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Apendicitis aguda
Definición
La apendicitis es la inflamación aguda de la pared del apéndice vermiforme o apéndice
cecal que, si no es diagnosticada y tratada a tiempo, a menudo rebasa los límites del órgano
afectando el peritoneo de la fosa ilíaca derecha y, en ocasiones, extensas zonas de la serosa
(peritonitis difusa).
Se conoce que en la época medieval aparece la descripción de una terrible enfermedad
caracterizada por una tumoración grande conteniendo pus y que fue denominada “fosa
ilíaca”.
Hasta antes del siglo xix fue aceptado que la fosa ilíaca era originada por la inflamación del
ciego y no del apéndice.
El término apendicitis fue propuesto en 1886 por el patólogo reginald fitz en su notable
“inflamación perforante del apéndice vermiforme”.
En 1887 t. G. Morton hizo la primera apendicectomía exitosa por ruptura del apéndice y a
partir de entonces la operación para apendicitis se hizo común.
En 1889 charles mcburney describió su famoso punto doloroso y razonó correctamente que,
realizar una operación exploratoria prontamente con el propósito de examinar y extraer el
apéndice antes de que se perfore, era menos dañino que el tratamiento expectante.
Schwartz
Incidencia
La apendicitis aguda es la urgencia quirúrgica abdominal más frecuente. Constituye
alrededor del 60% de todos los cuadros de abdomen agudo quirúrgico. Entre el 5-15% de la
población padece este cuadro en algún momento de su vida. La máxima incidencia tiene
lugar en la segunda y tercera décadas de la vida, para disminuir en edades extremas. No hay
diferencias entre ambos sexos.
Su gravedad ha ido disminuyendo paulatinamente a lo largo de este siglo debido, debido
entre otros factores, a un diagnóstico y tratamiento más precoz. Actualmente, la mortalidad
global es del 0,1%, ascendiendo hasta el 0,6-5% en los casos de apendicitis perforada que
son más frecuentes en lactantes y ancianos. Hay complicaciones en el 10% de los casos y
en el 40% de las apendicitis perforadas. La complicación más frecuente es la infección de la
herida operatoria. Farreras
Etiopatogenia
El factor etiológico predominante en la apendicitis aguda es la obstrucción de la luz. Los
fecalitos son la causa más común de la obstrucción apendicular. Menos frecuente son la
hipertrofia de tejido linfoide, impacto de bario por estudios radiológicos previos, tumores,
semillas de verduras y frutas y parásitos intestinales. La frecuencia de obstrucción aumenta
con la gravedad del proceso inflamatorio. Se reconocen fecalitos en 40% de los casos de
apendicitis aguda simple, en 65% de las apendicitis gangrenosa sin rotura y en casi 90% de
los pacientes con apendicitis gangrenosa con rotura.
Existe una secuencia predecible de acontecimientos que conduce a la rotura final del
apéndice. La obstrucción proximal de la luz apendicular provoca una obstrucción en asa
cerrada y la continuación de la secreción normal por la mucosa apendicular da lugar a una
rápida distensión. La capacidad luminal del apéndice normal es de sólo 0.1ml. Una
secreción tan pequeña como de 0.5 ml de líquido en un punto distal respecto de una
obstrucción eleva la presión intraluminal a 60cmh 2
o. La distensión del apéndice estimula
terminaciones nerviosas de fibras viscerales aferentes de estiramiento y causa dolor vago,
sordo y difuso en el abdomen medio o el epigastrio bajo. Asimismo, se estimula el
peristaltismo por la distensión bastante súbita, de tal manera que al inicio del curso de la
apendicitis pueden superponerse algunos cólicos al dolor visceral. La distensión aumenta
por la continuación de la secreción mucosa y la multiplicación rápida de las bacterias que
residen en el apéndice. La distensión de esta magnitud suele causar náuseas y vómitos
reflejos, y el dolor visceral difuso se torna más intenso. A medida que asciende la presión
en el órgano, se excede la presión venosa. Se ocluyen capilares y vénulas, pero continúa el
flujo arteriolar de entrada, lo que da por resultado ingurgitación y congestión vascular. El
proceso inflamatorio incluye en poco tiempo la serosa del apéndice y el peritoneo parietal
de la región, lo cual suscita el cambio característico del dolor hacia el cuadrante inferior
derecho.
