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1. REPASO BASE DEL CRÁNEO
TARO IMGUR.EE#tEEFAE0--CEREBEL0- neurocráneo : enolobase → Fosa craneal antilím_ posterior :
surcoprequiasmá
trcoybordeposte pterigoideo
¡ conducto riorahasmenores esfenoides. Laconstituyen :
- Frontal , etmoides y esfenoides Fosa craneal (^) b. (^) temporal media : lím - post:{ Laconstiturpen : esfenoides (^) , tempo^ -
ralyparietal
Fosa cranealpost: halharelclivuus, seno frontal nyvasosetmoidales
H - occipital Y anteriores
prolongaciónduramadre^ A. etmoides Filetes n- Olfatorio
-^ nopticoyart.^ oftálmica Itam^ μ.^ frontal } porciónób " niasos órbita (^) • n^ - lagrimal, frontal ,^ - trocear... n - maxilar vi. (^) mandibular (^) yueeifqemoidat artpterigom. arteria carótida interna arteriayvenameníngea (^) yplexo media (^) carotídeo vi. (^) petrosomayor
y profundo ,^ -^.
- (^) ← r^ - a^ - conducto (^) infinito eiwus ' , endolinfa-^ porción - tico ✓ petrosa (^) - n.faa.at/int.yvenamastoidea^ sur ssqrgomoideo vestíbulo^ deart arteria labirintica h. glosofaríngeolvagoy acces - lvenayugulart art. meníngea transición bulbomedular post. meninges arterias vertebrales arteria espinalanterior arterias espirales posteriores raíces (^) espinales n^ _^ accesorio Plexos simpáticos^ vertebrales membrana tectória
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art. meníngea lámina perpendic . { etmoides vómer esfenoides apófisis palatina / (^) maxilar o :{ ¥:* : ganmoaeiaarót. ni (^) pterigoideo porción Petr " san . temporal → conducto OIIVUS auditivo | (^) interno → M^ ' hipogloso sigmoideo ¥.am (^) ioram "
- foramen continúa yugular magnum (^) mastoioleo del transverso^ (8)^ cpasalavena emisaria
mastoidea)
2. TRONCO DEL ENCÉFALO
El tronco del encéfalo es un tallo nervioso intercalado entre el cerebro y la medula espinal. Consta de tres partes superpuestas en dirección rostrocaudal: el mesencéfalo, el puente (o protuberancia) y la medula oblongada (o bulbo raquídeo). Situación: aparece como una columna alargada e irregular en grosor, orientada oblicuamente en dirección rostral y anterior. Está situado casi enteramente en la fosa creaneal posterior. Relaciones: por delante, se apoya en la endobase sobre el clivus y el dorso de la silla; por detrás (y parcialmente por los lados), está oculto por el cerebelo; en su parte rostral, por los hemisferios cerebrales. Hacia superior, atraviesa la incisura del tentorio para hundirse en la base cerebral. Hacia inferior, la medula oblongada se continúa con la medula espinal a nivel de la articulación atlantooccipital (foramen magno). El puente es porción más voluminosa del tronco, y de ahí su nombre protuberancia. Su nombre puente, como también es conocido, se debe al puente que forma entre los hemisferios cerebrales. Límites ventrales: (de caudal a rostral) seguir con trazos en la imagen abajo. · entre la médula espinal y médula oblongada: decusación de las pirámides o decusación motora · entre médula oblongada y protuberancia: surco bulbopontino · entre protuberancia y mesencéfalo: surco pontomesencefálico · entre mesencéfalo y diencéfalo: línea que pasa por los tubérculos mamilares (cuerpos mamilares) Límites dorsales: (de caudal a rostral) seguir con los trazos en la imagen
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E
