del cuello, profundo al omohioideo y trapecio ○ Atraviesa escotadura supraescapular por debajo del ligamento escapular y transverso superior. Arteria, vena acompañantes pasan por encima del ligamento.
● Sentado con brazo en aducción y hombro relajado. Acostado en decúbito lateral. Para nervio supraescapular por vía anterior en decúbito supino o semilateral con cabeza guarda hacia el lado contralateral. ● Transductor lineal o curvilíneo ● Aguja 5 cm en supraclavicular, 5-10 cm en supraescapular. ● Abordaje anterior - Fosa supraclavicular ○ Ubicar transductor en orientación oblicua sagital sobre fosa supraclavicular, paralelo a clavícula para visualizar arteria subclavia y plexo braquial ○ Mover en dirección craneal y hacia caudal para identificar nervio supraescapular como pequeña estructura redonda hipoecoica que se desprende de tronco superior del plexo braquial ○ Inserta aguja en plano posterior hacia anterior, a la profundidad del músculo omohioideo hasta que la punta se vea en el plano fascial junto al nervio ○ Termina bloqueo inyectando total de 3-5 ml de anestesia local
● Abordaje posterior - Fosa supraespinoso ○ Ubica transductor con una orientación oblicua coronal sobre hombro, paralelo al tercio lateral de la espina escapular ○ Inclinar transductor en sentido anterior, al tiempo que aplica presión hasta que el suelo de la fosa supraespinosa aparezca en profundidad con respecto al trapecio y supraespinoso a unos 3-4 cm de profundidad. ○ Superficie ósea presenta depresión cóncava que contiene nervio, arteria y vena supraescapular ○ Insertar aguja en plano en dirección medial hacia lateral hasta que la punta entre en contacto con hueso y se sitúe junto a la arteria supraescapular ○ Alternativamente coloque la aguja en la concavidad de la muesca (cuando arteria no sea visible) ○ Inyectar un total de 3-5 ml de AL para completar bloqueo
● Bloqueo de nervio axilar ○ Ubicar transductor en orientación sagital sobre cara posterior de parte superior del brazo a medio camino entre el acromion y pliegue axilar
○ Deslizar transductor en dirección proximal distal y/o lateromedial para obtener imágenes de superficie del cuello del húmero en su eje largo ○ Ajustar inclinación hasta visualizar la arteria circunfleja posterior del húmero en eje corto entre los músculos teres menor, deltoides y tríceps, superficial al hueso ○ Insertar aguja en plano o fuera de plano hasta obtener contacto con hueso al lado de la arteria. ○ Después de aspiración negativa, inyectar 5-7 ml en espacio cuadrangular para rodear nervio.
Anestésico ● Bupivacaina 0,5% o Ropivacaína 0,5%. Con epinefrina 1:300,000 para prolongar duración del bloqueo ● 5-10 ml por nervio
Bloqueo TAP
● Inervación de pared abdominal y del peritoneo parietal ○ Nervios intercostales T6-T ○ 1a raíz lumbar L
● Indicaciones: analgesia de pared abdominal y peritoneo parietal ● Anestésico: Bupivacaina 0.25% o Ropivacaina 0.2-0.3% Anterior Lateral ● Decúbito supino ● Puntos de referencia: cresta iliaca y línea axilar media ● Se coloca transductor lineal en plano axial en línea media axilar entre margen subcostal y cresta ilíaca. ● Aguja se inserta en linea axilar anterior y punta de la aguja se avanza hasta alcanzar plano fascial entre los músculos oblicuo interno y transverso del abdomen aproximadamente en línea axilar media ● Nervios intercostales T10-T11 y nervio subcostal T
Bloqueo PEC 1 y 2
Indicaciones ● Cirugías que afectan al músculo pectoral mayor: prótesis mamarias, dispositivos cardiacos implantables y toracotomías anteriores. Sonoanatomía ● Nervios pectorales lateral y medial ● Puntos de referencia: clavícula, músculo pectoral mayor y líneas axilar anterior y media ● PEC I ○ Nervios pectorales lateral y medial ● PEC II: igual que PEC I + ramas cutáneas laterales anteriores de los nervios intercostales y nervios intercostobraquial.