La mucosa del tubo digestivo, incluido el apéndice, es susceptible a un deterioro del riego y
en consecuencia se altera temprano su integridad en el proceso, lo que promueve una
invasión bacteriana. Conforme la distensión progresiva afecta primero el retorno venoso y
luego el flujo de entrada arteriolar, sufre más el área con la irrigación más deficiente: se
desarrollan infartos elipsoidales en el borde antimesentérico. Al progresar la distensión, la
invasión bacteriana, la alteración del riego y el infarto ocurre una perforación, las más de
las veces a través de una de las áreas infartadas en el borde antimesentérico. Por lo regular,
la perforación tiene lugar justo después del punto de obstrucción, no tanto en la punta por el
defecto del diámetro sobre la tensión intraluminal.
Sin embargo, esta secuencia no es inevitable y algunos episodios de apendicitis aguda
remiten en apariencia de manera espontánea. Muchos pacientes quirúrgicos en los que se
encuentra de modo incidental una apendicitis aguda proporcionan un antecedente de
Apendicitis flemonosa o supurativa
La mucosa comienza a presentar pequeñas ulceraciones o es completamente destruida
siendo invadida por enterobacterias, coleccionándose un exudado mucopurulanto en la luz
y una infiltración de leucocitos neutrófilos y eosinófilos en todas las túnicas incluyendo la
serosa, que se muestra intensamente congestiva, edematosa, de coloración rojiza y con
exudado fibrino-purulento en su superficie; si bien aún no hay perforación de la pared
apendicular, se produce difusion del contenido mucopurulento intraluminal hacia la cavidad
libre.
Apendicitis gangrenosa o necrótica
Cuando el proceso flemonoso es muy intenso, la congestión y rémora local y la distensión
del órgano producen anoxia de los tejidos, a ello se agrega la mayor virulencia de las
bacterias y a su vez el aumento de la flora anaeróbica, que llevan a una necrobiosis total. La
superficie del apéndice presenta áreas de color púrpura, verde gris o rojo oscuro, con
microperforaciones, aumenta el líquido peritoneal, que puede ser tenuamente purulento con
un olor fecaloideo.
Apendicitis perforada
cuando las perforaciones pequeñas se hacen más grandes, generalmente en el borde
antimesentérico y adyacente a un fecalito, el líquido peritoneal se hace francamente
purulento y de olor fétido, en este momento estamos ante la perforación del apéndice.
toda esta secuencia debería provocar siempre peritonitis, si no fuera porque el exudado
fibrinoso inicial determina la adherencia protectora del epiplón y asas intestinales
adyacentes que producen un bloqueo del proceso que, cuando es efectivo, da lugar al
plastron apendicular, y aun cuando el apéndice se perfore y el bloqueo es adecuado, dará
lugar al absceso apendicular, éste tendrá una localización lateral al ciego, retrocecal,
subcecal o pélvico y contiene una pus espesa a tensión y fétida.
cuando el bloqueo es insuficiente o no se produce, como en el niño que presenta epiplon
corto, la perforación del apéndice producirá una peritonitis generalizada, que es la
complicación más severa de la apendicitis.
Localizaciones apendiculares
- retrocecal baja, intraperitoneal (60 %).
- pelvica (30%).
- extraperitoneal (5%).
- preileares, retroileares, subhepaticas (5%)
Manifestaciones clínicas schwartz
- Síntomas
El principal síntoma de la apendicitis aguda es el dolor abdominal. De manera
característica, al inicio el dolor se centra de modo difuso en el epigastrio bajo o el área
umbilical, es moderadamente intenso y constante, en ocasiones con cólicos intermitentes
superpuestos. Después de un período variable de una a 12 horas, pero por lo general en el
transcurso de cuatro a seis horas, se localiza el dolor en el cuadrante inferior derecho. Esta
secuencia del dolor, si bien usual, no es invariable. En algunos pacientes, el dolor de la
apendicitis comienza en el cuadrante inferior derecho y permanece allí. Las diversas
situaciones anatómicas de la apéndice explican muchas de las variaciones del punto
principal de la fase somática del dolor. Por ejemplo, un apéndice largo con la punta
inflamada en el cuadrante inferior izquierdo causa dolor en esta área; un apéndice
retrocecal origina sobre todo dolor en el flanco o la espalda; un apéndice retroileal puede
ocasionar dolor testicular, tal vez por irritación de la arteria espermática y el uréter. La mala
rotación también induce patrones de dolor confusos. El componente visceral se encuentra
en la localización normal, pero el componente somático se reconoce en la parte del
abdomen en que se detuvo la rotación del ciego.
La apendicitis se acompaña casi siempre de anorexia. Es tan constante que debe dudarse del
diagnóstico si el paciente no es anoréxico. Aunque en casi 75% de los enfermos ocurren
vómitos, no son notables ni prolongados y la mayoría de los individuos sólo vomita una o
dos veces. El vómito se debe a estimulación neural y presencia de íleo.
Casi todos los sujetos proporcional un antecedente de constipación que comienza antes del
dolor abdominal y muchos pueden pensar que la defecación alivia el dolor del abdomen.