· entre médula oblongada y protuberancia: línea qué pasa inferior a los pendúculos cerebelosos medio e inferior · entre protuberancia y mesencéfalo: a nivel de la salida del NC IV (nervio troclear: ojo es el único par craneal que tiene su origen aparente saliendo desde dorsal) · entre mesencéfalo y diencéfalo: desde los tubérculos mamilares hasta la comisura posterior MÉDULA OBLONGADA Ubicación: entre la médula espinal (foramen magno - caudal) y el puente (rostral). Situación: apoyada sobre la superficie basilar del occipital. Tiene forma de pirámide con su base superior a nivel del surco bulbopontino y su vértice ensanchado inferior. Configuración externa: podemos observar a la médula oblongada de una vista anterior y una vista posterior. Vista anterior : a nivel de la la línea mediana se encuentra un surco - la fisura media anterior (prolongación superior del surco mediano de la médula espinal). En la unión de la fisura media anterior con el surco bulbopontino encontramos una pequeña depresión - el foramen ciego de la médula oblongada. La porción inferior de la fisura media anterior está cubierta por la decusación piramidal. _decusación piramidal:_ formada por tres a cinco haces de fibras del tracto corticoespinal lateral, que cruzan de un lado para el otro. A los dos lados de la fisura media anterior encontramos dos prominencias: las pirámides (en su interior están las fibras de los tractos piramidales), que van desde el surco bulbopontino hasta la decusación piramidal. A los laterales de las pirámides están los surcos preolivares. _el surco preolivar_ es el origen aparentes de las raíces del nervio hipogloso. Posterior al surco preolivar encontramos unas pequeñas prominencias producidas por el núcleo olivar subyacente - las olivas. Detrás de las olivas encontramos los surcos retroolivares. _el surco retroolivar_ es el origen aparente del NC IX, NC X, NC XI (raíces craneales). Hacia superior de las pirámides encontramos las fositas supraolivares. Vista posterior: en la cara posterior de la médula oblongada encontramos en la línea media el surco medio posterior, continuación superior del surco homónimo de la médula espinal. El surco medio posterior termina a nivel de la apertura del cuarto ventrículo en el pico del cálamo. Por detrás de este pico está el óbex. A ambos lados del surco medio posterior están los tubérculos gráciles (prominencias producidas por los tubérculos gráciles), que se continúan en dirección inferior con los fascículos gráciles. Por fuera del tubérculo grácil está el surco intermedio posterior y lateral a éste el tubérculo cuneiforme. El tubérculo cuneiforme corresponde a la prominencia producida por el núcleo cuneiforme. Se continúa con el fascículo cuneiforme. *los fascículos gráciles llevan fibras provenientes de la mitad inferior del cuerpo mientras los cuneiformes llevan de la mitad superior.
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a^ P iii. óüó
Cara posterior: encontramos la placa tectal (cuadrigémina), conformada por los colículos superiores e inferiores (son 4 - dos S y dos I), que se relacionan con la vía óptica y la vía auditiva. Los colículos son cuatro eminencias semieséfericas. El colículo superior, más voluminoso que el inferior, está conectado con el cuerpo geniculado lateral a través del brazo del colículo superior. El colículo inferior está unido al cuerpo geniculado medial a través del brazo del colículo inferior.
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El tronco del encéfalo está en relación con varías cavidades que están llena de fluido cerebroespinal (LCR). Estas cavidades forman un espacio interno y otro externo. El interno está dividido por conductos y ventrículos y el espacio externo va a ser el espacio que está dentro del aracnoides - el espacio subaracnoideo. El espacio subaracnoideo posee dilataciones/expansiones que son conocidas como cisternas. Esas cisternas se encuentran entre distintas regiones del telencéfalo, rodeando el diencéfalo y al mesencéfalo. En relación anterior y lateral al puente y rodeando a la medula oblongada. Esas cisternas que rodean el tronco van a ser el lugar de pasaje de elementos vasculares y nerviosos.