Técnica ● Decúbito supino o semi lateral con brazo ipsilateral de abducción de 90 grados ● PEC I ○ Transductor: sagital debajo de su línea media clavicular. Identificar músculos pectorales mayor y menor con la arteria axilar, la vena y los elementos del plexo braquial situados bajo la fascia del pectoral menor. ○ Deslizar transductor en dirección caudal hasta identificar la segunda y tercera costilla, a continuación, gire ligeramente y deslice el transductor en dirección lateral para identificar el plano de inyección entre músculos pectorales mayor y menor. ○ Inserte aguja en plano en sentido craneal a caudal y coloque la punta de la aguja entre los músculos pectoral mayor y pectoral menor. Inyecta 1-2 ml de AL para confirmar el lugar correcto de inyección, tras observar la separación de las dos capas fasciales, completar bloqueo con 20 ml.
● PEC II
○ Desde posición de PEC I, continuar deslizando el transductor lateralmente para identificar las costillas 4a y 5a y el músculo serrato ○ Se realizan dos inyecciones en dos compartimentos fasciales ■ 1a inyección idéntica al PEC I ■ 2a inyección entre músculo pectoral menor y músculo serrato anterior ○ Insertar aguja en plano de anterior a posterior a través del músculo pectoral mayor ■ Inyectar 10 ml de AL entre músculos pectoral mayor y menor (PEC I) ■ Avance la punta de la aguja e inyecte 15-20 ml en plano entre músculo pectoral menor y serrato anterior (PEC II)
Anestésico ● Bupivacaina 0.25% o Ropivacaina 0.2-0.3% de 0.15-0.2 ml/kg (volumen 10-20 ml)
Bloqueo Espinal
Indicaciones ● Analgesia para fracturas de costillas, cirugías de espalda y pared torácica. Sonoanatomía ● AL en plano entre músculos erectores espinales y apófisis transversas para lograr distribución de craneal a caudal a lo largo de varios niveles de vértebras. ● Punto de referencia apófisis transversas de vértebra torácica elegida
Bloqueo Femoral
Indicaciones ● Anestesia y analgesia para procedimientos de cadera, fémur, muslo anterior, rodilla y rótula; analgesia para fractura de cadera. ● Prótesis total de rodilla ● Osteotomia Fulkerson ● Reparación del ligamento cruzado anterior Sonoanatomía ● AL alrededor del nervio femoral ● Nervio femoral es la rama más grande del plexo lumbar. Se origina en divisiones dorsales de ramas ventrales de nervios lumbares L2-L ● A la altura de la quinta vértebra lumbar, el nervio femoral sale del músculo psoas en dirección medial a lateral en la profundidad de la fascia ilíaca. Continúa en sentido caudal y entra en compartimiento anterior anterior del muslo por debajo del ligamento inguinal, anterior al músculo iliopsoas y lateral a la arteria y vena femoral. ● Inerva ○ Articulaciones: parte de cadera anterior de rodilla y cara medial del tobillo ○ Huesos: cara anterior del fémur ○ Músculos: extensores de la rodilla (Cuádriceps, sartorio y pectíneo) ○ Piel: cara anterior y medial del muslo y la rodilla y porción medial de la pierna hasta la mitad del pie.
Técnica ● Decúbito supino, con extremidad inferior completamente extendida y ligeramente girada hacia fuera. En pacientes obesos el acceso al pliegue inguinal se puede optimizar moviendo hacia un lado la barriga sujetándola con cinta adhesiva.
Anestésico ● Bupivacaina 0.25 o Ropivacaína 0.2-0.3% ● 10-15 ml
Bloqueo Ciático Poplíteo
Indicaciones ● Cirugía de pie y tobillo, amputación por debajo de la rodilla y cirugía del tendón de Aquiles Sonoanatomía ● AL alrededor del Ciatico dentro de Vaina de Vloka ● Puntos de referencia ○ 3-5 cm por encima de pliegue de fosa poplítea ○ Tendón del bíceps femoral (lateralmente) ○ Tendones del semitendinoso y semimembranoso (medialmente) ● Nervio poplíteo próximo a fosa poplítea, compuesto por nervio tibial y nervio peroneo común, juntos envueltos en vaina. ● Distal en fosa poplítea el nervio tibial y peroneo común se separan y continúan por debajo de la rodilla. ● Nervio peroneo común se divide en nervio peroneo superficial y profundo que inervan músculos de compartimentos lateral y anterior de la pierna ● Nervio tibial se ramifica en nervio plantar medial y lateral y ramos colaterales que nacen en nervios surales cutáneos, ramos musculares de pantorrilla y articulares de tobillo. ● En pliegue poplíteo, el nervio ciático se identifica como estructura hiperecoica, ovalada o redonda con aspecto de panal de abejas. Situado superficialmente a arteria y venas poplíteas, con músculo bíceps femoral lateralmente y músculos semimembranoso y semitendinoso medialmente.