No obstante, en algunos enfermos hay diarrea, en particular en niños, de tal manera que el
patrón de la función intestinal tiene poco valor en el diagnóstico diferencial.
La secuencia de presentación de los síntomas tiene una gran importancia diagnóstica
diferencial. En mas del 95% de los pacientes con apendicitis aguda, el primer síntoma es la
anorexia, seguido del dolor abdominal que va seguido, a su vez, de vómitos (si ocurren),
cuando los vómitos preceden a la aparición del dolor, debe dudarse del diagnóstico de
apendicitis.
- Sígnos
Los hallazgos físicos dependen sobre todo de la posición anatómica del apéndice inflamado
y asimismo de que el órgano esté roto ya que cuando se examina por primera vez al
individuo.
Los signos vitales cambian muy poco en una apendicitis sin complicaciones. La
temperatura rara vez aumenta más de 1°c y la frecuencia del pulso es normal o apenas
El diagnóstico se basa en 95% de los casos en la anamnesis, la presencia de signos y
síntomas característicos de la patología y la exploración física.
Además se pueden emplear exámenes complementarios como laboratorio, con hallazgos
como leucocitosis no mayor a 18000/mm
3
, cifras mayores refieren apéndice perforado o
complicación ya de peritonitis. También puede ser útil un análisis de orina para descartar
las vías urinarias como fuente de infección, aunque es posible que existan varios glóbulos
blancos o rojos por irritación ureteral o vesical, como resultado de un apéndice inflamado.
También tenemos pruebas imagenológicas, como una rayos x de abdomen simple de pie,
suele ser normal, aunque puede observarse escoliosis antiálgica, íleo paralítico regional,
íleo mecánico por adherencias periapendiculares, efecto masa en la fosa ilíaca derecha en
casos de absceso o plastrón e íleo paralítico generalizado en casos de peritonitis aguda
difusa. En la ecografía, también suele ser normal, aunque en algunos casos y en manos
expertas puede visualizarse el apéndice aumentado de tamaño y engrosado. En fases
evolucionadas puede ser útil para la visualización de colecciones líquidas (absceso) o masa
inflamatoria en la fosa ilíaca derecha (plastrón).
Existen 2 triadas de sígnos y síntomas que caracterizan la enfermedad:
Dolor abdominal
Náuses y/o vómitos
Fiebre
Hiperestesia cutánea en fid
Defensa muscular en fid
Dolor provocado en fid
Sin embargo para el diagnóstico certero de apendicitis aguda tenemos los criterios
diagnósticos de alvarado.
Criterios de evaluación de la escala diagnóstica de alvarado
Criterio Valor
Dolor en cuadrante inferior derecho 2
Signo de blumberg positivo 1
Migración del dolor 1
Náuseas o vómitos 1
Anorexia 1
Temperatura oral superior a 37,5°c 1
Recuento de leucocitos mayor de 10000mm
3
Neutrofilia mayor de 70% 1
Decisión Puntaj
e
Negativo para apendicitis 0-
Posible apendicitis 5-
Probable apendicitis 7-
Apendicitis 9-
Cuadros clínicos especiales
Apendicitis aguda en niños farreras
es un proceso grave debido a la alta probabilidad de perforación por diagnóstico
tardío, ya que en estas edades el cuadro clínico es atípico y no suele pensarse en este
cuadro por su baja incidencia. El escaso desarrollo del epiplón facilita que se
produzca una peritonitis aguda difusa que condiciona la gravedad del cuadro. En el
recién nacido aparece como una de las formas de peritonitis neonatal. En el lactante
y en el niño hasta los 2 años, el cuadro se asemeja a una gastroenteritis o una
infección vírica con repercusión abdominal. Pueden aparecer irritabilidad, vómitos,
diarrea, fiebre, flexión de la cadera, etc. Por encima de los 2 años, el diagnóstico
suele ser más precoz, ya que los datos clínicos son los habituales.
Apendicitis aguda en el anciano farreras
es también un proceso grave, con una mortalidad elevada, debido a la gran
frecuencia de perforación. En estos casos también suele existir retraso en el
diagnóstico, dado que el cuadro clínico suele ser atípico. La fiebre y los vómitos son
poco frecuentes y el examen físico puede ser anodino, con discreto dolor en fosa
ilíaca derecha, o engañoso, con marcada distensión abdominal por íleo mecánico o
paralítico. En otros casos se presenta como una tumoración en fosa ilíaca derecha,
con o sin signos inflamatorios, como una obstrucción mecánica del intestino
delgado de causa desconocida o como una peritonitis aguda difusa.