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· Límites laterales: se dibujan el contorno de un rombo. Los ángulos laterales forman los pedúnculos cerebelosos medios, los bordes superiores están constituidos por los pedúnculos cerebelosos superiores y los bordes inferiores son los pedúnculos cerebelosos inferiores
- que unen el cerebelo a la medula oblongada. · Suelo: la pared anterior del cuarto ventrículo se denomina fosa romboidea , pues tiene forma de rombo. Posee un eje mayor longitudinal, que corresponde al surco mediano, y un eje menor transversal que divide la fosa romboidal en dos triángulos: uno superior y otro inferior. El triángulo superior corresponde a la cara posterior del puente. Aquí encontramos en la línea mediana el surco mediano. A ambos lados del surco mediano, e inmediatamente por encima de las estrías medulares (haces de fibras mielinizadas que se dirigen desde el núcleo arcuato hasta el cerebelo) están los colículos faciales (saliente producida por fibras del nervio facial), éstos se prolongan en dirección superior a través de la eminencia media. Lateral a ésta está el surco limitante. Lateral al colícuelo facial encontramos una depresión - la fóvea superior, que corresponde al núcleo motor del NC V. Por encima de la fóvea superior hay otra depresión en que encontramos un acúmulo de células de color negro denominado locos cerúleo. El triángulo inferior de la fosa romboidal corresponde a la médula oblongada. En la línea mediana de este triángulo está el surco mediano, denominado calamos scriptorius. El extremo inferior del surco mediano corresponde al pico del cálamo. Por detrás de este último hay una pequeña lámina de sustancia gris transversal: el óbex. A ambos lados del surco mediano, inmediatamente por debajo de las estrías medulares, está el trígono del vago (saliente correspondiente al núcleo dorsal del vago). Inferior a éste, está el área postrema. En la región superior y lateral del triángulo inferior está el área vestibular. · Techo : corresponde a la pared posterior del cuarto ventrículo, que lo separa del cerebelo. En su porción superior encontramos los pedúnculos cerebelosos superiores, derecho e izquierdo. Entre éstos se extiende el velo medular superior, formado por una capa de sustancia blanca que está fusionada a la língula. En dirección superior al velo medular superior encontramos el frenillo del velo medular superior, que lo une a la placa tectal. En dirección inferior encontramos el velo medular inferior, formado por sustancia blanca y reforzado hacia inferior y posterior por el óbex. En la porción inferior del techo también se encuentra el plexo coroideo. La membrana coroidea corresponde a la piamadre que se extiende entre el velo medular inferior y el plexo coroideo del cuarto ventrículo. * Comunicaciones del cuarto ventrículo con el espacio subaracnoideo: La tela coroidea inferior está perforada por un orificio impar situado en el ángulo del ventrículo, cerca del óbex, denominado abertura media (agujero de Magendie). El extremo de los recesos laterales (los recesos son estrechas prolongaciones transversales que contornean por encima la porción acodada de los pedúnculos cerebelosos inferiores) no está cerrado por la tenia ni por tela coroidea del cuarto ventriculo, sino que en este punto, se interrumpen formando un borde libre que delimita con el pedúnculo cerebeloso interior una hendidura estrecha denomina abertura lateral o agujero de Luschka.
(IV)
Ahí se encuentran los núcleos vestibulares Pertenece a los organos circunloventriculares (característica común: no tienen barrera hematoencefalico)
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J
4. ORÍGENES APARENTES Y REALES DE LOS NERVIOS CRANEALES (III-XII) (el olfatamico I y óptico II no forman parte del origen aparente) (^) El origen aparentes de los nervios craneales corresponden al sitio por el cual los nervios emergen del tronco Origen en prosencéfalo encefálico, mientras el origen real corresponde al sitio donde están ubicados los núcleos de los nervios. En este tp voy a enfocar más en los orígenes aparentes de los nervios ya que el próximo tp describiré los orígenes reales y los núcleos organizados en columnas (Haines capítulo 14 o Pro). Les sugiero leerlos juntos. La idea aquí es algo que dijo mi ayudante y está buenísimo si pensamos así: Todos conocemos o tenemos un amigo que vive en un departamento. Vemos a éste amigo saliendo de su edificio siempre, y no en tanto no sabemos o no vemos su real “origen”, ya que desde afuera no vemos el piso ni el departamento en que ese amigo vive. Entonces el edificio que vemos desde afuera sería una comparación con el origen aparente de los nervios mientras el departamento x en el piso tal es el origen real de los nervios. Ustedes después de leer eso => Origen aparente: de rostral a caudal NC III oculmotor: fosa interpeduncular NC IV troclear: colículos inferiores (ES EL ÚNICO CON ORIGEN DORSAL - MEMORABLE) NC V trigémino: porción mediolateral de la protuberancia (inolvidable - son los ojos del bichito). Salida VI VII VIII de medial a lateral en el surco bulboprotuberancial. NC VI: abducens; el VII facial y VIII vestibulococlear (estos últimos dos bien laterales van al conducto auditivo interno). RELACIÓN INOLVIDABLE CON EL FLÓCULO DEL CEREBELO. EN EL SURCO RETROOLIVAR, DE ROSTRAL A CAUDAL SALEN: glosofaríngeo NC IX, vago NC X, accesorio NC XI. En el surco preolivar: salida nervio hipogloso NC XII 5. CORTES A LO LARGO DEL TRONCO DEL ENCÉFALO : de ésta manera podemos ver la configuración interna del tronco.