Técnica ● Posición del paciente: decúbito prono o lateral. Puede realizarse en decúbito supino apoyando el pie en reposapiés elevado. ● Transductor lineal ● Aguja calibre 22, bisel corto de 5 cm
○ Se desplaza debajo del músculo psoas y sobre rama superior del pubis para irrigar cara anteromedial de cápsula de cadera ● Nervio femorocutáneo-lateral → Inervación cutánea de la cara anterolateral ○ Debajo de ligamento inguinal, medialmente a EIAS y discurre en sentido distal, superficial al sartorio ● Nervio Ciatico y ramas del plexo sacro (nervios glúteos superior e inferior, rama auricular del nervio cuadrado femoral) ---> Cara posterior de articulación de la cadera
Técnica ● Objetivo: extensión del anestésico local en plano entre músculo iliopsoas y escotadura del psoas y cápsulas anterior de la cadera en sentido craneal hasta el borde acetabular ● Posición del paciente: decúbito supino con pierna completamente extendida y ligeramente girada en dirección externa ● Puntos de referencia: pliegue femoral y espina ilíaca anterior-inferior ● Transductor: curvilíneo o lineal en pacientes delgados ● Aguja calibre 22 8-10 cm ● Escaneo
- Ubicar transductor sobre plieuge femoral en orientación oblicua transversal, deslizar en sentido craneal hasta visualizar EIAI y eminencia iliopúbica
- Girar transductor, inclinar en sentido caudal y aplicar presión para visualización de superficie hiperecoica de escotadura del psoas iliaco y tendón del psoas
- Identificar iliopsoas y arteria/vena formal superficial al iliopsoas. ● Aproximación y trayectoria de aguja
- Insertar aguja en plano en dirección lateral hacia medial a través del iliopsoas entre tendón del psoas y hueso a. Trayecto inclinado para evitar lesión del nervio y arteria femoral
- Tras aspiración negativa, inyectar 10-15 ml de anestésico local, observar si extiende adecuadamente bajo músculo ilíaco y sobre escotadura del psoas en sentido medial a lateral
Anestésico ● Bupivacaina al 0.5% o Bupivacaína al 0.5% ○ Bupivacaina liposomal puede prolongar duración de analgesia ○ Considerad adición de epinefrina 1:300,000 y o Exparel para prolongar duración del bloqueo ● Volumen 15 ml
Bloqueo Fascia iliaca
Indicaciones ● Analgesia para fracturas de cadera y cirugía de cadera Sonoanatomía ● Punto de referencia pliegue inguinal y EIAS ● La fascia iliaca está situada por delante del músculo ilíaco dentro de la pelvis. Cubre nervios femorales y femorocutáneo lateral bajo ella. ○ Nervio Femoral → profundo a fascia ilíaca y lateral la arteria femoral ○ Nervio femorocutáneo-lateral: superficial y lateral al músculo sartorio. ● Distribución: ○ Sensitivo: nervio femoral y ramas hasta articulación de la cadera, femorocutáneo lateral y raramente nervio obturador ○ Motor: cuadriceps, sartorio y pectíneo.
Técnica ● Distribución del AL por debajo de fascia iliaca en dirección al plexo lumbar ● Posición: decúbito supino para facilitar acceso a zona inguinal ● Transductor lineal ● Aguja calibre 22 bisel corto, aguja de estimulación aislada (opcional) ● Aproximación infrainguinal ○ Ubicar transductor en orientación transversal en plieuge femoral para identificar arteria femoral, vena, nervio femoral, iliopsoas y fascia iliaca. ○ Continuar escanea en sentido lateral.