Apendicitis aguda durante el embarazo schwartz
la apendicitis es la enfermedad extrauterina que requiere tratamiento quirúrgico
hallada con mayor frecuencia durante el embarazo. La incidencia se aproxima a 1 en
2000 gestaciones. Puede presentarse la apendicitis aguda en cualquier época del
embarazo, pero es más común en los dos primeros trimestres. A medida que
progresa la gestación, se dificulta más el diagnóstico de apendicitis ya que se
desplaza el apéndice de forma lateral y hacia arriba. La presencia de náuseas y
vómitos después del primer trimestre o el nuevo inicio de estos síntomas debe hacer
pensar en apendicitis. Se presentan dolor e hipersensibilidad abdominales, aunque
son menos frecuentes el rebote y la defensa por la laxitud de la pared del abdomen.
Por lo general aumenta la cuenta de glóbulos blancos arriba de los valores normales
del embarazo de 15000 a 20000/μl, con predominio de células polimorfonucleares.
Cuando existe alguna duda sobre el diagnóstico, puede ser útil el ultrasonido
- Cálculo ureteral
- Peritonitis primaria
- Trastornos ginecológicos:
Enfermedad inflamatoria de la pelvis
Folículo de graf roto
Embarazo ectópico roto
Quiste torcido de ovario
Complicaciones
- Perforación del apéndice
- Peritonitis focal (absceso apendicular)
- Peritonitis difusa
- Pileflebitis
La apendicectomía es una técnica quirúrgica por medio de la cual se extrae el apéndice,
especialmente en casos de apendicitis aguda. Esta cirugía puede realizarse por medio de
técnica abierta o por técnica laparoscópica
Las incisiones que se utilizan, con mayor frecuencia, para la apendicectomía son:
paramedia infraumbilical derecha, excelente porque se puede prolongar muy fácil en casos
complicados y porque brinda una buena exposición operatoria; técnica de mc burney, de
gran utilidad en etapas tempranas de la apendicitis aguda (sin peritonitis) cuando existe un
diagnóstico preciso, ya que la ampliación de la herida anula sus ventajas de mínimo acceso
sin sección de planos musculares; y en menor grado, las técnicas de rockey-davis y lanz,
que no ofrecen ventajas adicionales a las primeras mencionadas
Complicaciones
Serosidad sanguinolenta en la herida quirúrgica por cuerpo extraño o hemostasia deficiente,
abscesos parietal e intraabdominal, hemorragia, flebitis, epiploítis, obstrucción intestinal,
fístulas estercoráceas, evisceración y eventración.
Apendicectomía laparoscópica
.por lo regular, la apendicectomía laparoscópica requiere tres puertos.en ocasiones se
necesitan cuatro para disecar un apéndice retrocecal. Elcirujano se coloca a la izquierda del
enfermo. Se requiere un ayudante paraoperar la cámara. Se coloca un trocar en el ombligo
(10 mm), con un segundo trocar en posición suprapúbica. Algunos cirujanos instalan un
segundo puerto en el cuadrante inferior izquierdo. El trocar suprapúbico es de 10 o 12 mm,
según sea la engrapadora lineal que se utilice. La colocación del tercer trocar (5 mm) es
variable y casi siempre se instala en el cuadrante inferior izquierdo, el epigastrio o el
cuadrante superior derecho
El principal beneficio de la apendicectomía laparoscópica es la disminución de dolor
posoperatorio. El tiempo de hospitalización es menor desde el punto estadístico después de
una apendicectomía laparoscópica. Puede ser beneficiosa en sujetos obesos en quienes es
difícil obtener el acceso adecuado a través de una
Incisión pequeña en el cuadrante inferior derecho
Qué sucede si la operación no se puede realizar o si no se puede completar
por vía laparoscópica?
En una pequeña cantidad de pacientes el método laparoscópico no resulta factible por causa
de la imposibilidad de visualizar o manipular los órganos de modo eficaz. Cuando el
cirujano siente que lo más seguro es convertir el procedimiento laparoscópico en uno a
cielo abierto, no se trata de una complicación, sino de una decisión quirúrgica sensata.
Entre los factores que pueden aumentar la posibilidad de que el procedimiento se convierta
en uno “a cielo abierto” pueden incluirse:
Infección severa y/o un absceso
Un apéndice perforado
Obesidad
Historia de cirugía abdominal anterior que produjo tejido cicatrizal denso
Imposibilidad de visualizar los órganos
Problemas de sangrado durante la operación
La decisión de realizar el procedimiento a cielo abierto se determina a criterio de su
cirujano ya sea antes o durante la operación misma. La decisión de convertir a un
procedimiento abierto se fundamenta exclusivamente en la seguridad del paciente.