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Si ascendemos y hacemos el corte por la región intermedia de la médula oblongada encontramos otra decusación importante: la decusación sensitiva que provienen de las neuronas del núcleo grácil y del núcleo cuneiforme.. Vemos la llegada de aferencias que ascendieron por el cordón posterior de la médula espinal y están haciendo sinapsis con la segunda neurona, en el cuneiforme y en el grácil (tubérculos). *el núcleo grácil recibe fibras aferentes de tracto y propiocepción provenientes de la mitad inferior del cuerpo mientras el núcleo cuneiforme recibe aferencias táctiles y propioceptiva de la mitad superior del cuerpo. Las fibras ascendentes después de la decusación siguen como una cinta - el lemnisco medial. Por otra parte tenemos núcleos que corresponden al nervio accesorio - la porción más caudal del núcleo ambíguo y núcleos motores: el origen del nervio hipogloso (XII). Un corte más superior a nivel de la mitad de las olivas. Cabe destacar la protusión del núcleo olivar inferior que forma una aceituna y forma la oliva. Percibimos un conjunto de núcleos, entre ellos el núcleo ambíguo (origen del NC XI), el núcleo dorsal del nervio vago NC X, y el núcleo del hipogloso NC XII. Dorsal a ellos, encontramos los núcleos vestibulares. Tenemos una gruesa formación hacia posterior de sustancia blanca: el pedúnculo cerebeloso inferior. Un corte a nivel del puente (hacia anterior la pancita de la embarazada - pie del puente y hacia posterior, el tegmento del puente). Hacia anterior vemos los núcleos pontinos, fibras que se decusan y siguen al cerebelo (hemisferio contralateral de su lugar de origen). Hacia atrás encontramos el núcleo motor del nervio facial NC VII. Estos axones pegan una vuelta, forman el colículo facial en el piso del IV ventrículo para su salida aparente. Esa “rodilla” envuelve el núcleo del nervio abducens NC VI.
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Hacia la región más superior del tronco del encéfalo iremos analizar dos cortes. El primero es a nivel de los colículos inferiores (tubérculos cuadrigéminos inferiores). La región anterior del mesencéfalo corresponde al pie, la intermedia que llega al acueducto mesencefálico y hacia posterior el tegmento. Entre el tegmento y el pie encontramos la sustancia nigra (núcleo pigmentado). Inmediatamente por detrás de la sustancia nigra, vemos el lemnisco medial y lateral (se han hechos más laterales y posteriores). Al centro vemos la decusación de los pedúnculos cerebelosos superiores. Por detrás de ello tenemos el fascículo longitudinal medial. Y detrás de éste hay el núcleo del nervio troclear NC IV (el único dorsal). El último corte que vemos es el más superior de tronco de encéfalo a nivel de los colículos superiores. Destacamos el núcleo del nervio oculomotor NC III que sale en su origen aparente en la fosa interpeduncular. Medial y anterior vemos el núcleo rojo - fibras que vienen del pedúnculo cerebeloso superior y también lugar de origen fibras descendentes que van hacia la médula espinal.
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- el siguiente segmento se denomina pirámide y se continúa a los hemisferios como lobulillo digástrico (o biventral);
- el último segmento vermal del lóbulo posterior es la úvula que se continúa con las amígdalas (tonsilas); Como sabemos el lóbulo posterior está separado del lóbulo floculonodular por la fisura posterolateral. En este lóbulo floculonodular el nódulo pertenece al vermis y a los floculos a los hemisferios.
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VL = ventrolateral Porción parvocelular - céls pequeñas Porción magnocelular - céls grandes (Mesencéfalo) Formación reticular (VIII par craneal) Fascículo longitudinal medial Además de la división anatómica que hemos visto, el cerebelo también se divide filogeneticamente y funcionalmente. · Divisón filogenética: es una división de “edad” - de lo más viejo hasta lo más nuevo Arquicerebelo: es la porción filogenética más antígua, formada por la língula y el lóbulo floculonodular. Está relacionado funcionalmente con la regulación del equilibrio. Paleocerebelo: está formado por el lóbulo central, el culmen, la pirámide, la úvula, el ala del lóbulo central y el lóbulo cuadrangular anterior. El paleocerebelo regula el tono muscular para la posición posturas de la estación de pie. Recibe aferencias de la médula espinal, que conducen información acerca de la sensibilidad profunda inconsciente: son los tractos espinocerebeloso posterior y espinocerebeloso anterior. Neocerebelo: es la porción filogenética más nueva del cerebelo y comprende: el declive, el folium del túber del vermis, el lóbulo simple, el lóbulo semilunar inferior, el lóbulo grácil y la amígdala. El neocerebelo coordina los movimientos voluntarios. Recibe aferencias de la corteza frontotemporal, a través del tracto temporopontino de manera directa. · División funcional: Vestíbulocerebelo: formado por el lóbulo floculonodular y parte de la úvula y del vermis. Recibe aferencias provenientes de los núcleos vestibulares por lo que está relacionado con la regulación del equilibrio. Espinocerebelo: porción que recibe fibras de la médula espinal. Corresponde a gran parte del vermis y paravermis, salvo el nódulo y la úvula. Está relacionado con la regulación del tono muscular. Pontocerebelo (cerebrocerebelo): recibe aferencias provenientes de la corteza cerebral a través de los núcleos pontinos. Está relacionado con la coordinación de los movimientos voluntarios. (cuadro próxima hoja)
7. Ángulo Pontocerebeloso: es el ángulo ubicado entre el tronco encefálico y la cara anterior del hemisferio cerebeloso, y en dirección medial y posterior a la cara posterior de la porción petrosa del hueso temporal. Es un espacio aproximadamente triangular, limitado por los espacios subaracnoideos, atravesado por el tronco basilar y sus ramas: arteria cerebelosa inferior, media y superior y las venas del cerebelo. En este lugar encontramos la cisterna pontocerebelosa, espacio subaracnoideo en el que se localizan los nervios que emergen por el surco bulbopontino (NC V, VI, VII, y VIII).
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8. APLICACIÓN CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES
Ataxia : es el trastorno de la coordinación. Cuando la persona conserva la fuerza motora y no presenta apraxia, la ataxia se manifiesta con la alteración en la dirección y amplitud del movimiento voluntario, en la postura y el equilibrio. Ante la presencia de trastornos de coordinación en un paciente debemos pensar cuáles son los sistemas neurológicos implicados en la coordinación motora. Éstos son: el cerebelo (vermis y hemisferios cerebelosos), el sistema vestibular (utrículo, sáculo, canales semicirculares) y los sistemas de sensibilidad propioceptiva consciente e inconsciente. La sensibilidad propioceptiva consciente es transmitida por el nervio periférico, pasa luego por la raíz posterior hacia los cordones posteriores, el lemnisco medial, el tálamo y llega finalmente a la corteza cerebral. La sensibilidad propioceptiva inconsciente es conducida a través de los tractos espinocerebelosos anterior y posterior al vermis y a los hemisferios cerebelosos. El cerebelo participa por lo tanto en la coordinación automática del movimiento, el equilibrio y la regulación del tono muscular. @estimadamedicina
